Опухоли поджелудочной железы и гепатобилиарного дерева

Карцинома поджелудочной железы

Карцинома поджелудочной железы занимает пятое место по летальности от рака в США, составляет около 10 % опухолей ЖКТ, пик заболеваемости в седьмой декаде жизни; мужчины заболевают в 1,5 раза чаще женщин; несколько чаще — лица негроидной расы.

Этиология и факторы риска

Причина не известна; заболеваемость в три раза выше у курильщиков, повышен риск у больных хроническим панкреатитом; предполагавшаяся связь с сахарным диабетом, ЖКБ, потреблением этанола, кофе или кофеина не достоверна.

Патология

Локализация карциномы поджелудочной железы: 70 % — в головке, 20 % — в теле и 10 % — в хвосте. В 90 % случаев отмечают аденокарциному протоков; в 85 % наблюдается региональное прорастание или метастазы ко времени установления диагноза.

Клинические проявления

Скрытое начало: похудание, боль в животе более чем в 75 % случаев; боль может иррадиировать в спину и уменьшаться при наклоне тела вперед; анорексия, характерна депрессия; желтуха (с темной мочой и калом цвета глины, зудом) — более чем у 80 % больных с опухолью, расположенной в головке поджелудочной железы.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании обычно выявляют желтуху, гепатомегалию, в области живота прощупывают образование, пальпация болезненна, но не всегда; почти у 25 % больных с опухолью головки поджелудочной железы пальпируется увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Осложнения: прорастание в двенадцатиперстную кишку (вызывает кровотечение, обструкцию), тромбоз воротной вены (ведет к спленомегалии, варикозному расширению вен желудка, кровотечению); гипергликемию, вызванную началом сахарного диабета, отмечают в 5 % случаев.

Диагностика

УЗИ — эффективный метод скрининга; выявляет патологию у 75% больных; более чувствителен для поражений свыше 2 см в диаметре, локализованных в головке и теле поджелудочной железы; КТ — более точный неинвазивный метод (чувствительность составляет 80 %; часто может выявлять поражения хвоста); МРТ не имеет дополнительных преимуществ; эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатография (ЭРХПГ) более информативна при карциноме головки поджелудочной железы (деформация желчного протока); поражение протока поджелудочной железы находят более чем у 50 % больных, независимо от локализации опухоли. Диагноз подтверждают результатами аспирации желчного секрета, проводимой во время холангиографии или чрескожной биопсии опухоли, выполняемой иглой под контролем КТ и ультразвуковой эхографии; маркеры опухоли в сыворотке крови (канцероэмбриональный антиген СА-19-9) не чувствительны, а также не специфичны для популяционного скрининга.

Лечение

Удаление опухоли путем частичной панкреатэктомии или панкреатикодуоден-эктомии (процедура Уипла) — единственно возможный радикальный подход; однако опухоль поддается резекции лишь у 15 % больных и излечима менее чем у 3 %. Предоперационный скрининг операбельности включает рентгенограммы грудной клетки, сканирующую КТ и чревную ангиографию; эффективность лапароскопии доказана. Интраоперационное облучение может повысить выживаемость в слу-е локального поражения, не подлежащего резекции. Средняя длительность выживания больных с неоперабельной опухолью составляет 5 мес. Паллиативная помощь при билиарной обструкции заключается в хирургическом шунтировании или эндоскопическом, или транспеченочном размещении стента; последний метод предпочтителен у пожилых больных, а также при прогрессировании заболевания, имеющем неблагоприятный прогноз; наружная направленная рентгенотерапия (РТ) может уменьшить боль; 5-фторурацил (5-ФУ) улучшает паллиативный эффект РТ; комбинация РТ и 5-ФУ может увеличить период выживания у больных как с опухолями, показанными для резекции, так и «неоперабельными»; использование только химиотерапии не дает эффекта.

Таблица 116-1 Клинические проявления наиболее распространенных опухолей островкового аппарата поджелудочной железы

Гастринома: синдром Золлингера—Эллисона; уровень гастрина в сыворотке крови выше 200 яг/л, часто повышается после внутривенного введения секретина, базальный выброс НС1 более 15 ммоль/ч; пептические язвы, диарея; 25-50 % связаны с МЭН I; 70 % злокачественные. Лечение: Н₂-блокаторы или омепразол (цель: снизить базальную продукцию НС1 менее 10 ммоль/ч), субтотальная гастрэктомия, иногда возможна резекция опухоли.
Инсулинома: гипогликемия натощак; мелкая опухоль, редко малигнизируется. Лечение: частичная панкреатэктомия, диазоксид, октреотид, химиотерапия при метастазах.
Випома* (VIP-опухоль: синдром Вернера — Моррисона, панкреатическая холера или синдром WDHA (водная диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия); опухоль ко времени диагностики достигает больших размеров; в 60 % злокачественная. Лечение: резекция опухоли, октреотид.
Не функционирующие: эндокринные нарушения не определяются; разрастание опухоли сопровождается болью в животе или спине, опухоли больших размеров вызывают компрессию селезеночной вены. Лечение: резекция опухоли, химиотерапия не эффективна.

*Опухоль, секретирующая вазоактивный интестинальный пептид (ВИП).

Другие опухоли поджелудочной железы

Опухоли клеток островков

Опухоли клеток островков поджелудочной железы — вторая распространенная группа панкреатических новообразований; их можно заподозрить по клиническим проявлениям секретируемых гормонов. Табл. 116-1 представляет наиболее распространенные виды этих опухолей; 15 % из них относятся к несекретирующим (вызываемые ими изменения эндокринной секреции не поддаются определению).

Опухоли островкового аппарата чаще локализуются в теле и хвосте поджелудочной железы, могут вырастать до 10 см и более и тогда вызывать боль, при пальпации определяют образование, характерны похудание или спленомегалия (из-за компрессии селезеночной вены).

Лечение. Хирургическая резекция, фармакологическое торможение гормональных эффектов (октреотид); химиотерапию применяют при опухолях, не подлежащих резекции (стрептозотоцин, 5-фторурацил); эффективность вспомогательной химиотерапии не доказана.

Цисгаденокарцинома

Редкие кистозные новообразования, медленно растущие, симптоматика обусловлена их ростом. Различают две патологические формы: муцинозную (злокачественную) и серозную (доброкачественную); их дифференциируют с помощью КТ и химического анализа кистозной жидкости.

Лечение. Резекция.

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы

Ложные кисты как осложнение панкреатита, истинные кисты (изолированные или в сочетании с поликистозом почек и заболеванием печени; обычно бессимптомные) и абсцессы (для них, как правило, характерны лихорадка или признаки сепсиса; см. гл. 120).

Злокачественные опухоли желчевыводящих путей

Встречаются реже, чем карцинома поджелудочной железы, и характеризуются обструктивной желтухой, зудом, болью в правом верхнем квадранте живота, тошнотой, рвотой, анорексией и похуданием.

Холангионарцинома

Аденокарцинома эпителия желчного протока; заболеваемость наиболее высока в пятой-седьмой декадах жизни; мужчины заболевают в 1,5 раза чаще женщин. Предрасполагающие факторы: билиарные кисты, первичный склерозирующий хо-лангит, язвенный колит, хроническая инвазия Clonorchis sinensis, но не желчные камни. Клинические проявления обычно включают обструктивную желтуху, возможно кровотечение в кишечник из желчевыводящих путей; ко времени диагностики, как правило, неоперабельны.

Диагностика. Ультрасонография, сканирующая КТ, ЭРХПГ не позволяет дифференцировать от первичного склерозирующего холангита; диагноз верифицируют эндоскопической биопсией под контролем КТ.

Лечение. Как при карциноме головки поджелудочной железы; 5-летний период выживания наблюдается в 5 % случаев.

Ампулярная карцинома

Опухоль дуоденального сосочка или ампулярное вовлечение дуоденальной аде-нокарциномы; характерны обструктивная желтуха, кровотечение из ЖКТ, периодический «серебристый» стул (сочетание ахолии и мелены).

Диагностика. Серийные исследования верхней половины ЖКТ; ультрасоногра-фия, а также дуоденальная эндоскопия и биопсия. Папиллярные опухоли — редкие, обладают медленным ростом и, обычно, показаны для резекции (процедура Уипла); дуоденальная карцинома операбельна реже.

Карцинома желчного пузыря

Редкое осложнение хронической ЖКБ; у женщин развивается в 4 раза чаще, чем у мужчин. Может быть обнаружена случайно при лапаротомии (обычно при холе-цистэктомии) или аутопсии (в 1 %). Запущенная опухоль обычно выявляется на седьмом или восьмом десятилетии, ее клинические признаки: боль в правом верхнем квадранте живота, где пальпируется образование; желтуха и похудание. Диагноз иногда устанавливают с помощью У ЗИ или КТ.

Лечение. Резекция или паллиативная терапия; вероятность излечения выраженных опухолей менее 5%.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Наиболее типичная форма рака внутренних органов, широко распространена в мире; заболеваемость наиболее высока в районах, эндемичных по вирусному гепатиту В (особенно в Юго-Восточной Азии и в регионах Африки южнее Сахары), гораздо меньше частота заболевания в СШ А (1 — 2% всех злокачественных опухолей) у больных пятого и шестого десятилетий жизни; женщины поражаются в 2-4 раза чаще мужчин.

Этиология и факторы риска. Выражена корреляция с хроническим вирусным гепатитом В и С, указывают на этиологическую роль этих заболеваний. Неонаталь-ное инфицирование вирусом гепатита представляет высочайший риск для развития карциномы. Риск повышается у алкоголиков и больных с хроническим гепатитом С. Другие факторы риска: цирроз печени (особенно алкогольный), гемохроматоз, недостаточность otj-антитрипсина, тирозиноз, попадание в пищу метаболитов некоторых грибов (афлатоксин), применение анаболических стероидов, воздействие винила хлорида или диоксида тория (рентгеноконтрастирующие вещества, применявшиеся в 40-е и 50-е годы).

Клинические симптомы. У больных с циррозом печени часто проявляются декомпенсацией основного заболевания печени; похудание, боль в правом верхнем квадранте живота (периодически острая, вызванная кровотечением из опухоли или разрывом); желтуха встречается редко, исключая терминальные случаи. При физи-кальном обследовании выявляют болезненную и увеличенную печень, пальпируют образование в области печени, асцит; эти признаки имеются примерно у 20 % больных в период установления диагноза; выслушивается периодический шум трения печени.

Лабораторные данные. Повышение активности ЩФ и 5'-нуклеотидазы, другие функциональные пробы печени могут быть нормальны; увеличение уровня а-фетоп-ротеина в сыворотке крови до 500 мкг/л у 50 % больных в США и у 70-80 % - в других странах мира. Другие причины повышения а-фетопротеина: цирроз печени, острый или хронический гепатит, метастазы в печень из опухолей желудка или толстой кишки, нормальная беременность, злокачественные тератомы.

Диагностика. КТ и МРТ — наиболее чувствительные методы при определении образования в печени; радионуклидное сканирование (галлий, технеций) может помочь в диагностике первичной гепатоцеллюлярной карциномы; ангиография часто выявляет типичные поражения кровеносных сосудов и может выявлять мелкие опухоли. Диагноз верифицируют выполняемой под рентгенологическим контролем чрескожной биопсией печени, лапароскопией или минилапаротомией; цитологиче-ое исследование асцитической жидкости не эффективно.

Лечение. Радикальная резекция возможна менее чем у 5 % больных, трансплантация печени применяется у отдельных больных с мелкими опухолями, ограничивающимися пределами печени; лучевая терапия, селективная артериальная химио-эмболизация, воздействие этанолом и холодом — паллиативные методы, позволяющие лишь устранить боли; эффективность системной и внутриартериальной химиотерапии не доказана. Профилактика может стать эффективной, благодаря глобальной иммунизации против инфекционного гепатита В.

Другие опухоли печени

Опухоли печени в США чаще всего являются метастазами из других первичных злокачественных новообразований и встречаются в 20 раз чаще, чем первичная карцинома; метастатическое поражение — вторая причина фатальной болезни печени (после цирроза); печень — это второе по частоте место метастазирования после лимфатических узлов; типичные первичные поражения — опухоли ЖКТ (толстой кишки, поджелудочной железы, желудка), а также легкого, молочной железы и ме-ланома.

Клинические проявления. Метастазы в печень обычно бессимптомны или проявляются неспецифическими симптомами (похудание, лихорадка, слабость и т.д.); менее типичны боль в животе и гепатомегалия; еще реже встречаются асцит, желтуха, нарушение функций печени.

Лабораторные данные. Повышена активность ЩФ и 5'-нуклеотидазы в сыворотке крови; имеются анемия, гипоальбуминемия, повышено содержание карцино-эмбрионалъного антигена при первичных опухолях ЖКТ, молочной железы или легкого.

Диагностические исследования те же, что и при гепатоцеллюлярной карциноме; биопсия, выполняемая при малой лапаротомии под контролем КТ, — наиболее чувствительный метод диагностики; МРТ может определять поражения, не визуа-лизируемые КТ.

Лечение. В редких случаях резекция изолированных метастазов печени и первичной опухоли может приносить выздоровление; обычная терапия — паллиативная либо посредством химиоэмболизации, внутрипеченочной артериальной химиотерапии, этаноловой аблации, либо, реже, хирургического вмешательства. Прямое введение в печеночную артерию флоксуридина при метастазах в печень первичной карциномы толстой кишки или неизвестной локализации может слегка повисить выживаемость, однако прогноз остается плохим.

Доброкачественные опухоли печени

1. Гемангиомы: наиболее характерны доброкачественные опухоли печени (0,5-7 %); женщины заболевают чаще; обычно встречается одиночная опухоль малых размеров, но может встречаться и большое образование. Диагноз устанавливают с помощью МРТ, КТ с внутривенным введением контраста, ангиографии. Лечение: резекцию проводят только при симптоматических опухолях.

2 Аденомы преобладают у женщин в возрасте 20-40 лет; повышение заболеваемости связывают с применением оральных контрацептивов; поражения часто подвергаются обратному развитию после прекращения их применения; риск злокачественного перерождения составляет 10%; основные осложнения: кровотечение, раз-пыв (особенно при беременности). Диагноз устанавливают посредством УЗИ, КТ или ангиографии; биопсию применяют для исключения малигнизации. Лечение: радикальная терапия с помощью хирургического иссечения.

3. Локальная узловатая гиперплазия: обычно бессимптомна, является случайной находкой при лапаротомии или КТ; оральные контрацептивы не вызывают гиперплазии, но она может нарастать и васкуляризироваться под влиянием эстрогенов; редко осложняется кровотечением или разрывом. Диагноз устанавливают с помощью КТ, МРТ или ангиографии; резекция необходима только для исключения аденомы или карциномы или лечения геморрагических осложнений.