Васкулит

Определение и патогенез

Клинико-патологический процесс, характеризующийся воспалением и повреждением кровеносных сосудов, сужением их просвета и, в результате, ишемией. Клинические проявления ишемии зависят от величины и локализации сосуда. Может быть первичным или единственным проявлением заболевания, или вторичным, т.е. проявлением другой болезни.

Большинство синдромов васкулита опосредованы в целом или частично иммунными механизмами.

Классификация

Системный некротизирующий васкулит

1. Классический узелковый полиартериит: вовлечены мелкие и среднего размера мышечные артерии, особенно их окончания; обычно вовлечены в процесс почки, сердце, печень, ЖКТ, периферические нервы, кожа; легкие, как правило, не затронуты.

2. Аллергический ангиит и гранулематоз (болезнь Хурга — Штраусса): гра-нулематозный васкулит различных систем внутренних органов, особенно поражает легкие; подобен узелковому полиартерииту, но отличается от него большей частотой вовлечения легких и сосудов различных размеров и типов; характеризуется эозинофилией и сочетанием с тяжелой бронхиальной астмой.

5. Синдром перекрестного полиангиита: объединяет признаки узелкового полиартериита, аллергического ангиита и гранулематоза, проявляется мелкососудистым гиперчувствительным васкулитом.

Аллергический васкулит — гетерогенная группа нарушений; характерно вовлечение в процесс мелких сосудов; обычно преобладает поражение кожи. 

Экзогенные стимулы, доказанные или подозреваемые

• Пурпура Шенлейна — Геноха.
• Сывороточная болезнь и реакции, подобные сывороточной болезни.
• Лекарственный васкулит.
• Васкулит, ассоциируемый с инфекционными заболеваниями. 

Возможное вовлечение эндогенных антигенов

• Васкулит, связанный с новообразованиями.
• Васкулит, связанный с ДБСТ.
• Васкулит, связанный с другими заболеваниями.
• Васкулит, связанный с врожденной недостаточностью системы комплемента.

Гранулематоз Вегенера — гранулематозный васкулит верхних и нижних дыхательных путей, сочетающийся с гломерулонефритом; характеризуется застоем в околоносовых пазухах и болью, гнойными или кровянистыми выделениями из носа. Изъязвление слизистой оболочки, перфорация носовой перегородки и деструкция хрящевой ткани ведут к седлообразной деформации носа. Поражение легких может протекать бессимптомно или проявляется кашлем, кровохарканьем или одышкой; кроме того, могут быть затронуты глазные яблоки; поражение почек часто заканчивается летальным исходом.

Гигантоклеточный артериит

1. Височный артериит — это воспаление средних и крупных артерий; обычно вовлечена височная артерия, но может развиться и системное поражение; главные проявления: лихорадка, высокая СОЭ, анемия, мышечно-скелетные симптомы (ревматическая полимиалгия), внезапная слепота; для предотвращения глазных осложнений необходима терапия глюкокортикоидами.

2. Артериит Такаясу (болезнь отсутствия пульса) — васкулит средних и крупных артерий, с поражением дуги аорты и ее ветвей; наиболее типичен для молодых женщин; проявляется воспалительными или ишемическими симптомами в области рук и шеи, характерны системные воспалительные проявления и аортальная ре-гургитация.

Смешанные васкулитные синдромы

• Синдром слизисто-кожного лимфатического узла (болезнь Кавасаки).
• Изолированный васкулит ЦНС.
• Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера).
• Синдром Бехчета.
• Синдром Когана.
• Узловатая эритема.
• Erythema elevatuin diutinum.
• Болезнь Илза.

Диагностика

• Анамнез и физическое обследование, специальное изучение ишемических и системных воспалительных проявлений.
• Общий анализ крови, СОЭ, биохимическое исследование сыворотки крови, общий анализ мочи, ЭКГ.
• Количественный анализ иммуноглобулинов в сыворотке крови.
• AHA, РФ, пробы на сифилис, определение антигена гепатита В; антител, иммунных комплексов, комплемента.
• Антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела могут быть обнаружены у больных гранулематозом Вегенера.
• Рентгенологическое исследование, включая при необходимости ангиографию пораженных органов.
• Биопсия пораженного органа.

Лечение

Как только установлен диагноз, может возникнуть необходимость лечения глюкокортикоидами и (или) цитостатиками. Цитостатики особенно важны в лечении

Таблица 125-1 Тактика лечения больного васкулитом

1. Классифицировать синдром. Специфический ли это синдром (т. е. грануле-матоз Вегенера, темпоральный артериит и т.д.)
2. Если синдром вызван каким-либо заболеванием или известным антигеном, лечат находящееся в основе заболевание или, при возможности, удаляют антиген.
3. Определяют активность заболевания.
4. Назначают лечение соответствующими препаратами (например, глюкокор-тикоиды и циклофосфамид при гранулематозе Вегенера).
5. По возможности, избегают иммуносупрессивной терапии (глюкокортико-иды или цитостатики) при заболеваниях, редко вызывающих необратимую дисфункцию внутренних органов (например, при хроническом изолированном кожном васкулите).
6. Назначают глюкокортикоиды больным системным васкулитом. Добавляют цитостатик (циклофосфамид) при отсутствии адекватного ответа или если выявлена гистологическая реакция только на цитостатики, как при гранулематозе Вегенера (см. 4).
7. Следует знать токсические и побочные эффекты применяемых препаратов.
8. Постоянно пытаются перевести лечение глюкокортикоидами на альтернирующий режим и прекратить их прием, когда представится возможность. При использовании цитостатиков уменьшают дозу и прекращают прием препарата так быстро, как только возможно, при ремиссии заболевания.
9. Применяют альтернативные препараты в случаях, определяемых клинической ситуацией, при отсутствии реакции на медикаменты или возникновении неприемлемых побочных эффектов.

Источник: Fauci A. S., Table 291-6, HPIM-13, р.1679.

синдромов с вовлечением органов, нарушение функций которых представляет угрозу для жизни (гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит, аллергический ангиит и гранулематоз, а также изолированный васкулит ЦНС). Монотерапия глюкокортикоидами может быть эффективна при височном артериите и артериите Та-каясу. Некоторые синдромы с вовлечением в процесс мелких сосудов могут быть особенно резистентны к лечению.

Эффективные препараты:

Преднизон 1 мг/кг в день исходно с последующим снижением дозы.

Циклофосфамид 2 мг/кг в день, дозу регулируют так, чтобы избежать тяжелой лейкопении. Пульс-терапия циклофосфамидом (1 г/м² в месяц) может быть полезной у больных, не переносящих длительный прием препарата.

Азатиоприн 2 мг/кг в день, дозу регулируют так, чтобы избежать тяжелой лейкопении; применяют, когда побочные эффекты вынуждают прекратить прием цик-лофосфамида.

Метотрексат до 25 мг в неделю — больным гранулематозом Вегенера, которые не переносят циклофосфамид.

Плазмаферез играет вспомогательную роль в лечении, когда проявления заболевания не устраняются перечисленными средствами.

Системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие заболевания соединительной ткани

Определение

Гетерогенные нарушения, имеющие определенные общие черты, включая воспалительные процессы в коже, суставах и других структурах, богатых соединительной тканью, а также общие черты нарушения иммунной регуляции с образованием ауто-антител и нарушением клеточно-опосредованного иммунитета. Несмотря на то, что установлены определенные различия сущности болезней, их проявления могут значительно варьировать у разных больных, они могут частично перекрывать специфические клинические признаки отдельных болезней.

Системная красная волчанка

Определение, патогенез

Системная красная волчанка (СКВ) — заболевание неизвестной этиологии, при котором ткани и клетки повреждаются вследствие отложения в них патогенных антител и иммунных комплексов. Условия окружающей среды, генетические и половые гормональные факторы играют роль в патогенезе болезни. Отмечается гиперактивность В-лимфоцитов, образование специфических аутоантител к нуклеарным антигенным детерминантам и нарушение функции Т-лимфоцитов.

Клинические проявления

В патологический процесс могут быть вовлечены различные системы органов. Заболевание протекает с чередованием периодов обострения и относительного покоя. Общие проявления включают утомляемость, лихорадку, недомогание, снижение массы тела, кожную сыпь (особенно «бабочку» в области щек), фоточувствительность, артрит, миозит, язвы в полости рта, васкулит, алопецию, анемию (может быть гемолитической), нейтропению, тромбоцитопению, лимфаденопатию, спленомега-лию, органические синдромы головного мозга, судороги, психоз, плеврит, перикардит, миокардит, пневмонит, нефрит, венозный или артериальный тромбоз, мезен-териальный васкулит, «сухой» синдром. Обычно выявляются антинуклеарные антитела. Синдром может быть лекарственно-индуцированным (особенно, при использовании прокаинамида, гидралазина, изониазида).

Диагностика

Включает анамнез и физическое обследование, рентгенологические исследования, ЭКГ, общий анализ мочи, общий анализ крови, СОЭ, определение в сыворотке крови уровней Ig, AHA и их подтипов (двухспиральная ДНК, односпиральная ДНК, антитела к гладким мышцам, антигистоны), а также уровней комплемента (СЗ, С4, СН50), пробы на сифилис, ПВ и ЧТВ.

Диагноз достоверен при наличии четырех или более критериев (см. Table 284-3,р. 1645 in HPIM-13).

Лечение

Направлено на ограничение воспалительного процесса. Применяют салицилаты (особенно аспирин, покрытый оболочкой, растворимой в кишечнике, 2-4 г в день в нескольких дозах), НПВС (ибупрофен 400-800 мг 3-4 раза в день) и гидрокси-хлорохин, 400 мг в день; глюкокортикоиды (преднизон 1-2 мг/(кг х день) или его эквиваленты необходимы при состояниях, угрожающих жизни, или при тяжелых проявлениях заболевания; цитостатические препараты циклофосфамид 1,5-2,5 мг/ (кг х день) или азатиоприн 2-3 мг/(кг х день) применяют в случаях, когда стероиды не обеспечивают подавление симптомов заболевания; внутривенное введение пульс-доз циклофосфамида (10-15 мг/кг каждые 4 нед) — альтернатива ежедневному приему цитоксических средств.

Ревматоидный артрит

Определение и патогенез

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся главным образом персистирующим воспалительным синовитом, симметрично поражающим периферические суставы. Хрящевая деструкция, костные эрозии и деформация суставов служат критериями персистирую-щего синовиального воспаления. Патогенез заболевания недостаточно ясен; наблюдают синовиальную гиперплазию, лимфоцитарную инфильтрацию синовиальной ткани, инфильтрацию суставов нейтрофилами, выделение протеаз и активацию хон-дроцитов.

Клинические проявления

Критерий заболевания — симметричный полиартрит периферических суставов, сопровождающийся болью, болезненностью при пальпации и припухлостью в области пораженных суставов; характерна тугоподвижность по утрам; часто вовлечены проксимальные межфаланговые и пястнофаланговые суставы; после персистирую-щего воспалительного процесса развиваются деформации суставов. Экстраартику-лярные проявления включают ревматоидные узелки, ревматоидный васкулит, плев-ропульмональное воспаление, склерит, «сухой» синдром, синдром Фелти (сплено-мегалия и нейтропения), остеопороз.

Диагностика

Анамнез и физическое обследование с тщательным исследованием всех суставов; общий анализ крови, СОЭ, РФ, уровни комплемента, анализ синовиальной жидкости, рентгенологическое исследование грудной клетки и суставов.

Диагностика не представляет трудностей у больных с типичной клинической картиной заболевания. В ранней стадии болезни диагноз может быть не ясен. Новые критерии более чувствительны и специфичны (см. Table 285-3, р. 1653, HPIM-13).

Лечение

1) основными средствами служат: аспирин (2-4 г в день в несколько приемов) и НПВС (ибупрофен 400-800 мг 3-4 раза в день); 2) прием солей золота (аурано-фин 6 мг в день внутрь), гидроксихлорохин 400 мг в день, D-пеницилламин 500 мг в день, сульфасалазин 500 мг в день; 3) преднизон, в малой дозировке (7,5 мгв день); 4) метотрексат 7,5-15 мг в неделю; 5) оперативное лечение.

Системная склеродермия

Определение и патогенез

Системное нарушение, характеризующееся воспалительными, сосудистыми и фиброзными изменениями кожи и различных систем внутренних органов (главным образом ЖКТ, легких, сердца и почек). Патогенез не известен; в результате патологического процесса происходит повреждение эндотелиальных клеток и, в конечном итоге, пролиферация интимы, фиброз и сосудистая облитерация.

Клинические проявления

Феномен Рейно, фиброз кожи (склеродермия), телеангиэктазии, кальциноз, снижение перистальтики пищевода, артралгии и (или) артрит, гипофункция кишечника, пневмофиброз, артериальная гипертензия, почечная недостаточность (ведущая причина смерти).

Диагностика

Анамнез и физическое обследование, СОЭ, рентгенография грудной клетки, контрастирование пищевода барием, AHA (специфические антитела включают антитела к ядерным антигенам, рибонуклеопротеину, центромеру и антитопоизомера-зе), ЭКГ, общий анализ мочи, биопсия кожи.

Лечение

Радикального лечения склеродермии нет, но адекватная терапия может облегчить симптомы и улучшить состояние больного. D-пеницилламин в начальной дозе 250 мг в день может уменьшить уплотнение кожи и предотвратить поражение внутренних органов. Глюкокортикоиды (преднизон 40-60 мг в день, с последующим снижением дозы) показаны при миозите или перикардите. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 10-20 мг внутрь 3 раза в день) показаны при феномене Рейно, кроме того, помогает ношение теплой одежды, прекращение курения. Антациды, Н₂-антагонисты (ранитидин 150 мг внутрь 2 раза в день), омепразол 20-40 мг внутрь перед сном и метоклопрамид 10 мг внутрь, 2-3 раза в день — при пищеводном реф-люксе. Ингибиторы АПФ (каптоприл 25 мг внутрь 3 раза в день) эффективны в лечении артериальной гипертензии и прогрессирования болезни почек.

Смешанное заболевание соединительной ткани

Определение и патогенез

Синдром, проявляющийся сочетанием клинических проявлений, характерных для СКВ, склеродермии, полимиозита и РА; выявляются необычно высокие титры циркулирующих антител к ядерному рибонуклеопротеину.

Механизмы патогенеза не известны, но очевидны нарушения иммунорегуляции и пролиферативные поражения интимы и (или) средней оболочки сосудов, ведущие к сужению просвета сосудов.

Клинические проявления

Феномен Рейно, полиартрит, припухлость кистей рук или склеродактилия, дисфункция пищевода, пневмофиброз, миозит. Вовлечение в патологический процесс почек является менее типичным, чем при склеродермии. Лабораторные данные включают высокие титры AHA, положительный РФ у 50 % больных, очень высокие титры антител к рибонуклеопротеиновому компоненту экстрагированного ядернот го антигена.

Диагностика

Как при склеродермии и СКВ.

Лечение

Подобно лечению при СКВ: в основном, направлено на подавление воспалительных проявлений заболевания.

Синдром Шегрена

Определение и патогенез

Иммунологическое нарушение, характеризующееся прогрессирующей деструкцией экзокринных желез, ведущей к сухости слизистых и конъюнктивальных оболочек (сухой синдром); может быть первичным или сочетается с другими аутоиммунными болезнями; в пораженных тканях отмечают лимфоцитарную инфильтрацию и отложение иммунных комплексов.

Клинические проявления

Ксеростомия и сухой кератоконъюнктивит, нефрит, васкулит (обычно кожный), полиневропатия, интерстициальный пневмонит, псевдолимфома, аутоиммунный тиреоидит, врожденные дефекты проводящей системы сердца у детей, рожденных женщинами с антителами к односпиральной ДНК.

Диагностика

Анамнез и физическое обследование, специальное внимание уделяют определению распространенности поражений и наличию других аутоиммунных нарушений; общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, функции щитовидной железы, тест Ширмера, СОЭ, криоглобулин.

Лечение

Симптоматическое облегчение сухости с помощью искусственных слез, глазных увлажняющих мазей, закапывания в носовые ходы изотонического раствора, частые питье воды, увлажняющие примочки на кожу; лечение аутоиммунных проявлений. Бромгексин, 48 мг в день, уменьшает проявления сухости. Гидроксихлорохин, 200 мг в день, частично корректирует гипергаммаглобулинемию, образование аутоантител и СОЭ. Глюкокортикоиды или другие иммунодепрессанты показаны при экстрагландулярных проявлениях.

СПИД

Определение

СПИД, или синдром приобретенного иммунодефицита, был первично определен Центром контроля за заболеваниями, как «наличие надежно диагностируемой болезни, при которой имеется, по крайней мере, умеренно выраженный дефект кле-точно-опосредованного иммунитета». Последующее открытие вируса, вызывающего БИЧ, прежде называемого HTLV-III/LAV, и разработка чувствительных и специфических проб на ВИЧ-инфекцию потребовали существенной ревизии определения СПИД. Современное определение включает наличие группы различных нарушений, вызванных оппортунистической флорой, диагностируемых предположительно либо окончательно, у лиц с лабораторно доказанной ВИЧ-инфекцией при отсутствии других достоверных причин развития иммунодефицита. С практической точки зрения, клиницист должен рассматривать ВИЧ-инфекцию как спектр нарушений, варьирующих от первичного инфицирования, с наличием острого ВИЧ-синдрома или без него и бессимптомной инфекции до выраженного заболевания.

Этиология

СПИД вызван инфицированием человеческими ретровирусами ВИЧ-1 или ВИЧ-2. ВИЧ-1 — наиболее типичная, распространенная во всем мире, причина СПИД; ВИЧ-2 имеет около 40 % последовательностей, гомологичных ВИЧ-1, ВИЧ-2 — более близок обезьяньим вирусам иммунодефицита и выявлен в Западной Африке. В настоящее время, однако, о случаях инфицирования ВИЧ-2 имеются сообщения из Европы, Южной Америки, Канады и США. Вирусы передаются при половом контакте, контакте с кровью, ее продуктами или другими жидкостями организма (наркоманы, которые используют зараженные иглы для внутривенных инъекций); во время родов или перинатально, от матери к ребенку или через грудное молоко. Нет доказательств передачи вируса путем случайного или семейного контакта или через укусы насекомых. Существует определенный, хотя и небольшой, профессиональный риск заражения работников здравоохранения или лабораторного персонала, работающего с ВИЧ-инфицированными материалами. Риск передачи ВИЧ через инфицированных медицинских работников их больным с помощью ин-вазивных процедур крайне низок.

Эпидемиология

К 1 января 1994 г. в США зарегистрировано 400 000 случаев СПИДа; приблизительно 60 % больных умерли. По расчетам в США проживает 1 млн ВИЧ-инфи-Цированных. Главные группы риска: мужчины-гомосексуалисты, а также наркоманы (мужчины и женщины), применяющие инъекционные наркотики. Неуклонно растет число случаев гетеросексуальной передачи инфекции, особенно среди женщин. Эти женщины передают инфекцию своим детям. Случаи СПИДа продолжают выявлять у лиц, получивших в прошлом препараты из зараженной крови, хотя сейчас в США риск новой инфекции таким путем экстремально низок. ВИЧ-инфек-ция (СПИД) — глобальная пандемия, особенно в развивающихся странах. По оценке ВОЗ, к 2000-му году в мире будет не менее 40 млн ВИЧ-инфицированного населения; по другим прогнозам — от 60 до 120 млн.

Патофизиология и иммунопатогенез

После первичного заражения вирус проникает в Т-хелперы (СД4+), вероятно, другие Т-лимфоциты, моноциты или костный мозг — источник дендритных клеток. В течение этой начальной стадии и позднее лимфоидная система является главным местом обоснования и распространения ВИЧ-инфекции. Вначале структура лимфатического узла сохранена, но, в конечном итоге, в результате полного разрушения, роль лимфатического узла в задержании вирусов снижается, что выравнивает ви-русоносительство в клетках периферической крови и клетках лимфатического узла.

Исходная вирусемия и диссеминация вируса. Большинство больных при начальном инфицировании переносят вирусемическую стадию, называемую «острым ВИЧ-синдромом», мононуклеозоподобным заболеванием. Эта стадия важна в патогенезе заболевания, так как в ней происходит диссеминация вируса в лимфоид-ные и другие органы по всему организму, что сопровождается специфическим иммунным ответом на ВИЧ-инфекцию, и вирус задерживается в лимфоидной ткани.

Клинически латентная стадия. После исходного инфицирования в большинстве случаев начинается клинически латентная стадия, в течение которой количество Т-хелперов несколько снижается, что выявляют при случайном обследовании. В этой стадии в лимфоидных органах продолжается активная вирусная репликация и вирус почти всегда может быть определен в плазме крови с помощью чувствительных методик, таких как реакция полимеразной цепи.

Прогрессирующее ВИЧ-заболевание. После некоторого периода времени (часто годы), число Т-хелперов опускается ниже критического уровня (200 клеток в микролитре), и больные становятся беззащитными перед оппортунистическими заболеваниями.

Нарушения иммунной системы при ВИЧ-заболевании

У ВИЧ-инфицированных лиц наблюдается широкий спектр иммунных нарушений. Среди них дефекты в количестве и качестве лимфоцитов, моноцитов, макрофагов и функции естественных клеток-киллеров (NK), а также развитие ауто-имунного феномена.

Иммунный ответ на ВИЧ-инфекцию

Вскоре после первичного инфицирования развиваются гуморальные и клеточные компоненты иммунных реакций в ответ на ВИЧ-инфекцию (см. Summary in Table 279-8, p. 1582, HPIM-13). Гуморальный ответ включает образование антител, связывающих ВИЧ и нейтрализующих его активность, а также антител, участвующих в формировании антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦ). Клеточный иммунный ответ включает воспроизведение ВИЧ-специфических хел-перов + киллеров + Т-лимфоцитов, а также естественных клеток-киллеров и моно-нуклеаров, опосредующих АЗКЦ.

Диагностика ВИЧ-инфекции

Лабораторный диагноз ВИЧ-инфицирования зависит от определения антител к ВИЧ и (или) выявления ВИЧ или одного из этих компонентов.

Стандартный скрининг-тест на ВИЧ-инфекцию предусматривает определение антител к ВИЧ с использованием ELISA (иммуноферментного анализа). Этот тест высокочувствителен (99,5 %) и весьма специфичен. Вестерн-блот-анализ — наиболее часто применяемый, подтверждающий диагноз тест, он определяет антитела к ВИЧ-антигенам определенного молекулярного веса. Антиген ВИЧ р24 может быть обнаружен с помощью метода захвата, разновидности ELISA. Уровни антигена р24 в плазме крови повышаются в течение первых недель после инфицирования, до появления антител к ВИЧ. Культуры ВИЧ получают, в основном, из тканей, клеток периферической крови или плазмы, обычно это проводят в исследовательских панелях. Генетический материал ВИЧ определяют с помощью реакции полимеразной цепи.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции

Полное обсуждение выходит за пределы этой главы. Описаны несколько групп ВИЧ-инфицированных больных в классификации, разработанной Центром по контролю за заболеваниями.

Группа I. Острый ВИЧ-синдром.

Группа П. Бессимптомная инфекция.

Группа III. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Группа IV. Другие заболевания:

Подгруппа А. Общее заболевание (лихорадка, потеря массы тела, диарея).

Подгруппа Б. Неврологическое заболевание.

Подгруппа В. Вторичные инфекционные заболевания.

Подгруппа Г. Вторичные новообразования.

Подгруппа Д. Другие состояния. Характеристики каждой из этих групп приведены ниже.

Группа I - острый ВИЧ-синдром. От 50 до 70% ВИЧ-инфицированных имеют проявления острого синдрома, следующего за первичной инфекцией. Он развивается спустя 3-6 нед после инфицирования, характеризуется лихорадкой, ознобами, артралгией, миалгией, макулопапулезной сыпью, крапивницей, спазмами в животе, Диареей и асептическим менингитом; длится 1-2 нед и спонтанно разрешается как иммунный ответ на ВИЧ-инфекцию. У большинства больных затем следует клинически латентная стадия, хотя периодически больной будет испытывать прогрессирующее иммунологическое и клиническое ухудшение.

Группа II — бессимптомная инфекция. Время между инфицированием и развитием заболевания значительно варьирует, но в среднем составляет 10 лет. У наркоманов, применяющих инъекционные наркотики, отмечено скоротечное течение процесса с более короткой клинически латентной стадией. В течение этого времени количество хелперов и Т-лимфоцитов прогрессивно уменьшается.

Группа III — персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Пальпируются лимфатические узлы в двух или более зонах, расположенных за пределами паховой области, лимфаденопатия персистирует свыше 3 мес, не сопровождаясь иной, чем ВИЧ, инфекцией. У многих больных заболевание прогрессирует.

Группа IV — другие заболевания. Подгруппа А — общие симптомы: лихорадка, персистирующая более 1 мес, снижение массы тела более чем на 10% от исходного, диарея, длящаяся дольше 1 мес при отсутствии видимых причин.

Подгруппа Б — неврологическое заболевание. Наиболее типична энцефалопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией (dementia complex при СПИД); другие неврологические осложнения включают инфекции, вызванные условно-патогенной флорой, первичную лимфому ЦНС, саркому Капоши ЦНС, асептический менингит, миело-патию, периферическую невропатию и миопатию.

Подгруппа В — вторичные инфекционные заболевания (полный список клинических проявлений и лечения, см. Table 279-19, р. 1594, in HPIM-13). Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, наиболее типичным представителем условно-патогенной инфекции, возникает у 80 % больных на фоне основного заболевания. Другие возбудители: ЦМВ (хориоретинит, колит, пневмония, воспаление надпочечника). Candida albicans (оральный кандидоз, эзофагит), Mycobacterium avbium-intracellulate (локализованная или диссеминированная инфекция), М. tuberculosis, Cryptococcus neoformans (менингит, диссеминированное заболевание), Toxoplasma gondii (энцефалит, церебральное местное поражение), вирус Herpes simplex (тяжелые слизисто-кожные поражения, эзофагит), диарея, вызванная Cryptosporidium или Isospora belli (особенно в педиатрии).

Подгруппа Г — вторичные новообразования. Саркома Капоши (кожная и висцеральная, имеет более молниеносное течение, чем у ВИЧ-неинфицированных больных), лимфоидные новообразования (особенно В-клеточные лимфомы мозга, костного мозга, ЖКТ).

Подгруппа Д — другие заболевания. Различные органоспецифические синдромы отмечаются у ВИЧ-инфицированных лиц либо как первичные проявления ВИЧ-инфекции, либо как осложнения лечения.

Лечение ВИЧ-инфекции и ее осложнений

(см. HPIM-13, Chap. 279, р. 1612)

Основные принципы ведения больных включают врачебные советы и психосоциальную поддержку, скрининг инфекций и требуют всестороннего знания патологических процессов, ассоциируемых с ВИЧ-инфекцией.

Антиретровирусная терапия — краеугольный камень медикаментозного лечения ВИЧ-инфекции, отчетливо повышает продолжительность жизни больных. Зидову-

дин (AZT, 3'-азидо-2',3'- дидезокситимидин) - прототип дидезоксинуклеотидных антиретровирусных препаратов. Показан всем больным с симптоматикой ВИЧ-за-болевания и (или) имеющим менее 200 Т-хелперов в микролитре периферической крови. Также может быть применен у лиц с бессимптомным заболеванием при числе Т-хелперов равном 200-500. Основной токсический эффект обусловлен депрессией костного мозга, особенно анемией. Стандартная доза составляет 100 мг 5 раз в день.

Диданозин (ddi, 2',3'-дидезоксиинозин) — второе средство, применяемое в анти-ВИЧ-терапии, его обычно оставляют в резерве для больных, с неблагоприятными показателями лабораторных или клинических исследований на фоне терапии зидовудином. Основные токсические проявления — болезненная сенсорная периферическая невропатия и панкреатит. Стандартная доза равна 200 мг 2 раза в день для больного с массой тела более 60 кг и 100 мг 2 раза в день при массе тела менее 60 кг.

Залцитабин (ddC, 2',3'-дидезоксицитидин) — недавно лицензированный препарат, применяемый в комбинации с зидовудином. Токсические свойства как у ди-данозина, но панкреатит наблюдается реже. Стандартная доза — 0,75 мг 3 раза в день.

Ставудин (d4T, 2¹, З'-дидегидро-З'-дезокситимидин) — недавно одобренный для расширенного применения препарат для больных, не способных принимать зи-довудин или диданозин, ввиду непереносимости или неэффективности. Стандартная доза — 10-40 мг 2 раза в день.

Оптимальные стратегии антиретровирусной терапии, возможно, отличаются у различных больных и находятся еще в стадии разработки. Вероятно, у большинства или всех больных будет наблюдаться эффект от последующей и (или) комбинированной терапии несколькими антиретровирусными препаратами. Многие новые терапевтические методы находятся в стадии интенсивного изучения, включая методы иммунотерапии, другие антивирусные средства и генную терапию.

Лечение вторичных инфекций и новообразований специфично для каждой инфекции и новообразования (см. Tables 279-19 and 279-21 in HPIM-13).

Профилактика вторичных инфекций. Первичная профилактика четко показана для пневмонии, вызванной P. carinii (особенно, когда количество Т-хелперов составляет менее 200 клеток в 1 мкл), комплексных инфекций, обусловленных Mycobacterium avium и у больных с инфекцией Mycobacterium tuberculosis при положительных результатах туберкулиновой пробы или анергии, а также при наличии высокого риска туберкулеза. Рекомендуется вакцинация пневмококковым полиса-харидом и вакцинами Н. influenzae типа б. Вторичная профилактика показана при каждой инфекции, перенесенной ВИЧ-инфицированными больными.

ВИЧ и медицинские работники

Существует небольшой, но определенный риск для медицинских работников в получении ВИЧ-инфекции при инъекциях, контакте с большой поверхностью слизистой оболочки или контаминации открытых ран ВИЧ-зараженными секретами или продуктами крови. Роль зидовудина во вторичной профилактике еще служит предметом дискуссии; его целесообразно применять в пределах 2-4 ч после заражения.

Профилактика ВИЧ-инфекции является лучшей стратегией, включающей универсальные предосторожности (не касаться руками игл и других потенциально заразных объектов).

Заражение туберкулезом — другой потенциальный риск для всех работников здравоохранения, включая тех, кто имеет дело с больными, инфицированными ВИЧ. Все медицинские работники должны знать свои результаты туберкулиновой пробы, которую следует выполнять ежегодно.

Вакцины

Получение безопасной и эффективной ВИЧ-вакцины является объектом активных исследований. Продолжается интенсивная работа с экспериментальными животными, и клинические испытания стали проводить на людях.

Профилактика

Образование, консультации, изменение поведения остаются краеугольными камнями в усилиях по предотвращению ВИЧ-инфекции. В то время как воздержание от половых контактов является абсолютным путем предотвращения половой трансмиссии, другие стратегические линии включают «безопасный секс», на практике реализуемый применением презервативов вместе с препаратом, разрушающим сперматозоиды (ноноксинол-9). Предупреждение обмена иглами между наркоманами, использующими инъекционные наркотики, остается серьезной проблемой. По возможности, у ВИЧ-положительных матерей должно быть исключено кормление грудью, так как таким путем вирус может передаваться грудным детям.

Первичные иммунодефицитные состояния

Определение

Заболевания, в которых участвует клеточно-опосредованный (Т-лимфоциты) или антительный (В-лимфоциты) ответ иммунной системы; некоторые расстройства проявляются в результате их нарушения. У больных развиваются рецидивирующие инфекции и, при определенной патологии, лимфопролиферативные новообразования. Первичные нарушения могут быть врожденными или приобретенными; часть из них носит наследственный характер. Вторичные нарушения не обусловлены поражением иммунных клеток, но вызваны инфекцией (СПИД; см. HPIM-13, Chap. 279), цитостатическими средствами, лучевой терапией или злокачественными лимфоретикулярными новообразованиями. У

Классификация

Тяжелый комбинированный иммунодефицит

Врожденное (передающееся по аутосомно-рецессивному типу или сцепленное с Х-хромосомой) заболевание, поражающее детей грудного возраста, которые редко живут более 1 года. Проявляется нарушением как клеточного, так и гуморального компонентов иммунитета.
• Швейцарский тип: аутосомно-рецессивный; тяжелая лимфопения, поражены В- и Т-лимфоциты.
• Недостаточность аденозиндезаминазы: аутосомно-рецессивный тип, лечение с помощью генной терапии.
• Х-сцепленные: у ряда больных содержание В-лимфоцитов нормально, а Т-лимфоцитов снижено, вплоть до их отсутствия в крови. В лечении применяют трансплантацию костного мозга.

Т-клеточный иммунодефицит

• Синдром Ди Георге: аномалия развития закладывается в эмбриональном периоде из III или IV фарингеального карманов (включая тимус); сочетается с врожденными пороками сердца, паратиреоидной гипоплазией с гипокаль-циемической тетанией, патологией развития лица, аплазией тимуса; содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови может быть нормальным, но специфический иммунный ответ нарушен.
• Наследственный дефицит пуриновой нуклеозидфосфорилазы: функция сохраняется, благодаря альтернативному пути через аденозиндезаминазу; нарушение функции клеток вызвано внутриклеточным накоплением метаболитов.
• Атаксия -телеангиэктазия: аутосомно-рецессивный тип, мозжечковая атаксия, телеангиэктазии на конъюнктивах и коже, иммунодефицитный синдром (не у всех больных); лимфомы; могут быть изменены подклассы IgG.

Синдромы недостаточности иммуноглобулинов

• Х-сцепленная агаммаглобулинемия: выраженная недостаточность циркулирующих лимфоцитов; снижено содержание всех классов Ig; рецидивирующие ринопульмональные инфекции; микоплазменный артрит и хронический эховирусный энцефалит — типичные осложнения.
• Преходящая гипогаммаглобулинемия новорожденных: встречается в возрасте 3-6 мес, когда снижается уровень иммуноглобулинов IgG, полученных от матери.
• Изолированная недостаточность IgA — самое распространенное иммуноде-фицитное состояние; не все больные часто болеют инфекционными заболеваниями; антитела к IgA могут вызывать анафилаксию при трансфузии крови или плазмы; может сочетаться с дефицитом подклассов IgG, часто наследуется.
• Недостаточность подкласса IgG: уровень общего IgG в сыворотке крови может быть нормален, однако больные подвержены инфекциям.
• Общий иммунодефицит — гетерогенная группа синдромов, характеризующаяся пангипогаммаглобулинемией, недостаточностью IgG и IgA или селективным дефицитом IgG; часто сочетается с лимфоретикулярными новообразованиями, артритом и НЯК.
• Х-сцепленный иммунодефицит с повышением содержания IgM.
• Изолированная недостаточность IgM.

Смешанные синдромы иммунодефицита

• Кожно-слизистый кандидоз.
• Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром.
• Иммунодефицит с тимомой.
• Синдром Вискотта—Олдрича.
• Синдром гипер-IgE.
• Метаболические нарушения, связанные с иммунодефицитом.

Предварительные диагностические исследования

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
• Количественное определение содержания иммуноглобулинов, включая подклассы IgG при необходимости.
• Изоагглютинины, титры антипневмококковых и антистолбнячных антител.
• Содержание комплемента (СЗ, С4 и СН50).
• Кожные пробы, определяющие функцию Т-клеток (туберкулиновая проба, Candida, Trychophyton, столбнячный токсоид). Дальнейшее обследование может потребовать изучения клеточных маркеров, анализа клеточных функций in vitro.

Лечение

Лечение поражения Т-клеток должно быть комплексным и в значительной степени еще только разрабатывается.

Заболевания, вызванные реакциями гиперчувствительности немедленного типа

Определение

Эти заболевания — результат IgE-опосредованного выделения медиаторов из сенсибилизированных базофилов и тучных клеток при контакте с соответствующим антигеном (аллергеном). Связанные с этим нарушения включают анафилаксию, аллергический ринит, крапивницу, бронхиальную астму и экзематозный (атонический) дерматит. Атоническая аллергия предполагает семейную тенденцию к развитию этих нарушений изолированно или в комбинации.

Патофизиология

IgE связываются мембраной тучных клеток и базофилов через высокоаффинные рецепторы. Перекрестное связывание IgE антигеном ведет к клеточной активации с последующим высвобождением накопленных и вновь синтезированных медиаторов. Последние включают гистамин, простагландины, лейкотриены (С4, D4 и Е4, известные как медленно действующая субстанция анафилаксии, SRS-A), кислые гидролазы, нейтральные протеазы, протеогликаны и цитокины (см. рис. 282-2, р. 1632, НРЩ-13). Медиаторы вовлечены во многие патофизиологические процессы, связанные с реакциями гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), такие как вазодилатация, повышение сосудистой проницаемости, сокращение гладкой мускулатуры, хемотаксис нейтрофилов и других клеток воспаления.

Клинические проявления каждой аллергической реакции в большой степени зависят от локализации и времени высвобождения выделенного медиатора.

Крапивница и ангионевротический отек (болезнь Квинке) Определение

Могут развиваться совместно или отдельно. Крапивница вовлекает поверхностную дерму и характеризуется отграниченными волдырями и приподнятыми очерченными границами и бледными центрами, волдыри могут сливаться. Ангионевротический отек захватывает глубокие слои кожи и подкожную ткань. Эти нарушения могут быть классифицированы как: 1) IgE-зависимые, включающие атопические, вторичные реакции на специфические аллергены и физические факторы, особенно холод; 2) комплементопосредованные (наследственный ангионевротический отек и крапивница, связанные с сывороточной болезнью или васкулитом); 3) неиммунологические, возникающие благодаря прямому действию ряда агентов и лекарств на тучную клетку с высвобождением медиаторов и 4) идиопатические.

Патофизиология

Процесс характеризуется формированием массивного отека в дерме (и подкожной ткани при ангионевротическом отеке). Отек обусловлен повышением сосудистой проницаемости, вызванным высвобождением медиаторов из тучных клеток или других клеточных популяций.

Диагностика

• При сборе анамнеза следует обратить специальное внимание на возможные провоцирующие факторы и (или) лекарственные средства.
• Кожные пробы на пищевые и ингаляционные аллергены.
• Физическая провокация, вызванная вибрацией или холодом.
• Лабораторные данные включают определение концентрации комплемента, СОЭ; если предполагается наследственный ангионевротический отек, определяют уровни ингибитора С1-эстеразы, криоглобулин, антиген гепатита В и антитела; скрининг аутоантител.
• Может потребоваться биопсия кожи.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с атоническим дерматитом, кожным ма-стоцитозом (пигментная крапивница), системным мастоцитозом.

Профилактика и лечение

• Идентификация и устранение раздражающего фактора (факторов), если возможно.
• Назначают Н₁- и Н₂-гистаминоблокаторы (ранитидин 150 мг внутрь 2 раза в день; дифенгидрамин (димедрол) 25-50 мг внутрь 4 раза в день).
• Ципрогептадин (перитол) 4 мг внутрь 3 раза в день.
• Иногда применяют симпатомиметические средства.

Аллергический ринит

Определение

Аллергический ринит — воспалительный процесс в полости носа, проявляющийся чиханьем, ринореей и обструкцией носовых ходов, сопровождающийся зудом конъюнктивы или глотки, слезотечением и синуситом. Сезонный аллергический ринит обусловлен воздействием пыльцы, особенно трав, деревьев, сорняков и плесени. Длительным аллергический ринит часто вызван контактом с домашней пылью (содержащей антигены в мелких пылевых частицах) и перхотью животных.

Патофизиология

Воздействие пыльцы и других аллергенов на слизистую оболочку носа сенсибилизированных лиц приводит к IgE-зависимому разрушению тучных клеток с последующим высвобождением медиаторов, вызывающих гиперемию слизистой оболочки, отечность и появление жидкого транссудата. Поверхностное воспаление слизистой оболочки носа позволяет аллергенам проникать в глубь ткани, где они контактируют с тучными клетками, расположенными вокруг венул. Обструкция устьев синусов может вызвать вторичный синусит с бактериальной инфекцией или без нее.

Диагностика

• Тщательное изучение анамнеза с выяснением симптомов, появляющихся в период цветения растений; специальное внимание уделяют другим источникам сенсибилизирующих аллергенов, таким как домашние животные.
• Физикальное обследование: слизистая оболочка полости носа рыхлая или гиперемированная; находят полипы, затенение синусов; конъюнктивы воспалены или отечны, имеются проявления других аллергических заболеваний (бронхиальная астма, экзема).
• Кожные тесты с ингаляционными и (или) пищевыми антигенами.
• В мазке из полости носа обнаруживают большое количество эозинофилов; по наличию нейтрофилов можно предположить инфекцию.
• Повышены общая и специфическая фракции IgE в сыворотке крови, определяемые с помощью иммуноанализа.

Дифференциальный диагноз

Проводят с вазомоторным ринитом, острыми респираторными инфекциями, воздействиями раздражающих факторов, отеком слизистой оболочки носа у беременных, медикаментозным ринитом, неаллергическим ринитом с эозинофилией.

Профилактика и терапия

• Идентификация и устранение аллергена (аллергенов).
• Антигистаминные препараты длительного действия внутрь: хлорфенирамин 12 мг 2 раза в день, терфенадин 60 мг 2 раза в день, астемизол 10 мг ежедневно, лоратидин 10 мг ежедневно.
• Симпатомиметические средства внутрь: псевдоэфедрин 30-60 мг 4 раза в день (может повысить АД); комбинация антигистаминных и противоотеч-ных препаратов может устранить побочное действие и улучшить самочувствие больного.
• Местные вазоконстрикторы следует применять осторожно, так как они могут вызывать застой (феномена «рикошета») и хронический ринит при длительном применении.
• Глюкокортикоиды интраназально: беклометазон по 2 ингаляции в каждую ноздрю 2-3 раза в день; натрия кромолин: 1-2 ингаляции в каждую ноздрю 4 раза в день.

Гипосенсибилизирующая терапия при отсутствии эффекта от описанных средств.

Системный мастоцитоз

Определение

Системное нарушение, характеризуемое гиперплазией тучных клеток в костном мозге, коже, слизистой оболочке ЖКТ, печени и селезенке. Выделяют следующие виды: 1) безболезненный; 2) связанный с сопутствующими гематологическими нарушениями; 3) агрессивный или 4) мастоцитарный лейкоз.

Патофизиология и клинические проявления

Обусловлены: 1) высвобождением медиаторов тучных клеток — зуд, гиперемия лица, сердцебиение, сосудистый коллапс, желудочный дистресс, спастические боли в животе, головная боль, изменения кожи (пигментная крапивница) или 2) фиброзом пораженных органов.

Клинические проявления

Усиливаются при приеме алкоголя, наркотиков (кодеина), НПВС.

Диагностика

Диагноз верифицируют, определяя содержание продуктов распада тучных клеток в моче и крови (гистамин, его метаболиты, метаболиты простагландина D₂ (PgD₂) или триптазу тучных клеток, а также посредством биопсии тканей, выявляющей повышенное содержание тучных клеток. Применяют другие диагностические исследования, включающие костное сканирование, исследование скелета, обследование ЖКТ с помощью контрастных методов. Следует исключить другие заболева-

ния, для которых характерна гиперемия лица (карциноидный синдром, феохромо-цитома).

Лечение

• Н₄- и Н₂-антигистаминные препараты.
• Ингибиторы протонного насоса при желудочной гиперсекреции.
• Натрия кромолин внутрь при диарее и боли в животе.
• НПВС могут быть эффективны у нечувствительных к лечению больных, так как блокируют выработку PgD₂.
• Системные глюкокортикоиды эффективны, но их прием часто сопровождается осложнениями.

Портальная гипертензия

Портальной гипертензией называют состояние, при котором отмечается повышение давления в воротной вене, обусловленное анатомической или функциональной обструкцией кровотоку в системе воротной вены.

Уровень давления в воротной вене в норме составляет 7-10 мм рт. ст. Показателями портальной гипертензии являются: 1) уровень давления в воротной вене, определяемый во время операции, выше 30 см вод. ст.; 2) уровень внутриселезеноч-ного давления выше 17 мм рт. ст.; 3)

Классификация (табл. 120 -1)

Таблица 120-1 Патофизиологическая классификация портальной гипертензии

* Уровень давления заклинивания печеночной вены минус уровень давления в нижней полой вене.

Последствия

1) увеличение коллатеральной циркуляции между высоким давлением в портальной венозной системе и низким давлением в системной венозной системе: нижний отдел пищевода, верхний отдел желудка (варикозно-расширенные вены, гаст-ропатия вследствие портальной гипертензии), прямая кишка (варикозно-расширенные вены, колонопатия, вызванная портальной гипертензией), передняя брюшная стенка (голова Медузы, обусловленная током крови от пупка), париетальный листок брюшины, спленоренальные поражения; 2) усиление лимфатической циркуляции; 3) увеличение объема плазмы в портальной системе; 4) асцит; 5) спленомега-лия, возможен гиперспленизм; 6) шунтирование (включая печеночную энцефало-патию).

Варикозно-расширенные вены эзофагогастральной области

Кровотечение является основным, угрожающим жизни осложнением; риск коррелирует с превышением давления в варикозно-расширенных вечах над минимальным уровнем давления в портальной венозной системе на 12 мм рт. ст. и более и наличием варикозных вен в виде «красного рубца». Летальность кор елирует с тяжестью поражения печени (печеночный резерв).

Диагностика

Исследование верхнего отдела ЖКТ: извилистые, «нанизанные, как бусы», дефекты наполнения в нижнем отделе пищевода. Эзофагогастроскопия является методом выбора при остром кровотечении. Чревную и мезентериальную артериогра-фии применяют, когда массивное кровотечение препятствует эндоскопии и необходимо оценить проходимость воротной вены (альтернативное исследование — Допплер-эхография и МРТ).

Лечение

См. главу 13 для ознакомления с основными принципами лечения желудочно-кишечного кровотечения.

Помощь при остром кровотечении. Выбор лечения зависит от клинического симптомокомплекса и средств, имеющихся в распоряжении врача. 1. Внутривенное введение вазопрессина более 0,4-0,9 ЕД/мин в течение 12-24 ч, контролируя кровотечение (вероятность успешного лечения составляет 50-60 %, однако не влияет на смертность), затем прерывают терапию или уменьшают дозу (0,1 ЕД/мин каждые 6-12 ч); добавляют нитроглицерин, до 0,6 мг сублингвально каждые 30 мин, 40-400 мкг/мин внутривенно или в виде накожного пластыря 10 мг/сут для предотвращения коронарной и ренальной вазоконстрикции. Поддерживают уровень систолического АД выше 90 мм рт. ст. Октреотид, 50-250 мкг болюс + 50-250 мкг/ч внутривенно, так же эффективен, как вазопрессин и не имеет серьезных осложнений. 2. Баллонная тампонада Блэйкмора-Сенгстейкена: может проводиться свыше 24-48 ч; осложнения: обструкция глотки, асфиксия, изъязвление пищевода. Метод оставляют в резерве для случаев массивного кровотечения, недостаточного эффекта вазопрессина и (или) эндоскопической терапии. 3. Может применяться эндоскопическая склеротерапия или лигирование (не всегда удобны при варикозно-расширен-ных венах желудка), частота успешного лечения составляет 90 %; осложнения (менее частые при лигировании, чем при склеротерапии) включают образование язв пищевода и стриктуры, лихорадку, боль в грудной клетке, медиастинит, плевральный выпот, аспирацию. 4. Трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ) - радиологический портокавальный анастомоз, оставляют в резерве, в случае отсутствия других лечебных подходов; существует риск развития печеночной энцефалопатии, стеноза или окклюзии шунта, инфекции.

Профилактика рецидивирующего кровотечения. 1. Повторная эндоскопическая склеротерапия или лигирование (каждые 2-4 недели) до облитерации варикозно-расширенных вен. Длительность эффективности не изучена, уменьшает, но не ликвидирует рецидивы кровотечения; результаты в отношении выживания неопределенны, но, по сравнению с шунтированием, более благоприятны. 2. Пропранолол или надолол — неселективные b-блокаторы, действующие как антигипертензивные препараты в системе воротной вены; более эффективны при хорошо компенсированных циррозах; назначают в дозах, снижающих ЧСС на 25 %. 3. Спленэктомия (при тромбозе селезеночной вены). 4. ТВПШ — длительная эффективность не изучена; метод рассматривают как полезный «мост» к трансплантации печени у больного, нуждающегося в стабилизации состояния, в период ожидания печени донора. 5. Портоси-стемное шунтирование: портокавальное (общая декомпрессия) или дистальное спле-норенальное (Warren) (селективное; противопоказан при асците; возможно, снижает число случаев печеночной энцефалопатии). Альтернативной процедурой является деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка (Sugiura). Хирургическое лечение, в основном, резервируют для больных, у которых неэффективна консервативная терапия (склеротерапия, лигирование или ТВПШ). Трансплантацию печени применяют при соответствующих показаниях. Портосистемный шунт не препятствует последующей трансплантации печени, хотя лучше избегать портокавальных анастомозов у кандидатов на трансплантацию печени.

Профилактика кровотечения рекомендуется больным с высоким риском варикозного кровотечения, имеющим большие варикозно-расширенные вены, «красные рубцы». Применение b-блокаторов более эффективно, чем склеротерапия; роль ли-гирования не определена.

Прогноз (и хирургический риск)

Коррелируют с классификацией Чайлда и Тюркотта (табл. 120-2).

Таблица 120-2 Классификация цирроза по Чайлду и Тюркотту

Печеночная энцефалопатия

Состояние нарушенной функции ЦНС, сочетающейся с тяжелой острой или хронической болезнью печени; может быть острым и обратимым или хроническим и прогрессирующим.

Клинические проявления

1-я степень: нарушение нормального чередования дневного и ночного сна, сонливость, незначительная спутанность сознания, изменение личности, «порхающий» тремор, изменения при психометрическом тестировании. 2-я степень: гиперсомния, неадекватное поведение. 3-я степень: ступор, значительная спутанность сознания, нечленораздельная речь. 4-я степень: кома, периодически экстрапирамидные признаки, мышечные подергивания, гипервентиляция. Печеночный запах изо рта обусловлен меркаптанами. Характерны изменения на ЭЭГ.

Патофизиология

Неспособность печени обезвреживать токсичные для ЦНС вещества: аммиак, меркаптаны, жирные кислоты, гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), обусловлена снижением функции печени и портосистемным шунтированием. Аммиак истощает в мозге запасы глютамата, нейротрансмиттера возбуждения, участвующего в образовании глютамина. В ЦНС также поступают ложные нейромедиаторы, благодаря повышению уровней ароматических и уменьшению содержания аминокислот с разветвленными цепями в крови. Роль эндогенного агониста бензодиазепина остается невыясненной. Содержание аммиака в крови — легко определяемый маркер, хотя и не всегда коррелирующий с клиническим статусом.

Способствующие факторы

Кровотечение из ЖКТ (100 мл = 14-20 г белка), азотемия, запор, высокое содержание белка в пище, гипокалиемический алкалоз, лекарственные средства, подавляющие ЦНС (бензодиазепины и барбитураты), гипоксия, гиперкапния, сепсис.

Лечение

Устранение способствующих факторов; снижение уровня аммиака в крови с помощью ограничения белка в диете (20-30 г в день, растительно-овощная диета); клизмы (слабительные средства для очищения кишечника). Лактулоза (превращает NH₃ в неабсорбируемый NH₄, вызывает диарею, изменяет кишечную флору) 30-50 мл внутрь каждый час до появления диареи, затем 15-30 мл 3-4 раза в день, по необходимости (вызывают 2-3 акта дефекации в день). При коме делают клизму (300 мл в 700 мл воды). Лактилол, дисахарид второго поколения, содержит меньше сахара, чем лактулоза и может быть приготовлен как порошок, но еще недостаточно доступен. В рефрактерных случаях прибавляют неомицин 1 г внутрь 2 раза в день, метронидазол 250 мг внутрь 3 раза в день или ванкомицин 1 г внутрь 2 раза в день. Не доказана эффективность внутривенного введения аминокислот, леводопы, бромокриптина, кето-аналогов эссенциальных аминокислот. Экспериментальное лечение: флумазенил — антагонист ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов. В других случаях показана трансплантация печени.

Цирроз и алкогольные поражения печени

Для хронического поражения печени характерны фиброз, дезорганизация дольковой и сосудистой структуры и регенерирующие узелки гепатоцитов.

Этиология

Алкоголь, вирусный гепатит (В, С, D), первичный или вторичный билиарный цирроз, гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность c A-антитрипсина, ХАГ, синдром Бадда—Киари, хроническая ЗНС (кардиальный цирроз печени), лекарственные средства и токсины, шистосомоз, криптогенные факторы.

Клинические проявления

Клинические проявления могут отсутствовать.

Симптомы. Анорексия, тошнота, рвота, диарея, утомляемость, слабость, лихорадка, желтуха, аменорея, импотенция, бесплодие.

Признаки заболевания: паукообразные телеангиэктазии, ладонная эритема, увеличение околоушных и слезных желез, изменения ногтей (линии Мюрке, ногти Терри), утолщения концевых фаланг в виде «барабанных палочек», контрактура Дюпю-итрена, гинекомастия, атрофия яичек, гепатоспленомегалия, асцит, кровотечение из варикозно-расширенных вен ЖКТ, печеночная энцефалопатия.

Лабораторные данные: анемия (микроцитарная вследствие кровопотери, мак-роцитарная, вызванная дефицитом фолата), панцитопения (гиперспленизм), удлинение ПВ, редко ДВС-синдром, гипонатриемия, гипокалиемический алкалоз, нарушения метаболизма глюкозы, гипоальбуминемия.

Сопутствующие заболевания и состояния: гастрит, дуоденальная язва, желчные камни. Нарушение метаболизма медикаментов в печени; гипоальбуминемия и пор-тально-системное шунтирование.

Диагностика

Выбор методов определяется клинической картиной заболевания. В сыворотке крови определяют: HBsAg, анти-НВс, анти-HBs, антитела к гепатиту С и D, Fe, общую железосвязывающую способность, ферритин, антимитохондриальные антитела (АМА), антитела к гладкой мускулатуре (SMA), микросомальные антитела к печени и почкам (KLM), AHA, церулоплазмин, сц-антитрипсин (и его генетические варианты). Инструментальные методы включают Допплер-эхографию брюшной полости, КТ или МРТ (для определения цирроза печени, спленомегалии, коллате-Ралей, венозного тромбоза), а также портальную венографию и определение уровня давления заклинивания печеночной вены. Окончательный диагноз часто основан на результатах биопсии печени (чрескожной или открытой), противопоказанной при коагулопатии.

Алкогольные поражения печени

Различают три формы: жировая дегенерация печени, алкогольный гепатит и цирроз; они могут сочетаться. Больные часто отрицают злоупотребление алкоголем. Тяжелые формы заболевания (гепатит, цирроз) связаны с употреблением 80-160 г алкоголя в день в течение 5-10 лет; женщины более чувствительны к воздействию алкоголя, чем мужчины, вследствие более низкого содержания алкогольдегидрогеназы; полиморфизм генов алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы также определяют разную чувствительность к алкоголю. Гепатит В и С может способствовать развитию алкогольного поражения печени. Нарушения питания также предрасполагают к формированию цирроза.

Жировая дегенерация печени

Может развиться даже при недлительном употреблении алкоголя. Она часто проявляется бессимптомной гепатомегалией и незначительным повышением показателей биохимических печеночных проб. С отменой этанола подвергается обратному развитию, не ведет к циррозу печени.

Алкогольный гепатит

Клинические проявления варьируют от бессимптомного течения заболевания до тяжелой печеночной недостаточности с желтухой, асцитом, кровотечением из ЖКТ и энцефалопатией. Типичные признаки: анорексия, тошнота, рвота, лихорадка, желтуха, пальпируемая и болезненная печень. Периодически наблюдается картина холестаза, имитирующая билиарную обструкцию. Активность АсАТ обычно менее 300 ЕД и в два раза с лишним выше активности АлАТ. Содержание билиру-бина достигает 170 мкмоль/л. Гиперлейкоцитоз до 20 000/мкл. Диагноз верифицируется результатами биопсии печени: отечность гепатоцитов, алкогольный гиалиноз (тельца Мэллори), лейкоцитарная инфильтрация, некроз гепатоцитов и перицент-ральный венозный фиброз,.

Другие метаболические последствия алкоголизма. Увеличение отношения NADH/NAD, ведущее к лактацидемии, кетоацидозу, гиперурикемии, гипогликемии. Характерны гипомагниемия, гипофосфатемия. Нарушение функции митохондрий, индукция микросомальных ферментов ведут к нарушению метаболизма медикаментов, перекисного окисления липидов, что повреждает мембраны, вызывает гиперметаболический статус; многие проявления алкогольного гепатита — результат токсического действия ацетальдегида и цитокинов (интерлейкин-I, интер-лейкин-П и фактор некроза опухолевых клеток, высвобождаемые при нарушении детоксикации эндотоксина).

Факторы неблагоприятного прогноза кратковременные: ПВ на 5 с выше конт-^ роля против витамина К, уровень билирубина выт е 170 мкмоль/л, энцефалопатия, гипоальбуминемия, азотемия. Летальность превысит 35 %, если (ПВ больного в 1 с) — (контрольное ПВ в 1 с) х 4,6 + билирубин сыворотки крови (мг/дл) = > 32

Долговременные неблагоприятные прогностические факторы включают тяжелый некроз и фиброз печени, портальную гипертензию, продолжение употребления алкоголя.

Лечение. Прекратить употребление алкоголя. Назначают диету калорийностью 8500-12500 кДж (2000-3000 ккал) с содержанием белка 1 г/кг (меньше при наличии энцефалопатии), ежедневно поливитамины, тиамин 100 мг, фолиевая кислота 1 мг. Коррекция дефицита калия, магния и фосфатов, по необходимости — трансфузии эритроцитов, плазмы. Мониторинг уровня глюкозы в крови (гипогликемия при тяжелом поражении печени). Преднизон 40 мг или преднизолон 32 мг внутрь ежедневно в течение 1 мес при энцефалопатии. Колхицин 0,6 мг внутрь 2 раза в день может замедлить прогрессирование алкогольного гепатита. Экспериментальное лечение: инфузии аминокислот, инсулина и глюкагона, пропилтиоурацила, анаболических стероидов. Трансплантация печени требует тщательного отбора больных.

Первичный билиарный цирроз печени

Прогрессирующий негнойный деструктивный внутрипеченочный холангит. Поражает женщин среднего возраста. Протекает в виде бессимптомного повышения активности ЩФ (благоприятный прогноз) или с зудом, прогрессирующей желтухой, последствиями нарушения экскреции желчи и, в крайних случаях, циррозом и печеночной недостаточностью.

Клинические проявления

Зуд, желтуха, ксантелазмы, ксантомы, остеопороз, стеаторея, пигментация кожи, гепатоспленомегалия, портальная гипертензия, повышение активности ЩФ и концентрации билирубина, холестерина и IgM в сыворотке крови.

Сопутствующие заболевания

Синдром Шегрена, ДБСТ, тиреоидит, гломерулонефрит, пернициозная анемия, почечный канальцевый ацидоз.

Диагноз

Антимитохондриальные антитела выявляются более чем в 90—95 % случаев (против Е₂ компонента пируватдегидрогеназы и других дегидрогеназ митохондриальных ферментов). Биопсия печени: 1-я стадия - деструкция междольковых желных протоков, гранулемы; 2-я стадия - пролиферация протоков; 3-я стадия - Фиброз; 4-я стадия-цирроз.

Прогноз

Коррелирует с возрастом, содержанием билирубина и альбумина в сыворотке крови, ПВ, наличием отеков.

Лечение

Для устранения зуда назначают холестирамин 4 г внутрь за едой; в рефрактер-ных случаях — рифампицин, ультрафиолетовое облучение, налоксон, плазмаферез. Витамин К 10 мг внутримышечно ежедневно х 3 (затем 1 раз в месяц) при повышении ПВ, вызванном дефицитом солей желчных кислот. Витамин D 100 000 ЕД вводят внутримышечно каждые 4 нед, плюс 1 г кальция внутрь ежедневно при остео-порозе (не всегда реагирует на лечение). Применение витамина А 25 000-50 000 ЕД ежедневно внутрь или 100 000 ЕД внутримышечно каждый месяц, и цинка 220 мг внутрь может быть эффективно при гемералопии. Витамин Е назначают в дозе 10 мг внутримышечно или внутрь ежедневно. Замена жира на триглицериды со средними цепями может уменьшить стеаторею. Кортикостероиды, D-пеницилламин, аза-тиоприн и хлорамбуцил не эффективны. Экспериментальное лечение: колхицин, цикл оспорив, метотрексат; применение урсодезоксихолевой кислоты 12-15 мг/кг в день внутрь в 2 приема устраняет симптомы и улучшает функцию печени, но не влияет на период выживания. Трансплантация печени — в терминальной стадии заболевания.

Трансплантация печени

Проводится при хроническом необратимом прогрессирующем поражении печени или молниеносной печеночной недостаточности, когда нет альтернативной терапии. Трансплантация печени также показана для коррекции врожденной ферментной недостаточности и врожденных нарушений метаболизма.

Противопоказания

Абсолютные: экстрагепатобилиарный сепсис, злокачественное перерождение, тяжелое поражение дыхательной или сердечно-сосудистой системы, СПИД.

Относительные: возраст выше 60 лет, HBsAg (с ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови) и ВИЧ, предшествующее обширное хирургическое вмешательство на брюшной полости, тромбоз воротной и верхней брыжеечной вен, гипоксемия (может подвергнуться обратному развитию после трансплантации в случае внутри-легочного шунта), активный алкоголизм или токсикомания, отсутствие понимания проблемы со стороны больного.

Показания

Основные: ожидаемая смерть в течение года; в предвидении серьезных осложнений (кровотечение из варикозных вен, необратимая энцефалопатия, тяжелые нарушение всасывания и слабость, гепаторенальный синдром); асцит, рефрактерныЙ к лечению; прогрессирующее поражение костей; рецидивирующий бактериальный холангит; неустранимая коагулопатия; билирубин выше 170-340 мкмоль/л и альбумин менее 20 г/л в сыворотке крови; утяжеление коагулопатии; низкое качество жизни. III-IV степени комы при молниеносной печеночной недостаточности.

Подбор донора

Проводят по совместимости с АВО группой крови и размерам печени (могут быть использованы уменьшенные трансплантаты, особенно у детей). Обязательны отрицательные результаты обследования на ВИЧ, гепатит В и С.

Иииуносупрессия

Иммуносупрессию проводят различными комбинациями циклоспорина, глюко-кортикоидов, азатиоприна, ОКТЗ (моноклональный антитимоцитный глобулин). Необходима концентрация циклоспорина в крови 200-250 нг/мл после трансплантации и 150-200 нг/мл - в последующем.

Осложнения после трансплантации

Дисфункция трансплантата печени (первичная дисфункция, острое или хроническое отторжение, ишемия, тромбоз печеночной артерии, билиарная обструкция, рецидивирующая вирусная инфекция); инфекции (бактериальные, вирусные, ми-котические, условно-патогенные); дисфункция почек, нейропсихические нарушения.

Успешный исход

Выживание в течение длительного времени составляет 60—80%.

Хронический гепатит

Хронический гепатит — группа нарушений, характеризующихся хронической воспалительной реакцией в печени, протекающей в течение, по крайней мере, 6 мес.

Классификация (табл 118-1)

Этиология

Вирус гепатита В (HBV), вирус гепатита С (HCV) вирус гепатита D (HDV, дельта-фактор), медикаменты (метилдопа, нитрофурантоин, изониазид, дантролен), болезнь Вильсона, гемохроматоз, дефицит сц-антитрипсина, идиопатическая (аутоиммунная, «волчаночная»).

Клинические проявления

Широкий клинический спектр, варьирующий от бессимптомного повышения активности аминотрансфераз в сыворотке крови, до острого, даже молниеносного, гепатитоподобного заболевания. Общие симптомы: утомляемость, недомогание, ано-рексия, невысокая лихорадка; желтуху отмечают при тяжелом течении заболевания. У некоторых больных наблюдаются осложнения цирроза: асцит, варикозное кровотечение, энцефалопатия, коагулопатия и гиперспленизм. При хроническом гепатите В или идиопатическом ХАГ могут преобладать внепеченочные симптомы.

Таблица 118-1 Традиционная классификация гепатита, основанная на результатах гистологического исследования

Хронический гепатит В

При длительном наблюдении отмечается более чем в 1-2% случаев острого гепатита В у лиц с нормальным иммунным статусом и чаще — при патологии иммунной системы. Спектр тяжести варьирует от бессимптомной антигенемии, ХПГ, ХАГ до цирроза и гепатоцеллюлярного рака; ранняя фаза часто связана с симптомами гепатита, повышением активности АлАТ, выявлением в сыворотке крови HBeAg и ДНК вируса гепатита В, наличием в печени репликационной формы вируса гепатита В; поздняя фаза у ряда больных может сопровождаться клиническим и биохимическим улучшением, исчезновением HBeAg и ДНК гепатита В, появлением в сыворотке крови антител к НВе и интеграция ДНК вируса гепатита В в геном гепатоци-та. В бассейне Средиземного моря распространен вариант с тяжелым и быстро прогрессирующим течением с наличием ДНК вируса гепатита В с антителами к HBV в сыворотке крови, обусловленный мутацией в пред-С регионе генома HBV, что препятствует синтезу HBeAg. Может вести к циррозу (чаще у больных с суперинфекцией HDV и с пред-С-мутацией) и гепатоцеллюлярной карциноме (особенно, когда хроническая инфекция приобретена в ранний период жизни).

Внепеченочные проявления

Внепеченочные проявления (опосредованные иммунным комплексом) включают сыпь, крапивницу, артрит, полиартрит, полиневропатию, гломерулонефрит, криоглобулинемию.

Лечение. Перспективно применение а-интерферона 5 млн. ЕД ежедневно в течение 4 мес у больных с наличием в сыворотке крови HBeAg и (или) ДНК вируса гепатита В, трехкратным повышением активности аминотрансфераз и гистологическими признаками ХАГ. В результате происходит сероконверсия HBeAg и анти-НВе с клиническим, биохимическим и гистологическим улучшением более чем в 40 % случаев. Предиктор эффективности — содержание ДНК гепатита В в сыворотке крови менее 200 нг/л. Плохо реагируют на терапию больные с наличием антител к гепатиту D или ВИЧ, мужчины-гомосексуалисты; взрослые, перенесшие инфекцию в детстве. Обычные побочные эффекты: гриппоподобные реакции, депрессия костного мозга, обострение аутоиммунных заболеваний, включая аутоиммунный тире-оидит, поражения ЦНС, анорексию, нарушения сна. У больных с низкой активностью АлАТ эффективность интерферона можно повысить, проведя предварительный 6-недельный курс терапии преднизолоном, 60 мг внутрь через день со снижением дозы; этот метод может осложниться фатальной вспышкой гепатита В. Интерферон противопоказан при декомпенсированном циррозе печени (асцит, желтуха, коагу-лопатия, энцефалопатия).

Хронический гепатит С

Заболевание следует, по крайней мере, за 50 % случаев посттрансфузионного и спорадического гепатита С. Клиническая картина характеризуется мягким течением частыми подъемами и снижениями повышенной активности АлАТ; незначительная выраженность ХАГ, по данным биопсии печени. Изредка может вести к аутоиммунному ХАГ (тип Пб, см. ниже); также связан с большинством случаев эссен-циальной смешанной криоглобулинемии и, возможно, синдромом Шегрена. Диагноз подтверждают определением в сыворотке крови антител к гепатиту С. Ведет к циррозу более чем в 20 % случаев. Терапия состоит в назначении а-интерферона 3 млн. ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес больным с клиническими проявлениями заболевания, повышением активности аминотрансфераз и доказанным гистологически хроническим гепатитом; в 50 % случаев отмечается клиническая и биохимическая ремиссия или улучшение спустя 6 мес. Однако у 50 % больных наблюдают рецидивы болезни через 6 мес после завершения лечения; в этих случаях требуется повторная терапия. Высокие дозы (5-10 млн. ЕД 3 раза в неделю) могут повысить эффективность, но чаще вызывают побочные эффекты. Устойчивая ремиссия связана с подавлением РНК вируса гепатита С в сыворотке крови.

Идиопатический хронический активный гепатит

Классификация

Тип I: классический идиопатический ХАГ с наличием антител к гладкой мускулатуре и (или) антинуклеарных антител. Тип II связывают с микросомальными антителами к печени и (или) почкам (anti-LKM), в основном, направленными против цитохрома Р450ПД6 (подтип Па — девушки, аутоиммунное заболевание; реагирует на кортикостероиды; подтип Иб — старые мужчины с хроническим гепатитом С, низким титром anti-LKM, реагируют на интерферон). Тип III вызван антителами к различным другим антигенам.

Клинические проявления

Классический идиопатический ХАГ (тип I) наиболее распространен в США: 80 % женщин третьего-пятого десятилетий жизни. Внезапное начало (острый гепатит) отмечено в одной трети случаев. В остальных случаях — скрытое начало: прогрессирующая желтуха, анорексия, гепатомегалия, боль в животе, носовые кровотечения, лихорадка, утомляемость, аменорея. Ведет к циррозу; летальность в течение 5 лет свыше 50 % у больных, не получавших лечения.

Внепеченочные проявления

Сыпь, артралгии, тиреоидит, кератоконъюнктивит, гемолитическая анемия, нефрит.

Серологические нарушения

Гипергаммаглобулинемия, антитела к гладкой мускулатуре (40-80 %), антинук-леарные антитела (20-50 %), антимитохондриальные антитела (10-20 %); иммуноферментный метод дает ложноположительные результаты в отношении антител к гепатиту С, но не рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA). Тип II: anti-LKM.

Лечение

Показано при системном заболевании с результатами биопсии, доказывающими тяжелую степень ХАГ (мостовидный некроз) и выраженным повышением активности аминотрансфераз (в 5-10 раз). Назначают преднизон или преднизолон 30 мг внутрь через день, снижают дозу до 10-15 мг через день в течение нескольких недель; часто назначение азатиоприна 50 мг внутрь через день позволяет снизить дозы глюкокортикоидов и избежать их побочного действия. Необходимо ежемесячно выполнять функциональные пробы печени. Возможно быстрое купирование симптомов, но биохимическая ремиссия наступает через недели и месяцы, а последующее гистологическое улучшение (поражения, свойственные ХПГ или нормальные результаты биопсии) происходит спустя 18-24 мес. Отменив глюкокортикоиды, можно попытаться вызвать клиническую, биохимическую и гистологическую ремиссии; рецидивы наступают в 50-90 % случаев и требуют повторного лечения. При частых рецидивах назначают поддерживающие малые дозы глюкокортикоидов или азатиоприн 2 мг/кг в день.

Острый гепатит

Вирусный гепатит

Клиническую картину вирусного гепатита характеризуют следующие симптомы: недомогание, тошнота, рвота, диарея и невысокая лихорадка, с последующим появлением темной мочи, желтухи и, чувствительной при пальпации, увеличенной печени; может протекать субклинически; диагноз определяют, основываясь на повышении активности АсАТ и АлАТ. Гепатит В может быть связан с иммунокомп-лексными заболеваниями, включающими артрит, сывороточную болезнь, гломеру-лонефрит и узелковый периартериит. Заболевания, сходные с гепатитом, могут быть вызваны не только гепатотропными вирусами (А, В, С, D, Е), но и другими вирусами (Эпштейна—Барр, ЦМВ, вирусом Коксаки и т.д.) алкоголем, медикаментами, артериальной гипотензией и ишемией, а также поражением желчевыводящих путей.

Гепатит А

Гепатит A (HAV) вызывается пикорнавирусом (гепатовирус) размером 27 нм с односпиральным РНК-геномом.

Источник. Рис. 117-1.

Рис. 117-1. Схема типичных клинических и лабораторных проявлений гепатита А (HAV). (Воспроизведено изDienstagJ.L., IsselbacherKJ., HPIM-13).

Исход. Выздоровление в течение 6-12 мес, иногда после одного или двух клинических или серологических рецидивов; в некоторых случаях может развиться резко выраженный холестаз, тогда следует предположить обструкцию желчевыводящих путей; летальные исходы редки (молниеносный гепатит), нет хронического вирусоносительства.

Диагноз основан на определении в сыворотке крови IgM анти-HAV в острой стадии или в начале реконвалесценции.

Эпидемиология: фекально-оральный путь передачи; гепатит А эпидемичен в слаборазвитых странах; эпидемии вызваны инфицированием пищи и воды, вспышки в дневных стационарах, общежитиях, приютах.

Профилактика. После контакта с инфекцией — иммуноглобулин 0,02 мл/кг внутримышечно в течение 2 нед для контактных лиц в семье и учреждениях (не случайные контакты на работе). Перед возможным контактом (например, направляющимся в эндемичные зоны) вводят иммуноглобулин 0,02 мл/кг внутримышечно при поездке длительностью менее 3 мес, 0,06 мл/кг внутримышечно, каждые 4-6 мес для длительной поездки или постоянного пребывания. Инактивированную вакцину (которая вскоре должна быть реализована) вводят путешественникам, новобранцам, лицам, содержащим животных, персоналу учреждения дневной медицинской помощи.

Гепатит В

Гепатит В (HBV) вызывается гепаднавирусом величиной 42 нм, с наружной поверхностной оболочкой (HBsAg), внутренним сердцевинным ядром (HBcAg) и, частично, двунитчатым трабекулярным ДНК-геномом из 3200 нуклеотидов и обладающим полимеразной активностью. Циркулирующая форма HBcAg — это HBeAg, маркер вирусной репликации и инфекционности. Имеет различные серотипы и генетическую гетерогенность. Источник: рис. 117-2.

Исход. Выздоровление более 90%, молниеносный гепатит менее 1%, хронический гепатит или вирусоносительство (лишь у 1-2% взрослых с нормальным иммунным статусом; выше у новорожденных, пожилых и лиц с нарушением иммунного статуса), цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, особенно вслед за хронической инфекцией, начавшейся в младенчестве или раннем детстве (гл. 119).

Диагностика. HBsAg в сыворотке крови (острая или хроническая инфекция); IgM анти-НВс (раннее появление анти-НВс — маркер острой или недавно перенесенной инфекции). Наиболее чувствительный тест при гепатите В — определение специфичной для вируса ДНК HBV в сыворотке крови, хотя он и не всегда необходим для рутинной постановки диагноза.

Эпидемиология. Способ инфицирования: чрескожный (инъекции), половой или перинатальный. Эндемичная зона: Африка, к югу от Сахары, и Юго-Восточная Азия, где свыше 20 % населения поражены инфекцией, особенно в ранние пе-РИОДЫ жизни.

Рис. 117-2. Схема типичных клинических и лабораторных проявлений гепатита В. (Воспроизведено из DienstagJ.L., Isselbacher K.J., ЯР/M-13).

Профилактика. После инфицирования: вводах иммуноглобулин против гепатита В (HBIg) 0,06 мл/кг внутримышечно немедленно после инъекции, в течение 14 дней после полового контакта или при рождении (HBsAg + больная мать) в сочетании с вакцинацией. Перед инфицированием: вводят рекомбинантную вакцину гепатита В 10-20 мкг внутримышечно (доза зависит от технологии приготовления); половину дозы детям младшего возраста, дозу в 40 мкг взрослым, с нарушениями иммунного статуса; на 0,1 и 6 мес; вакцину вводят в дельтовидную мышцу (не в ягодичную). Особое внимание следует уделить группам высокого риска (здоровые рабочие; мужчины-гомосексуалисты; лица, применяющие внутривенное введение наркотиков; больные на гемодиализе; больные гемофилией; семейные, а также половые контакты с носителями HBsAg, все новорожденные в эндемичных районах или новорожденные с высоким риском заболевания в зонах с низким риском гепатита В).

В США сейчас рекомендуют вакцинацию всех детей.

Гепатит С

Прежде гепатит С (HCV) называли трансфузионным ни-А, ни-В гепатитом. Возбудитель — флавиподобный вирус, его геном РНК, насчитывает свыше 9000 нуклеотидов (как вирусы желтой лихорадки или лихорадки денге), обладает генетической гетерогенностью. Инкубационный период составляет 7-8 нед. Заболевание часто протекает с незначительно выраженным симптомокомплексом и проявляется повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови; вероятность перехода болезни в хроническую форму выше 50 %, цирроз печени возникает более чем в 20 % случаев.

Диагностика. Наличие антител против гепатита С (анти-HCV) в сыворотке крови. Применяя иммуноферментный анализ второго поколения, определяют антитела к эпитопам С 200, С 33с, С 22-3, которые могут появиться после острого заболевания, но, в основном, присутствуют в течение 3-5 мес после инфицирования. Более чувствительно, хотя и не является скрининг-тестом, определение РНК HCV в сыворотке крови (рис. 117-3).

Эпидемиология. Чрескожная передача составляет свыше 90 % случаев гепатита, связанного с трансфузией. Внутривенное заражение при инфузии медикаментов — более 50 % всех случаев, описанных в литературе. Значение полового или перинатального путей передачи инфекции невелико.

Рис. 117-3. Серологическая характеристика течения острого гепатита типа С, переходящего в хронический. РНК HCVопределяются до повышения активности АлАТв сыворотке крови. Повышение антител к С22 и анти-СЗЗ отмечают в острой фазе гепатита С, тогда как антитела к С 100 выявляются спустя 1 -3 мес. (Воспроизведено из DienstagJ.L, Isselbacher КJ., HPIM-13).

Профилактика. Исключить получение крови от платных доноров, тестировать донорскую кровь на наличие антител к гепатиту С или замещающих маркеров гепатита (повышение активности АлАТ и анти-НВс). Антитела к гепатиту С, определяемые иммуноферментным методом в крови доноров с нормальным содержанием АлАТ, зачастую бывают ложноположительными (50 %); результат должен быть подтвержден с помощью рекомбинационного иммуноблоттинга (RIBA), коррелирующего с наличием РНК HCV в сыворотке крови.

Гепатит D

Гепатит D (HDV, гепатит дельта) вызывается дефектным вирусом размером в 37 нм, содержащим РНК, которому необходим вирус гепатита В для репликации; существует либо как коинфещия гепатита В, либо развивается суперинфекция, ведущая к хроническому вирусоносительству гепатита В. Повышает тяжесть течения гепатита В, ускоряя переход хронического гепатита в цирроз, иногда протекает, как молниеносный острый гепатит.

Диагностика. В сыворотке крови определяют антитела к гепатиту D (при остром гепатите D часто отмечаются низкие титры антител, при хроническом гепатите D — более высокие титры).

Эпидемиология. Гепатит D эндемичен для вирусоносителей гепатита В, проживающих в бассейне Средиземного моря, некоторых областях Южной Америки. С другой стороны, чрескожное распространение инфекции отмечают среди лиц-виру-соносителей HBsAg, вводящих внутривенно наркотики, больных гемофилией, при трансфузионной терапии и, в меньшей мере, среди мужчин-гомосексуалистов вирусоносителей HBsAg.

Профилактика: применяют вакцину против гепатита В, но не для вирусоносителей.

ГепатитЕ

Гепатит Е (HEV) прежнее название — ни-А, ни-В гепатит, передающийся кишечным путем. Возбудитель — вирус, размером около 29-32 нм, относимый к ка-лициноподобным вирусам. Обусловливает эпидемии гепатита, передающиеся через воду, в Индии, некоторых областях Азии и Африки и Мексики. Обычно самоограничивающаяся болезнь. Самую высокую летальность от гепатита Е (10-20 %) отмечают у беременных женщин.

При назначении лечения руководствуются его переносимостью больным. Применяют высококалорийную диету (толерантность оптимальна по утрам), применяют внутривенную гидратацию при тяжелой рвоте, холестирамин до 4 г внутрь в случаях выраженного зуда, избегают лекарственных средств, метаболизирующихся в печени; глюкокортикоиды не применяют. Если необходимо, прибегают к трансплантации печени.

Гепатиты, вызванные действием токсинов и медикаментов

Дозозависимые (прямые гепатотоксины)

Начало в пределах 48 ч, некроз вокруг терминальных печеночных венул, характерны для таких гепатотоксинов, как тетрахлорид углерода, дериваты бензола, аце-таминофена и для отравления грибами.

Идиосинкразическая этиология

Идиосинкразическая этиология гепатита характеризуется различной выраженностью и временем начала, небольшим числом больных, проявляется лихорадкой, сыпью, артралгиями и эозинофилией. В некоторых случаях в патогенезе заболевания участвует генетически детерминированный токсический метаболит, например, изониазид, галотан, фенитоин, мепилдопа.

Лечение

Поддерживающее, как при вирусном гепатите; устранение повреждающего фактора.

Трансплантацию печени проводят по показаниям.

Острая печеночная недостаточность

Массивный некроз печени с нарушением сознания, развивающийся в течение 8 нед после начала заболевания.

Этиология. Инфекции (вирусы, включая HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, бактерии, риккетсии, паразиты), лекарственные средства и токсины, ишемия (шок), синдром Бадда — Киари, идиопатический хронический активный гепатит, острая болезнь Вильсона, микровезикулярные жировые синдромы (синдром Рейя, острая жировая дегенерация печени при беременности).

Клинические проявления

Характеризуются определенными нервно-психическими изменениями (делирий, изменение личности, ступор, кома); церебральный отек подозревают при наличии таких признаков, как профузный пот, гемодинамическая нестабильность, тахи-аритмии, тахипноэ, лихорадка, отек соска зрительного нерва, децеребрационная ригидность (хотя эти проявления могут и отсутствовать); тяжелая желтуха, коагулопатия, кровотечение, почечная недостаточность, нарушения кислотно-основного состояния, гипогликемия, острый панкреатит, кардиореспираторная недостаточность, инфекции (бактериальные, грибковые).

Показатели неблагоприятного прогноза

Возраст до 10 или старше 40 лет; галотан, ни-А, ни-В гепатит, продолжительность желтухи 7 дней до возникновения энцефалопатии, уровень билирубина в сыворотке крови 300 мкмоль/л, кома (выживают менее 20 %), быстрое уменьшение размеров печени, дыхательная недостаточность, резкое увеличение протромбиново-го времени, уровень фактора V менее 20 %. При передозировке ацетаминофена признаки неблагоприятного прогноза: рН крови менее 7,3, уровень креатинина сыворотки крови более 266 мкмоль/л, выраженное увеличение протромбинового времени.

Лечение

Часто требуется эндотрахеальная интубация. Мониторирование уровня глюкозы в сыворотке крови, внутривенно 10% или 20 % раствор глюкозы. Профилактика кровотечения из ЖКТ назначением блокаторов Н₂-рецепторов гистамина и антаци-дов (поддержание рН содержимого желудка > 3,5). Во многих центрах проводят мониторирование внутричерепного давления, что более надежно, чем КТ, определяет церебральный отек. Эффект дексаметазона в терапии отека остается невыясненным; может быть полезным внутривенное введение маннитола. Трансплантацию печени рекомендуют проводить больным с III-IV степенями энцефалопатии и другими показателями неблагоприятного прогноза.

Опухоли поджелудочной железы и гепатобилиарного дерева

Карцинома поджелудочной железы

Карцинома поджелудочной железы занимает пятое место по летальности от рака в США, составляет около 10 % опухолей ЖКТ, пик заболеваемости в седьмой декаде жизни; мужчины заболевают в 1,5 раза чаще женщин; несколько чаще — лица негроидной расы.

Этиология и факторы риска

Причина не известна; заболеваемость в три раза выше у курильщиков, повышен риск у больных хроническим панкреатитом; предполагавшаяся связь с сахарным диабетом, ЖКБ, потреблением этанола, кофе или кофеина не достоверна.

Патология

Локализация карциномы поджелудочной железы: 70 % — в головке, 20 % — в теле и 10 % — в хвосте. В 90 % случаев отмечают аденокарциному протоков; в 85 % наблюдается региональное прорастание или метастазы ко времени установления диагноза.

Клинические проявления

Скрытое начало: похудание, боль в животе более чем в 75 % случаев; боль может иррадиировать в спину и уменьшаться при наклоне тела вперед; анорексия, характерна депрессия; желтуха (с темной мочой и калом цвета глины, зудом) — более чем у 80 % больных с опухолью, расположенной в головке поджелудочной железы.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании обычно выявляют желтуху, гепатомегалию, в области живота прощупывают образование, пальпация болезненна, но не всегда; почти у 25 % больных с опухолью головки поджелудочной железы пальпируется увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Осложнения: прорастание в двенадцатиперстную кишку (вызывает кровотечение, обструкцию), тромбоз воротной вены (ведет к спленомегалии, варикозному расширению вен желудка, кровотечению); гипергликемию, вызванную началом сахарного диабета, отмечают в 5 % случаев.

Диагностика

УЗИ — эффективный метод скрининга; выявляет патологию у 75% больных; более чувствителен для поражений свыше 2 см в диаметре, локализованных в головке и теле поджелудочной железы; КТ — более точный неинвазивный метод (чувствительность составляет 80 %; часто может выявлять поражения хвоста); МРТ не имеет дополнительных преимуществ; эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатография (ЭРХПГ) более информативна при карциноме головки поджелудочной железы (деформация желчного протока); поражение протока поджелудочной железы находят более чем у 50 % больных, независимо от локализации опухоли. Диагноз подтверждают результатами аспирации желчного секрета, проводимой во время холангиографии или чрескожной биопсии опухоли, выполняемой иглой под контролем КТ и ультразвуковой эхографии; маркеры опухоли в сыворотке крови (канцероэмбриональный антиген СА-19-9) не чувствительны, а также не специфичны для популяционного скрининга.

Лечение

Удаление опухоли путем частичной панкреатэктомии или панкреатикодуоден-эктомии (процедура Уипла) — единственно возможный радикальный подход; однако опухоль поддается резекции лишь у 15 % больных и излечима менее чем у 3 %. Предоперационный скрининг операбельности включает рентгенограммы грудной клетки, сканирующую КТ и чревную ангиографию; эффективность лапароскопии доказана. Интраоперационное облучение может повысить выживаемость в слу-е локального поражения, не подлежащего резекции. Средняя длительность выживания больных с неоперабельной опухолью составляет 5 мес. Паллиативная помощь при билиарной обструкции заключается в хирургическом шунтировании или эндоскопическом, или транспеченочном размещении стента; последний метод предпочтителен у пожилых больных, а также при прогрессировании заболевания, имеющем неблагоприятный прогноз; наружная направленная рентгенотерапия (РТ) может уменьшить боль; 5-фторурацил (5-ФУ) улучшает паллиативный эффект РТ; комбинация РТ и 5-ФУ может увеличить период выживания у больных как с опухолями, показанными для резекции, так и «неоперабельными»; использование только химиотерапии не дает эффекта.

Таблица 116-1 Клинические проявления наиболее распространенных опухолей островкового аппарата поджелудочной железы

Гастринома: синдром Золлингера—Эллисона; уровень гастрина в сыворотке крови выше 200 яг/л, часто повышается после внутривенного введения секретина, базальный выброс НС1 более 15 ммоль/ч; пептические язвы, диарея; 25-50 % связаны с МЭН I; 70 % злокачественные. Лечение: Н₂-блокаторы или омепразол (цель: снизить базальную продукцию НС1 менее 10 ммоль/ч), субтотальная гастрэктомия, иногда возможна резекция опухоли.
Инсулинома: гипогликемия натощак; мелкая опухоль, редко малигнизируется. Лечение: частичная панкреатэктомия, диазоксид, октреотид, химиотерапия при метастазах.
Випома* (VIP-опухоль: синдром Вернера — Моррисона, панкреатическая холера или синдром WDHA (водная диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия); опухоль ко времени диагностики достигает больших размеров; в 60 % злокачественная. Лечение: резекция опухоли, октреотид.
Не функционирующие: эндокринные нарушения не определяются; разрастание опухоли сопровождается болью в животе или спине, опухоли больших размеров вызывают компрессию селезеночной вены. Лечение: резекция опухоли, химиотерапия не эффективна.

*Опухоль, секретирующая вазоактивный интестинальный пептид (ВИП).

Другие опухоли поджелудочной железы

Опухоли клеток островков

Опухоли клеток островков поджелудочной железы — вторая распространенная группа панкреатических новообразований; их можно заподозрить по клиническим проявлениям секретируемых гормонов. Табл. 116-1 представляет наиболее распространенные виды этих опухолей; 15 % из них относятся к несекретирующим (вызываемые ими изменения эндокринной секреции не поддаются определению).

Опухоли островкового аппарата чаще локализуются в теле и хвосте поджелудочной железы, могут вырастать до 10 см и более и тогда вызывать боль, при пальпации определяют образование, характерны похудание или спленомегалия (из-за компрессии селезеночной вены).

Лечение. Хирургическая резекция, фармакологическое торможение гормональных эффектов (октреотид); химиотерапию применяют при опухолях, не подлежащих резекции (стрептозотоцин, 5-фторурацил); эффективность вспомогательной химиотерапии не доказана.

Цисгаденокарцинома

Редкие кистозные новообразования, медленно растущие, симптоматика обусловлена их ростом. Различают две патологические формы: муцинозную (злокачественную) и серозную (доброкачественную); их дифференциируют с помощью КТ и химического анализа кистозной жидкости.

Лечение. Резекция.

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы

Ложные кисты как осложнение панкреатита, истинные кисты (изолированные или в сочетании с поликистозом почек и заболеванием печени; обычно бессимптомные) и абсцессы (для них, как правило, характерны лихорадка или признаки сепсиса; см. гл. 120).

Злокачественные опухоли желчевыводящих путей

Встречаются реже, чем карцинома поджелудочной железы, и характеризуются обструктивной желтухой, зудом, болью в правом верхнем квадранте живота, тошнотой, рвотой, анорексией и похуданием.

Холангионарцинома

Аденокарцинома эпителия желчного протока; заболеваемость наиболее высока в пятой-седьмой декадах жизни; мужчины заболевают в 1,5 раза чаще женщин. Предрасполагающие факторы: билиарные кисты, первичный склерозирующий хо-лангит, язвенный колит, хроническая инвазия Clonorchis sinensis, но не желчные камни. Клинические проявления обычно включают обструктивную желтуху, возможно кровотечение в кишечник из желчевыводящих путей; ко времени диагностики, как правило, неоперабельны.

Диагностика. Ультрасонография, сканирующая КТ, ЭРХПГ не позволяет дифференцировать от первичного склерозирующего холангита; диагноз верифицируют эндоскопической биопсией под контролем КТ.

Лечение. Как при карциноме головки поджелудочной железы; 5-летний период выживания наблюдается в 5 % случаев.

Ампулярная карцинома

Опухоль дуоденального сосочка или ампулярное вовлечение дуоденальной аде-нокарциномы; характерны обструктивная желтуха, кровотечение из ЖКТ, периодический «серебристый» стул (сочетание ахолии и мелены).

Диагностика. Серийные исследования верхней половины ЖКТ; ультрасоногра-фия, а также дуоденальная эндоскопия и биопсия. Папиллярные опухоли — редкие, обладают медленным ростом и, обычно, показаны для резекции (процедура Уипла); дуоденальная карцинома операбельна реже.

Карцинома желчного пузыря

Редкое осложнение хронической ЖКБ; у женщин развивается в 4 раза чаще, чем у мужчин. Может быть обнаружена случайно при лапаротомии (обычно при холе-цистэктомии) или аутопсии (в 1 %). Запущенная опухоль обычно выявляется на седьмом или восьмом десятилетии, ее клинические признаки: боль в правом верхнем квадранте живота, где пальпируется образование; желтуха и похудание. Диагноз иногда устанавливают с помощью У ЗИ или КТ.

Лечение. Резекция или паллиативная терапия; вероятность излечения выраженных опухолей менее 5%.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Наиболее типичная форма рака внутренних органов, широко распространена в мире; заболеваемость наиболее высока в районах, эндемичных по вирусному гепатиту В (особенно в Юго-Восточной Азии и в регионах Африки южнее Сахары), гораздо меньше частота заболевания в СШ А (1 — 2% всех злокачественных опухолей) у больных пятого и шестого десятилетий жизни; женщины поражаются в 2-4 раза чаще мужчин.

Этиология и факторы риска. Выражена корреляция с хроническим вирусным гепатитом В и С, указывают на этиологическую роль этих заболеваний. Неонаталь-ное инфицирование вирусом гепатита представляет высочайший риск для развития карциномы. Риск повышается у алкоголиков и больных с хроническим гепатитом С. Другие факторы риска: цирроз печени (особенно алкогольный), гемохроматоз, недостаточность otj-антитрипсина, тирозиноз, попадание в пищу метаболитов некоторых грибов (афлатоксин), применение анаболических стероидов, воздействие винила хлорида или диоксида тория (рентгеноконтрастирующие вещества, применявшиеся в 40-е и 50-е годы).

Клинические симптомы. У больных с циррозом печени часто проявляются декомпенсацией основного заболевания печени; похудание, боль в правом верхнем квадранте живота (периодически острая, вызванная кровотечением из опухоли или разрывом); желтуха встречается редко, исключая терминальные случаи. При физи-кальном обследовании выявляют болезненную и увеличенную печень, пальпируют образование в области печени, асцит; эти признаки имеются примерно у 20 % больных в период установления диагноза; выслушивается периодический шум трения печени.

Лабораторные данные. Повышение активности ЩФ и 5'-нуклеотидазы, другие функциональные пробы печени могут быть нормальны; увеличение уровня а-фетоп-ротеина в сыворотке крови до 500 мкг/л у 50 % больных в США и у 70-80 % - в других странах мира. Другие причины повышения а-фетопротеина: цирроз печени, острый или хронический гепатит, метастазы в печень из опухолей желудка или толстой кишки, нормальная беременность, злокачественные тератомы.

Диагностика. КТ и МРТ — наиболее чувствительные методы при определении образования в печени; радионуклидное сканирование (галлий, технеций) может помочь в диагностике первичной гепатоцеллюлярной карциномы; ангиография часто выявляет типичные поражения кровеносных сосудов и может выявлять мелкие опухоли. Диагноз верифицируют выполняемой под рентгенологическим контролем чрескожной биопсией печени, лапароскопией или минилапаротомией; цитологиче-ое исследование асцитической жидкости не эффективно.

Лечение. Радикальная резекция возможна менее чем у 5 % больных, трансплантация печени применяется у отдельных больных с мелкими опухолями, ограничивающимися пределами печени; лучевая терапия, селективная артериальная химио-эмболизация, воздействие этанолом и холодом — паллиативные методы, позволяющие лишь устранить боли; эффективность системной и внутриартериальной химиотерапии не доказана. Профилактика может стать эффективной, благодаря глобальной иммунизации против инфекционного гепатита В.

Другие опухоли печени

Опухоли печени в США чаще всего являются метастазами из других первичных злокачественных новообразований и встречаются в 20 раз чаще, чем первичная карцинома; метастатическое поражение — вторая причина фатальной болезни печени (после цирроза); печень — это второе по частоте место метастазирования после лимфатических узлов; типичные первичные поражения — опухоли ЖКТ (толстой кишки, поджелудочной железы, желудка), а также легкого, молочной железы и ме-ланома.

Клинические проявления. Метастазы в печень обычно бессимптомны или проявляются неспецифическими симптомами (похудание, лихорадка, слабость и т.д.); менее типичны боль в животе и гепатомегалия; еще реже встречаются асцит, желтуха, нарушение функций печени.

Лабораторные данные. Повышена активность ЩФ и 5'-нуклеотидазы в сыворотке крови; имеются анемия, гипоальбуминемия, повышено содержание карцино-эмбрионалъного антигена при первичных опухолях ЖКТ, молочной железы или легкого.

Диагностические исследования те же, что и при гепатоцеллюлярной карциноме; биопсия, выполняемая при малой лапаротомии под контролем КТ, — наиболее чувствительный метод диагностики; МРТ может определять поражения, не визуа-лизируемые КТ.

Лечение. В редких случаях резекция изолированных метастазов печени и первичной опухоли может приносить выздоровление; обычная терапия — паллиативная либо посредством химиоэмболизации, внутрипеченочной артериальной химиотерапии, этаноловой аблации, либо, реже, хирургического вмешательства. Прямое введение в печеночную артерию флоксуридина при метастазах в печень первичной карциномы толстой кишки или неизвестной локализации может слегка повисить выживаемость, однако прогноз остается плохим.

Доброкачественные опухоли печени

1. Гемангиомы: наиболее характерны доброкачественные опухоли печени (0,5-7 %); женщины заболевают чаще; обычно встречается одиночная опухоль малых размеров, но может встречаться и большое образование. Диагноз устанавливают с помощью МРТ, КТ с внутривенным введением контраста, ангиографии. Лечение: резекцию проводят только при симптоматических опухолях.

2 Аденомы преобладают у женщин в возрасте 20-40 лет; повышение заболеваемости связывают с применением оральных контрацептивов; поражения часто подвергаются обратному развитию после прекращения их применения; риск злокачественного перерождения составляет 10%; основные осложнения: кровотечение, раз-пыв (особенно при беременности). Диагноз устанавливают посредством УЗИ, КТ или ангиографии; биопсию применяют для исключения малигнизации. Лечение: радикальная терапия с помощью хирургического иссечения.

3. Локальная узловатая гиперплазия: обычно бессимптомна, является случайной находкой при лапаротомии или КТ; оральные контрацептивы не вызывают гиперплазии, но она может нарастать и васкуляризироваться под влиянием эстрогенов; редко осложняется кровотечением или разрывом. Диагноз устанавливают с помощью КТ, МРТ или ангиографии; резекция необходима только для исключения аденомы или карциномы или лечения геморрагических осложнений.