Диализ и трансплантация почек

Хронический гемодиализ

Хронический гемодиализ — обычная терапия терминальной стадии заболевания почек и многих форм отравления, представляет собой перфузию крови больного и диализного раствора, расположенных по разные стороны мембраны. Вода и растворенные вещества, в том числе мочевина и электролиты, проникают через мембрану. Эффективность диализа зависит от размера растворенных частиц, скорости кро-вотока и диализата и характеристик диализной мембраны.

Показания к диализу

ОПН (гл. 99), подготовка больных с ХПН к трансплантации почки и другие больные с ХПН при ухудшении качества жизни. Большинству больных проводят диализ в течение 4 ч 3 раза в неделю и назначают диету, содержащую 40-60 г белка, с ограничением Na и К. К поддерживающей диете добавляют фосфатсвязыва-ющие антациды, фолат и поливитамины.

Доступ

В типичных случаях доступ осуществляют через подкожную артериовенозную фистулу или шунт. Альтернатива — искусственные фистулы и чрескожные подключичные или бедренные катетеры. У больных с ХПН хирургический доступ проводят, когда уровень креатинина в сыворотке крови достигает 600-800 мкмоль/л (70-90 мг/л), так как обычная фистула может быть не использована на протяжении нескольких недель. Шунты и катетеры являются временными устройствами. Протезные фистулы — факторы риска инфекции, тромбоза и аневризм. Другие осложнения, характерные для диализа, представлены в табл. 101-1.

Инфекция, сопутствующая диализу, обычно вызвана стафилококком и может вести к сепсису и (или) эндокардиту.

При хроническом гемодиализе многие проявления уремии сохраняются, хотя и становятся менее тяжелыми. Обострение анемии отмечают при кровопотере и дефиците фолата. Ухудшается течение атеросклероза. Другие осложнения включают перикардит, дивертикулез, гепатит (чаще ни А, ни В тип), импотенцию и кисты почек. Интоксикация алюминием может вести к диализной деменции, характерен фатальный синдром, проявляющийся нарушением речи, эпилептическими припадками и миоклонусом. Нарушение равновесия — симптом, отражающий дисфункцию ЦНС, варьирующую от тошноты до эпилептических припадков и обусловленную снижением объема циркуляции и осмолярными сдвигами, обычно возникающими начале лечения. Почечная остеодистрофия может прогрессировать или проявляется остеомаляцией с болями в костях и переломами.

Таблица 101-1 Осложнения диализа

Перитонеальный диализ

Альтернатива хроническому гемодиализу и имеет перед ним преимущества, выражающиеся в безопасности, отсутствии необходимости доступа к кровеносным сосудам, отсутствии кровопотери, менее выраженной нагрузке на сердечно-сосудистую систему и независимости больного. Главным осложнением является перитонит, наиболее часто вызываемый стафилококком. Нарушение питания обусловливает потерю белка, гипертриглицеридемию, гипернатриемию, гипергликемию, ожирение; могут развиваться кардиопульмональные нарушения.

Трансплантация почки

В настоящее время трансплантация почки проводится при терминальных стадиях заболевания почек. Иммунологическое отторжение трансплантата представляет собой главный риск для выживания; в трансплантации почек сейчас достигнуты значительные успехи, и риск для реципиентов существенно уменьшился. Переносимость трансплантата детерминирована генетической совместимостью донора и реципиента, основанной на подборе антигенов HLA. I класс антигенов определяют с помощью исследования лимфоцитов; II класс антигенов (DR) — в смешанной культуре лимфоцитов. Гены HLA передаются наследственным путем гаплоидным набором от каждого из родителей. Выживание трансплантата, полученного от родственников реципиента, улучшается при подборе по антигенам I класса. Подбор по антигенам II класса более важен для успешного приживления трупных трансплантатов. Предварительная сенсибилизация (наличие антител против донорских антигенов АВО или I класса), определенная с помощью пробы на перекрестную совместимость, служит противопоказанием к трансплантации. Гемотрансфузия, проведенная перед трансплантацией, улучшает выживание трансплантата, хотя некоторые больные мо-гут быть сенсибилизированы.

Противопоказания к трансплантации почки включают предварительную сенси-илизацию, экстраренальные заболевания (ИБС, сосудистое поражение головного

Таблица 101-2 Противопоказания к трансплантации почки

Источник: From Carpenter C.B., Lazarus J.M.:, HPIM-13.

мозга, дыхательная недостаточность или злокачественные образования), активные инфекционные процессы, пожилой возраст больных, активный гломерулонефрит и излечимые заболевания почек (табл. 101-2).

Отторжение

Отторжение трансплантата может быть: 1) сверхострым (немедленная недостаточность трансплантата, вызванная предварительной сенсибилизацией), 2) острым (от нескольких недель до нескольких месяцев, характеризуется повышенным уровнем креатинина в сыворотке, АГ, лихорадкой, болезненностью в области трансплантата, перегрузкой объемом и низким диурезом; эти проявления лечат интенсивной иммуносупрессивной терапией) или 3) хроническим (месяцы, годы; с последующей потерей функции и развитием АГ).

Таблица 101-3 Осложнения иммуносупрессивной терапии

Иммуносупрессивная терапия

Применяется для предотвращения отторжения аллотрансплантата (табл. 101-3). Азатиоприн тормозит синтез ДНК и (или) РНК и является основой иммунодеп-рессивной терапии. Его назначают перед трансплантацией и на весь последующий период, применяют для профилактики острого отторжения, при обязательном динамическом контроле за общим анализом крови.

При ухудшении функции почек дозы снижают. Показателями токсичности служат: низкое содержание лейкоцитов, редко тромбоцитопения, желтуха и алопеция. Высокие дозы глюкокортикоидов назначают в качестве поддерживающей терапии для предотвращения острого отторжения; хроническое отторжение трансплантата часто резистентно к стероидам. Цикл оспорив блокирует синтез Т-хелперами (CD 4+) интерлейкина-2, что позволяет увеличить сроки выживания трансплантатов, облегчает тяжесть эпизодов острого отторжения и позволяет уменьшить дозы глюкокортикоидов. Наиболее важным ограничивающим фактором является дозозави-симая нефротоксичность циклоспорина, она не коррелирует с его содержанием в крови. Проявления нефротоксичности циклоспорина включают олигурию, развившуюся после трансплантации, постепенное повышение креатинина в сыворотке крови, АГ, гиперкалиемию и канальцевый ацидоз. Другие осложнения представлены гепатотоксичностью, тремором, гипертрофией десен и гирсутизмом. Изучают эффективность антитромбоцитарного глобулина и моноклональных антител.

В дополнение к острому отторжению другие причины ранней посттрансплата-ционной олигурии включают снижение ОЦК, обструкцию мочеточника и стеноз почечной артерии. Заключительное обследование составляют УЗИ почек и радио-нуклидное сканирование. Острое отторжение может начаться спустя несколько дней после трансплантации. Уровень натрия в моче может быть низким. При подозрении на отторжение биопсия почечного трансплантата предпочтительнее эмпирической терапии.

Поражения клубочков в трансплантате включают рецидивирующий гломерулонефрит, хроническое отторжение и цитомегаловирусную гломерулопатию с нефро-тическим синдромом.