Болезни, вызываемые другими грамотрицательными бактериями

Бруцеллез

Эпидемиология

Заболевание относится к зоонозам и вызвано четырьмя видами бактерий рода Brucella: Br. melitensis (козья), Br. suis (свиная), Br. abortus (овечья), Br. canis (собачья). Человек заражается при контакте с тканями зараженных животных (работники скотобоен, мясники) или при употреблении молока и молочных продуктов.

Клинические проявления

Болезнь возникает после инкубационного периода в 7-21 день постепенно, с небольшой лихорадки, слабости, похудания, потливости и у 10-20 % больных — спле-номегалии. Могут также встречаться варианты локальной инфекции, включая остеомиелит (особенно пояснично-крестцового отдела), артрит, абсцесс селезенки, эпидидимоорхит, эндокардит. Бруцеллез может протекать и хронически с общим ухудшением состояния организма на протяжении более 1 года после начала заболевания.

Диагностика

Доказательно выделение возбудителя из крови (с применением специальной культуральной методики), костного мозга, лимфатических узлов или гранулемы. Культуры, подозрительные на Brucella, необходимо маркировать особо, предупреждая лабораторных работников о необходимости применять специальную технику и об опасности материала для персонала. В большинстве случаев диагностика осуществляется серологическим стандартным тестом (реакция агглютинации с бруцелла-ми в пробирке). Титр > 1:160 считается положительным, а четырехкратное повышение титра через 1-4 нед указывает на острую инфекцию. IgM выявляется уже в начале инфекции.

Лечение

Оптимально лечение тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки в течение 3-6 нед и трептомицином по 1 г через 12 ч в течение 2 нед. Если эту схему применить нельзя, назначают котримоксазол 480-2400 мг/сут в течение 4 нед. По мере успешного лечения инфекции уровень IgG падает.

Туляремия

Эпидемиология

Francisella tularensis передается при кожном контакте, ингаляциях или употреблении в пищу мяса многих видов животных. В США инфекция чаще всего передается при контакте с инфицированными дикими кроликами или при укусе клещей и оленьих мух. В США в год отмечается менее 200 случаев.

Клинические проявления

Туляремия проявляется различными клиническими синдромами, для большинства из них характерны лихорадка, озноб, головная боль, миалгия после 2-5-дневного инкубационного периода. Язвенно-железистая туляремия (75-85 % случаев) развивается после внедрения возбудителя в кожу, сначала это папула, которая превращается в язву с четко очерченными краями и некротизированным основанием. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Глазо-бубонная туляремия возникает после внедрения возбудителя в глаз, проявляется гнойным конъюнктивитом и регионарной лимфаденопатией. Легочная туляремия проявляется непродуктивным кашлем и двусторонней пятнистой инфильтрацией, она может осложнять другие формы болезни и характеризуется высокой летальностью. Тифоидная туляремия проявляется лихорадкой без кожных поражений или аденопатии.

Диагностика

Посевы обычно отрицательны и диагноз, как правило, устанавливают на основании серологических агглютинационных тестов. Четырехкратное повышение титра в течение 2-3 нед диагностически значимо в отношении острой инфекции. Однократный титр 1:160 или выше расценивают как сомнительный результат. Результаты окраски материала по Граму обычно отрицательны, хотя специальная окраска и РИФ могут быть эффективны. Выделение культуры сопряжено с высоким риском для лабораторного персонала. Эту работу следует проводить лишь в специальных учреждениях.

Лечение

Назначают стрептомицин в дозе 7,5-10 мг/кг внутримышечно через 12 ч в течение 7-10 дней. При выраженной инфекции — доза 15 мг/кг через 12 ч на протяжении первых 48-72 ч. Можно применять гентамицин в дозе 1,7 мг/кг внутримышечно через 8 ч. Хлорамфеникол и тетрациклин дают хороший непосредственный результат, но неэффективны при рецидиве. Лихорадка обычно снижается через 2 сут после начала терапии.

Чума

Эпидемиология

Yersinia pestis вызывает спорадические случаи заболевания у человека, передается при укусах блох, грызунов. В легочной форме чума может передаваться от человека к человеку.

Клинические проявления

Бубонная чума характеризуется болезненной лимфаденопатией (бубоны), лихорадкой, головной болью, обездвиженностью, болями и поражением органов брюшной полости после 2-7-дневного инкубационного периода. Укус насекомого обычно остается незамеченным, но небольшой струп может указать место внедрения возбудителя. Без лечения бубонная чума ведет к сепсису, снижению АД и смерти через 2-10 дней. Пневмония развивается в 10-20 % случаев, она характеризуется мультилобулярным поражением и выделением Y. pestis с мокротой. Заболевание протекает стремительно, при отсутствии лечения смерть наступает через 2-6 сут.

Диагностика

Диагноз основан на результате окраски по Гимзе аспирата из бубона, в мазке обнаруживают биполярные формы, похожие на английские булавки. Результаты культуральных исследований через 48-72 ч обычно положительны. Серологические результаты также могут подтвердить диагноз.

Лечение

Назначают стрептомицин в дозе 7,5-15 мг/кг через 12 ч в течение 10 дней. Альтернативное лечение — тетрациклин в дозе 5-20 мг/кг через 6 ч. Больных легочной чумой необходимо строго изолировать, а контактным лицам следует провести курс тетрациклина по 250 мг внутрь 4 раза в сутки.

Бартонеллез

Эпидемиология

Bartonella bacilliformis (риккетсиоподобный микроорганизм), вызывает лихорадку Оройя, а в хронической форме — поражение кожи, называемое перуанскими бородавками. Эти заболевания распространены почти исключительно в Андах на территории Перу, Эквадора и Колумбии.

Клинические проявления

Лихорадка Оройя характеризуется гипертермией, ознобом, слабостью, головной олью, нарушением сознания, болями в мышцах и суставах, которые могут начаться исподволь или остро через 3 нед после укуса песчаной мухи. Проникшие в кровь

бартонеллы размножаются, проникают в эритроциты, которые разрушаются в селезенке и печени больного, в результате развивается выраженная анемия. Красные или фиолетовые повреждения кожи (бородавки) могут развиться в фазе выздоровления от болезни.

Лечение

Лечение лихорадки Оройя проводят хлорамфениколом.

Болезни, вызываемые Rochalimaea henselae

Клинические проявления

Болезнь кошачьей царапины возникает в результате первичного поражения кожи после укуса или царапины кошкой. Часто повреждение кожи (папула или пустула) возникает через 2-5 сут после повреждения. Через 1-2 нед развивается ре-гионарная болезненная лимфаденопатия, она сохраняется на протяжении 3-6 нед или дольше. У здоровых лиц диссеминация инфекции происходит редко и вызывает менингоэнцефалит, остеомиелит или гепатит. R. henselae служит главной причиной болезни кошачьей царапины, другим ее возбудителем может быть Afipiafeliis (близкий по свойствам микроб).

Болезнь у лиц со сниженным иммунитетом

У больных иммунодефицитом с R. henselae связаны 4 клинических синдрома, в том числе ВИЧ-ассоциированные: кожный бактериальный ангиоматоз, диссеми-нированный бактериальный ангиоматоз, бациллярный пурпурный гепатит и хроническая бактериемия. Повреждения кожи при бациллярном ангиоматозе представляют собой красные или фиолетовые узелки или папулы, напоминающие образования при саркоме Капоши. Диссеминированный бактериальный ангиоматоз может поражать печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы и (или) ЦНС. Диссеминация проявляется постоянной лихорадкой, болями в животе, похуданием, слабостью. При поражении печени или селезенки возникает бактериальный пурпурный гепатит, он сопровождается болью в животе и узловатыми поражениями, выявляемыми при КТ или МРТ.

Диагностика

R. henselae может быть выявлена в тканях с помощью серебряного красителя Warthin—Starry. Дополнительно у лиц с иммунодефицитом бактерии могут быть выделены культурально из крови или других тканей, для чего требуется длительное время.

Лечение

Болезнь кошачьей царапины может завершиться спонтанным выздоровлением. Кожный бактериальный ангиоматоз обычно хорошо реагирует на эритромицин в дозе 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин в дозе 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 нед. Диссеминированный процесс первоначально лечат внутривенным введением эритромицина или норфлоксацина с последующим длительным приемом внутрь в дозе 400 мг 2 раза в сутки.

Другие грамотрицательные бактерии, связанные с повреждениями, наносимыми животными

Pasteurella multocida

Эта мелкая грамотрицательная коккобацилла попадает в организм человека при укусах или царапинах, наносимых, в частности, кошками и собаками. Инфекция характеризуется быстрым развитием воспаления и гнойным отделяемым. Высок риск инфицирования глубоких тканей, включая остеомиелит, воспаление сухожильных влагалищ или септический артрит. Лечение пенициллином в таблетках внутрь в дозе 500 мг через 6 ч, больным с аллергией на пенициллин — тетрациклин 500 мг внутрь через б ч.

Capnocytophaga canimorsus

Эта грамотрицательная палочка (ранее называемая DF-2) вызывает септицемию после укуса собакой, особенно у алкоголиков со сниженным иммунитетом или у больных с аспленией. Симптоматика: лихорадка, иногда с менингитом или эндокардитом. У больных с аспленией могут возникнуть ДВС-синдром, гангрена, кровоизлияние в надпочечники, в легкие и молниеносный сепсис. Распознать бактерию можно, окрашивая по Граму или Райту лейкоцитарную пленку больных с аспленией. Бактерии чувствительны к пенициллину, тетрациклину, клиндамицину и эрит-ромицину.

Erysipelothrix rhusiopathiae

Этот грамотрицательный микроб вызывает у человека инфекцию после повреждения кожи при чистке рыбы, панцирных или при контакте повреждения с землей. Группа риска — работники рыбного хозяйства, фермеры, ветеринары. Инфекция проявляется появлением на коже фиолетово окрашенных, болезненных, зудящих участков спустя 1-4 дня после травмы. Далее возникают медленно распространяющаяся эритематозная сыпь, зудящие везикулы, папулы. Способная к самопроизвольному заживлению, эта инфекция может диссеминировать или вызывать эндокардит. Лечение: бензилпенициллин в таблетках 500 мг внутрь 4 раза в сутки или эритромицин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки.

Болезни, вызываемые грамотрицательными кишечными бактериями, Pseudomonas и Legionella

Escherichia coli

Патогенез

Е. coli ведет к эндотоксиновому сепсису и энтериту в дополнение к гнойной инфекции. У сексуально активных женщин бактерия проникает в уретру и инфицирует мочевые пути.

Клинические проявления

Е. coli вызывает диарею у путешественников и детей младшего возраста, а также дизентерию. Shigа-подобный токсин Е. соli 0157: Н7 — причина геморрагического колита и гемолитико-уремический синдром (ГУС); лихорадки при этом нет. Е. coli наиболее важный возбудитель цистита и пиелонефрита. Ее часто высевают из абсцессов брюшной полости. Обычные источники бактериемии: кишечник, желче-выводящие и мочевые пути. К1-капсульный антиген вызывает менингит новорожденных.

Диагностика

Окраска по Граму неспецифична для Е. coli. Необходимо выделять возбудитель из стерильной в норме жидкости. Идентифицируется Е. coli 0157:H7 на агаре с сорбитом.

Лечение

При неосложненном цистите у здоровой небеременной женщины показано разовое назначение препарата, например, 4 таблеток котримоксазола (бисептола). Ампициллин 3 г внутривенно через 4 ч + гентамицин 1 мг/кг внутривенно через 8 ч, цефалоспорив или хинолон, например, ципрофлоксацин 500 мг внутрь через 12ч — при выраженной инфекции. При абсцедировании и других глубоко расположенных инфекциях может потребоваться 2-недельная или более длительная терапия.

Klebsiella, Enterobacter, Serratia

Этиология

Лактозообразующие клебсиеллы относятся к оппортунистическим и нозокоми-альным возбудителям.

Клинические проявления

Клебсиеллы инфицируют мочевые пути, верхние и нижние дыхательные пути, желчевыводящие пути, хирургические раны, проникают в кровь. К1. рпеитотае (бацилла Фридлендера) вызывает лобарную пневмонию у алкоголиков, больных сахарным диабетом, больных ХОБЛ. Возможно образование каверн, абсцесса легкого и эмпиемы.

диагностика

Клебсиеллы — короткие, толстые, с большой неокрашивающейся капсулой палочки. Важен их высев из биологических жидкостей.

Лечение

Применяют р-лактамный антибиотик широкого спектра действия + аминогли-козид, например, цефтриаксон 2 г внутривенно + гентамицин 1 мг/кг через 8 ч. Serratia обычно обладает устойчивостью. Enterobacter может продуцировать цефа-лоспориназу, инактивирующую 3-е поколение цефалоспоринов. Следует использовать мезлоциллин 3 г внутривенно через 4-6 ч + гентамицин 3-5 мг/кг внутривенно в сутки или имипенем 1 г внутривенно через 6-8 ч.

Proteus, Morganella, Providencia

Этиология

Proteus, Morganella и Providencia из рода протея — подвижные микробы, не разлагающие лактозу.

Клинические проявления

P. mirabilis вызывает острую мочевую инфекцию у здоровых взрослых и хроническую инфекцию, ведущую к уреазной активности и струвитному нефролити-азу. Бактериемия сопровождается циститом в 75 % случаев. У ослабленных больных, получающих антибиотики широкого спектра, оппортунистические патогены из рода протея вызывают хронический деструктивный отит, что ведет к синус-тромбозу, менингиту, абсцессам мозга, бактериемии, изъязвлению роговицы, инфици-рованию ран и ожоговой поверхности.

Диагностика

P. mirabilis растет на влажной среде с агаром. Необходимо изолировать культуру из биологических жидкостей.

Лечение

При неосложненном цистите применяют ампициллин 0,5-1 г внутривенно через 6 ч; при тяжелой инфекции — ампициллин 2-3 г внутривенно через 6 ч + ген-мицин 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, в 3 инфузиях, или цефалоспорин 3-го по-

коления, например, цефтриаксон 1-2 г внутривенно через 12 ч. Инфицированные камни необходимо удалить.

Pseudomonas

Этиология

Pseudomonas — повсеместно распространенные аэробные грамотрицательные бактерии. Большинство резервуаров Ps. aeruginosa связаны с влажной средой, Ps. cepacia является оппортунистическим патогеном, Ps.pseudomallei вызывает мелиоидоз, Ps. mallei — сап.

Патогенез

Ps. aeruginosa вызывает инфекцию при нарушении нормальных барьеров кожи и слизистых оболочек, иммунные реакции снижены, а нормальная флора устранена применением антибиотиков широкого спектра действия. Сап встречается у лиц, контактирующих с лошадьми.

Эпидемиология

Ps. aeruginosa вызывает госпитальную инфекцию. К ней предрасположены больные муковисцидозом, сахарным диабетом, получающих медикаменты внутривенно, с нейтропенией, ранами, ожогами и катетеризированными мочевыми путями. Ps. cepacia вызывает инфекцию в сходных обстоятельствах. Мелиоидоз эндемичен для Юго-Восточной Азии.

Клинические проявления

Ps. aeruginosa вызывает пневмонию, бактериемию с гангренозной эктимой, эндокардит, синусит, «ухо пловца», злокачественный наружный отит при диабете, септический артрит, остеомиелит, инфекцию мочевых путей, пиодермию, инфекцию ожоговой поверхности и фолликулит, связанный с приемом горячих ванн. Мелиоидоз и сап протекают как острое или хроническое заболевание легких или других органов.

Диагностика

Ps. aeruginosa обнаруживают при окраске по Граму и методом культуры. Ее сине-зеленый пигмент и фруктовый запах специфичны. Ps.pseudomallei имеет форму биполярной булавки.

Лечение

Антипсевдомонадной активностью обладают: амингликозиды, цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим и цефоперазон); пенициллины широкого спектра действия (мезлоциллин, пиперациллин, карбенициллин, тикарциллин); имипенем, аз-треонам; хинолоны. Для получения синергичного эффекта применяют комбинированную терапию, например, р-лактамные антибиотики + аминогликозиды: цефтазидим 1-2 г + гентамицин 1 мг/кг внутривенно через 8 ч. Показано хирургическое вмешательство для дренирования гнойной раны, полости, удаления некротизирован-ных тканей, инфицированного инородного материала и ранней замены клапанов при левостороннем эндокардите. При обострении муковисцидоза хроническая легочная инфекция требует интенсивного применения антибиотиков, например, ципрофлок-сацин 500-750 мг внутрь 2 раза в сутки у взрослых. Для лечения болезни ушей у пловцов применяют местно неомицин и (или) полимиксин В по 3 капли 3 раза в день в течение 7 сут.

Legionella

Этиология

Легионеллы — аэробные грамотрицательные подвижные бактерии, они распространены повсеместно в водной среде. L.pneumophila вызывает большинство случаев инфекции; L. micdadei — 1% случаев.

Патогенез

Легионеллез возникает при вдыхании бактерий, распыленных в воздухе; от человека к человеку не передается.

Эпидемиология

Легионеллы вызывают 7 % пневмоний, '/₄ атипичных пневмоний, 10% нозоко-миальных пневмоний. У '/₂ взрослых находят серологические признаки перенесенной инфекции. Болезнь характерна для лиц с ослабленным иммунитетом. Легионел-лезный эндокардит редок.

Клинические проявления

Для легионеллезной пневмонии характерны высокая лихорадка, непродуктивный кашель, симптомы со стороны ЖКТ, гипонатриемия в 50-70 % случаев, нарушение сознания. При физикальном исследовании легких симптомы более скудны, чем при рентгенографии грудной клетки, при которой находят диффузные и пятнистые инфильтраты, захватывающие двусторонние сегментарные и лобарные зоны. Летальность составляет 15 %. Понтиаксная лихорадка — заболевание, длящееся 2-5 дней, проявляющееся лихорадкой, миалгией, головной болью, слабостью, кашлем и насморком.

Диагностика

Легионелла растет на среде, содержащей древесный уголь, агар и экстракт дрожжей. Диагностически значим положительный культуральный ответ. I. micdadei лучше растет на подкисленной среде. Агоштинационный тест позволяет распознать 22 различных вида легионелл и 33 серогруппы. Чувствительность метода прямого флюоресцентного окрашивания легионелл составляет около 50%. Антитела сыворотки обнаруженные непрямым иммунофлюоресцентным методом, идентифицируют лишь серогруппу I (половину разновидностей инфекции). Диагностически значим 4-кратный рост титра антител в течение 3 нед до разведения 1 : 128 или разовое обнаружение титра 1 :256.

Лечение

Применяют эритромицин в дозе 1 г через 6 ч внутривенно при тяжелой инфекции и в меньшей дозе при печеночной или почечной недостаточности для профилактики ототоксичности; по мере улучшения состояния дозу снижают до 2 г/сут внутрь. При нарушении иммунного статуса или выраженной тяжести течения добавляют рифампицин 600 мг 2 раза в день. Продолжительность не менее 3 нед для уменьшения вероятности рецидива. Альтернативой являются доксициклин, котримокса-зол, кларитромицин или хинолоны. Терапия понтиакской лихорадки — поддерживающая. При эндокардите, обусловленном легионеллой, требуется замена клапана и курс антибактериальной терапии длительностью 3-12 мес.

Инфекции, вызванные Haemophilus, палочкой коклюша, Moraxella и группой бактерий НАСЕК

Haemophilus influenzae

Этиология

Эта грамотрицательная коккобацилла может выглядеть как грамположительная при глубоком прокрашивании полярных телец. Из 6 капсульных серотипов, от а до f, чаще выделяется тип Ь. Неинкапсулированные штаммы носят название нетипиру-емых.

Патогенез

Н. influenzae — часть нормальной микрофлоры ротоглотки. Жгутики способствуют ее сцеплению с поверхностью слизистой оболочки дыхательных путей. Микроб проникает между клетками эпителия и вызывает болезнь. Полисахарид капсулы служит антифагоцитарным барьером, тогда как эндотоксин (липополисахарид) повреждает клетки слизистой оболочки и вызывает воспаление ЦНС и сепсис. Нети-пируемые штаммы вызывают заболевание, повреждая поверхность клеток респираторного эпителия.

Эпидемиология

После 1991 г. вакцинирование капсульным полисахаридом, связанным с белком-переносчиком, существенно снизило частоту менингита типа b у детей до 2 лет. У невакцинированных детей в возрасте от 6 мес до 2 лет менингит составляет 20-50 случаев на 100 000. У взрослых У₂ инвазивных инфекций связана с нетипируемы-ми штаммами; к факторам риска относят женский пол, беременность, ВИЧ-инфекцию и злокачественные заболевания.

Клинические проявления

Н. influenzae вызывает пневмонию, передающуюся от человека к человеку, особенно у пожилых больных ХНЗЛ, длительно курящих и, в особенности, у больных с ВИЧ-инфекцией. Более 80 % изолятов не типируемые. Я. influenzae все реже вызывает менингит у детей и у взрослых. Нетипируемые штаммы — причина 20-40 % бактериологически подтвержденных случаев среднего отита у детей. Акушерская инфекция, вызванная этими штаммами, протекает тяжело, передается плоду, ведет к преждевременным родам и высокой детской смертности. Эпиглоттит у взрослых сопровождается лихорадкой, болями в горле, дыхательными расстройствами, охриплостью голоса, слюнотечением; летальность при обструкции дыхательных путей составляет 7 %.

Диагностика

Я. influenzae выделяется в 80-90 % случаев из культуры крови при пневмонии и эпиглоттите. С помощью встречного иммуноэлектрофореза можно обнаружить антиген в ликворе, крови и моче.

Лечение

Все штаммы данного возбудителя устойчивы к р-лактамным антибиотикам. Назначают ампициллин 200-400 мг/кг в сутки (до 6 г/сут) при чувствительности к нему. При менингите эффективны цефалоспорины 3-го поколения, способные создать терапевтический уровень в ликворе. Раннее назначение глюкокортикоидов у детей предупреждает снижение остроты слуха. Вне стационара назначают амокси-циллин 50 мг/кг в сутки (до 2 г), а при устойчивых штаммах, котримоксазол или цефаклор (ципрофлоксацин у взрослых). Контактным детям в дошкольном учреждении проводят профилактику рифампицином 20 мг/кг в сутки (до 600 мг) в течение 4 дней. При эпиглоттите может потребоваться интубация трахеи, чтобы защитить дыхательные пути.

Палочка коклюша

Этиология

Человек — единственный носитель этой грамотрицательной коккобактерии, медленно растущей на селективной среде.

Патогенез

В. pertussis колонизирует дыхательные пути, контактируя с ресничками мерцательного эпителия и выделяет специфический токсин.

Эпидемиология

Коклюш диагностируется недостаточно. Индекс контагиозности при контакте неиммунного человека с больным равен 90-100 %. В США ²/₃ детей, заболевших коклюшем, не были адекватно вакцинированы. 13 % больных составляют подростки 15 лет и старше. Летальность равна 0,4 %, но у детей до 2 мес 1,3 %.

Клинические проявления

Инкубационный период равен 7-10 сут. Болезнь проходит три стадии: катаральную (1-2 нед), пароксизмальную (2-4 нед) и выздоровления (2-3 нед). Кашель протекает приступообразно: 10-30 кашлевых толчков во время приступа, 10-25 приступов в сутки с послекашлевым спазмом у 40-60 % больных. У подростков и взрослых кашель со спазмом и без него длится 1-2 нед. Лимфоцитоз более характерен для детей, чем для взрослых. Осложнения: цианоз, апноэ, пневмония.

Диагностика

Выделение В. pertussis с помощью мазка тампоном из носоглотки и немедленного посева на селективную среду. Чувствительность метода 70-80 % в первые 2 нед болезни.

Лечение

Эрадикация В. pertussis достигается эритромицином в дозе 50 мг/кг в сутки (максимум 2 г/сут) в 2-4 приема в течение 14 дней. В том же режиме проводится лечение контактных и заболевшего, независимо от возраста и иммунного статуса. Цельноклеточная вакцина имеет эффективность 80-90 %. Последний вариант бесклеточной вакцины дает меньше побочных эффектов.

Moraxella catarrhalis

Этиология

Moraxella (Branhamella) — диплококк, продуцирующий р-лактамазу.

Эпидемиология

М. catarrhalis колонизирует верхние дыхательные пути у 50 % здоровых школьников и у 7 % взрослых. Максимальное число случаев инфекции отмечается поздней зимой и ранней весной.

Клинические проявления

М. catarrhalis вызывает средний отит, трахеобронхит, пневмонию и, реже, эмпиему плевры, бактериемию, септический артрит, менингит и эндокардит. Респираторные инфекции характерны для больных ХНЗЛ старше 50 лет.

Диагностика

Окраска мокроты по Граму выявляет грамотрицательные диплококки.

Лечение

Амоксициллин с клавулоновой кислотой 250-500 мг внутрь 3 раза в сутки, це-фалоспорины 2-3-го поколения или эритромицин.

НАСЕК-группа бактерий

Этиология

Haemophilus aphrophilns, H. paraphrophilus, H. parainfluenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kindella kingae являются возбудителями, нуждающимися для своего роста в СО₂.

Патогенез

Вся НАСЕК-группа бактерий вызывает эндокардит измененных клапанов.

Клинические проявления

Эндокардит, вызванный НАСЕК-группой бактерий, начинается незаметно, про-, текает с осложнениями, например, при высеве Haemophilus в 60 % случаев отмечены эмболии, в 10-15% - летальный исход. Источниками инфекции являются периодонтит, менингит, септический артрит, остеомиелит.

Диагностика

Необходимо выделить культуру из крови в течение первых 7 дней.

Лечение

При эндокардите назначают ампициллин 9-12 г/сут и аминогликозиды 3 мг/кг в сутки в течение 6 нед.

Менингококковые инфекции

Эпидемиология и патогенез

Neisseria meningitidis, инкапсулированный грамотрицательный кокк, является паразитом-комменсалом ротоглотки человека, он может вызвать быстро развивающуюся фатальную бактериемию и менингит. Передача инфекции происходит от человека к человеку, но заболевание возникает редко. Наиболее уязвимы дети в возрасте 6-36 мес. Болезнь чаще проявляется зимой и ранней весной, иногда протекает эндемическими волнами каждые 10-15 лет и в виде эпидемий, в частности, среди экономически неблагополучного населения. Риск заболевания повышен при бытовых контактах, у алкоголиков, солдат-новобранцев, а также больных с аспленией и патологией системы комплемента. Менингококковая инфекция с повышенной частотой встречаются в областях, прилежащих к Сахаре в Африке, на Среднем Востоке, на индийском субконтиненте, в Юго-Восточной Азии. Эндемические заболевания в США вызываются серогруппой В, реже группами С, W135, Y и А. Около 2-30 % людей в популяции — носители менингококка в ротоглотке.

Клинические проявления

Менингококкемия. У 30-50 % больных с менингококковой инфекцией отмечается бактериемия без проявлений менингита. Она проявляется продромальным синдромом в виде кашля, головной боли, боли в горле с последующим внезапным подъемом температуры, ознобом, артралгией и миалгией. Острая картина заболевания включает высокую лихорадку, тахикардию и одышку; у 75 % больных отмечается петехиальная, иногда узловатая сыпь, чаще всего в подмышечных областях, на боковых поверхностях живота, на запястьях и голеностопных суставах. В 10-20 % случаев при тяжелом течении процесса (молниеносная менингококкемия, синдром Уотерхауса—Фридериксена) отмечается высокий уровень циркулирующего токсина, картина шока и пурпурно-петехиальная сыпь на коже. Летальность колеблется от 5 % при неосложненном течении до 40-60 % при молниеносном.

Менингит. У детей в возрасте от 6 мес до 10 лет эта форма заболевания встречается наиболее часто. Острое внезапное начало болезни наблюдается в 25 % случаев. У большинства больных первоначально отмечается картина инфекции верхних дыхательных путей, затем на протяжении нескольких дней усиливается лихорадка, возникают рвота, головная боль и нарушение сознания; у 20-40 % больных — картина менингита без сопутствующей менингококкемии. Осложнения: судороги, снижение остроты слуха (10-20%), периферическая невропатия, парезы черепных не-РВОВ; большинство осложнений излечивается через несколько месяцев.

Другие проявления. К редким симптомам менингококковой инфекции относятся синусит, конъюнктивит, пневмония (первичная или после вирусной инфекции), эндокардит, инфекция половых путей и остеомиелит.

Диагностика

Диагноз устанавливают по результатам культуральных исследований крови, ликвора, петехиального соскоба. Кроме того, капсульный полисахаридный антиген может быть определен в крови, моче или ликворе методом латексагглютинации или встречным иммунным электрофорезом. У половины больных менингитом грамот-рицательные диплококки обнаруживают в ликворе при окрашивании материала по Граму. Другие показатели — увеличение числа лейкоцитов в периферической крови или ликворе, снижение уровня глюкозы и повышение количества белка в СМЖ, неспецифичны.

Лечение

Назначают бензилпенициллин 2-4 млн. ЕД внутривенно через 4 ч взрослым или 200 000-400 000 ЕД/кг через 4 ч детям в течение 7 дней (или 4-5 дней после нормализации температуры тела). Альтернатива — хлорамфеникол 2-4 г/сут взрослым и 70-100 мг/кг в сутки детям. Цефтриаксон, цефуроксим и цефотаксим также эффективны и их часто назначают, когда этиология менингита неизвестна. Поддерживающая терапия необходима при молниеносном течении заболевания с шоком. Профилактика менингококковой инфекции у больных с высоким риском ее развития (бытовой контакт) проводится рифампицином (600 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней). Вакцину против микробов групп А, С, Y и W вводят солдатам-новобранцам и направляющимся в эпидемически неблагоприятные географические зоны.

Листериозы

Эпидемиология и патогенез

Listeria monocytogenes — подвижная грамположительная палочка, она вызывает пищевую инфекцию, первичный сепсис и менингит. Заболевания возникают спорадически или в виде вспышек, связанных с определенной пищей. Чаще всего листе-риоз передается через свежий сыр, салат из свежей капусты, пастеризованное молоко и продукты из стран-экспортеров деликатесов. К лицам с наибольшим риском относят беременных, больных с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, лимфомы, болезни почек, печени) или принимающих глюкокортикоиды, циклоспорин, цито-статические средства.

Клинические проявления

Листериоз, не связанный с беременностью, чаще всего поражает больных иммунодефицитом или пожилых. Бактериемию и менингит при инфекции Listeria клинически невозможно отличить от сходных заболеваний, вызванных другими возбудителями. Листериоз чаще возникает в III триместре беременности, у 33-50 % беременных симптоматика выражена умеренно, проявляется лихорадкой, миалгией, слабостью и спорадическими жалобами на расстройство ЖКТ. Передача инфекции через плаценту ведет к заражению плода, преждевременным родам, смерти плода или инфекции новорожденных. Инфекция новорожденных может быть ранней (до 7-го дня) и поздней. При раннем начале она проявляется в первые 2 дня жизни сепсисом, респираторным дистресс-синдромом, поражением кожи, абсцессами, поражающими многие органы. При позднем проявлении инфекции менингит встречается чаще. Listeria также может вызвать энцефалит, внутричерепные абсцессы, реже — эндокардит.

Диагностика

Диагностируют листериоз путем исследования культуры из биологической жидкости (ликвор, кровь), которая в норме стерильна. Культура из кала или влагалищного мазка не годится, так как примерно 5 % здоровых являются носителями Listeria.

Лечение

При листериозе у новорожденных или беременных проводят 2-недельный курс бензилпенициллина 240 000-320 000 ЕД/кг в сутки или ампициллина 150-200 мг/ кг в сутки, в 6 приемов. Новорожденным можно добавить гентамицин в дозе 6 мг/ кг в сутки в 4 приема; при поражении ЦНС - бензилпенициллин 320 000-480 000 ЕД/кг в сутки или ампициллин 200-300 мг/кг в сутки, в 6 приемов. При аллергии к пенициллину назначают бисептол 15-75 мг/кг в сутки в 3 приема. Длительность терапии при менингите у больного с нормальным иммунным статусом 2-3 нед после нормализации температуры тела. При иммунодефицитном состоянии длительность терапии — 4-6 нед. Профилактика листериоза предусматривает рекомендации по приготовлению пищи лицам с высоким риском инфекции и мероприятия, снижающие вероятность заражения пищи.

Стрептококковые инфекции

Стрептококки группы A (Str. pyogenef)

Обычно вызывают фарингит, инфекцию кожи и мягких тканей, реже пневмонию и послеродовой сепсис, постинфекционные осложнения ревматизма и острый гломерулонефрит (ОГН). Они имеют много вирулентных факторов, включая антифагоцитарный М-протеин и тонкую капсулу из гиалуроновой кислоты, а также группу внеклеточных токсинов и ферментов, в том числе пирогенный токсин, стрепто-лизин, стрептокиназа и ДНКазы.

Фарингит

Это обычная инфекция среди детей старше 3 лет, она дает 20-40% всех случаев экссудативных фарингитов, передается от человека к человеку респираторным путем, но может передаваться и с пищей. После инкубационного периода в 1-4 сут появляются боль в горле, лихорадка, озноб, плохое самочувствие, иногда тошнота, рвота и боль в животе. Симптомы весьма разнообразны, варьируя от минимальных до ярко выраженных с увеличением миндалин, гнойный налет отмечается на миндалинах и задней стенке глотки, шейные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Обычно неосложненный стафилококковый фарингит длится 3-5 дней. Гнойные осложнения, нечастые из-за широкого применения антибиотиков, включают острый средний отит, синусит, перитонзиллярный или заглоточный абсцесс, менингит, воспаление легких, бактериемию, эндокардит.

Скарлатина — стрептококковая инфекция, клинически проявляющаяся фарингитом, характерной сыпью и встречающаяся у субъектов, неиммунных к одному из пирогенных экзотоксинов (А, В или С). Сыпь типична и появляется в течение 2 дней от начала заболевания горла. Она сперва захватывает шею, верхнюю часть груди и спины, затем распространяется на остальные отделы туловища, не затрагивая ладони и подошвы. Эта диффузная, бледнеющая при надавливании эритема с точечными папулами размером 1-2 мм придает коже вид наждачной бумаги, она наиболее интенсивна в области кожных складок (линии Пастиа). Сыпь исчезает спустя 6-9 дней, сопровождаясь шелушением на подошвах и ладонях. Наиболее опасны поздние ^егноиные осложнения стрептококкового фарингита. Ревматизм — редкое, но серьезное заболевание, следующее за стрептококковым фарингитом. ОГН (см. гл. 102) может развиться после фарингита или инфекции кожи.

Диагностика. Одни клинические критерии ненадежны для диагностики стреп-ккового фарингита. Золотым стандартом является посев из зева на культуру.

Наборы для быстрого диагностического исследования полезны при положительном результате, но из-за низкой чувствительности отрицательный результат следует сопоставить с результатом посева из зева. Серологические тесты (обнаружение АСЛ-О) свидетельствуют о перенесенной инфекции у больных с подозрением на ревматизм и ОГН, но бесполезны для диагностики фарингита.

Лечение в основном направлено на профилактику ревматизма и должно быть начато не позднее, чем через 9 сут после начала заболевания (табл. 52-1).

Инфекции кожи и мягких тканей. Пиодермия (импетиго). Эта местная гнойная инфекция кожи встречается в основном у детей в возрасте 2-6 лет в условиях теплого климата и чаще поражает лицо и нижние конечности. Папулы превращаются в везикулы с окружающей эритемой и образованием толстых, похожих на мед корок в течение 4-6 дней. Инфекция чаще развивается в плохих гигиенических условиях после мелких травм. Диагностике помогает посев из пораженной зоны. Импетиго не связано с ревматизмом, но часто предшествует ОГН. Лечение такое же, как при фарингите (см. табл. 52-1).

Целлюлит. Эта инфекция кожи и подкожной клетчатки вызывается стрептококками группы А (или 5. aureus). Пораженный участок гиперемирован, теплый на ощупь и болезненный при пальпации; часто выражены лихорадка, общие симптомы, а также регионарная лимфаденопатия. Рожа является вариантом целлюлита, вызываемого исключительно стрептококками группы А с типичной локализацией инфекции на лице или нижних конечностях. Боль начинается остро одновременно с возникновением гиперемии (вследствие вовлечения лимфатических сосудов), которая четко отграничена от нормальной кожи. Рожа может протекать на фоне высокой лихорадки и бактериемии (см. табл. 52-1).

Таблица 52-1 Лечение инфекций, вызванных стрептококками группы А

Примечание: При аллергии к пенициллину — эритромицин (10 мг/кг внутрь 4 раза в сутки до максимальной однократной дозы 250 мг). Альтернативная парентеральная терапия: цефалоспорины 1-го поколения, при отсутствии аллергических реакций немедленного типа (анафилаксия или крапивница) или других форм, представляющих угрозу для жизни (например, выраженная сыпь или лихорадка), или ванкомицин. Источник: Wessels M.R., в РВБХ-13, стр. 619.

Некротизирующий фасциит. Эта быстро прогрессирующая, опасная для жизни инфекция поверхностной или глубокой фасциальной пластинки вызывается в 60 % случаев стрептококками группы А (другие случаи — абдоминальной или перитоне-альной локализации или после хирургического вмешательства — вызваны кишечной микрофлорой). Симптоматика острая и характеризуется сильной болью в области воспаления, слабостью, лихорадкой, ознобом и признаками интоксикации. По мере развития процесса, иногда очень быстро, становятся видны изменения кожи, появляется темноватая или крапчатая эритема; могут отмечаться отек или онемение пораженной зоны. Необходимо хирургическое вмешательство как для уточнения диагноза, так и в качестве терапии. В то время как антибактериальное лечение (см. табл. 52-1) носит вспомогательный характер, хирургическое вмешательство спасает жизнь больного.

Пневмония и эмпиема плевры. Стрептококки группы А иногда вызывают пневмонию у здоровых до того лиц; это возможно и после вирусной инфекции. В 50 % случаев стрептококковая пневмония сопровождается плевральным выпотом, который почти всегда инфицирован. Лечение включает антибиотики и раннее дренирование плевральной полости (см. табл. 52-1).

Бактериемия, родовой сепсис и стрептококковый токсический шокоподобный синдром. Бактериемия может осложнить местную инфекцию, в частности, целлюлит, пневмонию или Некротизирующий фасциит. При отсутствии локального очага воспаления следует думать об эндокардите, абсцессе или остеомиелите. Иногда стрептококки группы А вызывают эндометрит и бактериемию, что осложняет роды. Вспышки инфекции связаны с бессимптомным носительством стрептококков группы А персоналом родильного отделения. Токсический шокоподобный синдром был описан в связи с инфекцией стрептококками группы А, в особенности проявляющийся некротизирующим фасциитом, целлюлитом, миозитом и пневмонией. Синдром характеризуется лихорадкой, снижением АД, почечной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом взрослых и сопровождается 30 % летальностью. В отличие от стафилококкового токсического шокового синдрома, при стрептококковом синдроме отсутствует сыпь, а результаты посева крови отрицательны.

Лечение требует интенсивных мероприятий, хирургической обработки пораженного участка тканей и назначения антибиотиков. Из экспериментов на животных известно, что клиндамицин (600 мг внутривенно через 6 ч) более эффективен, чем Р-лактамные антибиотики; соответствующие клинические данные пока не получены.

Стрептококки группы В (СГВ)

Инфекции новорожденных. Стрептококки этой группы служат наиболее частой причиной сепсиса и менингита у новорожденных с частотой 2 случая но 1000 родов (Е. сой — вторая по частоте причина). Раннее начало инфекции отмечается в пределах 7 дней после рождения, а иногда признаки заболевания уже очевидны при рождении. У больного ребенка очень часто имеются признаки респираторного дис-тресс-синдрома, заторможенности и снижено АД. Почти у всех больных имеется бактериемия, у У₂ — пневмония или респираторный дистресс-синдром и у '/₃ — менингит. При позднем возникновении заболевание проявляется между 1-й неделей и 3-м месяцем жизни; имеется симптоматика бактериемии и менингита, иногда с местными проявлениями инфекции; в этом случае летальность несколько ниже. У многих выживших пациентов сохраняется неврологическая симптоматика. Детей с предполагаемым сепсисом новорожденных следует лечить высокими дозами бен-зилпенициллина и гентамицина. Если в качестве причины инфекции выявлены стрептококки группы В, можно назначить один бензилпенициллин. При антенаталь-ном культуральном исследовании у 5-40 % женщин находят стрептококки группы В во влагалище и прямой кишке. Необходима профилактика ампициллином в родах при наличии факторов риска (преждевременные роды, безводный промежуток > 24 ч, лихорадка или околоплодные воды с запахом, многоплодная беременность или данные в анамнезе о В-стрептококковом сепсисе у ранее рожденного ребенка).

Инфекции у взрослых. Перинатальные инфекции у взрослых чаще всего обусловлены стрептококками группы В. Возбудители могут вызвать родовой сепсис или хориоамнионит. При бактериемии болезнь осложняется менингитом или эндокардитом. Если присоединяется дополнительная инфекция, она поражает лиц преклонного возраста или больных сахарным диабетом, циррозом печени, ВИЧ-инфекци-ей или онкологическими заболеваниями. Инфекции, вызываемые стрептококками группы В, включают инфекции мочевых путей, диабетические язвы на коже, пневмонию, эндокардит, септический артрит, внутрибрюшные абсцессы и остеомиелит. Лечение проводят бензилпенициллином (12 млн. ЕД/сут). При менингите и эндокардите назначают еще большие дозы — 18-24 млн. ЕД/сут. Ванкомицин (1 г каждые 12ч) может заменить пенициллин в случае аллергии.

Энтерококки

Ранее в классификации рассматривались как стрептококки группы D, но в настоящее время энтерококки признаны отдельным родом. Энтерококковые инфекции поражают пожилых и инвалидов, особенно при поражении кожи и слизистых оболочек, а также при суперинфекции у больных на фоне антибактериальной терапии. Чаще всего энтерококковая инфекция затрагивает мочевые пути, в особенности у больных с пороками их развития и у подвергавшихся инструментальным исследованиям. Энтерококки вызывают 10-20 % случаев бактериального эндокардита. Симптоматика обычно подострая, но может быть и острой с повреждением клапанов. Энтерококки часто удается выделить из желчевыводящих путей, они могут вызвать инфекцию, требующую оперативного вмешательства. Кроме того, энтерококки часто обнаруживают в качестве компонента микстовой инфекции внутри-брюшных абсцессов, хирургических ран и диабетических язв стопы. При лечении смешанной инфекции не всегда следует проводить антимикробную терапию против энтерококков. Но, если они доминируют или в случае высева их из крови, показана этиотропная антибактериальная терапия. Ампициллин (2 г внутривенно через 4 ч) эффективен в лечении неосложненной инфекции мочевых путей. Другие варианты инфекции, вызванной энтерококками, требуют добавления амингликозидов, обычно гентамицина (1 мг/кг внутривенно через 8 ч при нормальной деятельности почек) для получения синергичного эффекта. Ванкомицин (1 г через 12ч) может заменить пенициллин при аллергии. Из-за увеличения устойчивости энтерококков (особенно Enterococcusfaeciurri) к высоким дозам амингликозидов во всех случаях серьезных инфекций необходимо проводить пробу на чувствительность к антибиотикам. Штаммы с высокой устойчивостью к гентамицину могут быть чувствительны к другим амингликозидам или реагируют на один ампициллин.

Стрептококки группы D

5. bovis — главный возбудитель в данной группе. Эндокардит, вызванный 5. bovis, связан с новообразованиями и другими поражениями пищеварительного тракта. В отличие от энтерококков S. bovis высокочувствителен к пенициллину, являющемуся в данном случае препаратом выбора.

Стрептококки групп С и G

Вызывают те же инфекции, что и стрептококки группы А: фарингит, бактериемия, пневмония, целлюлит, инфекция мягких тканей, септический артрит и эндокардит. Бактериемия, вызванная данными возбудителями, отмечается у пожилых больных, неспособных ухаживать за собой, или у больных-хроников. Лечение: большие дозы бензилпенициллина (18 млн. ЕД/сут) и аспирация или биопсия участка инфицированной ткани сустава; при эндокардите или септическом артрите показан гентамицин (1 мг/кг через 8 ч).

Стрептококки группы viridans

Группа включает множественные разновидности а-гемолитического стрептококка. Они представляют собой часть нормальной микрофлоры полости рта и служат наиболее частой причиной бактериального эндокардита. Эндокардит, вызванный S. viridans, требует лечения бензилпенициллином (12 млн. ЕД/сут). Так называемые «пищевые» виды 5. viridans для роста требуют присутствия витамина В₆. Против них активен гентамицин (1 мг/кг через 8ч). Такой возбудитель, как 5. milleri (называемый также 5. intermedius или S. anginosus) обычно рассматривается как разновидность 5. viridans, но может быть (3-гемолитическим вариантом и часто вызывает гнойную инфекцию — абсцессы в брюшной полости или мозге. Данный возбудитель чувствителен к пенициллину.

Дифтерия

Локальная инфекция слизистых оболочек или кожи, вызываемая Corynebacterium diphtheriae. Инфекция распространена среди алкоголиков, представителей низших социально-экономических слоев и аборигенов Америки. Распространяется воздушно-капельным путем. После инкубационного периода (1-8 сут) болезнь проявляется невысокой лихорадкой (обычно менее 38 °С), болью в ротоглотке, образованием на миндалинах и глотке толстых серых пленок, которые могут охватить гортань и вызвать обструкцию дыхательных путей. Попытка удалить пленки обычно вызывает кровотечение. Главные токсические проявления дифтерии — миокардит и периферические невриты на фоне поражения слизистых оболочек. Дифтерия кожи может располагаться в уже существующих ранах, в зонах ожогов, после аборта. Диагноз ставят после окраски по Граму культуры из пораженной области. В мазке видны характерные грамположительные палочки с булавовидными вздутиями на концах, в слое палисадных клеток или палочки, напоминающие китайские. Другой путь к диагнозу — по культуре микробов, выросших на селективной теллуритовой среде. Лечение: антитоксин, назначаемый сразу же после установления диагноза: при умеренно выраженной и ранней (< 48 ч) форме болезни, поражающей глотку и гортань, —20 000-40 000 ЕД, при распространении на носоглоточную область — 40 000-60 000 ЕД, а при ярко выраженном заболевании или длительности заболевания 3 сут и более — 80 000-100 000 ЕД. Прежде всего необходимо исключить гиперчувствительность к лошадиной сыворотке и к антисыворотке, вводимой внутривенно в солевом растворе в течение 60 мин. Кроме того, назначают эрит-ромицин (2 г/сут в течение 7 дней) для эрадикации инфекционного процесса, как при остром заболевании, так и при хроническом носительстве. Профилактику дифтерии проводят путем иммунизации дифтерийным анатоксином в детском возрасте (в 2, 4, 6 мес, затем в 12-18 мес и в 5 лет) и затем реиммунизации каждые 10 лет у взрослых.

Стафилококковые инфекции

Стафилококки — грамположительные неподвижные, каталазоположительные кокки, колонизующие кожу, слизистые оболочки и нижние отделы кишечника. Staphylococcus aureus уникально коагулазоположителен, вызывает заболевание, повреждая ткани или продуцируя токсин. Коагулазоотрицательные стафилококки, например, Staphylococcus epidermidis, относятся к нозокомиальным (госпитальным) инфекциям и тропны к протезам. Большинство стафилококков продуцируют (3-лак-тамазу; Коагулазоотрицательные стафилококки обычно устойчивы к антистафилококковым пенициллинам и цефалоспоринам. Некоторые редкие штаммы чувствительны к пенициллину, и он может применяться в лечении.

Инфекции кожи и мягких тканей

5. aureus вызывает фолликулит, гнойный гидраденит, фурункулез, карбункулы, импетиго и целлюлит. В лечении поверхностной инфекции применяют местное влажное тепло, бактерицидное мыло, гигиенические процедуры. Абсцессы дренируют. Внутрь назначают диклоксациллин 2 г/сут в 4 приема в течение 7-10 сут при серьезной и рецидивирующей инфекции и оксациллин 2 г внутривенно каждые 4 ч при заболеваниях, сопровождающихся общей реакцией, вовлечением в процесс скуловой кости или периорбитальной зоны.

Септический артрит и остеомиелит

5. aureus наиболее часто вызывает острый септический артрит и остеомиелит. Септический артрит проявляется лихорадкой, потами, болью в суставе. В суставной жидкости у '/₂ больных содержится более 10⁵ лейкоцитов/мм³, из них 90 % — нейтрофилы. Остеомиелит проявляется субпериостальным абсцессом, сопутствующим септическим артритом или хроническим абсцессом Броди. При остеомиелите позвоночника, обычно поясничного отдела, отмечаются лихорадка и боли в спине; расплавление костной ткани и облитерация междискового пространства. На ранних этапах 5. aureus высевается из крови в 50-60 %, обычная рентгенография патологических изменений не выявляет, диагностически значимы исследование с радионуклидами и МРТ. Перед началом лечения в неясных случаях следует получить аспират или биопсию. Результаты бактериального посева из свищевых ходов при хронической инфекции ненадежны. Лечение септического артрита и острого остеомиелита: курс оксациллина 4-6 нед, 2 г внутривенно через 4 ч, цефазолин 1,5 г внутривенно через 8 ч или ванкомицин 1 г внутривенно через 12 ч. При септическом артрите требуется закрытое или открытое дренирование сустава. При остеомиелите удаляют нежизнеспособные ткани, дренируют абсцесс, устраняют компрессию вещества спинного мозга. Выздоровление при острой инфекции достигает 90%.

Пневмония

При вспышках гриппа в популяции отмечается увеличение случаев пневмонии, вызванной 5. aureus. Болезнь начинается внезапно с лихорадки, озноба, плевритной боли, продуктивного кашля с гнойной или кровянистой мокротой. При стафилококковой пневмонии у больных в ПИТ, а также при бронхогенном раке симптомы могут свестись к лихорадке и одышке. Вовлечение в процесс легких при правостороннем эндокардите или септическом тромбофлебите может начинаться незаметно. В мокроте выявляют нейтрофилы с грамположительными кокками, расположенными внутриклеточно. Посев крови положителен в 20-30 % случаев. Лечение: оксациллин 2 г внутривенно через 4 ч, цефазолин 1,5-2 г внутривенно через 8 ч, ванкомицин 500 мг внутривенно через 6 ч, по крайней мере, в течение 2 нед. Для выявления гноя (требующего дренирования) можно использовать УЗИ или КТ.

Бактериемия и эндокардит

Бактериемия S. aureus возникает из вне- или внутрисосудистых зон организма. У '/₃ больных с бактериемией положительны результаты посева мочи. Стерилизация инфицированных внутрисосудистых катетеров обычно невозможна. S. aureus — второй по частоте возбудитель эндокардита, в 30-60 % случаев его выявляют у больных со здоровыми клапанами. Характерное осложнение — внесердечный эмболический сепсис с высокой лихорадкой. Поражение аортального клапана, ЗСН и неврологическая симптоматика ухудшают прогноз. Летальность при остром эндокардите составляет 20-30 %. Внутривенное введение препаратов может вызвать развитие эндокардита трикуспидального клапана с септической эмболией легких, летальность 2-10%. При неосложненной бактериемии 5. aureus показаны оксациллин 2 г внутривенно через 4 ч, цефазолин 1,5 г внутривенно через 8 ч или ванкомицин 500 мг внутривенно через 6 ч (при аллергии к пенициллину или при метициллинрезистен-тном S. aureus) в течение 2 нед. При неосложненном правостороннем эндокардите: оксациллин + гентамицин в течение 2 нед. В других случаях острого эндокардита проводят 4-6-недельный курс парентерального лечения, включающий гентамицин в первые 3 дня, для очищения организма от бактерий. Бактериемия S. epidermidis обычно возникает в результате инфицирования внутрисосудистого катетера. Устранить ее без удаления катетера очень трудно. 5. epidermidis вызывает 40 % случаев эндокардита искусственного клапана, заражение обычно происходит при оперативном вмешательстве, но могут пройти месяцы прежде, чем проявится инфекция. Лечение: ванкомицин 1 г внутривенно через 12ч, гентамицин 1 мг/кг внутривенно че-Рез 8 ч, рифампицин 300 мг 3 раза в сутки в течение 2 нед, вслед за этим — ванкомицин и рифампицин в течение 4-6 нед. Может потребоваться операция.

Инфекция мочевыводящих путей

сексуально активных небеременных молодых женщин второй из причин неосложненного цистита является S. saprophyticus. Лечение: котримоксазол 4 таблетки сутки, нитрафурантоин 100 мг 4 раза в сутки в течение 1 нед, ампициллин или хи-• При рецидиве следует обсудить возможность мочевой обструкции.

Выделение S. aureus из мочи свидетельствует о сопутствующей бактериемии или простатите.

Болезни, вызванные стафилококковым токсином

Стафилококковый ожогоподобный кожный синдром у взрослых встречается редко, у большинства больных находят иммунодефицит или почечную недостаточность. Сначала отмечается продром, напоминающий вирусную инфекцию, затем появляется периоральная скарлатиноподобная сыпь, иногда с буллами, которая генерали-зуется. Симптом Никольского положителен. В посевах с кожи, носоглотки или крови отмечается рост 5. aureus. Лечение: антистафилококковые антибиотики (окса-циллин 2 г внутривенно через 4 ч) и обработка кожи.

Стафилококковый синдром токсического шока (ССТШ). Для него характерны высокая лихорадка, эритема кожи в виде солнечного загара с последующим шелушением на подошвах и ладонях, снижение АД, вовлечение в процесс 3 и более систем организма. У женщин к заболеванию предрасполагают применение гиперабсорбирующих тампонов при менструации и барьерные методы контрацепции. Около 45 % случаев шока не связаны с менструациями. Примерно 30 % менструирующих женщин отмечали более легкое течение рецидивов ССТШ при последующих менструациях. Летальность — 3 %. Посев крови дает отрицательный результат, но посев смыва из влагалища часто положителен на S. aureus. Часто встречается гипо-кальциемия, ликвор без патологических изменений. Лечение: антибиотики парентерально (оксациллин 2 г внутривенно через 4 ч), дренирование абсцессов и поддерживающая терапия по поводу шока, почечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома взрослых, ДВС.

Распространение инфекции

5. aureus постепенно колонизирует слизистую оболочку носа у 70-90 % обследованных людей, длительное носительство отмечается у 20-30 %. Носительство чаще встречается у персонала больниц, госпитализированных больных, больных ато-пическим дерматитом, нуждающихся в инъекциях. Для устранения носительства показана полная обработка тела антисептическим мылом (гексахлорофен, хлоргек-сидин, триклосан), а также курс рифампицина 600 мг/сут в течение 5 сут отдельно или в комбинации с котримоксазолом, доксициклином, диклоксациллином. Инт-раназальное введение мупироцина устраняет носительство, но может вызвать устойчивые штаммы инфекции. Пятидневный курс рифампицина в сочетании с местным применением бацитрацина каждые 3 мес оказывает защитное действие по отношению к больным в центрах гемодиализа, для которых характерна инфекция 5. aureus в катетерах.

Пневмококковые инфекции

Пневмококк (Str. pneumoniae) — грамположительный инкапсулированный кокк, колонизирующий ротоглотку и вызывающий серьезные заболевания, в том числе пневмонию, менингит и средний отит.

Пневмония

Патогенез

Любые нарушения факторов защиты нижних отделов дыхательных путей (торможение кашля, интоксикация алкоголем, вирусная инфекция) способствуют ин-фицированию легких пневмококками. Пневмония обычно начинается в правой нижней, средней или левой нижней доле. Во многих случаях пневмококковой пневмонии процесс начинается с эмболизации бронхов инфицированным слизистым секретом во время инфекции верхних дыхательных путей.

Клинические проявления

Симптоматика пневмонии включает обычно насморк с последующим внезапным потрясающим ознобом и лихорадкой, с одновременно выраженной плевритной болью в груди. Инфильтрация обычно захватывает долю или сегмент, но может выглядеть и как локальная бронхопневмония. При отсутствии лечения высокая лихорадка и кашель держатся 7-10 дней, затем гипертермия снижается. При физикаль-ном обследовании голосовое дрожание сначала снижено, но затем усиливается по мере нарастания уплотнения ткани легкого. Выслушиваются бронхиальное дыхание и звучные крепитирующие хрипы. У большинства больных гипертермия снижается через 12-36 ч после начала лечения, но у некоторых больных затягивается до 4 сут. При физикальном исследовании нормализация показателей происходит через 2-4 нед, но при рентгенографии грудной клетки изменения могут сохраняться до 8— 18 нед.

Пневмония может осложниться образованием ателектаза до или во время лечения с внезапным возвратом плевритной боли. Ателектаз обычно исчезает в результате кашля и глубокого дыхания, иногда для этого требуется бронхоскопия. Плевральный выпот, отмечаемый почти у 50 % больных, обычно стерилен, но менее чем в 1/ь случаев на фоне лечения возникает эмпиема плевры, серьезное рубцевание. Если не эвакуировать экссудат, заживление сопровождается фиброзированием.

У многих больных отмечается ощущение растяжения в животе, herpes labialis, патологические результаты функциональных проб печени или отчетливая желтуха. ^ЧИСЛУ редких осложнений относятся перикардит, артрит (особенно у детей), эндокардит (см. ниже) .и паралитическая непроходимость кишечника. При окраске окроты по Граму обнаруживаются полиморфноядерные и ланцетовидные грампо-ожительные парные и одиночные кокки. Высев культуры из крови отмечается у 20-30 % больных. Содержание лейкоцитов обычно составляет (12-25) х 10⁹/л, но может быть низким при выраженной инфекции. У больных миеломной болезнью, с аспленией и реже у больных с нормальной иммунной системой пневмококки могут быть обнаружены при окраске лейкоцитарной пленки центрифугированной крови по Райту. При рентгенографии грудной клетки обнаруживают гомогенное затенение, захватывающее пораженную долю или сегмент. Рентгенологическая тень может быть мультилобулярной или атипичной, особенно при хронических заболеваниях легких.

Внелегочные пневмококковые инфекции

Пневмококковый менингит

Пневмококк является второй значимой причиной бактериального менингита у взрослых (после менингококка) и третьей — у детей (после менингококка и гемо-фильной палочки). Пневмококковый менингит может развиться как первичное заболевание, как осложнение пневмонии, отита, мастоидита, синусита или сопутствует травме костей черепа с истечением ликвора. Спинномозговая жидкость — вторая локализация инфекции при пневмококковом эндокардите. С большей частотой, чем у других больных, пневмококковый менингит встречается при серповидно-клеточной анемии и миеломе. В ликворе обнаруживается повышенное давление, муть, увеличение содержания белка и снижение глюкозы. Окраска по Граму выявляет бактерии, иммунологические реакции (встречный иммуноэлектрофорез или латексагглютинация) положительные примерно у 80 % больных, у которых был выделен возбудитель, они могут быть положительны даже при отрицательном результате посева, например, на фоне антибактериальной терапии. При лечении выздоров-ливают 70 % больных.

Пневмококковый эндокардит

Эндокардит — редкое осложнение пневмококковой пневмонии. Клиническая картина: бактериальный эндокардит с лихорадкой, спленомегалией, глухостью тонов сердца, метастазированием инфекции и быстрым разрушением прежде нормальных клапанов сердца, в частности, аортального клапана, иногда с развитием ЗСН. Посевы крови обычно положительны при отсутствии антибактериальной терапии.

Пневмококковый перитонит

Редкое осложнение пневмококковой бактериемии, хотя инфекция per vaginam и по маточным трубам может увеличить общее число случаев у девушек-подростков. Заболевание также сопровождается циррозом печени, карциномой печени, не-фротическим синдромом. Диагноз подтверждается подсчетом клеток и посевами асцитической жидкости, часто в сочетании с положительным бактериальным высевом из крови.

Лечение

Пневмония

Пневмонию можно эффективно лечить, вводя 600 тыс. ЕД бензилпеницилли-на внутривенно каждые 12ч, весь лихорадочный период и еще 2-3 сут. Больным с аллергией к пенициллину назначают эритромицин 500 мг через 6 ч или клиндами-цин по 300 мг через 6 ч.

Перитонит

Применяют бензилпенициллин в дозе 2-4 млн. ЕД/сут дробно.

Менингит

Взрослым при пневмококковом менингите вводят 18-24 млн. ЕД бензилпени-циллина в сутки дробно. Альтернативные препараты: хлорамфеникол, цефотаксим, цефтриаксон. При повышении устойчивости возбудителей к антибиотикам проводят тестирование на чувствительность, а при выявлении устойчивости штаммов назначают ванкомицин по 1 г через 12ч.

Пневмококковый эндокардит

Применяют средние дозы бензилпенициллина, т. е. 8-12 млн. ЕД/сут дробно. При абсцессе миокарда и повреждении клапанов показано хирургическое вмешательство.

Эмпиема плевры

При всех случаях плеврального выпота необходимо получить аспират для исследования. Дренирование плевральной полости показано при рН жидкости < 7, несомненном гное, обнаружении бактерий в культуре или при окраске по Граму, а также при содержании глюкозы в крови < 400 мг/л.

Пневмококковый артрит

При этом заболевании может потребоваться аспирация синовиальной жидкости, а также и систематическое введение антибиотиков.

Профилактика

Всем больным старше 65 лет с поражением сердца, легких, печени, почек, с диабетом, онкологическими заболеваниями, аспленией, ВИЧ-инфекцией, детям до 2 лет, больным серповидно-клеточной анемией, показано введение 23-валентной пневмококковой вакцины (0,5 мл внутримышечно). Ревакцинация рекомендуется через 5 лет (через 3 года у больных с нефротическим синдромом, почечной недостаточностью или иммунодефицитом).

Внутрибольничные инфекции

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции — это инфекции, возникающие в период пребывания пациента в больнице. Обычно проявления инфекции отмечаются через 48 ч после госпитализации.

Эпидемиология

Считается, что 3-5 % больных, экстренно поступающих в стационары в США, приобретают там новую инфекцию. За год регистрируется около 2 млн. случаев внутригоспитальной инфекции и это вызывает расходы в размере 2 млрд. долларов. Среди госпитальных инфекций первое место занимает инфекция мочевых путей (40-45 %), затем идут раневые инфекции (25-30 %), пневмония (15-20 %) и бактериемия (5-7 %). Факторы риска инфицирования мочевых путей: женский пол, длительная катетеризация уретры, отсутствие антибактериального лечения, неправильное обращение с катетером. Факторы риска развития хирургической раневой инфекции: тип раны, дренирование, длительность предоперационного периода, предоперационная подготовка операционного поля, длительность операции, наличие нелеченной трудно обнаруживаемой инфекции (синусит), асептика хирурга. Критерии, по которым оценивается риск развития раневой инфекции, включают операцию в брюшной полости, длительность операции свыше 2 ч, наличие зараженной или грязной раны, по классической классификации ран, а также три заболевания и более у одного больного.

Факторы риска пневмонии: пребывание в ПИТ, интубация трахеи, нарушение сознания (в особенности в сочетании с назогастральным зондом), преклонный возраст, хроническое заболевание легких, послеоперационный период, применение Н₂-гистаминоблокаторов или антацидов. Главный фактор риска первичной бактериемии — наличие постоянного внутрисосудистого катетера и ожирение. Учреждения или отделения больниц, изучающие инфекции, разрабатывают общие и специальные меры по контролю за ними. Смешанная инфекция особо значима, наиболее действенный метод ее профилактики в стационаре — мытье рук. Ранжированные по категориям меры включают: строгую изоляцию (ветряная оспа), пресечение контактов (стафилококковые раневые инфекции), прекращение воздушных потоков (при туберкулезе), профилактика кишечной (бактериальная диарея) и раневой (дренаж, секреция) передачи инфекции (при неяркой инфекции раны). Общие меры профилактики имеют большее значение, чем лишь профилактические меры, касающиеся крови и жидкостей организма.

Клинические проявления

Инфекция мочевых путей (ИМП). Лихорадка, дизурия, поллакиурия, лейкоцитоз, болезненность в боковых отделах живота или реберно-позвоночного угла — эти симптомы хорошо коррелируют с инфекцией мочевого пузыря или пиeлoнeфJ РИТОМ у больного, у которого ранее стоял мочевой катетер. У больных с лихорадкой наличие лейкоцитов без эпителиальных клеток в моче или повышение эстеразы лейкоцитов или наличие нитритов в анализе мочи — все это свидетельствует об ИМП. Выделение монокультуры в посеве мочи у стационарного больного без патологических симптомов недостоверно для диагностики ИМП.

Хирургическая раневая инфекция. О наличии раневой инфекции свидетельствуют: эритема вокруг краев раны более 2 см, боль при пальпации, индурация, флюктуация, отделение гнойного содержимого и прорезывание швов. При ране в области грудины лихорадка, нестабильность кости может быть показанием к ревизии раны.

Пневмония. У больных, не находящихся в ПИТ, следует заподозрить пневмонию при появлении кашля, лихорадки, лейкоцитоза, мокроты и свежей инфильтрации на рентгенограмме. У больного в ПИТ, особенно с интубированной трахеей, признаки могут быть менее яркими, но обычно появляется гнойная мокрота и заболевание обнаруживается при рентгенографии. Для диагноза существенно изменение количества или качества мокроты у интубированного больного на фоне лихорадки. В развитии госпитальной пневмонии обычно участвуют грамотрицательные аэробы, в частности: Ps. aeruginosa, Kl.pneumoniae, энтеробактерии, Staph. aureus. Также значимы вирусы, в особенности респираторные синцитиальные и аденовирусы. В зависимости от стационара, важным может быть высев метициллиноустойчивого Staph. aureus, Xanthomonas, Flavobacterium и даже Legionella.

Бактериемия. Лихорадка может быть единственным симптомом. Место размещения венозного катетера необходимо исследовать на наличие эритемы, индурации, болезненности и (или) выделений гноя. Особенно значимы коагулазоотрицательные стафилококки, Candida, Staph. aureus и энтерококки.

Дифференциальная диагностика лихорадки у больного в стационаре. Важными источниками лихорадки служат связанная с антибиотиками диарея, вызванные Cl. difficile пролежни и синуситы. В качестве неинфекционных причин следует иметь в виду прием некоторых лекарств и флебит.

Диагностика

Обследование стационарного больного, у которого возникла лихорадка, включает тщательное изучение анамнеза, а также таких симптомов, как головная боль, кашель, диарея, боли в боковых отделах живота, дизурия, поллакиурия и боли в ногах. Также важны: внутривенные и мочевые катетеры, хирургические процедуры, применение новых лекарственных средств. Следует обратить особое внимание на состояние кожи, легких, живота (особенно правый верхний квадрант), реберно-по-звоночного угла, хирургических ран, голеней. В стационаре лабораторные исследования у всех лихорадящих больных должны включать полный клинический анализ крови, рентгенограмму грудной клетки, посевы крови и мочи. Дополнительные исследования: функциональные пробы печени, исследования мокроты на аэробов, исследование кала и биологических жидкостей, в частности, на токсин Cl. difficile при диарее, посевы кала на микрофлору.

Лечение

Должно быть направлено на устранение наиболее вероятной причины инфекции.

Инфекции у больного с иммунодефицитом

У больного с ослабленным иммунитетом повышен риск инфекции, вызываемой как обычными, так и условно-патогенными возбудителями, что может повлечь за собой неадекватный ответ организма-хозяина, а это, в свою очередь, затруднит постановку диагноза. Иммунный статус человека может быть снижен в результате врожденного иммунного дефекта, сопутствующего заболевания, нарушения физиологических барьеров, химиотерапии или трансплантации органов и костного мозга. Тип иммунодефицита и предполагаемой инфекции определяет вид терапии. У больного с выраженным иммунодефицитом при подозрении на инфекцию быстро назначают эмпирическую антибактериальную терапию в сочетании с обследованием больного. При инфекции, угрожающей жизни, лечение должно быть направлено на устранение иммунного дефекта, например, заместительная терапия иммуноглобулином, инфузия цитокинов, что обычно дает эффект.

Таблица 48-1 Инфекции, связанные с наиболее часто встречающимися дефектами иммунного и воспалительного ответа

Таблица 48-1 Инфекции, связанные с наиболее часто встречающимися дефектами иммунного и воспалительного ответа (продолжение)

Таблица 48-1 Инфекции, связанные с наиболее часто встречающимися дефектами иммунного и воспалительного ответа (продолжение)

Источник: Masur H., Fauci A.S. в РВБХ-13, стр. 497.

Таблица 48-2 Нормальные противоинфекционные барьеры в организме-хозяине

Источник: Finberg R. в РВБХ-13, стр. 573

Таблица 48-3 Инфекции и рак

*Объективное обоснование данного положения еще не получено. Источник: Finberg R. в РВБХ-13, стр. 573.

Инфекции кожи, мягких тканей, суставов и костей

ЭТИОЛОГИЯ (табл. 47-1)

Патогенез

Рожа проявляется стрептококковым лимфангиитом дермы. Целлюлит вовлекает в процесс подкожную клетчатку; заражение происходит через незначительные повреждения кожи (5. pyogenes); раны, язвы или абсцессы (5. aureus); укусы (Pasteurella, Eikinella, анаэробы); синуситы (Я. influenzae); воду (Aeromonas, V. vulnificus). Некротизирующий фасциит может распространяться до кожных структур, вызывая тромбоз и изменение цвета кожи. Миозит может развиться спонтанно (5. aureus, S.pyogenes) или после проникающего ранения (Clostridium).

Клинические проявления

При рожистой инфекции возникают локальные, очень болезненные, четко ограниченные очаги отека ярко-красного цвета на лице и конечностях. Целлюлит характеризуется локальной болью, эритемой, отеком и жаром. Лихорадка вызвана инфекцией 5. pyogenes; периорбитальные ткани вовлекаются при наличии Н. influenzae. Импетиго начинается с острого высыпания небольших поверхностных пузырей на гиперемированном основании; пузыри вскрываются и их содержимое, засыхая, образует желтые корки. Поверхностная дерматофития (микроспория) проявляется образованием чешуйчатого шелушения кожи на гиперемированном фоне. Парони-хия (околоногтевая инфекция), вызванная S. aureus и Candida, сопровождается болью и отеком тканей, окружающих ноготь. Некротизирующий фасциит быстро прогрессирует от боли и лихорадки к индурации, образованию булл, общей интоксикации и шоку. Стрептококковый Некротизирующий миозит вызывает общий токсический шокоподобный синдром.

Диагностика

Диагноз микроспории ставят, смешивая с раствором калия гидроксида материал, полученный при соскобе из очага воспаления. Окраска по Романовскому—Гим-зе (препарат Tzanck) материала, полученного при соскобе везикул, позволяет обнаружить при герпетической инфекции характерные гигантские клетки. Необходим посев крови у всех больных с симптоматикой инфекции мягких тканей. Микробиологическая диагностика целлюлита неубедительна. При некротизирующем фасциите и миозите полезна биопсия с окрашиванием по Граму и культуральным исследованием материала.

Таблица 47-1 Инфекции кожи и мягких тканей

Лечение

При рожистом воспалении применяют бензилпенициллин 1-2 млн. ЕД внутривенно через 4 ч, при целлюлите — бензилпенициллин или оксациллин 1-2 г внутривенно через 6 ч. Паронихии и абсцессы требуют дренирования, препарат выбора — диклоксациллин 500 мг через 6 ч внутрь. Раны от укуса обрабатывают антисептиками, промывают, исследуют; препарат выбора — амоксиклав 500 мг внутрь через 8 ч. Для лечения инфицированных ран от укуса назначают ампициллин-сульбактам 1,5-3,0 г внутривенно через 6 ч. Подозрение на некротизирующий фасциит и миозит требует ранней хирургической обработки и терапии антибиотиками широкого спектра действия: клиндамицин 600-800 мг внутривенно через 8 ч или метронида-зол 750 мг через б ч + ампициллин 2-3 г внутривенно через 6 ч + гентамицин 1,5 мг/ кг через 8 ч или ампициллин-сульбактам 3 г внутривенно через 6 ч отдельно или цефокситин отдельно.

Инфекции костей и суставов

Септический артрит

Острый бактериальный артрит — частое заболевание, поражающее больных любого возраста, он требует быстрой диагностики и лечебных мероприятий.

Этиология и патогенез. Примерно 75 % негонококковых гнойных артритов возникает из-за инфекции грамположительными кокками. Среди них лидирует 5. aureus, затем стрептококки групп Л, G, viridans, пневмококки и далее стрептококк В у новорожденных. На грамотрицательную микробную флору приходится 20 % инфекций с типичными для больных факторами риска грамотрицательной бактериемии. У детей в возрасте до 5 лет Н. influenzae служит важной причиной инфекции суставов. Гонококковая инфекция — другая причина септического артрита (см. гл. 46). Инфекция распространяется путем гематогенного переноса в синовиальное пространство. Предрасполагающие факторы: ранний детский возраст, иммунодефицит-ные состояния, алкоголизм, внутривенное введение лекарств и уже имеющееся поражение суставов. Прямое обсеменение сустава микроорганизмами может произойти в результате травмы, при артроскопии или оперативном вмешательстве. В 25 % случаев удается обнаружить внесуставной очаг инфекции. Инфекция трансплантированных суставов обычно вызвана стафилококками (коагулазонегативный или Staph. aureus) и встречается в 1-4 % случаев в течение 10-летнего периода после протезирования. Чаще это происходит с трансплантатами, подвергавшимися ревизии. Другие причины острого инфекционного артрита: краснуха, гепатит В, эпидемический паротит, вирус Коксаки, аденовирусы, парвовирусы. Болезнь Лайма и сифилис могут вызвать более длительно текущий медленно прогрессирующий артрит, чем М. tuberculosis и грибы (Coccidioides, Sporothrix, Histoplasma). Candida и Blastomyces могут быть причиной острого или хронического артрита.

Клинические проявления. Острый бактериальный артрит протекает как моноартрит, поражающий крупные суставы, чаще всего тазобедренный и коленный, реже голеностопный, затем суставы кисти, локтевой, плечевой, грудиноключичный и под-вздошно-крестцовый. Инфекция, вызванная грамположительными кокками, обычно начинается остро с отека, болей, ограничений в движении, сустав горячий на ощупь. В тазобедренном суставе определить выпот бывает трудно, боли минимальны, могут иррадиировать в паховую область, ягодицу, латеральную поверхность бедра или переднюю поверхность коленного сустава. Клиническая картина грамотрицательной инфекции мало выражена и больные попадают к врачу обычно спустя 3 нед после начала болезни, часто с сопутствующим остеомиелитом. Боли при инфекции трансплантированных суставов крайне незначительны, симптомы выражены умеренно, что задерживает диагностику на несколько месяцев. Всегда сопутствует остеомиелит.

Диагностика. Для правильной диагностики бактериальной инфекции сустава важно исследовать аспират синовиальной жидкости. У 33-50 % больных жидкость мутная, содержит > 100 000/мкл лейкоцитов (> 90% нейтрофилов). Окраска по Граму позволяет выявить возбудитель в 79-95 % случаев при грамположительной и в 50 % случаев при грамотрицательной инфекции. Культуральные исследования синовиальной жидкости, как правило, дают положительный результат. Необходимо сделать посевы крови. Инфекцию трансплантированного сустава обычно распознают по «разбалтыванию» имплантата или признакам остеомиелита на рентгенограмме и подтверждают исследованием пункционного аспирата. СОЭ обычно повышена.

Лечение. Внутривенно вводят антибиотики, дренируют сустав (обычно с ежедневной аспирацией содержимого) и иммобилизуют его. Открытое хирургическое дренирование показано при инфекции тазобедренного, плечевого или грудиноклю-чичного суставов, когда имеется четкая местная флюктуация, если результат куль-туральных исследований постоянно положителен, или при сохранении выпота дольше 7 дней. Трансплантат следует извлечь и заменить после курса антибактериальной терапии. Выбор варианта начальной антибактериальной терапии основывается на результатах окраски по Граму, а затем на результатах культуральных исследований. Стафилококковую инфекцию лечат внутривенным введением нафциллина (2 г через 4 ч), с последующим назначением антибиотика внутрь (например, диклоксациллин 500 мг 4 раза в сутки) общей длительностью 3-6 нед. При стрептококковом артрите препарат выбора — бензилпенициллин G (2 млн. ЕД через 4 ч), курс—2 нед. При грамотрицательной инфекции назначают комбинацию: аминогликозиды (гентамицин 1 мг/кг через 8 ч) и р-лактамный антибиотик (мезлоциллин 3 г через 4 ч), вслед за этим назначают хинолоны (ципрофлоксацин 750 мг внутрь через 12ч) или цефалоспорины (цефтриаксон 1 г внутривенно через 12 ч) с общей длительностью терапии 3-6 нед.

Остеомиелит

Этиология и патогенез. Микробы проникают в кость гематогенным путем, прямо из раны или из соседнего инфекционного очага. Чаще поражены метафизы длинных костей (большеберцовая, бедренная, плечевая) и позвонки. S. aureus и коагула-зонегативные стафилококки — наиболее частые возбудители инфекции, а грамотрицательные палочки (Pseudomonas, Serratia, Salmonella, E. colt), анаэробы и полимикробная инфекция встречаются лишь в определенных ситуациях, например, при диабетической язве стопы. Туберкулез, бруцеллез, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, бластомикоз вызывают остеомиелит много реже.

Клинические проявления. У половины больных отмечаются неопределенные боли в пораженной конечности или спине (такие же симптомы встречаются при остеомиелите позвоночника из-за боли, вызванной раздражением нервных корешков) в течение 1-3 мес с минимальной лихорадкой или без нее. У детей возможны острое начало лихорадки, раздражительность, заторможенность и местное воспаление длительностью менее 3 нед. При физикальном обследовании выявляют болезненность при пальпации, мышечный спазм и свищ (особенно при хроническом остеомиелите или инфекции трансплантированного сустава).

Диагностика. Диагноз остеомиелита ставят по результатам культуральных исследований соответствующих материалов. При отрицательных результатах посевов крови выполняют аспирацию гноя из кости или биопсию кости. Культуральные исследования с материалом, взятым с поверхностных участков, не информативны. Обычное рентгенологическое исследование не дает результатов в первые 10 дней, а участки лизиса костной ткани становятся различимыми через 2-6 нед. Сканирование с радионуклидами даст положительный результат через 2 дня после инфициро-вания. Так же быстро можно получить информацию с помощью КТ и МРТ, они позволяют уточнить локализацию поражения и секвестра. СОЭ повышена и замедляется при лечении.

Лечение. При быстром и правильном лечении хронический остеомиелит формируется менее чем у 5 % больных с острым гематогенным остеомиелитом. Антибактериальное лечение начинают только после взятия проб ткани для культуральных исследований. При остром гематогенном остеомиелите внутривенное введение антибиотиков против выделенных возбудителей показано в течение 4-6 нед. Хирургическое вмешательство необходимо, если в течение 48 ч отмечается слабая реакция на проводимое лечение или если не дренированы гнойный очаг или септический артрит. Направленное лечение против S. aureus или эмпирическое лечение при отсутствии четкого ответа культуральных исследований включает нафциллин (2 г через 4 ч) или цефазолин (2 г через 8 ч). При грамотрицательной инфекции применяют цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон 1 г через 12 ч) или амино-гликозиды (гентамицин 1 мг/кг через 8 ч). Если позволяет чувствительность возбудителя, назначают ципрофлоксацин, 750 мг внутрь через 12ч, вслед за внутривенным введением или вместо него.

При хроническом остеомиелите требуется полноценное дренирование очага, хирургическая обработка секвестральной полости, извлечение трансплантата и 4-6-недельный курс антибиотиков, соответствующих выделенному из кости возбудителю. Пересадка кожных лоскутов и костных трансплантатов может ускорить выздоровление. При уточнении вида возбудителя антибактериальное лечение начинают за несколько дней до операции.