Вирусные инфекции, передающиеся животными и насекомыми

Бешенство

Вирус бешенства покрыт оболочкой, содержит одну спираль РНК, принадлежит к семейству рабдовирусов. Нейровирулентность вируса бешенства обусловлена связыванием гликопротеидов вируса с ацетилхолиновыми рецепторами.

Эпидемиология

Бешенство — редкое заболевание на территории США, обычно оно возникает в результате укусов животных. Юго-Восточная Азия, Филиппины, Африка, индийский субконтинент и тропическая Южная Африка — вот зоны, где бешенство является обычной инфекцией. В США 85 % случаев бешенства животных обязано своим происхождением диким животным (еноты, летучие мыши, скунсы и лисы), 3 % случаев связано с домашними кошками и 2 % — с домашними собаками. Есть сообщения о случаях передачи бешенства от человека к человеку при трансплантации роговицы. Обычно вирус находится в инфицированной слюне. Срок инкубации варьирует, возможно, он зависит от количества попавшего в организм вируса, расстояния от места укуса до ЦНС и защитных свойств организма. В среднем инкубационный период составляет 1-2 мес, но возможны колебания от 10 дней до года и более.

Клинические проявления

В продромальном периоде длительностью 1-4 дня отмечаются лихорадка, головная боль, слабость, миалгия, быстрая утомляемость, анорексия, тошнота, рвота, боли в горле и непродуктивный кашель. У 50—80 % больных имеются жалобы на парестезию и (или) мышечные подергивания в области проникновения инфекции в организм. Такие жалобы характеризуют продромальный период и служат основанием для подозрения на бешенство. Вслед за этим следует энцефалитная фаза заболевания с избыточной двигательной активностью, возбуждением и тревогой. Нарушено сознание, нарастают параличи и лихорадка, периоды ремиссии постепенно укорачиваются. Типичны гиперстезия, дисфункция ВНС (анизокория, повышенные слезотечение, слюноотделение, потливость и постуральное снижение АД). Вскоре после начала фазы острого энцефалита развивается стволовая симптоматика. Ее проявления: расстройство черепной иннервации (диплопия, паралич лицевого нерва, неврит зрительного нерва, затруднение глотания, что при избыточной саливации дает характерную картину «пены изо рта»), водобоязнь, болезненные судороги диафрагмы и вспомогательной дыхательной мускулатуры, мышц глотки, гортани, приапизм и спонтанная эякуляция. Появление уже на ранней фазе болезни симптомов дисфункции ствола головного мозга отличает бешенство от других энцефалитов. В среднем продолжительность жизни больного после появления первых симптомов болезни составляет 4 сут. На фоне вспомогательной вентиляции или ИВЛ могут развиться поздние осложнения, включая нарушение секреции АДГ, несахарный диабет, аритмию сердца, нестабильность сосудистого тонуса, РДСВ, кровотечения из ЖКТ, тромбоцитопению и паралитическую непроходимость кишечника. Выздоровление отмечается крайне редко.

Диагностика

Специфический диагноз бешенства определяется выделением вируса в культуре из слюны или ткани головного мозга путем заражения мышей; обнаружением вируса бешенства в инфицированных тканях (контактные мазки роговицы, биопсия кожи и головного мозга) реакцией флюоресценции антител и по 4-кратному росту титра нейтрализующих антител. Если больные получили постконтактную профилактику бешенства, титр сывороточных антител интерпретировать сложнее, но в ликворе антитела отсутствуют или есть лишь в низком титре (< 1 : 64).

Лечение и профилактика

Принятие решения о проведении постконтактной профилактики бешенства определяется комплексом факторов. Если человек контактировал со слюной или иной жидкостью организма животного, больного бешенством, животное следует поймать, умертвить, а его головной мозг — обработать флюоресцирующими антителами. При положительном ответе контактному человеку вводят иммуноглобулин и вакцину. Если здоровое домашнее животное укусило человека, оно должно быть изолировано и находиться под наблюдением в течение 10 дней. При появлении признаков заболевания или отклонений в поведении, исследуют мозг животного. Если животное, укусившее человека, не заболело, вероятно, оно не является переносчиком бешенства. Когда животное недоступно для обследования, но может быть переносчиком бешенства (летучая мышь, енот, скунс, лиса), контактному проводят курс лечения. Постконтактная профилактика включает локальную обработку раны (тщательное промывание водой с мылом, столбнячный анатоксин, антибиотики), пассивную иммунизацию (человеческий антирабический иммуноглобулин, 20 ЕД/кг, 50 % Дозы вводится внутримышечно в дни 0-й, 3-й, 7-й, 14-й и 28-й после контакта). Может применяться лошадиная антисыворотка для пассивной иммунизации в дозе 4U ЕД/кг, но при сывороточной болезни больше подходит человеческая антисыво-Ротка. Предконтактную профилактику проводят лицам с высоким риском заражения (ветеринары, спелеологи, лаборанты и владельцы животных). Три дозы вакцины вводят внутримышечно по 1 мл или 0,1 мл внутрикожно в 0-й, 7-й и 28-й дни.
Эффективность вакцинирования следует проверить серологически после ее проведения, а затем каждые 2-6 лет в зависимости от риска инфицирования. Если титрнтител падает ниже 1: 5, вводят живую вакцину 1 мл внутримышечно или 0,1 мл Утрикожно. Постконтактная профилактика для тех, кто получал предконтактную профилактику, состоит из 2 доз вакцины 1 мл внутримышечно в 0-й и 3-й дни.

Таблица 69-1 Основные клинические синдромы при арбовирусных инфекциях, передающихся кровососущими насекомыми

Энцефалиты, обусловленные «арбовирусами»

Термином «арбовирусы» называют вирусы, связанные в природе с членистоногими (кровососущими насекомыми) и включающие 6 семейств вирусов, передающиеся разнообразными переносчиками. Поскольку современная классификация вирусов опирается на описание их морфологии, структуры и функциональной активности, от старой классификации отказались. Описание синдромов и основных разновидностей, вызывающих заболевание человека, представлено в табл. 69-1.

Эпидемиология

Поскольку арбовирусная инфекция, вызывающая энцефалит, передается кровососущими насекомыми, инфекционные заболевания возникают в разгаре сезона москитов, с поздней весны до ранней осени. В табл. 69-2 представлена характеристика 4 основных арбовирусов, вызывающих энцефалит в США.

Клинические проявления

В разных возрастных группах симптоматика арбовирусных энцефалитов существенно различается. У детей до 1 года единственным постоянным симптомом является внезапное начало лихорадки, часто с судорогами, локальными или генерали-зованными. Выбухание родничка, ригидность конечностей и патологические рефлексы достаточно типичны. У детей 5-14 лет головная боль, лихорадка, сонливость часто опережают на 2-3 дня рвоту, тошноту, мышечные боли, фотофобию и, несколько реже, судороги. У детей обычно отмечается картина серьезной болезни, заторможенность, часто ригидность затылочных мышц и тремор рук при произвольных движениях. У взрослых первыми признаками являются: острое начало болезни, тоШ" нота, рвота и выраженная головная боль (обычно в лобных отделах), затем в течений 24 ч следует нарушение сознания. Наиболее значимые неврологические симптомы нарушения сознания от незначительных отклонений, выявляемых при обследовании, до комы. Другие признаки: тремор (особенно часто у лиц старше 40 лет), патология черепных нервов и рефлекторные нарушения (усилены ладонно-подборо-дочный рефлекс, сосательный и другие оральные рефлексы). Лихорадка и неврологическая симптоматика сохраняются от нескольких дней до месяцев, чаще 4-14 дней. Вслед за снижением лихорадки на протяжении нескольких дней следует улучшение состояния, несмотря на возникновение необратимых анатомических изменений.

Таблица 69-2 Особенности «арбовирусных» энцефалитов, встречающихся в США

Диагностика

В ликворе обнаруживается плеоцитоз, обычно несколько сотен клеток в 1 мкл, иногда и более 1000 клеток/1 мкл, первоначально с нейтрофильным сдвигом, сменяющимся через несколько дней преобладанием лимфоцитов. Содержание белка в ликворе обычно несколько повышено и может возрасти еще больше; уровень глюкозы не изменен. Специфический диагноз основан на выделении вируса или на повышении титра сывороточных антител при сравнении в острой фазе и на этапе выздоровления.

Лечение

Симптоматическое.

Лихорадка Денге

Вирусы Денге относят к группе флавовирусов четырех серотипов.

Эпидемиология

Лихорадка Денге переносится москитами Aedes aegypti и является эпидемическим заболеванием на огромной территории тропиков и субтропиков в Азии, Океании, Африке, Австралии и Америке, включая ареал Карибского моря. Классическая лихорадка Денге, также известная как «костоломная лихорадка», обычно отмечается у лиц без специфического иммунитета, не аборигенов. Геморрагическая лихорадка Денге (ГЛД) отмечается почти исключительно среди местного населения и, похоже, иммунологически обусловлена.

Клинические проявления

Вирус Денге часто вызывает инаппарантные инфекции. По начальным симптомам они разделяются на три группы: классическая Денге, ГЛД и умеренно выраженная атипическая форма.

Классическая лихорадка Денге. После инкубационного периода в 5-8 дней отмечается короткий продром с умеренно выраженным конъюнктивитом, насморком, за ним через несколько часов следует острое начало с сильнейшей головной болью, ретроорбитальной болью, болями в спине (особенно в поясничном отделе), нижних конечностях и суставах. Частые симптомы: боли в глазных яблоках, анорексия и слабость, кашель нехарактерен. Кожные сыпи, различные по характеру, выраженности и распространению, отмечаются весьма часто, как и лимфаденопатия. Лихорадка может быть двухфазной. Она обычно длится 5-6 дней и критически прерывается.

Атипичная лихорадка Денге. Ее симптомы включают лихорадку, анорексию, головную боль, миалгию. Возможна мимолетная сыпь, лимфаденопатии нет. Симптоматика обычно сохраняется менее 72 ч.

ГЛД. Заболевание начинается внезапно со слабовыраженной фазы длительностью 2-4 дня, состоящей из лихорадки, кашля, фарингита, головной боли, анорек-сии, тошноты, рвоты и боли в животе, которая может быть довольно сильной. В отличие от классической лихорадки Денге миалгия, артралгия и боли в костях нехарактерны. Геморрагические симптомы включают положительный тест со жгутом, петехии, пурпуру, экхимозы, носовые кровотечения, кровоточивость десен, рвоту с кровью, мелену, увеличение печени, тромбоцитопению, гемоконцентрацию и увеличение гематокрита на 20 % и больше. Диагноз шокового синдрома Денге (ШСД) ставят при появлении частого, слабого пульса, снижении пульсового давления до 20 мм рт. ст. и ниже или понижении АД с появлением холодной, влажной кожи и тревоги.

Диагностика

Первичное выделение вируса в культуре можно осуществить, инокулировав кровь больного в первые 3-5 дней заболевания в тело москита или в культуру клеток его тканей. Серологическую диагностику проводят на парных сыворотках (РТГА и РСК); при первичной инфекции образуются антитела класса IgM.

Лечение

Поддерживающее. Глюкокортикоиды неэффективны. Применение гепарина при ДВС противопоказано.

Ареновирусные инфекции

Ареновирусы представляют собой группу РНК-вирусов, паразитирующих на грызунах. При внутриутробном заражении животных или в периоде новорожденное™ наличие вирусов в организме не сопровождается клиническими проявлениями, не вызывает иммунной реакции и может быть передано дальше по цепочке.

Лимфоцитарный хориоменингит

Эпидемиология

Мыши являются первичным хозяином при лимфоцитарном хориоменингите (ЛXM), который распространен повсеместно. Человек инфицируется после контакта с инфицированным грызуном; пути передачи, скорее всего, респираторный и контакт с инфицированными экскрементами животных.

Клинические проявления

Чаще всего клиника напоминает гриштоподобный синдром. У некоторых больных болезнь протекает двухфазно с картиной вторичного асептического менингита или энцефалита. Типична лихорадка. Слабость, миалгия (особенно в поясничном отделе), ретроорбитальная головная боль, фотофобия, анорексия, тошнота, головокружение отмечены более чем у 50 % больных. При физикальном обследовании обнаруживают кожную сыпь, фарингит без экссудации, умеренно выраженную шейную или затылочную лимфаденопатию, аллопецию и симптомы менингизма. Боли в яичках или картина явного орхита, обычно одностороннего, и боли в области околоушной слюнной железы дают основание для дифференциальной диагностики заболевания с инфекционным паротитом. Больные с асептическим менингитом обычно выздоравливают без осложнений. У 25-30 % больных с энцефалитом остаются неврологические осложнения.

Диагностика

В течение 1-й недели болезни отмечаются лейкопения и тромбоцитопения. У больных с признаками менингита в ликворе обычно обнаруживают несколько сотен клеток в 1 мкл, преимущественно лимфоциты. У половины больных в ликворе находили более 100 клеток в 1 мкл. Уровень белка в ликворе несколько повышен; в отличие от других вирусных менингитов у 27 % больных ЛХМ уровень глюкозы остается низким. Вирус ЛХМ можно выделить из ликвора или из крови при соблюдении персоналом мер самозащиты 3-го уровня. Диагностический путь — РИФ инфицированных клеток, фиксированных на срезах для микроскопирования. Применяют и серологические методы; антитела появляются к 7-10-му дню. Нейтрализующие антитела появляются на 6-8-й неделе, титр их медленно растет и остается высоким на протяжении лет.

Лечение

Специфического лечения не существует.

Лихорадка Ласса

Эпидемиология

Лихорадка Ласса — высококонтагиозное вирусное заболевание, описанное после вспышки, возникшей в 1969 г. в г. Ласса (северная Нигерия). Вирус переносится разновидностью крыс, обитающих в Африке. Распространение инфекции происходит при заражении запасов пищи мочой грызунов, описана передача и от человека к человеку.

Клинические проявления

Инкубационный период 7-18 сут. Начало заболевания постепенное с лихорадкой, ознобом, головной болью и миалгией. 4-9 дней спустя появляются анорексия, тошнота, рвота, головная боль, непродуктивный кашель (²/₃ пациентов) и фарингит. При физикальном обследовании — гиперемия лица и передневерхнего отдела шеи, беловатый экссудат на небных дужках, изъязвление слизистой оболочки полости рта (у 50 %) и генерализованная безболезненная лимфаденопатия (у 50 %). При благоприятном течении болезни лихорадка прекращается на 2-й неделе болезни. Симптоматика шока, помрачение сознания, хрипы в легких, плеврит, возбуждение, значительные судороги — признаки неблагоприятного прогноза. Летальность колеблется от 8 до 52%.

Диагностика

Основана на 4-кратном повышении титра антител в сыворотке крови при в острой фазе и в период выздоровления. Заболевание маловероятно, если IgM отсутствует в сыворотке крови к 14-му дню болезни.

Лечение

Симптоматическое. Были попытки применения рибавирина внутривенно. Для предупреждения распространения нозокомиальной инфекции больных следует изолировать.

Энтеровирусные инфекции

Энтеровирусы принадлежат к семейству небольших по размеру вирусов Picomaviridae с однониточной ДНК. Они выживают в сточных водах и хлорированной воде в присутствии органических остатков. Группа энтеровирусов включает полиовирусы, вирусы Коксаки, ЕСНО-вирусы и недавно открытые агенты под названием энтеровирусы. Известно около 70 серотипов вирусов, которые инфицируют человека через эпителий и лимфоидную ткань ЖКТ.

Эпидемиология

Энтеровирусы широко распространены и обычно вызывают бессимптомные ин-' фекции. Вспышки заболевания отмечаются поздним летом и осенью. Обычный путь' распространения — прямой или непрямой фекально-оральный перенос. Вирус пер-систирует в ротоглотке на протяжении 1-4 нед после инфекции и может быть обнаружен в кале на протяжении 1-18 нед. Инкубация короткая, обычно 2-10 дней. Частота вторичных инфекций для лиц, проживающих в одном доме, может составлять 40-70 %. В ²/₃ случаев вирус выделяется в культуре у детей моложе 9 лет.

Патогенез

После первичной репликации в эпителиальных клетках и лимфоидной ткани верхних дыхательных путей и ЖКТ вирус распространяется по другим органам. Органы-мишени определяются тропизмом вируса у данного организма, обычно это ЦНС, сердце, эндотелий сосудов, печень, поджелудочная железа, половые железы и легкие. Симптоматика зависит от прямого литического действия вируса, вторичные последствия инфекции иммунологически обусловлены.

Клинические проявления

Полиовирусные проявления. Около 90 % инфекций этого типа протекают бессимптомно или с незначительными клиническими проявлениями. Значимые поражения разделяются на 3 класса: 1) абортивный полиомиелит — неспецифическое лихорадочное заболевание длительностью 2-3 дня, без поражения ЦНС, 2) асептический менингит с полным выздоровлением через несколько дней, 3) паралитический полиомиелит. Болезнь начинается с фебрильного периода, невыраженной клинической картины, исчезающей через несколько дней. Лихорадка возобновляется через 5-10 дней на фоне явлений менингизма и асимметричного паралича. Максимальные проявления заболевания отмечают через несколько дней после первого паралича. У взрослых чаще отмечается квадриплегия; чувствительность сохранена, о 6-25 % случаев паралича отмечен бульбарный вариант. Постполиомиелитная ней-ромышечная атрофия проявляется прогрессирующей мышечной слабостью, начинающейся через 20-30 лет после болезни.

Коксаки и ЕСНО-вирусы. Около 60 % инфекций протекают субклиническя. Наиболее частое проявление энтеровирусной инфекции — асептический менингит.

Отмечаются лихорадка, головная боль, напряжение мышц шеи и явления менингизма. Часто отмечаются нарушения сознания; нетипичны чувствительные или двигательные нарушения. Симптоматика может сохраняться 4-7 дней.

Другие энтеровирусные инфекции. Генерализованная болезнь новорожденных. Эта инфекция с высокой летальностью поражает головной мозг, сердце, печень, надпочечники и другие органы.

Острый миокардит и (или) перикардит. Около 50 % всех случаев связаны с вирусом В Коксаки.

Герпетическая ангина. Инфекция, обычно вызываемая вирусом А Коксаки. Поражает слизистые оболочки и проявляется острой лихорадкой, болями в горле и появлением небольших белых папул и (или) везикул на задней части неба.

Эпидемическая миалгия (тевродиния, болезнь Борнхольма). Характерны лихорадка и интенсивная боль в нижних отделах грудной клетки или в животе, усиливающаяся при дыхании или движении. Обычно процесс вызывается вирусом Коксаки серотип В.

Диагноз

Может быть установлен выделением вируса в культуре биологических жидкостей, получением мазков из зева, со слизистой оболочки прямой кишки или из кала. За исключением полиовирусной инфекции, из ликвора могут быть выделены вирусы в 10-85 % случаев энтеровирусной инфекции, сопровождающейся симптомами со стороны ЦНС. Хотя 4-кратное повышение нейтрализующих антител может быть обнаружено в сыворотке крови при двукратном исследовании (в острой фазе и в период выздоровления), этот тест выполняют в критических случаях, так как множество серотипов делает его дорогостоящим.

Лечение

Симптоматическое. Глюкокортикоиды противопоказаны.

Корь, краснуха, эпидемический паротит и парвовирусная инфекция

Корь

Эпидемиология

Корь передается через секрет носоглотки, переносимый воздушно-капельным путем или при непосредственном контакте. Инфицированные распространяют вирус в период с 5 сут после контакта до 5 сут после возникновения сыпи на коже. Корь высоко контагиозна. В США число ее случаев прогрессивно уменьшается вследствие реализации плановой вакцинации детей. В последние годы (в частности в 1990 г., когда было отмечено 28 000 случаев болезни) заболеваемость стала возрастать: отмечены вспышки среди невакцинированных дошкольников, а также среди студентов, из которых в прошлом были вакцинированы более 95 %.

Клинические проявления

Инкубационный период 8-12 сут. Сначала возникает 3-4-дневный продром со следующими симптомами: слабость, раздражительность, лихорадка, конъюнктивит го слезотечением, отек век, фотофобия, покашливание, ринорея. Пятна Коплика — Филатова, патогномоничные для кори, появляются на 1-2 дня раньше сыпи. Они выглядят как небольшие серовато-беловатые пятнышки с красным ободком, располагающиеся на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, напротив вторых моляров. Сыпь возникает на лбу, распространяется вниз по лицу, шее, туловищу и нижним конечностям. Элементы сыпи эритематозные, по форме макулопапулезные, яа лице и верхней части туловища могут сливаться. Большинство симптомов исчезает спустя 1-2 дня после появления сыпи, но кашель может сохраняться. Среди наи-эолее важных осложнений кори: круп, бронхит, бронхиолит, интерстициальная ги-"антоклеточная пневмония у детей с иммунодефицитом (редко), конъюнктивит с изъязвлением роговицы, кератит, слепота, миокардит, гепатит, острый гломеруло-1ефрит, бактериальная пневмония и энцефаломиелит. Последнее осложнение про-гекает с головной болью, высокой лихорадкой, сонливостью, комой и возникает у I из 1000 больных через 4-7 дней после появления сыпи. Летальность при нем составляет 10 %. Крайне редко отмечают подострый склерозирующий панэнцефалит. У детей, вакцинированных убитой коревой вакциной, может развиться атипичная сорь с сыпью разнообразных типов, часто отмечаются пневмония и высокая лихорадка.

Диагностика

В продромальной фазе находят лейкопению, число лимфоцитов < 2000/мкл — неблагоприятный прогностический признак. Вирус кори может быть изолирован из мокроты, секрета со слизистой оболочки носа или из мочи на культуре клеток. Им-мунофлюоресцентное исследование инфицированного эпителия слизистых оболочек дыхательных и мочевых путей позволяет обнаружить коревой антиген. Серологические тесты: РСК, иммуноферментный анализ, РИФ и РТГА.

Лечение и профилактика

При неосложненной кори лечение не требуется. При тяжелой коревой пневмонии применяют аэрозоль рибавирина. Для ограничения распространения кори необходима вакцинация. Живую аттенуированную коревую вакцину вводят как компонент вакцины против кори, паротита и краснухи в возрасте 15 мес, затем повторно в возрасте 11-12 лет. Вакцину можно использовать профилактически в течение 3 дней после контакта. Дети, получавшие убитую коревую вакцину, рискуют заболеть атипичной корью. ВИЧ-инфицированные угрожаемые по кори, должны быть вакцинированы повторно. Пациенты с выраженным иммунодефицитом не должны получать живую вакцину, у-глобулин (0,25 мл/кг, не более 15 мл) уменьшает или предотвращает заболевание корью при введении в срок до 6 сут после контакта.

Краснуха

Клинические проявления

Между контактом и появлением сыпи проходит 14-21 сут. У взрослых в продромальном периоде отмечаются слабость, головная боль, лихорадка, умеренно выраженный конъюнктивит, лимфаденопатия, все это возникает за 1-7 дней до высыпания; у детей сыпь может появиться до развития симптомов. Часто инфекция протекает субклинически. Распределение сыпи на коже такое же, как при кори, но пятна не так резко окрашены и обычно не сливаются. Увеличенные болезненные лимфатические узлы появляются перед появлением сыпи и выражены наиболее ярко в фазе высыпания, в особенности увеличены заушные и затылочные узлы. Иногда отмечаются артралгии и припухлость в области суставов, особенно у молодых жен-Щин, они сохраняются до 2 нед после исчезновения остальных симптомов. Возможно повторное поражение суставов в течение года и более. Врожденная краснуха — результат инфицирования матери в течение I триместра беременности. Синдром врожденной краснухи складывается из пороков развития сердца (открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной арте-РИИ), поражения глаз (помутнение роговицы, катаракта, хориоретинит, микро-фтальм), микроцефалии, отставания в умственном развитии и глухоты. «Развернутый» синдром краснухи описан после эпидемии в США в 1964 г., он включает тромбоцитопеническую пурпуру, гепатоспленомегалию, замедление внутриутробного развития, интерстициальную пневмонию, миокардит или некрозы миокарда, повреждение метафизов костей в сочетании с описанными изменениями.

Диагноз

Ставят после выделения вируса в культуре или по изменению титра антител. Антитела при краснухе могут обнаруживаться на 2-й день сыпи и титр их возрастает в последующие 10-24 дня.

Лечение и профилактика

Краснуха протекает нетяжело и не требует лечения. Она предупреждается вакцинацией, цель которой — подавить врожденную инфекцию. Живую аттенуирован-ную вакцину вводят как компонент вакцины против кори, паротита и краснухи. Вакцинация противопоказана при иммунодефиците, но проводится ВИЧ-инфициро-ванным. Вакцинацию нецелесообразно проводить беременным или женщинам, планирующим беременность в ближайшие 3 мес.

Эпидемический паротит

Этиология и эпидемиология

Вирус эпидемического паротита относится к парамиксовирусам, для которых человек является единственным природным резервуаром. Инфекция чаще встречается весной, особенно в апреле и мае. Вирус передается инфицированной слюной, но может распространяться и с мочой. Больной заразен за 1-2 дня до клинических проявлений и в первые 5 дней после увеличения слюнных желез.

Клинические проявления

Воспаление слюнных желез. Начало паротита внезапное и во многих случаях именно увеличение слюнных желез является первым признаком болезни. Выражена боль в покое и при пальпации области желез; нехарактерно местное повышение температуры и эритема. В ²/₃ случаях припухлость с обеих сторон. Паротит обычно сопровождается лихорадкой 37,8...39,4 °С, слабостью, головной болью и анорексией.

Эпидидимоорхит. Орхит осложняет инфекционный паротит у 20-30 % мужчин в постпубертатном периоде. Вовлечение в процесс яичек (двустороннее в 3-17 % случаев) происходит спустя 7-10 дней после начала болезни, но может предшествовать ей или развиваться одновременно. Иногда паротитный орхит развивается без клинической картины паротита (орхит без паротита). Яички отекают, резко болезненны, отмечаются высокая лихорадка, потрясающий озноб, слабость и головная боль. В 50 % случаев вслед за орхитом развивается атрофия яичка, но даже при двустороннем поражении стерильность отмечается редко.

Панкреатит. У больных с поражением поджелудочной железы отмечается боль в животе и болезненность при пальпации; шок и образование псевдокист — редкое явление. Как при паротите, так и при панкреатите у этих больных активность амилазы в сыворотке крови повышена, а активность липазы увеличена только при паротите.

Поражение ЦНС. Примерно у 60 % больных с клинической картиной эпидемического паротита в ликворе отмечается лимфоцитарный плеоцитоз; у 10 % больных имеются симптомы менингита (головная боль, напряжение мышц шеи, сонливость). Явления со стороны ЦНС возникают на 3-10-й день после начала паротита; в 30-40 % лабораторно подтвержденных случаев паротит отсутствует. Энцефалит встречается редко. При паротите изредка встречаются умеренно выраженный паралитический полиомиелит, поперечный миелит, мозжечковая атаксия или синдром Гий-ена—Барре.

Другие проявления. При паротите развиваются оофорит, подострый тиреоидит, поражение глаз (дакриоаденит, неврит глазного нерва, кератит, ирит, конъюнктивит, эписклерит), миокардит, гепатит (безжелтушный), тромбоцитопеническая пурпура, интерстициальный пневмонит (у маленьких детей), полиартрит, острый геморрагический гломерулонефрит.

Диагностика

При неосложненном паротите может отмечаться умеренно выраженная лейкопения с относительным лимфоцитозом. Орхит сопровождается гиперлейкоцитозом со сдвигом влево. Окончательный диагноз может быть поставлен при выделении вируса в культуре из крови, в мазках со слизистой оболочки ротоглотки, из протока слюнной железы, из ликвора или мочи. Для быстрой диагностики применяют иммунофлюоресцентный анализ вирусного антигена в клетках слизистой оболочки ротоглотки. Наилучший серологический тест — ELISA.

Лечение и профилактика

Обычно лечение не требуется. При орхите назначают преднизолон (60 мг/сут с постепенной отменой через 7-10 дней), хотя в контролируемых исследованиях эффективность его не была доказана объективно. Живую аттенуированную паротит -ную вакцину вводят в возрасте 15 мес как компонент вакцины против кори, паротита и краснухи. Вакцинация противопоказана больным с лихорадочными или онкологическими заболеваниями, при беременности.

Парвовирусная инфекция

Этиология

Для человека патогенен один парвовирус, названный В19. Это мелкий вирус без оболочки с односпиральной нитью ДНК.

Эпидемиология

Вспышки инфекционной эритемы отмечаются в школах во время зимних и весенних месяцев. В период этих вспышек симптомы инфекции находят у 20-60 % детей; в 10% случаев инфекция протекает скрыто. Больные с периодическими ап-ластическими кризами высокозаразны. Путь передачи парвовируса В19 неизвестен, возможен респираторный вариант или передача при прямом контакте.

Клинические проявления

Инфекционная эритема. Инфекционная эритема, или пятая болезнь, — наиболее частое проявление парвовирусной В19-инфекции и встречается преимущественно у детей. Типичное проявление заболевания — сыпь на лице («щеки, по которым надавали пощечин»), иногда ей предшествует невысокая лихорадка. Сыпь также захватывает верхние и нижние конечности и носит кружевной, сетчатый, эритема-тозный характер. Артралгии и артриты нетипичны для детей, по чаще встречаются у взрослых; сыпь часто отсутствует у взрослых.

Артропатия. Парвовируспая В19-инфекция у взрослых чаще всего проявляется артралгией и артритами, иногда в сопровождении сыпи. Симметричный артрит чаще всего поражает суставы кистей, предплечья и коленные. Симптомы сохраняются около 3 мес, изредка гораздо дольше.

Преходящие апластические кризы. Отмечаются у больных с хроническим гемолизом, включая серповидно-клеточную анемию, ферментные дефекты эритроцитов, врожденный сфероцитоз, талассемшо, пароксизмальную ночную гемоглобин-урию и аутоиммунный гемолиз. Внезапно развивается тяжелая анемия, она сопровождается выраженной слабостью, сонливостью. Возникает угроза жизни. В пунктате костного мозга отсутствуют предшественники эритроцитов, несмотря на нормальное количество миелоидных клеток. Ретикулоцнтопспия длится обычно 7-10 дней. В отличие от больных пятой болезнью или артритом, для этих больных характерны виремия и высокая заразность.

Хроническая анемия. У больных с иммунодефицитом, например, ВИЧ-инфи-цированных, с врожденным иммунодефицитом или острым лимфолсйкозом (в ходе поддерживающей терапии) и после трансплантации костного мозга может развиваться хроническая посттрансфузионная анемия, обусловленная парвовирусной В19-инфекцией, с гемолизом предшественников эритроцитов в костном мозге.

Фетальная инфекция. Парвовирусная инфекции матери обычно не наносит вреда плоду. В19-инфекция не вызывает образования внутриутробных аномалий. Контакт беременной с ребенком, больным пятой болезнью, не сопровождается передачей ей инфекции.

Диагноз

Основан на определении специфических IgM- и IgG-антител к парвовирусу В19. У больных с преходящими апластическими кризами можно обнаруживать IgM-антптела. У больных с иммунодефицитом и хронической анемией антител нет, но в сыворотке крови выявляют частицы вируса и вирусную ДНК. Вирусная ДНК может также обнаруживаться в амниотической жидкости или крови в случаях внутриутробной водянки.

Лечение и профилактика

Инфекционная эритема не требует лечения; при артрите применяют препараты из группы НПВС. При транзиторных апластических кризах применяют трансфузии эритроцитов. Больным с иммунодефицитом назначают по поводу анемии внутривенно гамма-глобулин. Больным с хроническим гемолизом, с иммунодефицитом и беременным рекомендуют тщательно мыть руки после контакта с секретами различного происхождения при вспышках парвовирусной В19 вирусной инфекции. Больных, госпитализированных по поводу транзиторного апластического криза или хронической анемии, подозрительных на контакт с парвовирусной инфекцией В19, изолируют в отдельных палатах.

Грипп и другие вирусные респираторные инфекции

Грипп

Вирусы гриппа являются представителями семейства Orthomyxoviridae, включая типы А, В и С. Вирусы гриппа А разделяются на подтипы на основании антигенных свойств поверхностного гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Выделяют также индивидуальные штаммы в зависимости от места происхождения, количества изолятов, года выделения и подтипы [например, грипп А (Виктория) 3/79ГЗН2]. Геном вируса гриппа А сегментирован, состоит из 8 односпиральных сегментов вирусной РНК. Благодаря такой сегментированности велика вероятность рекомбинации генов.

Эпидемиология

Вспышки гриппа происходят ежегодно, хотя их масштабы и тяжесть весьма варьируют. Местные вспышки возникают через разные интервалы времени, обычно каждые 1-3 года, в то время как глобальные эпидемии, или пандемии распространяются через 10-15 лет, начиная с пандемии 1918-1919 гг. Наиболее масштабные и тяжелые вспышки вызываются гриппом А из-за большой изменчивости его антигенов. Крупные антигенные вариации называют антигенным сдвигом. Это происходит из-за рекомбинации сегментов генома между вирусными штаммами, что приводит к экспрессии различных Н- и (или) N-антигенов. Меньшие изменения получили название «дрейфа» антигенов, возможно, они происходят из-за точечных мутаций. При инфекциях у человека обнаружены 3 главных Н-антигена (HI, H2 и НЗ) и два N-антигена (N1 и N2). Эпидемия гриппа А начинается внезапно, достигает максимума через 2-3 нед, обычно длится 2-3 мес и часто затухает так же быстро, как началась. Такие эпидемии встречаются почти исключительно зимой как в северном, так и южном полушариях. Вспышки гриппа В менее масштабны и протекают менее тяжело. Антигены Н и N вируса гриппа В изменяются реже и не так энергично. Вспышки гриппа В чаще происходят в школах и военных лагерях. Вирус гриппа С обычно вызывает инфекцию с субклиническим течением; антитела к нему широко распространены в популяции, но сам вирус редко вызывает клинически значимые поражения человека.

Клинические проявления

Для гриппа характерно внезапное начало процесса с головной болью, лихорадкой, ознобом, миалгией, слабостью, кашлем и болями в горле. При неосложненном течении острые проявления исчезают через 2-5 дней, а большинство больных выздоравливают через 1 нед. Главные проблемы, возникающие в связи с гриппом, это его осложнения, наиболее частое из них — пневмония: первичная вирусная, вторичная бактериальная или смешанная вирусно-бактериальная пневмония. Первичная гриппозная пневмония встречается не очень часто, но протекает тяжелее всего, у больного не снижается лихорадка и развивается прогрессирующее нарушение дыхания с кашлем и скудной мокротой. Может отмечаться цианоз. На рентгенограмме грудной клетки обнаруживают диффузную интерстициальную инфильтрацию и (или) острый респираторный дистресс-синдром. Больные с заболеванием сердца, особенно с митральным стенозом, предрасположены к развитию гриппозной пневмонии. Ярким клиническим признаком вторичной бактериальной пневмонии служит повторное появление лихорадки, сопровождающейся продуктивным кашлем и физикальными признаками уплотнения в легких у больных, чье состояние улучшалось через 2-3 дня после острого эпизода гриппа. Наиболее частые возбудители: Str. pneumoniae, Staph. aureus и Н. influenzae. Максимальный риск развития осложнений у пожилых или у больных с хроническими заболеваниями легких и сердца. Внеле-гочные осложнения включают синдром Рейя, миозит, рабдомиолиз, миоглобин-урию. Также связаны с гриппом энцефалит, менингит, поперечные миелит и синдром Гийена—Барре, правда, этиологическая роль вируса гриппа в этих случаях не совсем ясна. Синдром Рейя отмечают у детей 2-16 лет как серьезное осложнение гриппа В или — менее часто — гриппа А или ВООГ-инфекции. Синдром начинается с 1-2-дневной тошноты и рвоты, затем развиваются симптомы поражения ЦНС, включая изменение сознания (варьируют от летаргии до комы), делирий и судороги. Возможна гепатомегалия. При этом часто повышены активность аминотрансфе-раз, содержание в сыворотке аммиака; показатели билирубинового обмена, как правило, в норме. Отмечена эпидемиологическая связь между синдромом Рейя и употреблением аспирина.

Диагноз

Диагноз гриппа можно установить в острой фазе путем изоляции вируса из рото- или носоглотки (мазки, смывы) или из мокроты на культуре ткани через 48-72 ч после посева. Антигенный состав вируса можно определить раньше, пользуясь иммунными методиками на культуре ткани или непосредственно в спущенных клетках носоглотки, полученных при смывах, хотя последние методики менее чувствительны, чем выделение вируса. Возможен ретроспективный диагноз при 4-кратном или большем росте титра антител между двумя исследованиями — в острой фазе и спустя 10-14 сут. Имеются в виду методики: ELISA, реакции торможения гемаг-глютинации.

Лечение и профилактика

Лечение при неосложненной гриппозной инфекции заключается в облегчении симптоматики; салицилаты не следует давать детям до 18 лет из-за возможной связи между их применением и возникновением синдрома Рейя. Амантадин уменьшает продолжительность общих и респираторных симптомов заболевания на 50 %, при начале лечения в первые 48 ч с начала болезни в дозе 200 мг в сутки внутрь; длительность терапии 3-5 дней или 48 ч после исчезновения симптомов болезни. Амантадин активен только против вируса гриппа А и вызывает умеренные побочные эффекты со стороны ЦНС (возбуждение, беспокойство, бессонница) у 5-10 % больных. Ремантадин, весьма близкий к амантадину, равен ему по эффективности, реже дает побочные эффекты. О рибавирине сообщалось, что он эффективен против вирусов гриппа обоих типов (А и В), при назначении в аэрозоле, но слабее при приеме внутрь. Для профилактики гриппа ежегодно проводят вакцинацию против гриппа А и В; используют инактивированную вакцину, полученную из штаммов вирусов, циркулировавших в популяции в прошлом году. Вакцинация рекомендована детям старше 6 лет с хроническими легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, инвалидам, проживающим в пансионатах и нуждающимся в постоянном уходе, лицам старше 65 лет, работникам здравоохранения, больным диабетом, с поражениями почек, гемоглобинопатиями или иммунодефицитом. Инактивированную вакцину можно применять у больных с иммунодефицитом. Живую аттенуиро-ванную вакцину против гриппа А применяют интраназально у детей и взрослых. Амантадин (200 мг/сут внутрь) назначают в случаях тяжелого течения заболевания. Кроме того, амантадин можно использовать во время вспышки, вызванной штаммом вируса А.

Другие вирусные респираторные инфекции

Риновирусы

Представители семейства Picomaviridae, мелкие вирусы, не имеют оболочки, содержат геном из одной нити РНК. Различают около 100 серотипов риновирусов.

Эпидемиология

Риновирусы — главная причина обычной простуды с сезонными подъемами заболеваемости в начале осени и весной. Заболеваемость наиболее высока в грудном и младшем детском возрасте, с возрастом она снижается. Инфекция передается контактным путем, через инфицированные мокроту и слюну, и проникает в организм через конъюнктиву и слизистую оболочку носа.

Клинические проявления

После инкубационного периода в 1-2 дня появляются ринорея, чиханье и боли в горле. Болезнь обычно длится 4-9 дней и заканчивается спонтанно. Хотя у детей описаны бронхиолит и бронхопневмония, риновирусы не являются главной причиной этих заболеваний. Риновирусы могут вызывать обострение ХНЗЛ у взрослых.

Диагноз и лечение

Из-за благоприятного течения болезни специальная диагностика обычно не требуется, хотя может быть получена культура вирусов. Лечение обычно не требуется и специфических антивирусных препаратов нет.

Коронавирусы

Плеоморфные вирусы с одной нитью РНК.

Эпидемиология. Коронавирусы служат причиной простудных заболеваний в 10-20 % случаев. Чаще всего это происходит поздней осенью, зимой и ранней весной, когда риновирусы относительно неактивны.

Клинические проявления. Симптомы сходны с описанными в разделе о рино-вирусной инфекции. Инкубационный период дольше (3 дня). Заболевание обычно длится 6-7 сут.

Инфекции, вызываемые респираторно-синцитиальным вирусом

Респираторно-синцитиальный вирус (PC-вирус) относится к семейству пара-миксовирусов, его вирион покрыт оболочкой, геном вируса состоит из однонитча-той РНК. Описаны два подтипа: А и В.

Эпидемиология. PC-вирус — главный возбудитель респираторных заболеваний у детей младшего возраста и частая причина поражения нижних дыхательных путей в грудном возрасте. Болезнь чаще встречается у детей в возрасте 2-3 мес, когда заболеваемость может достигать 100 %. PC-вирусная инфекция — причина 20-25 % случаев госпитализации грудных детей, больных пневмонией, и 75 % больных бронхиолитом. Вирус — важный нозокомиальный фактор и у детей, и у взрослых. Передается при тесном контакте с больными, домашними вещами, а также при кашле и чиханьи. Инкубационный период 4-6 дней; выделение вируса может продолжаться 2 нед и больше у детей, но меньший срок у взрослых.

Клинические проявления. У грудных детей PC-вирусная инфекция начинается с ринореи, невысокой лихорадки и умеренно выраженных общих симптомов, сопровождающихся кашлем, дистантными хрипами; у 25-40 % детей в процесс вовлечены дыхательные пути. PC-вирусная инфекция особенно тяжело протекает у больных с врожденными пороками сердца: летальность от PC-вирусной пневмонии у них достигает 37 %. У взрослых симптомы PC-вирусной инфекции те же, что при обычной простуде. PC-вирус может вызвать тяжелую пневмонию у пожилого больного или больного с иммунодефицитом.

Диагностика. PC-вирус выделяют из секрета дыхательных путей, мокроты, мазков из зева, смывов из носо- и ротоглотки. Можно быстро установить диагноз, используя иммунофлюоресцентную микроскопию отделяемого из носа. У детей старшего возраста и взрослых 4-кратное повышение титра антител может считаться значимым.

Лечение. У госпитализированных грудных детей с PC-вирусной пневмонией эффективен рибавирин в аэрозольной форме. Профилактика распространения инфекции в педиатрическом отделении включает защиту рук и конъюнктивы глаз. Ведется работа над созданием вакцины против PC-вирусной инфекции.

Вирусы парагриппа

Являются представителями семейства Paramyxoviridae; вирион покрыт оболочкой и содержит однониточную спираль РНК.

Эпидемиология. Вирусы парагриппа — вторая по значимости причина (после PC-вируса) инфекции нижних дыхательных путей у детей младшего возраста. Вирус парагриппа тип 1 является наиболее частой причиной крупа, а тип 3 — причиной бронхиолита и пневмонии у грудных детей. Вирус передается при контакте и инфицированным секретом дыхательных путей, прямым путем от человека к человеку и (или) воздушно-капельно.

Клинические проявления. У детей отмечаются насморк, боли в горле, осиплость голоса и кашель. Для крупа характерен звонкий или лающий кашель вплоть до развития стридора. У более старших детей и взрослых симптомы те же, что при обычной простуде, хотя может доминировать осиплость голоса.

Диагностика и лечение. PC-вирус может быть выделен на культуре ткани. Лечение симптоматическое.

Инфекции, вызываемые аденовирусами

Аденовирусы являются комплексными ДНК-вирусами.

Эпидемиология. Аденовирусы наиболее часто вызывают инфекции у грудных детей, их сезонное распределение — от осени до весны. Определенные серотипы вызывают вспышки респираторной инфекции у военнослужащих. Передача инфекции происходит при ингаляции вируса, попадании его на конъюнктиву, возможен и фе-кально-оральный путь.

Клинические проявления. Спектр клинических проявлений у детей: ринит, фа-ринго-конъюнктивальная лихорадка (двусторонний конъюнктивит, невысокая гипертермия, ринит, боли в горле, шейная аденопатия) и (иногда) бронхиолит и пневмония. У взрослых наиболее частый синдром — острое респираторное заболевание, проявляющееся в воинских коллективах, в основном болями в горле, лихорадкой на 2-3-й день болезни, кашлем, насморком, региональной лимфаденопатией. У больных с иммунодефицитом (включая больных с ВИЧ-инфекцией) аденовирусная инфекция ведет к пневмонии и поражениям вне дыхательных путей, включая острую диарею в раннем детском возрасте, геморрагический цистит и эпидемический ке-ратоконъюнктивит.

Диагностика и лечение. Диагноз устанавливают при выделении вируса. Специфической противовирусной терапии не существует. Вакцины разрабатываются.

Инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна-Барр, и цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция

ЦМВ — представитель группы вирусов р-герпес, содержащий двойную спираль ДНК.

Эпидемиология

Вирус распространен во всем мире, чаще отмечается в перинатальном периоде и в детском возрасте. В США им инфицированы около 1 % новорожденных. Инфи-цирование происходит только в результате повторного длительного тесного контакта. Передача происходит при сексуальных контактах, после переливания препаратов крови с частотой 0,14-10 % на единицу перелитой крови. После того, как инфицированный ЦМВ ребенок попадает в семью или небольшой коллектив, передача инфекции чувствительным лицам составляет 50 % в течение 6 мес.

Патогенез

После проникновения ЦМВ в организм в ходе бессимптомной или клинически манифестной инфекции, он латентно персистирует в тканях организма неопределенно долго. При нарушении активности Т-клеток организма вирус может реактивироваться, что проявляется разнообразными клиническими синдромами.

Клинические проявления

Врожденная ЦМВ-инфекция. В большинстве случаев у новорожденных ЦМВ-инфекция не имеет проявлений; у 5-25 % детей, родившихся без проявлений инфекции, в течение последующих лет развиваются психомоторные, слуховые, зрительные отклонения. Цитомегалия, или инклюзивная болезнь, развивается примерно У 5 % плодов, матери которых были первично инфицированы во время беременности. Симптомы: петехии, гепатоспленомегалия и желтуха (у 60-80 %). В 30-50 % случаев бывает микроцефалия (с кальцификацией вещества головного мозга или без нее), замедление внутриутробного роста и недоношенность. При тяжелых поражениях летальность составляет 20-30%.

Перинатальная инфекция. У большинства новорожденных, инфицированных в родах, признаки заболевания отсутствуют. Инфицирование происходит при прохождении через инфицированные родовые пути, а после рождения — с молоком матери. Реже ЦМВ вызывает затянувшийся интерстициальный пневмонит недоношенных.

ЦМВ-мононуклеоз. Мононуклеоз с отрицательными гетерофильными антителами — наиболее частое проявление ЦМВ-инфекции у соматически здоровых новорожденных. Инкубационный период 20-60 дней, длительность заболевания 2-6 нед. ЦМВ-мононуклеоз характеризуется длительной высокой лихорадкой, иногда с ознобом, быстрой утомляемостью, недомоганием. Миалгия, головная боль и спле-номегалия встречаются часто, а экссудативный фарингит и шейная лимфаденопа-тия редки, что контрастирует с мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна— Барр, для которого эти поражения характерны. Лабораторные данные — относительный лейкоцитоз с наличием более 10 % атипичных лимфоцитов. Умеренное повышение активности сывороточной АлАТ и ЩФ также типичны; желтуха встречается редко.

ЦМВ-инфекция у больных со сниженным иммунитетом. ЦМВ наиболее часто поражает реципиентов трансплантируемых органов. Симптомы инфекции: лихорадка, лейкопения, гепатит, пневмонит, эзофагит, гастрит, колит, ретинит. Период максимального риска приходится на 1-4-й месяц после трансплантации. Максимальный риск заболевания выше при первичном инфицировании. После пересадки печени возникает ЦМВ-гепатит, после пересадки легких — ЦМВ-пневмонит. Он также развивается у 15-20 % больных-реципиентов костного мозга и дает летальность 84-88 %. ЦМВ часто обнаруживают у больных с ВИЧ-инфекцией. В процесс вовлекается ЖКТ (включая язвы пищевода и колит). ЦМВ-ретинит — главная причина развития слепоты при СПИДе.

Для диагностики необходимо выделить вирус в тканевой культуре, это занимает несколько дней при высоком титре вируса, но может потребоваться и несколько недель. Для ускорения многие лаборатории применяют оболочно-пузырьковую методику для работы с тканевой культурой. При этом применяют моноклональные антитела и иммуноцитохимический тест для раннего обнаружения антигена. Выделение вируса из мочи или слюны не подтверждает заболевания, поскольку сохраняется месяцы и годы после перенесенной инфекции; определение ЦМВ-виремии культу-ральным методом или скоростными антигенными тестами и в лейкоцитах периферической крови — эти методики являются наилучшими. Нужно учесть, что, хотя 4-кратный подъем в титре антител может подтвердить наличие инфекции в организме, этот подъем может занять около 4 нед, титр остается повышенным на протяжении ряда лет.

Лечение

Ганцикловир был эффективен у 70-90 % больных с ВИЧ-инфекцией, леченных по поводу ЦМВ-вирусного ретинита и колита. Начальная доза препарата составила 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно в течение 14-21 дня, поддерживающая — 5 мг/кг в сутки внутривенно. Нейтропения, главный токсический эффект, может быть уменьшена путем применения колониестимулирующих факторов. У реципиентов костного мозга применение ганцикловира и ЦМВ-иммунного глобулина позволило получить положительный результат у 50-70% больных с ЦМВ-пневмонитом. Для разновидностей ЦМВ, резистентных к ганцикловиру, эффективен фоскарнет (влечении больных с ЦМВ-ретинитом при ВИЧ-инфекции). Первоначальная доза фос-карнета 60 мг/кг через 8 ч в течение 14-21 дня, затем сутки вводят инфузионно 90-120 мг/кг. У 5 % больных лечение сопровождалось выраженным токсическим эффектом, включая дисфункцию почек, гипомагнезиемию, гипокалиемию, гипокальциемию, судороги, лихорадку, сыпь.

Инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна - Барр (ВЭБ)

ВЭБ содержит ДНК в форме двойной спирали, относится к группе герпес-вирусов человека, обладает лимфотропностью к В-клеткам.

Эпидемиология

ВЭБ передается преимущественно со слюной, иногда при переливании крови и не является высоко контагиозным. Первичная инфекция в основном поражает детей раннего возраста, а также малообеспеченные слои населения и популяции в развивающихся странах. Инфекционный мононуклеоз обусловливает большинство случаев данного заболевания среди подростков и молодых взрослых. У взрослых в большинстве случаев обнаруживаются антитела к ВЭБ. Вирус выделяется во внешнюю среду из ротоглотки в течение 18 мес после первичного инфицирования. Затем выделение вируса периодически продолжается у всех серопозитивных рекон-валесцентов при отсутствии клинической симптоматики.

Клинические проявления

Инфекционный мононуклеоз. Инкубационный период длится 4-8 нед. Продромальные признаки (слабость, анорексия, озноб) часто на несколько дней опережают начало заболевания в виде фарингита, лихорадки и лимфаденопатии. Выраженный фарингит заставляет больного обращаться за медицинской помощью. Лихорадка отмечена у 90 % больных, температура тела может достигать 39-40°С. При физикальном исследовании: распространенный фарингит с экссудацией у '/₃ больных; шейная лимфаденопатия, захватывающая задние и (или) передние группы лимфатических узлов более чем у 90 % больных, спленомегалия примерно у половины на 2-3-й неделях болезни и сыпь у 5 %. После назначения ампициллина у 90-100 % больных инфекционным мононуклеозом возникает зудящая макулопапулезная сыпь. Фарингит длится не более 5-7 дней с постепенным исчезновением в последующие 7-10 дней; лихорадка тянется 7-14 дней, но иногда дольше; лимфаденопатия исчезает за 3 нед, а слабость сохраняется на протяжении месяцев. Осложнения нечасты, но могут быть тяжелыми, включая развитие аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении, гранулоцитопении, разрыв селезенки, патологию черепных нервов, энцефалит, гепатит, перикардит, миокардит, спазм коронарных артерий, обструкцию дыхательных путей (в результате фарингеальной или паратрахеальной ЗДенопатии). Описаны случаи крайне тяжелой ВЭБ-инфекции, которую расценивали как связанный с Х-хромосомой лимфопролиферативный синдром, или синдром Дункана.

Злокачественные новообразования, связанные с вирусом Эпштейна — Барр.

Эта зависимость была впервые описана между ВЭБ и африканской лимфомой Бер-китта. Она прослежена у 90 % больных лимфомой, тогда как в США — у 15%; то же установлено в отношении анапластической назофарингеальной карциномы, В-кле-точной лимфомы, особенно у больных с иммунодефицитом после трансплантации аллотканей; у больных с атаксией-телеангиоэктазией (синдром Луи-Бар) и ВИЧ-инфекцией.

Диагностика

Относительный и абсолютный лимфоцитоз отмечен примерно у 75 % больных инфекционным мононуклеозом, чаще на 2-3-й неделе болезни. Гетерофильные антитела (антитела к эритроцитам барана, которые могут быть удалены при абсорбции с эритроцитами быка) встречаются у 50 % детей и 90-95 % подростков и взрослых с мононуклеозом. Обследование, выполненное на первой неделе, у 10-15 % больных дает отрицательный результат. IgM-антитела к антигену вирусной капсулы (АВК) диагностически значимы при первичной ВЭБ-инфекции. Ig-анти-АВК антитела обнаруживаются на ранних этапах инфекционного процесса и сохраняются на всю жизнь. Антитела к ядерному антигену EBNA появляются примерно на 6-8-й неделе и также сохраняются в течение всей жизни. Наличие IgM-анти-АВК антител и сероконверсия титра антител к ядерному антигену EBNA диагностически значимы при первичной ВЭБ-инфекции.

Лечение

Лечение инфекционного мононуклеоза — симптоматическое. На 6-8 нед следует ограничить интенсивную физическую активность, которая может вызвать разрыв селезенки. Глюкокортикоиды назначают лишь при синдроме обструкции дыхательных путей, выраженной гемолитической анемии и тромбоцитопении. Состояние некоторых больных с затяжным течением болезни можно улучшить проведением короткого курса преднизолона, но стандартная терапия стероидами не показана.

Герпетические инфекции

Вирусы простого герпеса (Herpes simplex)

Геном вируса простого герпеса представляет собой молекулу двуспиральной линейной ДНК, в которой закодировано более 60 генных продуктов. Серологические свойства вирусов герпеса различны. Они разделены на два антигенных типа: ВПГ-1 и ВПГ-2. Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 приблизительно на 50 % гомологичны. ВПГ-инфекция некоторых клеток НС, в частности, нейронов, не приводит к их гибели; вирусный геном поддерживается в клетке в репрессированном состоянии, что названо латентностью. Процесс активации вирусного генома, ведущий к вирусной репликации, что вызывает новые вирусные высыпания, называется реактивацией.

Патогенез

Вирус проникает в организм человека через слизистые оболочки и участки поврежденной кожи. В клетках эпидермиса и дермы начинается процесс репликации вируса. Независимо от наличия клинически значимых повреждений покровов организма может возникнуть инфекция чувствительных и автономных нервных окончаний. Первоначально репликация вируса происходит в ганглиях и в окружающих тканях, а затем распространяется по периферическим чувствительным волокнам. Механизм реактивации вируса неизвестен, в то же время такие стимулы, как ультрафиолетовые лучи, иммуносупрессоры и травмы кожи или ганглия влияют на этот процесс.

Эпидемиология

Инфицирование ВПГ-1 происходит чаще и в более раннем возрасте, чем инфи-Цирование ВПГ-2. В возрасте 50 лет у 90 % взрослых в организме имеются антитела к ВПГ-1. До пубертатного периода антитела к ВПГ-2 отмечаются далеко не у всех. В клиниках по планированию семьи у 20-30 % женщин обнаруживают антитела к ВПГ-2, хотя только у 10 % из них в анамнезе есть заболевания половых путей. У взрослых, поступающих в клинику болезней, передаваемых половым путем, антитела к ВПГ-2 отмечены в 50 %. Инкубационный период варьирует от 1 до 26 сут (в среднем 6-8 сут). ВПГ-инфекция передается путем контакта с участками явного повреждения покровов или с человеком, выделяющим вирусы, без каких-либо клинических симптомов. Передача вируса происходит активнее при более серьезном повреждении покровов.

Клинические проявления

Инфекция ротовой полости и области лица. Гингивит, стоматит и фарингит — наиболее частые клинические проявления первого эпизода ВПГ-1 и чаще всего встречаются у детей и молодежи. Симптоматика: лихорадка, слабость, миалгия, невозможность принимать пищу, раздражительность, аденопатия длительностью 3-14 дней. Поражение может захватывать твердое, мягкое небо, десны, язык, губы и ткани лица. Реактивация вируса сопровождается его бессимптомным выделением, повреждением слизистых оболочек околоротовой области или герпетическим изъязвлением красной каймы губ или кожи лица. У больных с иммунодефицитом, включая больных ВИЧ-инфекцией, в результате инфекции ВПГ может развиться серьезное поражение слизистых оболочек. У больных с экземой возникает тяжелое поражение лицевой области (герпетическая экзема), иногда с диссеминацией во внутренние органы. Мультиформная эритема часто соседствует с инфекцией ВПГ.

Инфекция ректальной и перианальной области. ВПГ-1 и ВПГ-2 могут инфицировать прямую кишку и перианальную область. Симптомы проктита, связанного с ВПГ-инфекцией: аноректальная боль, выделения, тепезмы, запор с язвенным поражением слизистой оболочки на протяжении последних 10 см прямой кишки.

Инфекция половых путей (см. гл. 46)

Герпетический панариций. Симптомы включают: внезапное появление отека, эритему, боль в области инфицированного пальца вслед за прямым его заражением. Наличие везикул или пустул, лихорадка и лимфоаденит делают эту инфекцию клинически неотличимой от банальной пиогенной; хирургическое вмешательство может усугубить ситуацию.

Герпетическая инфекция борцов. Отмечается кожно-слизистое поражение ВПГ-инфекцией грудной клетки, ушных раковин, лица и рук; такой вариант инфекции описан у борцов-атлетов.

Герпетическая инфекция глаз. В США инфекция ВПГ является наиболее частой причиной поражения роговицы, ведущего к слепоте. Герпетический гепатит сопровождается острым началом болей, нарушением зрения, хемозом, конъюнктивитом и характерным древовидным поражением роговицы. Хориоретинит отмечен у новорожденных или ВИЧ-инфицированных как проявление диссеминированной инфекции. Острый некротизирующий ретинит — редкое, но серьезное проявление ВПГ-инфекции.

Инфекция центральной и периферической нервной системы. ВПГ-энцефалит — наиболее частый этиологический вариант среди острых спорадических вирусных энцефалитов в США, примерно 10-20% случаев. Из них ВПГ-1 дает 95 % случаев. Заболевание чаще всего отмечается в возрасте 5-30 и старше 50 лет. Симптоматика: острое начало лихорадки и локальная неврологическая картина, указывающая на поражение височной доли. Диагностика может быть выполнена после биопсии мозга: наиболее чувствительный ранний неинвазивный диагностический метод — обнаружение ДНК ВПГ в ликворе путем полимеразной цепной реакции. При подозрении на ВПГ-энцефалит начинают внутривенное введение ацикловира. ВПГ-менин-гит, обычно встречающийся в сочетании с первичной ВПГ-инфекцией в половых путях, проявляется головной болью, лихорадкой, умеренной фотофобией и не имеет неврологических последствий. Дисфункция вегетативной НС, в особенности сакрального ее отдела, отмечена как при ВПГ, так и при инфекции varicella-zoster. Симптомы: потеря чувствительности, покалывание в области промежности и ягодиц, задержка мочи, запор, плеоцитоз в ликворе, импотенция с постепенным восстановлением состояния на протяжении дней и недель. Редко ВПГ-инфекция сопровождается поперечным миелитом с быстро прогрессирующим симметричным параличом нижних конечностей или синдромом Гийена—Барре. При поражении периферической нервной системы описан паралич Белла, или краниальный полиневрит, также, возможно, связанный с реактивацией инфекции ВПГ-1.

Поражение внутренних органов. Висцеральная инфекция обычно вовлекает внутренние органы и возникает в результате виремии. Симптоматика ВПГ-эзофа-гита: боль при глотании, дисфагия, боль за грудиной, похудание, множественные овальные изъязвления на эритематозном фоне с пятнистыми белыми псевдомембранами. Чаще всего вовлекается дистальный участок пищевода. Диагноз можно поставить после эндоскопической биопсии с цитологическим и культуральным исследованием. ВПГ-пневмонит возникает в основном у больных с выраженным иммунодефицитом. Локальный некротизирующий пневмонит возникает из-за распространения герпетического трахеобронхита. Гематогенная диссеминация при первичном поражении кожи и слизистых оболочек ведет к развитию двустороннего интерстициального пневмонита. ВПГ-инфекция — нечастая причина гепатита. Его симптомы: лихорадка, внезапный подъем уровня билирубина, сывороточных ами-нотрансфераз и лейкопения. Может отмечаться картина ДВС-синдрома. Другие проявления распространенного поражения: моноартрит, некроз надпочечников, идиопатическая тромбоцитопения, гломерулонефрит. У больных с иммунодефицитом возможно довольно редкое поражение надпочечников, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки и костного мозга.

Герпетическая инфекция новорожденных. У новорожденных моложе 6 нед герпетическая инфекция чаще всего поражает внутренние органы и (или) ЦНС. Без лечения более чем у 70 % больных детей грудного возраста развиваются диссеминация или симптомы поражения ЦНС. Источником герпетической инфекции новорожденных служат родовые пути матери; в 70 % случаев этиологический фактор— ВПГ-2.

Диагностика

Клинический диагноз основан на обнаружении при соскобах у основания везикул гигантских многоярусных клеток (препарат Tzanck) или при цитологических исследованиях, демонстрирующих характерные гигантские клетки или внутриядерные включения. Культуральные исследования могут дать положительный результат через 48-96 ч. Такие методики, как иммунофлюоресцентные, ELISA-методы ДНК-гибридизации почти так же чувствительны, как выделение вирусов из зоны поражения кожи и слизистых оболочек; а метод полимеразной цепной реакции может быть более чувствителен. Рестрикционный эндонуклеазный анализ вирусной ДНК позволяет дифференцировать ВПГ-1 от ВПГ-2. Серологические исследования могут выявить сероконверсию при первичной инфекции.

Таблица 64-1 Лечение при инфекции ВПГ

Герпетическое поражение кожи и слизистых оболочек 

А. Больные с ослабленным иммунитетом

1. Остро протекающий первый или повторный эпизоды болезни: внутривенно ацикловир (5 мг/кг через 8 ч) или ацикловир внутрь (400 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней) - устраняет боль и ускоряет заживление. При локальных поверхностных поражениях наносят 5% мазь с ацикловиром (Зовиракс) 4-6 раз в сутки. Профилактика реактивации вируса: ацикловир внутривенно (5 мг/кг каждые 8 ч) или ацикловир внутрь (400 мг 3-5 раз в сутки) — эти мероприятия предотвращают реактивацию в период повышенного риска, например, сразу после трансплантации.

Б. Больные с нормальным иммунитетом

1. Герпетическая инфекция половых путей

а) Первые эпизоды: ацикловир внутрь (200 мг 5 раз в сутки в течение 10-14 дней). Внутривенно ацикловир (5 мг/кг через 8 ч в течение 5 дней) вводят в тяжелых случаях или при неврологических осложнениях таких, как асептический менингит. При цервикальной, уретральной или глоточной локализации поражения показано местное применение 5 % мази или крема 4-6 раз в сутки в течение 7-10 дней.
б) Рецидивирующая герпетическая инфекция половых путей: ацикловир внутрь (200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней) — укорачивает период клинических проявлений и выделение вируса во внешнюю среду. Не рекомендуется использовать его во всех случаях. Профилактика рецидивов: ежедневно ацикловир внутрь в капсулах по 200 мг 2-3 раза в сутки или 400 мг 2 раза в сутки или 800 мг внутрь ежедневно — предотвращает реактивацию вируса.

2. Герпетическая инфекция ротовой полости и кожи лица

а) Первый эпизод: ацикловир внутрь (200 мг 4-5 раз в сутки).
б) Рецидивы: местное применение мази с ацикловиром не дает клинических результатов. Ацикловир внутрь 400 мг 2 раза в сутки перед инсоляцией и во время нее для профилактики повторного поражения ВПГ данной области (если ВПГ-инфекция связана с солнечными лучами).

3. Герпетический панариций: ацикловир внутрь (200 мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней).
4. Проктит, обусловленный ВПГ-инфекцией: ацикловир внутрь (400 мг 5 раз в сутки) сокращает срок болезни. При иммунодефиците или в тяжелых случаях ацикловир внутривенно 5 мг/кг через 8 ч.
5. Герпетическая инфекция глаз 

Острый кератит: местное применение трифлюоротимидина, видарабина, йодоксуридина, ацикловира и интерферона. Может потребоваться санация глаза. Местное введение стероидов может ухудшить течение болезни.

ВПГ-инфекция ЦНС

А. Герпетический энцефалит: внутривенно ацикловир (10 мг/кг каждые 8 ч — 30 мг/ кг в сутки) в течение 10 дней или видарабин (15 мг/кг в сутки) снижает смертность: ацикловир предпочтителен.
Б. Простой асептический герпетический менингит: нет данных о результатах системной противовирусной терапии. При необходимости назначают ацикловир внутривенно в дозе 15-30 мг/кг в сутки.
В. Вегетативная радикулопатия: объективная информация отсутствует. 

Герпетическая инфекция новорожденных

Внутривенно видарабин (30 мг/кг в сутки) или ацикловир (30 мг/кг в сутки). Имеются данные об удовлетворительной переносимости столь высокой дозы видарабина новорожденными. 

Герпетическая инфекция внутренних органов

А. Герпетический эзофагит: системное введение ацикловира (15 мг/кг в сутки) подлежит обсуждению. У некоторых больных с умеренно выраженным иммунодефицитом успех приносит доза ацикловира 800 мг внутрь 3 раза в сутки. 
Б. Герпетический пневмонит: нет данных контролируемых исследований. Введение ацикловира в дозе 15 мг/кг в сутки. 

Диссеминированная герпетическая инфекция

Нет данных контролируемых исследований. Возможно внутривенное применение ацикловира или видарабина. Из-за меньшего побочного действия ацикловир более предпочтителен. Нет четких данных, что терапия уменьшает летальность. 

Мультиформная эритема в сочетании с герпетической инфекцией

Отдельные сообщения свидетельствуют, что ацикловир внутрь в капсулах 2-3 раза в сутки подавляет симптоматику болезни.

---

Терапия (см. табл.64-1)

Ветряная оспа и опоясывающий лишай

Ветряную оспу и опоясывающий лишай вызывает один и тот же вирус (ВООГ-вирус), он относится к семейству герпес-вирусов. Инфекционными свойствами обладают только вирионы, покрытые оболочкой.

Патогенез

Первичная инфекция проникает в организм через дыхательные пути, вслед за ней развивается виремия. Механизмы реактивации инфекции при опоясывающем лишае неизвестны. Предполагают, что при ветряной оспе вирус накапливается в задних корешках спинного мозга, где и находится в латентном состоянии до реактивации.

Эпидемиология

Ветряная оспа развивается у 90 % восприимчивых лиц. Эпизоды болезни отмечаются круглогодично, поздней зимой и ранней весной могут возникать эпидемии. Около 50 % заболевших — дети в возрасте 5-9 лет. Инкубационный период колеблется от 10 до 21 сут, но чаще составляет 14-17 дней. Больные являются источником заражения за 48 ч до появления сыпи, во время формирования везикул в течение 4-5 сут и до их подсыхания. Опоясывающий лишай может возникать в любом возрасте, но чаще всего — в 60-80 лет. У большинства больных опоясывающим лишаем контактов с больными ВООГ-инфекцией не было.

Клинические проявления

Ветряная оспа. Перед появлением экзантемы, примерно за 24-48 ч, отмечаются невысокая лихорадка и слабость. У больных с нормальным иммунитетом они обычно длятся 3-5 дней. Сыпь состоит из макул, папул, везикул и корок в различных фазах эволюции. Характерной формой поражения кожи является везикула, ее описывают как «капли росы на лепестке розы». Сыпь появляется в течение последующих 2-4 дней болезни. Она может также локализоваться на слизистой оболочке глотки и влагалища. У более юных больных число элементов сыпи обычно меньше, чем в старшем возрасте. При иммунодефиците (особенно при лейкозе) отмечаются обширные, с геморрагическими элементами высыпания, у этих больных выше риск возникновения осложнений со стороны внутренних органов. Наиболее частое осложнение ветряной оспы — бактериальная суперинфекция кожи, вызываемая Str. pyogenes или Staph. aureus. У детей поражение ЦНС — самое частое внекожное проявление болезни. Синдром складывается из мозжечковой атаксии и явлений менин-гизма, возникает через 21 сут после появления сыпи, не требует госпитализации. Другие проявления поражения ЦНС: асептический менингит, энцефалит, поперечный миелит, синдромы Гийена—Барре и Рейя. Пневмония — наиболее частое осложнение ветряной оспы, чаще она возникает у взрослых (до 20 %). Она развивается через 3-5 дней после начала болезни, проявляется одышкой, кашлем, затруднением дыхания и лихорадкой. На рентгенограмме грудной клетки выявляют узелковые инфильтраты и интерстициальный пневмонит. Другие осложнения: миокардит, поражение роговицы, нефрит, артрит, геморрагический диатез, острый гло-мерулонефрит и гепатит. При довольно частом вовлечении в процесс печени (в отличие от синдрома Рейя) отмечается повышение активности аминотрансфераз при отсутствии клинических симптомов. Наиболее тяжелы проявления ветряной оспы в перинатальном периоде. Врожденная ветряная оспа встречается исключительно редко.

Опоясывающий лишай. Характеризуется односторонними везикулярными высыпаниями с выраженной локальной болью в пределах дерматома. Боль служит начальным симптомом инфекции и может предшествовать появлению высыпаний за 48-72 ч. Высыпания представляют собой макулы и папулы на эритематозном фоне, они быстро превращаются в везикулы. Наиболее изнуряющие осложнения — острый неврит и постгерпетическая невралгия, чаще встречающиеся у взрослых, особенно в пожилом возрасте. Глазная форма (Zoster opthalmicus) характеризуется распространением инфекции на глазную ветвь тройничного нерва. При распространении процесса на чувствительную ветвь лицевого нерва (синдром Рамсея—Ханта) поражаются слуховой канал и язык. Вовлечение в процесс ЦНС проявляется бессимптомным плеоцитозом в ликворе, картиной менингоэнцефалита с головной болью, лихорадкой, фотофобией, менингитом, рвотой и (редко) гранулематозным ан-гиитом с гемиплегией. Также встречается поперечный миелит с параличами или без них. При иммунодефиците, особенно у больных болезнью Ходжкина и неходжкин-ской лимфомой, заболевание протекает тяжелее и отмечен больший риск диссеми-нации процесса на коже и во внутренние органы. Органная диссеминация встречается у 5-10 % больных с поражением кожи, это — пневмонит, менингоэнцефалит, гепатит. Даже диссеминированная инфекция редко бывает фатальной.

Диагноз

Диагноз как ветряной оспы, так и опоясывающего лишая может быть поставлен клинически, по данным эпидемиологии, внешнего вида и распространения сыпи. Результат исследования мазка по Tzanck будет положительным, но это не позволяет отличить ВПГ-инфекцию от ВООГ-инфекции. Серологические исследования включают обнаружение флюоресцирующих антител к мембранному антигену и ELIS А-тесты. Подтверждение результата можно получить при выделении вирусов на тканевой культуре. Для выделения ВООГ-инфекции требуется больше времени, чем в случае с ВПГ-инфекцией.

Лечение

При лечении ветряной оспы у подростков и взрослых назначают ацикловир в дозе 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5-7 сут при длительности инфекции менее 24 ч. Ацикловир в дозе 20 мг/кг через 6 ч с успехом применяется у детей моложе 12 лет. Аспирин не следует применять из-за возможности развития синдрома Рейя. Симптоматическая терапия направлена на уменьшение зуда и подсушивание элементов. При опоясывающем лишае с успехом применяют ацикловир 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7-10 дней, в результате чего поражения кожи заживают быстрее, уменьшается острота боли, хотя частота постгерпетических невралгий не меняется. Больным с глазной формой, помимо ацикловира, дополнительное лечение назначает офтальмолог. Постгерпетическую невралгию лечить очень трудно; применяют анальгетики, амитриптилина гидрохлорид и флуфеназина гидрохлорид. При иммунодефиците у больных с ветряной оспой или опоясывающим лишаем показано введение ацикловира внутривенно в дозе 10-12,5 мг/кг через 8 ч в течение 7 дней. Прием внутрь нецелесообразен. Восприимчивым лицам, контактировавшим с больным ВООГ-инфекцией, с профилактической целью вводят иммуно-глобулин против ВООГ-инфекции в течение 96 ч после контакта, но лучше — в срок менее 72 ч. Такая иммунопрофилактика показана больным с иммунодефицитом в возрасте до 15 лет с отрицательным или неясным анамнезом по ветряной оспе, новорожденным, матери которых заболели ветряной оспой за 5 сут до родов или через 48 ч после них, беременным женщинам при отрицательном результате серологических исследований по ветряной оспе и недоношенным детям >= 28 нед от матерей, не болевших ветряной оспой, и >= 28 нед независимо от анамнеза матери. До введения специфического иммуноглобулина против ВООГ-инфекции здоровому подростку или взрослому с явным контактом целесообразно оценить его серологический статус. Предполагается, что живая аттенуированная вакцина получит лицензию в США вскоре после ее применения у больных как с нормальным, так и с патологическим иммунным статусом.

Хламидиозы

Род Chlamydia содержит 3 вида: С/г. psittaci, Ch. trachomatis и С/г. pneumoniae (ранее называвшаяся TWAR). Хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами. Для инфекций отдельными серовариантами характерна специфическая клиническая картина. Хламидии вызывают конъюнктивальную, носовую и респираторную инфекции.

Половые инфекции, вызываемые Ch. Trachomatis, и венерическая линфогранулема

См. гл. 46.

Трахома и конъюнктивит с включениями у взрослых

Эпидемиология

В эндемических по трахоме областях С/г. trachomatis (обычно сероварианты А, В, Ва или С) является главной причиной слепоты, которая в принципе предотвратима. Передача производится руками из глаза в глаз. В неэндемических областях заболевание обычно принимает форму конъюнктивита с включениями, вызывается серовариантами D-K и переносится из гениталий в глаза.

Клинические проявления

Эндемическая трахома обычно начинается как конъюнктивит с небольшими лимфоидными фолликулами у детей моложе 2 лет. Далее в процесс вовлекается роговица с воспалительной лейкоцитарной и поверхностной васкуляризацией (образование паннуса — поверхностного диффузного сосудистого кератита). Рубцевание конъюнктивы приводит к деформации век, выпадению ресниц, экскориации и изъязвлению роговицы с последующим ее рубцеванием и слепотой. Инфекция глаза штаммами, характерными для половых путей, обычно вызывает острый односторонний фолликулярный конъюнктивит и околоушную лимфаденопатию у сексуально активных молодых взрослых.

Диагноз

Диагноз классической трахомы обычно ставят клинически, если есть два из следующих признаков: 1) лимфоидные фолликулы в конъюнктиве хряща верхнего века, 2) типичный конъюнктивальный паннус, 3) сосудистый паннус, 4) фолликулы лимба. Наиболее чувствительные лабораторные тесты — выделение возбудителя на клеточной культуре, новые тесты на антигены и полимеразная цепная реакция на хламидии. Диагностически значимы цитоплазматические включения при окраске по Гимзе мазков с конъюнктивы, но этот метод менее чувствителен. При трахоматозном конъюнктивите применяют различные методы исследования мазков с конъюнктивы (бактериальный посев, окраска по Гимзе, иммунофлюоресцентная окраска), но вслед за этим надо оценить клинически и бактериологически состояние половых путей. Исследование антител в сыворотке не представляет диагностической ценности.

Лечение

Включает применение мази с тетрациклином или эритромицином в течение 21-60 сут. Как альтернатива у взрослых возможен прием этих антибиотиков внутрь в течение 3 нед; у детей эритромицин 50 мг/кг в сутки внутрь в течение 3 нед. При инфекции полового происхождения показано лечение обоих партнеров. Местное лечение не обязательно при проведении антибактериального.

Пситтакоз (орнитоз)

Эпидемиология

Инфекция передается через дыхательные пути от многих видов птиц, в том числе из семейства попугаев (попугаи, длиннохвостые попугаи), голубей, уток, индюков, кур и других птиц. У инфицированных птиц могут отсутствовать симптомы заболевания. Инкубационный период 7-14 дней и дольше.

Клинические проявления

Выраженная головная боль, постепенно повышающаяся в течение 3-4 дней температура, сухой, отрывистый кашель, возникающий на 5-е сутки от начала лихорадки. Легочная симптоматика обычно более выражена, чем со стороны других систем. Другие симптомы: миалгия, заторможенность и депрессия, прогрессирующие до ступора и комы в тяжелых случаях; кроме того, боли в животе, рвота, диарея. Спле-номегалия отмечена в 10-70 % случаев. Пситтакоз следует заподозрить при острой пневмонии и спленомегалии.

Диагностика

На рентгенограмме грудной клетки отмечается диффузная, пятнистая инфильтрация, возможны и другие рентгенологические находки. Число лейкоцитов, СОЭ и печеночные функциональные пробы обычно нормальны. Диагноз можно поставить только после выделения возбудителя или при 4-кратном росте титра РСК. Ранняя антибактериальная терапия может отсрочить появление реакции антител на недели и месяцы.

Лечение

Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки ведет к прекращению лихорадки и исчезновению симптомов заболевания через 24-48 ч. Лечение продолжают в течение 7-14 дней после нормализации температуры тела, чтобы предотвратить рецидив. При аллергии или непереносимости тетрациклина назначают эритромицин.

Инфекции, вызванные Ch. pneumoniae

Эпидемиология

На основании результатов серологических исследований можно утверждать, что инфекция Ch. pneumoniae распространена весьма широко. Передача их осуществляется от человека к человеку. Первичная инфекция возникает у молодых взрослых, менее серьезные эпизоды реинфекции встречаются в более старшем возрасте.

Клинические проявления

Отмечаются фарингит, синусит, бронхит и пневмонит. Признаки инфекции верхних дыхательных путей обычно предшествуют лихорадке и непродуктивному кашлю. Изменения в легких — такие же, как при пневмонии, вызванной М. pneumoniae. Лейкоцитоз, как правило, отсутствует. На рентгенограмме легких находят небольшие сегментарные инфильтраты.

Диагноз

Поставить трудно, так как тесты по исследованию культуры возбудителей и определению антигенов не разработаны. Различие в титре PC К в сыворотке у острозаболевшего и реконвалесцента позволяет поставить диагноз ретроспективно, но не дает возможности дифференциальной диагностики между Ch. pneumoniae, Ch. trachomatis и Ch. psittaci.

Лечение

Эритромицин или тетрациклин в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 10-14 дней.

Микоплазмозы

Микоплазмы, повсеместно распространенные в природе, представляют собой группу необычных бактерий, не обладающих ригидной клеточной оболочкой.

Mycoplasma pneumonias

Эпидемиология

Этот весьма частый возбудитель инфекции дыхательных путей с клинической точки зрения является наиболее важным представителем группы Mycoplasma. Он распространяется при кашле крупными каплями слизи. Период инкубации 2-3 нед. Инфекция чаще поражает школьников и молодых взрослых, но возможна в любом возрасте.

Клинические проявления

Чаще всего болезнь протекает как острый или подострый трахеобронхит или как пневмония. Симптомы: головная боль, слабость, гипертермия, боли в горле и сухой, пароксизмальный кашель, который позднее становится продуктивным. В качестве осложнений и сопутствующих заболеваний отмечаются: средний отит, буллезное воспаление барабанной перепонки, макулопапулезная сыпь на коже, мультиформ-ная эритема, иногда синдром Стивенса — Джонсона. Редкими осложнениями являются менингоэнцефалит, мозжечковая атаксия, корешковый синдром, моноартрит, миокардит, коагулопатия, гемолитическая анемия, отек легких и гепатит.

Диагноз

Трудно поставить во время острой инфекции, поскольку в большинстве лабораторий нет возможности выделить и культивировать возбудитель. Диагностически значим 4-кратный рост титра РСК. Лейкоцитоз и сдвиг в лейкоцитарной формуле влево нехарактерны; СОЭ повышена. Данные рентгенографии грудной клетки противоречивы. У 80 % больных пневмонией, вызванной M.pneumoniae, можно обнаружить в диагностическом титре холодовые агглютинины класса IgM, к I антигену эритроцитов. Разрабатываются новые методики такие, как определение rRNA путем гибридизации и реакции полимеразной цепи.

Лечение

Заболевание обычно прекращается без лечения через 2-4 нед, но адекватная антибактериальная терапия сокращает его длительность. Эритромицин 500 мг 4 раза в сутки, тетрациклин 250 мг 4 раза в сутки, доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 дней — рекомендуемая схема для взрослых. При тяжелом течении внутривенно эритромицин 500 мг через 6 ч. Детям моложе 8-10 лет — эритроми-цин 30-50 мг/кг в сутки внутрь в течение 2 нед. Новые препараты из группы макролидов активны против микоплазмы, но их превосходство над эритромицином не доказано.

Другие микоплазменные инфекции

Этиология

Другие микоплазменные инфекции вызываются обычно М. hominis или Ureaplasma urealyticum и проявляются мочеполовым синдромом или перитонеаль-ной инфекцией.

Клинические проявления

Сюда относятся уретрит, сальпингит, амнионит, пиелонефрит, послеродовой сепсис, менингит или пневмония новорожденных. Иногда при иммунодефиците могут возникать артриты или абсцессы.

Диагностика

Для успешной бактериологической диагностики необходима хорошо оборудованная лаборатория, хотя М. hominis можно культивировать и на обычных средах с кровью.

Лечение

При инфекции М. hominis показан тетрациклин (250 мг внутрь 4 раза в сутки) или клиндамицин (150 мг внутрь 4 раза в день); могут применяться эритромицин и тетрациклин.

Риккетсиозы

Риккетсии — облигатные внутриклеточные паразиты по величине близкие к бактериям. Большинство риккетсий существует в природе в биологическом цикле, включающем насекомых как переносчиков и животных в качестве резервуара инфекции. Эти паразиты вызывают целую группу заболеваний человека.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ)

Эпидемиология

Заболевание называется так, поскольку первые его случаи были описаны в штатах Айдахо и Монтана; в дальнейшем случаи заболевания были отмечены в континентальных штатах США, а также в Канаде, Мексике, Колумбии и Бразилии. Rickettsia rickettsii передаются от человека к человеку двумя видами клещей, это — Dermacentor andersoni и D. variabilis.

Клинические проявления

Симптомы появляются спустя 3-12 сут после укуса инфицированным клещом. Они включают лихорадку, сильную головную боль, внезапный озноб, прострацию и распространенную миалгию. Почти всегда на 2-6-е сутки лихорадки появляется сыпь, она служит наиболее специфическим и значимым для диагноза признаком. Это пятнистые розовые высыпания на кистях, в области голеностопных суставов, ладоней, подошв и предплечий. Высыпания распространяются центрипетально, становятся макуло-папулезными, а затем петехиальными на 4-й день после появления. Нередко геморрагические элементы сливаются, образуя большие экхимозы. При тяжелом течении болезни может возникнуть шок, гангрена пальцев, гениталий, яго-Диц, ушных раковин и носа. Азотемия служит неблагоприятным прогностическим признаком, желтуха нетипична. Важнейшие неврологические симптомы: головная боль, беспокойство и бессонница. Ликвор нормален. Летальность составляет 7 %. Смерть обычно наступает на 2-й неделе болезни. У больных с незначительными проявлениями болезни симптомы исчезают в течение 2 нед без лечения.

Диагностика

Осуществляется серологически по 4-кратному увеличению титра РСК или по Реакции Вейля-феликса против штаммов Proteus ОХ-19 > 40 и ОХ-2 > 20 к 10-му дню. При иммунофлюоресцентном исследовании участков поражений кожи положительный результат можно получить на 4-й день болезни.

Лечение

Наиболее эффективно при раннем начале, одновременно с появлением сыпи. Препараты выбора: хлорамфеникол 50 мг/кг в сутки или тетрациклин 25 мг/кг в сутки в качестве нагрузочных доз. Последующие суточные дозы равны начальной нагрузочной, которую вводят частями через 6 или 8 ч, пока не будет достигнута нормальная температура тела в течение 24 ч.

Тиф блошиный эндемический

Эпидемиология

Острое лихорадочное заболевание, передается при укусе крысиных блох, зараженных Rickettsia typhi (mooseri). Эпидемический сыпной тиф — один из самых легко протекающих и распространенных риккетсиозов в США, преимущественно встречается на юго-востоке страны и на побережье Мексиканского залива. Инфекция типична для городского населения и отмечается чаще в конце лета и осенью.

Клинические проявления

Инкубационный период от 8 до 16 сут. Для начала заболевания характерны потрясающий озноб, повторные приступы дрожи с сильной болью во лбу и лихорадка 38,8-40 "С, длящаяся около 12 дней. Сыпь появляется на пятый день лихорадки и, в отличие от ПЛСГ, распространяется по туловищу мало, захватывая конечности, ладони, голени и лицо. Сначала сыпь макулярная и спрятана в подмышечных областях и на внутренней поверхности верхних конечностей; затем генерализованные макулы распространяются по верхней части живота, плечам, груди, предплечьям и бедрам. Затем сыпь становится макуло-папулезной, чем отличается от постоянно макулярной сыпь при эпидемическом тифе. Часто отмечается непродуктивный кашель, иногда с кровью. Головная боль относится к наиболее важным неврологическим симптомам и может определять клиническую картину. После нормализации температуры больные быстро поправляются даже до введения антибактериальной терапии. Летальность менее 1%.

Диагностика

4-кратный рост титра РСК и результат по реакции Вейля—Феликса ОХ—19 > > 160 к 10-му дню болезни.

Лечение

То же, что при ПЛСГ.

Тиф сыпной (вшивый) эпидемический

Эпидемиология

Заболевание вызывается R. Prowazekii и передается человеку платяной вошью. Новые эпидемии берут начало от больных с болезнью Брилла (рецидивирующий тиф) или от белок-летяг, которые носят на теле платяных вшей, передающих инфекцию человеку.

Клинические проявления

Эпидемический тиф напоминает крысиный, но протекает тяжелее. Инкубационный период около 7 сут. Начало болезни внезапное с головной болью, ознобом и быстро усиливающейся лихорадкой. Сыпь появляется на 5-й день лихорадки; в подмышечных впадинах она сначала макулярная, но потом, захватывая туловище и конечности, становится петехиальной и сливается. Неврологические признаки колеблются от головной боли и гипертонуса мышц до возбуждения, ступора и комы. При отсутствии лечения возможна азотемия, тромбоз крупных сосудов и гангрена кожи. Болезнь Брилла — рецидивирующий тиф, который может возникнуть через годы после первоначального заболевания. Клинически заболевание напоминает эпидемический тиф, не всегда протекает легко, но заканчивается выздоровлением.

Диагностика

Увеличение титра РСК; реакция Вейля—Феликса дает положительный результат с ОХ-19 при > 160 к 10-му дню. При болезни Брилла ОХ-19 обычно отрицателен или имеется в низком титре, а специфические комплементсвязывающие антитела появляются к 4-му дню, уровень IgG гораздо выше, чем IgM.

Лечение

То же, что при ПЛСГ.

Лихорадка цуцугамуши

Заболевание вызывается R. tsutsugamushi и характеризуется первичным поражением в области укуса инфицированным клещом. Заболевание распространено в Восточной и Юго-Восточной Азии, Индии, северной Австралии и прилегающих к ней островах. Лихорадка длится в течение 2 нед, сыпь появляется к 5-му дню. Лечение то же, что и при других риккетсиозах.

Окопная лихорадка

Редкое лихорадочное заболевание, передающееся платяной вошью; лихорадка Другие симптомы носят рецидивирующий характер.

Везикулезный ринкетсиоз

Умеренно тяжелое, несмертельное, лихорадящее заболевание, вызываемое R. akari, передаваемое от мышей человеку клещами. Первичное поражение появляется в области укуса, вслед за чем следует период лихорадки с папуло-везикуляр-ной сыпью.

Другие риккетсиозы, переносимые клещами

Марсельская лихорадка, североазиатский и австралийский риккетсиозы — три инфекционных заболевания, распространенных в восточном полушарии. Вызываются риккетсиями, состоящими в близком родстве друг с другом и с R. rickettsii. Характеризуются лихорадкой длительностью от нескольких дней до 2 нед и генерализированной макуло-папулезной сыпью, появляющейся на 5-й день и захватывающей ладони и подошвы. Реакция ОХ-19 дает положительный результат, но в невысоком титре.

Лихорадка Ку

Эпидемиология

Лихорадка Ку вызывается Coxiella bumetti и передается человеку при вдыхании инфицированной пыли, контакте с инфицированными предметами или при употреблении зараженного молока. Первичным резервуаром С. bumetti служит крупный рогатый скот, овцы, козы и клещи.

Клинические проявления

Инкубационный период около 19 сут. Заболевание начинается с головной боли, лихорадки 38,3...40 °С, слабости, миалгии и анорексии. Длительность болезни редко превышает 2 нед. Сначала доминируют головная боль и лихорадка. После 5-го дня появляются сухой кашель и боль в груди. На рентгенограмме грудной клетки обнаруживают пятнистую инфильтрация, неотличимую от первичной атипичной пневмонии. Примерно у 20 % больных заболевание протекает длительнее, с лихорадкой свыше 4 нед. При этой форме у ¹/₃ больных отмечают гепатит с желтухой и гранулемами в печени. У больных гепатитом нет головной боли и легочной симптоматики. Возможен эндокардит с частым вовлечением аортального клапана и большими вегетациями. При эндокардитах без культурального подтверждения следует думать о лихорадке Ку. Чаще течение заболевания нетяжелое, за исключением формы с длительным процессом, гепатитом или эндокардитом.

Диагностика

Диагностически значима РСК.

Лечение

То же, что при ПЛСГ. Эндокардит обычно требует хирургического вмешательства, но может положительно отреагировать и на длительную антибактериальную терапию.

Эрлихиоз

Инфекция вызывается похожей на Rickettsia бактерией, передаваемой клещами. Клиническая картина варьирует от бессимптомной до внезапного начала болезни с лихорадкой, ознобом, головной болью и слабостью. У некоторых больных отмечается сыпь, но чаще заболевание протекает без сыпи. Встречаются боль в животе, рвота, понос. Гематологические признаки: лейкопения, тромбоцитопения; со стороны печени — повышение уровня аминотрансфераз и ЩФ. При тяжелом течении может появиться симптоматика ДВДС, почечная недостаточность, депрессия костного мозга, гепатит и нарушение сознания. Диагноз ставят серологически по обнаружению IgG-антител непрямым флюоресцентным тестом. Лечение то же, что при ПЛСГ.

Болезнь Лайма и другие спирохетозы

Боррелиоз Лайма (болезнь Лайма)

Этиология

Borrelia burgdorferi, требовательная к среде спирохета, вызывает болезнь Лайма.

Эпидемиология

Болезнь Лайма передается при укусе клещей. Распространение соответствует географическому региону проживания определенного типа иксодовых клещей. Переносчик болезни — клещи Ixodes dammini. Болезнь Лайма встречается на западе США, в Европе, Азии и Австралии. Резервуаром неполовозрелых особей /. dammini являются мыши, зрелых особей — белохвостые олени. Наибольшее число заболеваний отмечается летом (в США более 1000 случаев каждое лето).

Клинические проявления

Начало заболевания: I стадия (локализованная). При I стадии инфекция распространяется на коже, где появляется очаг, называемый хронической мигрирующей эритемой (ХМЭ). После периода инкубации в 3-32 дня ХМЭ проявляется как красная папула или макула в области укуса клеща. Очаг постепенно увеличивается до размеров большого круглого образования с ярко-красной внешней границей и частичным просветлением в центре. Иксодовые клещи так малы, что больной обычно не обращает внимания на укус. Очаг горяч на ощупь, не очень болезнен. Примерно у 25 % больных ХМЭ нет.

Начало заболевания: II стадия (диссеминированная). В течение нескольких дней после образования ХМЭ возбудители распространяются гематогенным путем по организму. На коже возникают вторичные округлые образования, сходные с первичными, это часто сопровождается сильной головной болью, некоторой ригидностью шейных мышц, лихорадкой, ознобом, мигрирующей мышечной болью, артрал-гией, выраженными слабостью и головокружением. Эти симптомы исчезают на протяжении нескольких недель без лечения. Примерно у 15 % больных спустя недели и месяцы развиваются неврологические нарушения: менингит, умеренно выраженный энцефалит, неврит черепных нервов (включая паралич лицевого нерва), двигательный или сенсорный радикулоневрит, мононеврит, хорея, миелит — все они могут отмечаться изолированно или в комбинации. В ликворе обнаруживают лим-фоцитарный плеоцитоз (около 100 клеток в 1 мл), часто с повышенным содержанием белка, нормальным или слегка сниженным уровнем глюкозы. Ранние неврологические расстройства полностью исчезают в течение месяца, но позже может развиться хронический неврологический процесс. В течение нескольких недель от начала заболевания примерно у 8 % больных отмечаются расстройства деятельности сердца, чаще всего AV-блокада различной степени. У некоторых больных возникает миоперикардит. Как и ранние неврологические симптомы, поражение сердца обычно исчезает, но может рецидивировать. Во II стадии часты миалгии, мигрирующие боли в суставах, сухожилиях, костях, но без отека суставов.

Поздний период: III стадия (период плато). В течение нескольких месяцев после начала заболевания примерно у 60 % больных без адекватной терапии отмечается картина артрита, обычно в форме периодических приступов олигоартрита. Поражаются крупные суставы, в особенности коленные, длительность поражения измеряется неделями и месяцами. У части больных развивается хронический артрит одного или двух суставов с повреждением хряща и костной ткани. Реже и менее типично поражение кожи или появление неврологической симптоматики спустя месяцы или годы после начала инфекции.

Диагностика

Болезнь Лайма диагностируют по характерной клинической картине и подтверждают серологически. Спустя несколько недель после начала инфекции у большинства пациентов отмечается положительная реакция антител на В. burgdorferi по тесту ELISA. Исследование с помощью иммунного блота может позволить отличить ложноположительные результаты по тесту ELISA. У пациентов, которые перенесли в прошлом болезнь Лайма, может длительно сохраняться положительная серологическая картина, что может быть источником ошибок, если у больного возникнет другое заболевание со сходной симптоматикой. У части больных может быть применен тест специфической гиперчувствительности, характеризующий клеточный иммунный ответ организма на внедрение спирохет. Это больные с картиной неврологического или суставного поражения, у которых тест ELISA оказался невозможен из-за раннего начала антибактериальной терапии.

Лечение

На раннем этапе болезни Лайма показана терапия доксициклином 100 мг 2 раза в сутки внутрь или амоксициклином 500 мг 4 раза в сутки внутрь. При аллергии на пенициллин назначают цефуроксим 500 мг 2 раза в сутки внутрь — все эти варианты равны по эффективности. Эритромицин 250 мг 4 раза в сутки внутрь менее эффективен, но может применяться при аллергии к другим препаратам. Длительность терапии — 10 дней для болезни с кожными проявлениями и 20—30 дней при дис-семинированной инфекции. В течение первых 24 ч от начала терапии примерно у 15 % больных отмечается реакция, напоминающая реакцию Яриша — Герксгейме-ра. Для лечения артрита при болезни Лайма антибиотики принимают в течение 30 Дней. При неврологической симптоматике может быть полезно парентеральное введение антибиотиков, за исключением паралича лицевого нерва. Чаще применяют Цефтриаксон в дозе 2 г в сутки внутривенно, бензилпенициллин в дозе 20 млн. ЕД/ cут (введение доз через 4—6 ч) также эффективен. Длительность терапии 30 дней. Больным с выраженной AV-блокадой или интервалом PR > 0,3 с рекомендуется внутривенное введение бензилпенициллина или цефтриаксона в тех же дозах не менее 10 дней. Поскольку риск развития болезни Лайма после укуса клеща невелик, плановая терапия антибиотиками нецелесообразна.

Франбезия

Клинические проявления

Фрамбезия — хроническое инфекционное заболевание детского возраста, вызываемое Treponemapallidum spp.pertenue. Заболевание характеризуется первичными кожными повреждениями, папулы обычно располагаются на ногах, в дальнейшем отмечаются повторные, недеструктивные вторичные поражения кожи и костей. Поздние стадии характеризуются деструктивным поражением костей, кожи и суставов.

Диагностика

Для диагностики необходимы серологические исследования, поскольку на фоне меньшей распространенности болезни клиническая симптоматика стала менее значимой.

Лечение

Лечение бензатинпенициллином G в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно у взрослых и 1,2 млн. ЕД у детей приводит к быстрому исчезновению симптомов и предотвращает рецидивы. При аллергии на пенициллин назначают тетрациклин в дозе 500 мг 4 раза в день на 2 нед. При контактах с инфицированными показана антибактериальная терапия, если в регионе менее чем у 5 % популяции встречается это заболевание.

Пинта

Клинические проявления

Пинта — инфекционное заболевание кожи, вызываемое Treponema carateum. Первоначально поражение выглядит как небольшая папула, расположенная на конечности, лице, шее, ягодицах, она увеличивается в размерах и сопровождается периферической лимфаденопатией. Вторичные поражения без аденопатии появляются спустя 1 мес - 1 год после первичного контакта. Зона поражения пигментируется на солнце.

Диагностика

Сывороточные тесты становятся положительными через период времени в 4 раза больший, чем при сифилисе.

Лечение

Такое же, как при фрамбезии.

Лептоспироз

Эпидемиология. Лептоспироз считается наиболее распространенным в мире зоо-нозом. Заражение происходит чаще в нежаркое время года при случайном контакте с зараженной водой (в ²/₃ случаев), с мочой или тканями инфицированного животного. Инфекция проникает в организм через поврежденную кожу или слизистые оболочки.

Патогенез. Как и другие спирохетозы, лептоспироз начинается со спирохетемии, которая развивается вскоре после проникновения возбудителя в организм, после чего инфекция широко диссеминирует. Клеточная и гуморальная иммунные реакции обрывают спирохетемию, но микробы персистируют в иммунологически защищенных участках организма (например, в почках).

Клинические проявления. Инкубационный период в среднем 10 дней. Лептоспироз —типичное двухфазное заболевание. Первая фаза характеризуется внезапным началом с головной боли (обычно в лобной области), миалгии (в поясничном отделе и в бедрах), гиперестезией кожи, ознобом и быстрым подъемом температуры (> 38,9 °С). Симптоматика длится обычно 4-9 дней. Более, чем у 50 % больных отмечаются анорексия, тошнота, рвота. Физикально: относительная брадикардия, нормальное АД, субконъюнктивальные кровоизлияния на 3-4-й день болезни. Реже отмечаются инъецированность глотки, кровоизлияния на коже и кожная сыпь. Вторая, или иммунная, фаза следует за бессимптомным периодом, длительностью 1-3 дня, сочетающимся с появлением антител IgM. Симптоматика изменчива, чаще всего включает типичные ранние симптомы и менингизм. Даже при отсутствии менин-геальных симптомов в ликворе отмечается плеоцитоз, начиная с 7-го дня, у 50—90 % больных. Лихорадка во второй фазе, если и есть, то длится 1-3 дня; температура редко превышает 38,5 °С. Синдром Вейля расценивается как тяжелая картина лепто-спироза с желтухой, обычно сопровождается азотемией, геморрагиями, анемией, нарушением сознания и лихорадкой и отмечается у 1-6 % больных лептоспирозом. Иногда лептоспироз проявляется асептическим менингитом и миокардитом.

Диагноз ставят бактериологически и серологически. Микроорганизм культивируют на специальной полутвердой среде, исследуют кровь или ликвор в течение начальной фазы болезни или мочу во второй фазе. Исследование мочи можно проводить до 11 мес. Антитела к возбудителю появляются между 6-м и 12-м днями болезни и в ходе заболевания отмечается 4-кратный рост титра антител.

Лечение. Данные об эффективности терапии антибиотиками противоречивы. Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней сокращает длительность симптоматики при назначении в первые 4 дня болезни. Доксициклин 200 мг внутрь однократно в неделю предотвращает заболевание в эндемичном районе. Пенициллин 1,5 млн. ЕД в/в через 6 ч в течение 7 дней снижает повышенный уровень креа-тинина, сокращает курс лечения, при этом отмечаются реакции по типу Яриша — Герксгеймера.

Возвратная лихорадка

Эпидемиология

Существуют две формы болезни, вызванные Borrelia: вшивая и клещевая возвратная лихорадка. Вшивая возвратная лихорадка распространена в Центральной и Восточной Африке. Клещевая форма распространена во всем мире.

Клинические проявления

У вшивой возвратной лихорадки более тяжелое клиническое течение, чем у клещевой. Болезнь начинается с внезапного озноба и лихорадки, головной боли, ар-тралгии и миалгии. Часты также боль в животе, тошнота, рвота, нарушение сознания, встречаются носовые кровотечения (10-40 %), желтуха (15-45 %), петехии и экхимозы (60 %), менингизм (40 %). Первый приступ длится 3-6 дней и заканчивается критически, что может сопровождаться летальным исходом; у выживших рецидивы возникают после 5-10 дней относительно неплохого самочувствия. При клещевом варианте повторная лихорадка и неврологические осложнения встречаются чаще.

Диагноз

Подтверждается обнаружением боррелий в периферической крови.

Лечение

При вшивой форме инфекции показан тетрациклин 500 мг внутрь или внутривенно, что очищает кровь от спирохет в течение нескольких часов. Выраженная картина реакции Яриша—Герксгеймера требует тщательного мониторирования. Хлорамфеникол и эритромицин в дозе 500 мг в сутки, эффективны при данной реакции. При клещевом варианте — тетрациклин или эритромицин 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 10 дней или доксициклин 100 мг 2 раза в сутки внутрь. Реакция Яриша — Герксгеймера отмечается в 1/₃ случаев.