Боль в поясничной области

Боль в поясничной области встречается часто. Она может быть острой и хронической, а причинами служат поражение позвоночника или корешков нервов. Возможна иррадиация боли из более глубоких структур (почки, поджелудочная железа, толстая кишка, тазовые органы или забрюшинные опухоли).

Этиология

Острая боль в поясничной области

Острое растяжение. В анамнезе указание на травму. Боль локализуется в области длинных мышц спины при их спазме, что вызывает ограничения в движениях. Иррадиации боли в паховую область или в нижние конечности нет.

Переломы позвонков. Обычно это следствие травмы при сгибании или падении на ноги, но такой же результат может быть и без травмы или при минимальной трав-матизации, если у больного поражена костная система, имеются остеопороз, синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, метастазы злокачественных опухолей в кости, болезнь Педжета.

Прогрузил межпозвоночных дисков в поясничном отделе. Чаще всего поражен участок L_V-S_P затем L_IV-L_V, реже L_m-L_IV или выше. Симптомы включают боль в поясничной области, вынужденное положение тела, ограничение подвижности. На участие в патологическом процессе нервных корешков указывают: иррадиирующая корешковая боль, обычно односторонняя, расстройства чувствительности (парестезии, гиперестезия или гипалгезия), снижение или отсутствие ахиллова (корешок S или S₂) или коленного рефлекса (L₃-L₄). Локальные симптомы этих нарушений суммированы в табл. 5-1 и 5-2. Выпячивание межпозвоночного диска обычно воздействует на корешок, расположенный ниже уровня диска, иными словами, диск L_IV-L_V воздействует на корешок L₅, а диск Ц,-8, - на корешок S,. Нарушение функций мочевого пузыря или прямой кишки свидетельствует о поражении конского хвоста, но может возникнуть и при выпячивании значительной части диска.

Фасеточный синдром. Сдавление корешка в месте его выхода из позвоночного канала вызывает корешковую боль, не обусловленную поражением диска. Односторонний фасеточный синдром, который чаще всего связан с корешком L₅, проявляется при увеличении верхней и нижней фасеток межпозвоночного сустава, что влечет за собой сужение межпозвоночного канала или отверстия.

Эпидуральный абсцесс. Чаще всего встречается в грудном отделе позвоночника, может сопровождаться острой болью в спине при пальпации или перкуссии пораженной зоны. Требует быстрой диагностики и хирургического вмешательства, если есть признаки сдавления спинного мозга (см. HPIM-13, стр. 2307).

Таблица 5-1 Связь между анатомическим повреждением нервного корешка (люмбальный и сакральный отделы) и иррадиацией боли

Таблица 5-2 Симптомы и признаки выпячивания межпозвоночного диска

Патологические процессы в области тазобедренного сустава. Могут сопровож даться болями, иррадиирующими в ягодичную область и в нижние конечности до уровня коленного сустава.

Хроническая боль в поясничной области

Деформирующий спондилез. Деформирующий спондилез представляет собой дегенеративные изменения поясничных позвонков с формированием костных выростов, суживающих позвоночный канал и оказывающих давление на корешки. Появление пояснично-крестцовой боли с неврологической симптоматикой при ходьбе (потеря чувствительности, парестезии или слабость в обеих нижних конечностях) подозрительно на синдром перемежающейся хромоты, связанный с позвоночником и возникающий при сужении позвоночного канала. Диагноз подтверждается при КТ или МРТ или контрастной миелографии (см. НРШ-13, стр. 1697).

Анкилозирующий спондилоартроз. Его следует заподозрить у молодых людей с болями в нижних отделах спины, иррадиирующими в бедра; у 90 % из них имеется HLA В27 антиген. Сперва возникают ограничение подвижности и утренняя скованность, уменьшение дыхательных экскурсий грудной клетки, прогрессирующий кифоз и сгибание грудного отдела позвоночника. Рентгенологические признаки: деструкция и облитерация крестцово-подвздошных сочленений, формирование так называемого «бамбукового» позвоночника. Сходная симптоматика с ограничением движения в нижних отделах позвоночника может иметь место при псориатическом артрите, синдроме Рейтера и хроническом колите.

Опухоли и их метастазы, болезни обмена. С помощью рентгенографии, КТ, МРТ и миелографии необходимо исключить следующие патологические состояния: метастатическая карцинома (молочная железа, легкие, предстательная железа, щитовидная железа, почки, ЖКТ), миеломная болезнь, лимфома.

Остеомиелит. Этиология — пиогенные бактерии (чаще стафилококки) или ми-кобактерия туберкулеза; возможность указанных инфекций необходимо подтвердить или исключить с помощью определения СОЭ, рентгенографии костей, кожной пробы с туберкулином.

Интрадуральные опухоли. Нейрофиброма, менингиома и липома могут вызывать хроническую боль еще до появления других неврологических симптомов.

Иррадиирующие боли при заболеваниях внутренних органов

При поражении тазовых органов боль иррадиирует в крестцовый отдел, органов нижних отделов брюшной полости — в поясничные сегменты L₃-L₅, верхних отделов брюшной полости — в нижние грудные и верхние поясничные сегменты T₎₀-L₂. Характерно отсутствие локальных симптомов и скованности в спине, движения спины в полном объеме не усиливают боль.

1. Пептическая язва и опухоли желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, в особенности с ретроперитонеальным распространением, могут вызывать боль в спине в сегментах T₁₀-L₂.

2. Язвенный колит, дивертикулит, опухоли толстой кишки вызывают боль в нижних отделах спины.

3. Хронические заболевания органов малого таза, эндометриоз, карцинома яичников или матки сопровождаются болью в поясничной области. У мужчин необходимо исключить хронический простатит и карциному предстательной железы.

4. Заболевания почек — боли в реберно-позвоночном углу.

5. Расслаивающая аневризма аорты - боль в грудном и поясничном отделах.

Лечение

Большое внимание следует уделить началу, длительности и локализации болей, а также факторам, которые их усиливают или ослабляют.

Проводят исследование органов брюшной полости и таза (в том числе — малого), оценка движений позвоночника и выявление признаков неврологической дисфункции. При острой боли обычная рентгенография дает мало данных, если не было травмы. КТ, МРТ и поясничную миелографию используют для выявления спонди-леза, острой грыжи диска или опухоли. При хронической боли нужно исследовать СОЭ, активность кислой фосфатазы сыворотки, а-фетопротеин и другие опухоле-специфические эмбриональные антигены, а также применять рентгенографию.