Заболевания периферических сосудов

Окклюзивное или воспалительное заболевание, которое развивается в периферических артериях, венах или лимфатических сосудах.

Атеросклероз периферических артерий

Анамнез

Перемежающаяся хромота проявляется мышечными судорогами, возникающими при физической нагрузке и быстро исчезающими в покое. Боль в ягодицах и бедрах характеризует аортоподвздошную локализацию процесса, а боль в мышцах голеней указывает на атеросклеротическое поражение бедренной и подколенной артерий. Более выраженная атеросклеротическая обструкция приводит к появлению боли в покое, мучительным язвам на ногах (безболезненным — при диабете).

Физикальное обследование

Ослабление пульса на периферических артериях, побледнение при поднимании пораженной конечности. Возникают ишемические язвы или гангрена пальцев ног.

Лабораторные данные

Допплер-УЗИ исследование пульса периферических артерий, перед нагрузкой и во время нее, выявляет стенозы; контрастную артериографию производят только в тех случаях, когда показаны реконструктивная хирургия или ангиопластика.

Лечение

Большинству больных назначают следующее лечение: физические упражнения, тщательный уход за стопой (особенно при диабете), диета с низким содержанием холестерина и жиров и местная хирургическая обработка образовавшихся язв. Отказ от курения обязателен. Больные с тяжелой степенью хромоты, болями в покое или гангреной — кандидаты на выполнение артериальной реконструктивной хирургии; чрескожная транслюминальная ангиопластика может быть показана отдельным пациентам.

Другие состояния, нарушающие периферический артериальный кровоток: 1. Артериальная эмболия. Обусловлена тромбом или вегетациями в сердце или аорте или, в парадоксальных случаях, венозным тромбом через интракардиальный шунт справа-налево. Анамнез: внезапная боль или чувство онемения в конечности при отсутствии хромоты в прошлом. Физикальное обследование: отсутствие пульса, бледность и снижение температуры конечности дистальнее места окклюзии. Характер поражения выявляют с помощью ангиографии, необходимо немедленно провести лечение антикоагулянтами и хирургическую эмболэктомию.

2. Вазоспастические заболевания проявляются феноменом Рейно, при котором холод вызывает трехфазную цветовую реакцию: побледнение пальцев рук, последующий цианоз, затем покраснение. Обычно это доброкачественное нарушение. Однако, если развивается некроз ткани, поражение одностороннее или начинается после 50 лет, врач должен заподозрить иную причину болезни (например, склеродерму).

Лечение: содержать конечности в тепле, внутрь блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 10-40 мг внутрь 3-4 раза в день).

3. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера): встречается у молодых мужчин, злостных курильщиков. Поражены как верхние, так и нижние конечности; неатероматозная воспалительная реакция развивается в венах и мелких артериях, что ведет к поверхностному тромбофлебиту и артериальной обструкции с образованием язв или гангреной пальцев. Отказ от курения очень важен.

Венозная окклюзия

Поверхностный тромбофлебит

Доброкачественное заболевание, характеризуется эритемой, чувствительностью и отеком вдоль пораженной вены. Консервативная терапия включает: местное тепло, возвышенное положение и противовоспалительные средства (аспирин). Поверхностный тромбофлебит могут имитировать более серьезные состояния, такие, как целлюлит или лимфангиит, но для последних характерны: лихорадка, ознобы, лим-

Таблица 86-1 Состояния, сопровождающиеся высоким риском развития венозного тромбоза

Хирургия
Ортопедические, торакальные, абдоминальные и урогенитальные процедуры. 
Новообразования
Поджелудочная железа, легкое, яичник, яички, мочевыводящий тракт, молочная железа, желудок. 
Травма
Переломы позвоночника, таза, бедра, болынеберцовой кости. 
Обездвиженность
ОИМ, ЗСН, инсульт, период реконвалесценции после операции. 
Беременность
Применение эстрогенов (как заместительная терапия или контрацепция). 
Гиперкоагуляционные состояния
Недостаточность антитромбина III, протеина С или протеина S; циркулирующий волчаночный антикоагулянт, миелопролиферативная болезнь; дисфибриногенемия; ДВС-синдром. 
Поражения венул
Облитерирующий тромбоангиит, болезнь Бехчета, гомоцистеинурия. 
Предшествующий тромбоз глубоких вен

фаденопатия и красные поверхностные полосы вдоль воспаленных лимфатических сосудов (лимфангиит).

Тромбофлебит глубоких вен

Более серьезное состояние, которое может вести к эмболии легочной артерии (см. гл. 92). Тромбофлебит глубоких вен развивается у больных, длительно соблюдающих постельный режим, при хронических, ослабляющих организм заболеваниях и при злокачественных опухолях (табл. 86-1).

Анамнез. Боль или чувствительность в области голени или бедра, обычно односторонняя. Симптомы могут отсутствовать; ТЭЛА может быть первым проявлением.

Физикальное обследование. Часто не выявляет изменений; может отмечаться местная припухлость или чувствительность при глубокой пальпации над пораженной веной.

Инструментальная диагностика. Наиболее приемлемо неинвазивное исследование глубоких вен с помощью УЗИ. Допплер-УЗИ или импедансная плетизмография также информативны. Эти методы более чувствительны в выявлении прокси-мального тромбоза глубоких вен (верхняя область ноги) и менее — тромбоза глубоких вен икроножной области. Инвазивную венографию применяют, когда диагноз не ясен.

Лечение. Системная антикоагулянтная терапия гепарином (5000-10 000 ЕД болюс), затем, продолжая внутривенную инфузию, поддерживают ЧТВ на величинах, вдвое превышающих нормальные (в течение 7-10 дней), после чего назначают вар-фарин внутрь (одновременно с гепарином на 4-5 дней) и продолжают не менее 3 мес, если в процесс вовлечены проксимальные глубокие вены. Регулируют дозу варфа-рина до поддержания ПВ на 20-30 % ниже нормы.

Тромбоз глубоких вен можно предотвратить с помощью ранней госпитализации с последующим хирургическим вмешательством или введением гепарина в низкой дозе во время продолжительного постельного режима (5000 ЕД подкожно, 2-3 раза в день), применяют также пневматические компрессионные сапоги. Последующая хирургическая операция в области колена или бедра и назначение варфарина — наиболее эффективная профилактика.

Линфедема

Хронический безболевой отек, локализованный обычно на нижних конечностях; может быть первичным (наследственным) или вторичным, обусловленным повреждением в лимфатической системе или обструкцией (рецидивирующий лимфангиит, опухоль, филяриатоз).

Физикальное обследование

Выраженный отек, оставляющий вдавления при пальпации, на ранних стадиях; при хроническом отеке пальпация не оставляет вдавлений. Дифференциальный диагноз проводят с хронической венозной недостаточностью, которая проявляется гиперпигментацией, дерматитом вследствие стаза и поверхностными варикозно-расширенными венами.

Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости и таза, а также компьютерная томография идентифицируют изменения, возникшие в результате обструкции. Лимфангиография или, реже, лимфосцинтиграфия подтверждают диагноз. При одностороннем отеке дифференциальный диагноз тромбофлебита глубоких вен проводят с помощью не-инвазивных способов исследования венозной системы (см. выше).

Лечение

1) Тщательная гигиена стоп для профилактики инфекции, 2) возвышенное положение конечности, 3) компрессионные чулки и (или) пневматические компрессионные сапоги. Необходимо избегать диуретиков для предотвращения уменьшения интраваскулярного объема.