Болезнь Ходжкина и другие лимфомы

Определение

Злокачественные лимфомы — опухоли, характеризующиеся злокачественной трансформацией лимфоидных или моноцитоидных клеток. Различают два основных варианта — болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома. Для диагностики необходима биопсия пораженной ткани. Табл. 142-1 суммирует характеристики двух вариантов лимфом.

Происхождение клеток

В 90 % случаев неходжкинские лимфомы В-клеточного происхождения; в Ю % _ Т-клеточного. Происхождение злокачественных клеток при болезни Ходжкина не известно.

Неходжкинская линфона

Этиология и эпидемиология. Этиология в большинстве случаев не известна; вирус Эпштейна—Барр связывают с африканской лимфомой Беркитта; HTLV-1 сопровождает Т-клеточную лимфому взрослых. Отмечают увеличение случаев, при которых неходжкищжая лимфома сочетается с ВИЧ-инфекцией. Больные, ранее подвергнутые химиотерапии и лучевой терапии по поводу злокачественного образования, составляют группу высокого риска.

Таблица 142-1 Злокачественные лимфомы

Лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела более чем на 10 % от исходной. Источник: Freedman A.S., Nadler L.M.: НРШ-13, р. 1774.

Таблица 142-2 Гистологическая классификация неходжкинских лимфом

Таблица 142-2 Гистологическая классификация неходжкинских лимфом (продолжение)

* Cleaved-клетка — клетка с глубокорасщепленным ядром (более употребляемый термин — «конволютное ядро». — Прим. ред. Источник: Freedman A.S., Nadler L.M.: HPIM-13, p. 1774.

Клинические проявления

• У двух третей больных наблюдается безболевая периферическая лимфаде-нопатия. Биопсия пораженного узла необходима для диагностики. «В-системные симптомы» (лихорадка, потливость, потеря массы тела) менее типичны, чем для болезни Ходжкина.

• Медиастинальную аденопатию выявляют примерно у 20 % больных, она может вести к синдрому сдавления верхней полой вены.

• Обычно вовлечены ретроперитонеальные, мезентериальные и тазовые лимфатические узлы. Возможно поражение ЖКТ. Первичное поражение ЦНС отмечают обычно у больных СПИДом.

Классификация

Классификационные схемы основаны как на гистологических, так и иммуноло-гических методах, облегчающих классификацию опухолей. Табл. 142-2 сравнивает рабочую формулировку и классификационную систему Раппапорта.

Врачебная тактика

1. Диагностическая биопсия.

2. Установление стадии заболевания помогает в определении соответствующей терапии и прогноза. Стадии болезни обобщены в табл. 142-3. А. Общий анализ крови, комплексные биохимические исследования, электрофорез белков сыворотки крови.
Б. Ларингоскопия, обследование ЖКТ.
В. КТ грудной клетки и тазовой, и абдоминальной области.
Г. Изучение костного мозга (двустороннее).
Д. Хирургическое определение стадий заболевания (лапаротомия) обычно не требуется.

3. Определение схем лечения.

А. Лучевая терапия, роль которой ограничена при неходжкинской лимфо-ме; способствует излечению в I стадии (любой степени), или в стадии II лимфом низкой степени злокачественности; играет паллиативную роль в лечении многих больных.

Б. Химиотерапия — стандартный терапевтический подход для большинства больных со стадией II и всеми стадиями III и IV неходжкинских лимфом. Комбинация режимов включает алкилирующие средства, алкалоиды барвинка, антрациклины и другие обычно используемые препараты.

В. Трансплантация костного мозга — инфузия аутогенного или подобранного по HLA костного мозга после курса лечения допускает применение более интенсивных режимов химиотерапии при резистентном или рецидивирующем заболевании. Изучается влияние иммунотерапии и непользование ростовых факторов.

Таблица 142-3 Определение стадий заболевания по Энн Эрбор

Стадия I
Поражение одиночного регионарного лимфатического узла или одиночная локализация процесса за пределами лимфатического узла.
Стадия II
Поражение двух или более регионарных лимфатических узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы. Может также включать внелимфатическую локализацию процесса (стадия НЕ).
Стадия III
Поражение регионарных лимфатических узлов или внелимфатическая локализация процесса по обе стороны диафрагмы.
Стадия IV
Диссеминированное поражение одного или более органов, расположенных за пределами лимфатического региона, с наличием или отсутствием поражения лимфатического узла.

Примечание. Подстадия А — бессимптомные больные; подстадия В — больные, имеющие в анамнезе лихорадку, потливость или потерю массы тела более чем на 10 % от исходной.

Источник: Freedman F.S., Nadler L.M.: НРШ-13, р.1779.

Определение стадии заболевания представлено в НРШ-13, Table 311-5, р. 1775.

Прогноз

Варьирует в зависимости от гистологического типа и стадии; более чем в 80 % случаев возможна полная ремиссия при комбинированной химиотерапии лимфом низкой и средней степеней злокачественности.

Болезнь Ходжкина

Клинические проявления

Гистологическая классификация представлена в табл. 142-4.

• Обычно представлена бессимптомным увеличением лимфатического узла или аденопатией, сочетающейся с лихорадкой, ночной потливостью, потерей массы тела и, иногда, зудом. Медиастинальная аденопатия (обычно при нодулярной, склерозирующей подгруппе болезни Ходжкина) может вызывать кашель.

• Встречаются синдром обструкции верхней полой вены или компрессия спинного мозга.

• Иногда в патологический процесс вовлечены костный мозг, печень и другие органы, особенно при прогрессировании болезни.

Таблица 142-4 Классификация болезни Ходжкина, по Rye

* RS — клетка Рида—Штернберга.

Источник: Freedman F.S., Nadler L.M.: HPIM-13, p.1785.

Дифференциальный диагноз

• Инфекции: мононуклеоз, вирусные синдромы, токсоплазмоз, гистоплазмоз, первичный туберкулез.

• Другие злокачественные опухоли, особенно, раковые опухоли в области головы и шеи.

• Саркоидоз — медиастинальная и прикорневая аденопатия.

Иммунологические и гематологические нарушения

• Дефекты клеточного иммунитета (сохраняются даже после успешного лечения лимфомы); кожная анергия; снижение продукции антител к капсульным антигенам Haemophilus и пневмококков.

• Анемия; повышение СОЭ; лейкемоидные реакции; эозинофилия; лимфоци-топения; фиброз и гранулематоз костного мозга.

Определение стадий

Важно для оценки выраженности процесса и выбора лечебной программы; должно включать полное физическое обследование, рентгенографию грудной клетки, КТ грудной и брюшной полостей, лимфоангиографию; в отдельных случаях производят лапароскопию или диагностическую лапаротомию (см. Table 311-7, HPIM-13,р.1786).

Лечение

Лечение больных болезнью Ходжкина в 50-80 % случаев оказывается радикальным, если применяют лучевую терапию, комбинированную химиотерапию или сочетание этих методов. Лечение проводят опытные клиницисты в центрах с соответствующим оборудованием. Лечение и прогноз зависят от стадии и типа клеток. В основном, больных I и II стадий лечат, применяя лучевую терапию, а при III и IV стадиях — химиотерапию. Однако схемы лечения различны и применяют сочетания радио- и химиотерапии.

Осложнения лимфом и терапия при них

• Инфекции — обычно условно-патогенная микрофлора.

• Обструкция верхней полой вены, дыхательных путей, пищевода, мочевыво-дящих путей и ЖКТ. Инфильтрация ЦНС, легких, кожи и других систем органов. Анемия, лейкопения, лейкоцитоз, тромбоцитопения или тромбоци-тоз.

• Метаболические нарушения: гиперкальциемия, гиперурикемия.

• Влияние радиационной токсичности на чувствительные к ней органы.

• Вторичная малигнизация (особенно ОМЛ), которая может последовать за терапией.