Рассеянный склероз (PC)

Патология

Морфологически характеризуется образованием очагов демиелинизации («бляшек») различной величины и «возраста», рассеянных в белом веществе ЦНС, со склонностью к расположению в перивентрикулярном и субпиальном белом веществе мозга, зрительных нервах, стволе головного мозга, мозжечке и спинном мозгу.

Клинические проявления

Заболевание начинается на 3-4-м десятилетии жизни рецидивирующими очаговыми неврологическими симптомами, проявляющимися с различными интервалами, длящимися неделями, с последующим возможным регрессом. Реже имеет место медленно прогрессирующее течение. Обострение заболевания может быть вызвано утомлением, стрессом, физической нагрузкой или жарой. Клинические проявления PC изменчивы (табл. 167-1), обычно имеется слабость и (или) нарушение чувствительности конечностей, снижение зрения, нарушения походки и координации, частые и императивные позывы к мочеиспусканию. Изменения мотори-ки могут выражаться в ощущении тяжести конечности, ее слабости, ригидности или неловкости. Обычные субъективные расстройства — парестезии (ощущение покалывания, онемения в какой-либо зоне). Неврит зрительного нерва ведет к неясному или затуманенному зрению, особенно в центральной части поля зрения, часто с сопутствующими болями в ретроорбитальной области, усиливающимися при движении глаз. Поражение ствола головного мозга сопровождается диплопией, нистагмом, головокружением, болями в области лицевой части черепа (включая невралгию тройничного нерва), онемением лица, слабостью мимических мышц или гемис-пазмом лица. Нарушения координации, атаксия, тремор и дизартрия свидетельствуют о поражении мозжечка. Диагностические критерии PC перечислены в табл. 167-2 и должны помочь клинической оценке, но не заменить ее.

Физикальное исследование

Могут быть выявлены изменения полей и снижение остроты зрения, нарушение цветового восприятия, бледность соска или неврит зрительного нерва, патологические зрачковые рефлексы, нистагм, внутриядерная офтальмоплегия (нарушение приведения и нистагм одного глаза при взгляде в сторону), онемение лица или слабость лицевых мышц, дизартрия, нарушение координации движений, атаксия, слабость или спастичность мышц, гиперрефлексия, утрата брюшных рефлексов, клонус стопы, симптом Бабинского, нарушения чувствительности.

Таблица 167-1 Начальные симптомы рассеянного склероза

* Симптом Лермитта — внезапная кратковременная боль, возникающая при наклоне головы и распространяющаяся сверху вниз по позвоночнику. Источник: After Matthews et al: HPIM-13, p. 2288.

Инструментальные исследования

МРТ — наиболее чувствительный метод выявления демиелинизирующих поражений. МР-сканирование выявляет патологию у более чем 90 % больных с определенным PC. Внутривенное введение производных гадолиниума (магневист, ом-нитскан) может повысить эффективность обнаружения очагов поражения. КТ-ска-нирование, особенно с высокими дозами контраста и задержкой изображения, также может обнаружить бляшки. Исследование зрительных, слуховых и соматосенсор-ных вызванных потенциалов имеет диагностическую ценность при клинически «немых» поражениях. Один или более видов вызванных потенциалов бывает патологическим более чем у 80 % больных с достоверным диагнозом PC. Изменения СМЖ включают: обнаружение моноспецифических аутоантител (75-90 %), повышение уровня IgG (80%) и основного белка миелина, умеренного лимфоцитарного плео-цитоза (5-75 клеток в 25%), небольшого повышения общего белка. Исследование уродинамики необходимо для диагностики и терапии нарушений функции мочевого пузыря. КТ-сканирование, МРТ-исследование и миелографию применяют для исключения других патологических процессов, имитирующих PC.

Лечение

PC находится в состоянии непрерывного усовершенствования и развития. Варианты выбора схем лечения представлены на рис. 167-1. Глюкокортикоиды весьма эффективны для уменьшении тяжести острых приступов, хотя не доказана их эффективность в повышении степени излеченности больных или предотвращении последующего нарастания неврологической дисфункции. Терапевтические схемы приведены в табл. 167-3. Некоторые авторы полагают, что иммуносупрессоры (цик-лофосфамид) снижают частоту обострений и прекращают прогрессирование заболевания, но пока нет единого мнения по поводу этого вида лечения. В недавних исследованиях высказано предположение, что р-интерферон может быть эффективен для отдельных больных с заболеванием, развивающимся по схеме «рецидив-ремиссия».

Таблица 167-2 Диагностические критерии рассеянного склероза

1. Объективные признаки органического поражения ЦНС.
2. Патологические проявления должны отражать, главным образом, поражение длинных проводящих путей белого вещества мозга, обычно: 
а) пирамидных путей; б) мозжечковых путей; в) медиального продольного пучка; г) зрительного нерва и д) задних столбов спинного мозга.
3. Неврологическое исследование или анамнез указывают на поражение двух или более областей ЦНС.
а. МРТ может быть использовано для обследования больных моложе 40 лет для выявления второго очага поражения, если при осмотре был выявлен только один очаг. МРТ подтверждает диагноз, если выявлены четыре очага поражения белого вещества, либо три очага, один из которых расположен в перивентрикулярной области. Выявленные очаги должны быть не менее 3 мм в диаметре.
б. Метод вызванных потенциалов применяют для подтверждения наличия второго очага поражения.
4. Клиническая картина может быть представлена: 
а) двумя или более эпизодами ухудшения состояния больного с поражением разных участков ЦНС при длительности каждого из эпизодов не менее 24 ч, при этом интервал между эпизодами должен быть не менее одного месяца или б) постепенным или ступенчатым прогрессировани-ем болезни свыше 6 мес в сочетании с синтезом IgG или выявлением двух или более зон олигоклональных иммуноглобулинов.
5. Начало заболевания в возрасте 15-60 лет.
6. Поражение нервной системы не может быть объяснено другим заболеванием. Дополнительные исследования, которые могут быть рекомендованы в специфических случаях, включают: а) анализ СМЖ; б) МРТ головы или позвоночника; в) определение содержания витамина В₁₂ в сыворотке; г) выявление титров к ВИЧ-1*; д) СОЭ; е) выявление РФ, антинуклеарных, анти-ДНК-антител (СКВ); ж) исследования сыворотки на сифилис; з) определение ангиотензин-превращающего фермента (саркоидоз); и) серологическое выявление боррелиоза (болезни Лайма); к) выявление жирных кислот с очень длинными цепями (адренолейкодистрофия); л) определение содержания молочной кислоты в сыворотке или СМЖ, биопсию мышц, анализ митохондриальной ДНК (патология митохондрий).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КАТЕГОРИИ 

1. Достоверный PC: полное соответствие всем 6 диагностическим критериям.
2. Вероятный PC: имеются все 6 диагностических критериев, однако а) симптомы лишь одного очага поражения ЦНС, несмотря на два эпизода неврологических расстройств в анамнезе, или б) в анамнезе лишь один эпизод неврологических расстройств и не связанные с ним неврологические расстройства выявлены при обследовании.
3. Подозрение на PC: все 6 диагностических критериев имеются, кроме эпизода неврологических расстройств и неврологических нарушений, выявленных при обследовании.

* ВИЧ-1 (HTLV-1) - вирус иммунодефицита человека тип 1. Источник: From Houser SL: HPIM-13, с. 2290.

Рис. 167-1. Лечебная тактика при рассеянном склерозе (ИзНошег8Ь;НР1М~13)-

Табл. 167-3 Лечебные схемы при рассеянном склерозе

АКТГ

1. Водный раствор АКТГ (20 ЕД/мл), 80 ЕД внутривенно в 500 мл 5% раствора декстрозы в течение 6-8 ч 3 дня.
2. АКТГ гель (40 ЕД/мл) внутримышечно по 40 ЕД каждые 12 ч в течение 7 дней. Затем доза уменьшается каждые 3 дня по схеме: 35 ЕД 2 раза в сутки х 3 дня 30 ЕД 2 раза в сутки х 3 дня 50 ЕД/сут х 3 дня 40 ЕД/сут х 3 дня 30 ЕД/сут х 3 дня 20 ЕД/сут х 3 дня 20 ЕД через день до 3 доз

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН

Метилпреднизолон разводят в 500 мл 5% раствора декстрозы и вводят медленно в течение 4-6 ч, лучше с утра:

1000мг/сутхЗдня
500 мг/сут х 3 дня
250 мг/сут х 3 дня

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН ИЛИ ПРЕДНИЗОН

Метилпреднизолон, 1000 мг/сут внутривенно 3 дня, параллельно преднизон внутрь 1 мг/кг/сут х 14 дней

Источник: Hauser SL: НРШ-13, с. 2293.

 Ряд других терапевтических схем, включающих применение антител против специфических субпопуляций лимфоцитов, плазмаферез, циклоспорин А, 4-амино-пиридин и гипербарическую оксигенацию, находятся в стадии изучения. Поддерживающая терапия может включать антихолинергические препараты, легкие мышечные релаксанты, постоянный катетер для устранения симптомов дисфункции мочевого пузыря; диазепам, баклофен и дантролен для устранения спазма мышц-сгибателей; фенитоин и карбамазепин для устранения дизестезии. Клоназепам полезен больным с интенционным тремором.

Вирусные инфекции ЦНС, включая медленные инфекции

Асептический менингит

• Эпидемиология: 90 % — у лиц моложе 30 лет; пик заболеваемости — конец лета; большинство вызывается вирусами Коксаки и ECHO (табл. 166-1 и 166-2).

• Клиническая картина: продромальное «гриппоподобное» заболевание; затем головная боль, недомогание, тошнота, рвота, светобоязнь, редко — сопорозное состояние; температура 38...40 "С; ригидность затылочных мышц; воспаление околоушных желез — при эпидемическом паротите; кожная сыпь — при Коксаки- и ЕСНО-вирусной инфекции; герпетическая ангина (болезненные везикулы в задней трети ротоглотки) — при инфекции вирусами Коксаки.

• Диагностика: СМЖ — 100-1000 лейкоцитов в 1мкл, более ³/₄ из них — лимфоциты (при исследовании в ранней стадии болезни — полиморфно-ядерные лейкоциты), белок и сахар в норме (сахар изредка снижен при эпидемическом паротите, Herpes simplex)', посев ликвора (табл. 166-3); этиологический диагноз ставят на основании серологических исследований или полимеразной цепной реакции, если ее проведение возможно.

Таблица 166-1 Вирусы, вызывающие асептический менингит

Таблица 166-2 Сезонное преобладание вирусов — наиболее частых возбудителей менингита

Таблица 166- 3 Возможность культивирования специфических вирусов, обнаруживаемых в спинномозговой жидкости*

*CMV — цитомегаловирус; EBV — вирус Эпштейна—Барр; HSV — вирус простого герпеса; LCMV — вирус лимфоцитарного хориоменингита; VZV — вирус варицелла-зостер.

• Лечение симптоматическое; температура тела обычно снижается через 3-5 дней; количество лейкоцитов в СМЖ может оставаться повышенным в течение нескольких недель. Ацикловир эффективен при лечении больных менингитом, вызванным Herpes simplex, а также в тяжелых случаях менингита, вызванного вирусом Эпштейна—Барр или вирусом ветряной оспы. Зи-довудин (азидотимидин) потенциально эффективен при менингите, вызванном ВИЧ.

Вирусный энцефалит. Миелит (см. гл. 69)

• Инфекция, локализующаяся в паренхиме спинного мозга.

• Паралитическое заболевание спинного мозга: полно-, Коксаки и ЕСНО-вирусы (см. гл. 68).

• Вирусы герпеса: вирус простого герпеса 2-го типа (генитального герпеса) — паралич сфинктера мочевого пузыря; вирус варицелла-зостер — нижний парапарез с нарушениями функции сфинктера мочевого пузыря (см. гл. 64).

Подострый склерозирующий панэнцефалит

• Эпидемиология: 85 % случаев у детей до 15 лет; вероятность развития у мальчиков в 3-10 выше; развитие болезни спустя годы после клинических проявлений кори.

• Клиническая картина: появление на фоне благополучия постепенной психической деградации, затем нарушение координации, эпилептические припадки, миоклонус, атаксия, в конечном итоге — смерть.

• Диагностика: характерная ЭЭГ с периодическими изменениями, повышение титра антител к вирусу кори в сыворотке и СМЖ; недостаток антител к протеину М вируса кори. КТ и МРТ выявляют многоочаговые поражения белого вещества мозга, атрофию, увеличение желудочков.

• Лечение малоэффективно, применение изопринозина спорно.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)

• Эпидемиология: факторы риска — иммунодефицит, миелопролифератив-ные заболевания, хронические инфекции, особенно СПИД.

• Клиническая картина: постепенное начало, деменция, спутанность сознания, изменение личности, гемианопсия или другие изменения полей зрения, слабость; смерть в течение 1-6 мес.

• Диагностика: СМЖ в норме; КТ и МРТ выявляют изменения белого вещества мозга; в биоптатах мозговой ткани обнаруживают вирусные частицы (электронная микроскопия), антиген (иммуноцитохимия), вирусный геном (полимеразная цепная реакция и др.).

Неврологические синдромы при СПИДе

• Оппортунистические инфекции ЦНС (ПМЛ, токсоплазмоз, криптококкоз) и лимфома ЦНС.

• ВИЧ может поражать практически любой отдел нервной системы (рис. 166-1). Острый асептический менингит, воспалительные невропатии, мио-патия — все эти заболевания возможны при недавней сероконверсии. С развитием инфекции заметными становятся нарушения поведения, в том числе ВИЧ-деменция. Деменция характеризуется трудностью концентрации внимания, нарушением памяти, снижением способности решать трудные задачи, неустойчивостью походки, мышечной слабостью; МРТ выявляет церебральную атрофию и точечные усиления сигнала в белом веществе; исключение составляют: криптококковый менингит, токсоплазмозный абсцесс мозга, ПМЛ. Зидовудин (азидотимидин) может быть эффективен в лечении некоторых больных.

Болезнь Крейтцфельда-Якоба

• Этиология: пик приходится на возраст 50-75 лет; заболевание может быть спорадическим (90 %), семейным (10 %) и ятрогенным (редко). Ятрогенное распространение происходит при трансплантации роговицы, применении глубинных ЭЭГ-электродов, пересадке твердой мозговой оболочки или использовании гормона роста и гонадотропных гормонов, полученных из гипофиза трупа.

• Клиническая картина: быстро прогрессирующая психическая деградация, нарушения походки, равновесия, миоклонические судороги, корковая слепота, спутанность сознания (дезориентация во времени и пространстве); большинство пациентов умирает в течение 6 мес.

• Диагностика: характерные периодические изменения ЭЭГ; СМЖ без особенностей. КТ и МРТ могут выявить атрофические изменения. При исследовании мозговой ткани обнаруживаются типичные патоморфологические признаки: губкообразное изменение вещества мозга, гибель нейронов, аст-роглиоз. Иммуноблоттинг или обнаружение патологического протеазорези-стентного прионного белка в специально приготовленных и окрашенных срезах. Мозговой тканью могут быть заражены лабораторные животные. Анализ последовательности оснований в прион-гене обнаруживает мутации в случаях семейного заболевания (но не при спорадических или ятрогенных заболеваниях).

Рис. 166-1. Относительная частота и распределение по времени основных неврологических осложнений при прямом ВИЧ-инфицировании. Высота рамок — относительный показатель частоты каждого заболевания. (Адаптированный вариант рис. 375-2, HPIM-13, с. 2316).

Бактериальные инфекции ЦНС

Острый бактериальный менингит

Этиология

• Streptococcus pneumoniae (см. гл. 50): 30-50 % случаев у взрослых, 10-20 % у детей, до 5 % у детей до 2 лет; факторы риска: острый средний отит, пневмония, травма головы с истечением спинномозговой жидкости, серповидно-клеточная анемия, болезнь Ходжкина, множественная миелома, алкоголизм.

• Neisseria meningitidis (см. гл. 53): наиболее часто дети и подростки (25-40 % случаев), кроме того, 10-35 % случаев у взрослых, редко у детей до 2 лет; дает эпидемии.

• Haemophilus influenzae, тип В (см. гл. 54): наиболее часто встречающаяся инфекция у детей в возрасте от 2 мес до 3 лет (40-60 % случаев у детей); редко—у взрослых, кроме лиц с анатомическими дефектами (дермальный синусный свищ, перелом черепа), иммунодефицитом, диабетом, алкоголизмом.

• Staphylococcus aureus: после нейрохирургического вмешательства или при проникающем ранении головы.

• Staphylococcus epidermidis: 75 % — инфицирование при извлечении спинномозговой жидкости.

• Грамотрицательные бактерии: инфицирование, связанное с абсцессом головного мозга, эпидуральным абсцессом, нейрохирургическим вмешательством, краниальным тромбофлебитом.

• Listeria monocytogenes: предрасположенность у людей пожилого возраста, ослабленных (истощенных), с угнетенным иммунитетом, больных диабетом и алкоголизмом.

Клинические проявления

• Лихорадка, головная боль, судорожные припадки, рвота, спутанность сознания, ригидность шеи и спины; в 25 % случаев внезапное начало в течение 24 ч; в 50 % — через 1-7 дней после респираторного заболевания.

• Дети: часто неспецифическое начало с лихорадкой и рвотой, судорогами.

• Дети до 2 лет: лихорадка, психомоторное возбуждение, сонливость, анорек-сия.

• Ригидность шеи и положительные симптомы Кернига и Брудзинского могут отсутствовать у очень маленьких больных, очень старых или сильно заторможенных пациентов.

• У 50 % больных менингококковым менингитом имеются кожные высыпания, которые также могут встречаться при инфицировании Н. influenzae, S. pneumoniae, ЕСНО-вирусом типа 9,5. aureus.

Лабораторные исследования

• Количественное определение лейкоцитов в спинномозговой жидкости: 1000-100 000 (в среднем 5000-20 000); более 50 000 - подозрение на пер-форативный абсцесс головного мозга; раннее повышение количества полиморфноядерных нейтрофилов с увеличением числа мононуклеаров по мере развития инфекционного процесса.

• Давление ликвора: стойко превышает 180 мм вод. ст.

• Белок ликвора: в среднем 1,5-5,0 г/л.

• Глюкоза ликвора: обычно менее 40 % от показателей глюкозы крови.

• Окраска осадка ликвора по Граму: три четверти микрофлоры грамположи-тельны, если не проводилось лечение.

• Посев ликвора: положителен в 70-80 %; в случае частично леченного менингита латексагглютинация с Н. influenzae тип В, S. pneumoniae, N. meningitidis группы А, В, С, Y.

• Гемокультура: положительна в 40-60 % Я. influenzae, meningococcus, pneumococcus.

Лечение

• Пневмококковый или менингококковый менингит: пенициллин G, 18 000 000-24 000 000 ЕД/сут на 4-6 доз внутривенно 10 дней; цефотаксим 2 г каждые 4 ч внутривенно; цефтриаксон 2 г/сут внутривенно или хлорам-феникол 4-6 г/сут внутривенно больным с аллергическими реакциями на пенициллин.

• Н. influenzae: детям — цефотаксим 200 мг/(кг х сут) в 4-6 дозах внутривенно или цефтриаксон 100 мгДкг х сут) (максимально 2 г/сут) внутривенно; при ампициллин-чувствительных бактериях — ампициллин 300-400 мг/(кг х сут) в 4-6 дозах внутривенно; дексаметазон 0,15 мг/кг каждые 6 ч внутривенно в течение первых 4 дней у детей может снизить частоту глухоты, связанной с поражением слухового нерва. Взрослым — цефотаксим или цефтриаксон, как при пневмококковом менингите, или ампициллин 18-20 г/сут в 4-6 дозах. Альтернативно можно начать лечение ампициллином и хлорамфениколом 100-200 мгДкг х сут) для детей или 4-6 г/сут для взрослых, пока сохраняется чувствительность микроорганизмов к препарату.

• Нозокомиальная грамотрицательная флора: цефотаксим 2 г каждые 4 ч внутривенно; в больнице после травмы головы или нейрохирургического вмешательства возрастает риск инфицирования Pseudomonas aeruginosa или Acinetobacter, дополнительно назначают тобрамицин 5 мгДкг х сут) внутривенно и 8-10 мг подоболочечно.

• S. aureus: нафциллин или оксациллин 2,0 г каждые 4 ч внутривенно.

• Неустановленной этиологии: взрослым — ампициллин 12-18 г/сут внутривенно или пенициллин G18 000 000-24 000 000 ЕД/сут внутривенно + цефотаксим или цефтриаксон; детям — цефотаксим или цефтриаксон как при Я. influenzae; заменить хлорамфениколом пенициллин или ампициллин (при аллергической реакции на пенициллин); новорожденным — ампициллин 1 GO-200 мгДкг х сут) внутривенно + гентамицин 5 мгДкг х сут) внутривенно.

Осложнения. Повышенное внутричерепное давление, судорожные припадки, обструктивная гидроцефалия, субдуральный выпот (особенно у детей до 2 лет с Я. influenzae}, потеря слуха при менингите у детей.

Субдуральная эмпиема

Этиология

• Первичная при распространении из синусов, остеомиелите, абсцессе мозга.

• Вторичная после нейрохирургического дренирования субдуральной гематомы.

• Обычно смешанная инфекция: аэробные стрептококки > стафилококки >микроаэрофильные и анаэробные стрептококки > грамотрицательные аэробы > другие анаэробы.

Симптомы. Хронический синусит или отит с недавним обострением, далее головная боль, лихорадка, рвота, нарушения чувствительности, парциальные моторные эпилептические припадки, гемиплегия, афазия в течение нескольких дней; 50 % — отек соска зрительного нерва.

Диагностика

• Лабораторная: увеличение количества лейкоцитов и СОЭ.

• Спинномозговая пункция противопоказана (риск вклинения), но если она выполнена, то определяется повышенное давление, лейкоцитоз 50-1000, повышение содержания белка (0,75-3,0 г/л) содержание сахара в норме.

• КТ-сканирование является процедурой выбора.

Лечение

• Раннее хирургическое дренирование.

• Эмпирическое назначение антибиотиков: пенициллин 20 000 000 ЕД/сут внутривенно + метронидазол 500 мг каждые 6 ч внутривенно (или хлорам-феникол 4 г/сут 3-6 нед). Антибиотики меняют, ориентируясь на результаты посевов и определения чувствительности к препарату.

Абсцесс мозга

Этиология

• В большинстве случаев из очагов хронической инфекции (уши, пазухи, легкие).

• Streptococci > Bacteroides > Enterobacteriaceae (инфекции уха) > 5. aureus (проникающее ранение головы или бактериемия). Анаэробные микроорга-

низмы присутствуют примерно в 50 % случаев в виде моно- или смешанной инфекции.

Клинические проявления

• Обострение хронического заболевания уха, пазухи или легких и далее головная боль, рвота, повышение давления СМЖ менее 2 нед; лихорадка — в 50 % случаев.

• Лобная доля: головная боль, сонливость, расстройство внимания, гемипарез, унилатеральные судорожные припадки.

• Височная доля: унилатеральная головная боль, афазия, амнестическая афазия, если абсцесс локализуется в доминантном полушарии; гомонимная верхнеквадрантная гемианопсия.

• Мозжечок: постаурикулярная или субокципитальная головная боль, нистагм, парез взора, слабость верхней и нижней конечностей на той же стороне.

Диагностика

• Выявление очага инфекции в ушах, пазухах, легких или сердечного шунта «справа налево», повышение внутричерепного давления, очаговые мозговые или мозжечковые симптомы.

• Люмбальная пункция представляет опасность; при подозрении на абсцесс головного мозга следует провести КТ-сканирование (если КТ-сканирование невозможно, — радионуклидное сканирование). КТ-сканирование может обнаружить очаг поражения. МРТ чаще выявляет множественные очаги поражения, чем КТ.

• Стереотаксическая, под контролем КТ, аспирация содержимого абсцесса иглой для посева и окраски по Граму.

Лечение

• При очаговом энцефалите применяют только антибиотики — пенициллин 20 000 000-30 000 000 ЕД/сут внутривенно + метронидазол 500 мг каждые 6 ч внутривенно 6-8 нед. Можно добавить цефотаксим или цефриаксон в таких же дозах, как при менингите, эмпирически; хлорамфеникол 4-6 г/сут для взрослых при аллергии на пенициллин.

• Хирургическое дренирование, при большом и инкапсулированном абсцессе, при множественных, глубинных абцессах, сопровождающихся менингитом, у ослабленных больных — только антибиотики.

• Коррекция внутричерепного давления с помощью маннитола или дексаметазона.

• Профилактически — противосудорожные препараты, если абсцесс распространяется на кору мозга.

Опухоли ЦНС

При лечении больных с первичными и метастатическими опухолями ЦНС необходимы: 1) точная диагностика опухоли и исключение других причин симптоматики (абсцесс, демиелинизирующие и сосудистые заболевания); 2) применение КТ-сканирования, МРТ, миелографии, ангиографии, хирургической биопсии; 3) устранение отека и судорожных припадов; 4) исключение системных злокачественных новообразований до направления больного на интракраниальную биопсию и 5) диагностика опухолевых осложнений и их лечение.

Признаки опухолей ЦНС

Внутричерепные опухоли

У больных с внутричерепными опухолями наблюдаются общие симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления (ВЧД) (см. гл. 31), и очаговые симптомы, зависящие от локализации патологического процесса (см. гл. 171 и 182). Постоянная головная боль — обычное явление у больных с опухолями ЦНС, особенно если она усиливается в положении лежа, при кашле, чихании или опыте Валь-сальвы (глотательные движения при закрытом рте и сжатых пальцами ноздрях). Отек соска зрительного нерва и поражение VI пары черепных нервов также часто встречаются при повышении ВЧД. Внезапное появление симптомов может быть результатом кровоизлияния в опухоль. Медленно растущие опухоли в относительно «немой» области мозга (унилатеральная префронтальная опухоль) могут достигать больших размеров с минимальными клиническими проявлениями. В некоторых случаях диэнцефальные опухоли и опухоли лобной и височной долей протекают с выраженными психическими расстройствами. Впервые выявленная эпилепсия у взрослых часто свидетельствует об опухолях головного мозга. У больных старше 35 лет повторные МРТ или КТ с контрастным усилением, выполненные с интервалом 2-6 мес, дают возможность установить наличие или отсутствие опухоли.

Опухоли, локализующиеся в области III желудочка, включают: аденомы гипофиза, краниофарингиомы (опухоль кармана Ратке), новообразования половых клеток, опухоли шишковидного тела, астроцитомы. Они вызывают патологические изменения в нейроэндокринной системе, сдавление зрительного нерва или хиазмы, обструктивную гидроцефалию, синдром Парино (сочетание пареза или паралича взора вверх, нарушений аккомодации и зрачковых реакций). Специфические синдромы связаны также со шванномами слухового нерва (потеря слуха, шум в ушах, преходящее головокружение, сопровождающееся парезом лицевых мышц и снижением чувствительности кожи лица) и гемангиобластомами мозжечка (головная боль, вынужденное наклонное положение головы, повторная рвота и атаксия, иногда сочетающиеся с полицитемией и опухолями почек).

Опухоли спинного мозга

Опухоли спинного мозга или позвоночного канала могут вызвать неврологическую дисфункцию, сопровождающуюся инфильтрацией, сдавлением (компрессией) или нарушением кровоснабжения спинного мозга. Экстрамедуллярные опухоли, такие как шваннома, метастатические опухоли, менингиома, сдавливают нервные корешки, вызывают боли в спине и корешковые боли, спастический парез с потерей чувствительности ниже уровня поражения. Развивается дисфункция прямой кишки и мочевого пузыря с потерей тонуса анального сфинктера и чувствительности в области промежности. Метастазы рака в спинальное эпидуральное пространство следует заподозрить у больных с болями в спине и доказанной системной ма-лигнизацией. Интрамедуллярные опухоли встречаются реже и обычно распространяются по длиннику спинного мозга на несколько сегментов; их проявления более разнообразны, обычно постепенно нарастают; симптомы интрамедуллярных опухолей напоминают симптомы сирингомиелии.

На клиническом уровне трудно дифференцировать опухоли спинного мозга от идиопатической сирингомиелии, поражений спинного мозга при недостаточности витамина В₁₂, паранеопластических синдромов, поперечного миелита, арахноидита, спинальных артериовенозных аномалий и карциноматоза оболочек спинного мозга. Больным с медленно растущими опухолями спинного мозга, у которых со временем накапливаются разнообразные спинальные нарушения, часто неправильно ставят диагноз рассеянного склероза. Во многих случаях для правильной диагностики необходимо провести МРТ, миелографию и исследование спинномозговой жидкости.

При меланоме, карциноме, лейкемии и аденокарциномах молочной железы, ЖКТ и легких обычно происходит вовлечение в патологический процесс мозговых оболочек. Распространение опухоли на мягкую и паутинную оболочки мозга вызывает головную боль и поражения корешков черепных и спинномозговых нервов. При анализе СМЖ выявляются повышенное содержание белка, низкое содержание глюкозы и плеоцитоз. Для уточнения цитологических данных может потребоваться повторное исследование СМЖ.

Общее и рентгенологическое исследование

При обследовании больных с подозрением на опухоль мозга в первую очередь необходимо найти первичную опухоль; для этого проводят исследование на наличие меланом, увеличенных лимфатических узлов, новообразований в грудной клетке, патологических переломов костей, новообразований в брюшной полости или прямой кишке, увеличения органов. Выполняют анализ мочи и кала на скрытую кровь. Рентгенограммы грудной клетки часто выявляют локализацию первичной или вторичной опухоли. МРТ — наиболее чувствительный метод выявления опухоли мозга. КТ с применением контраста определяет новообразования в мозговой ткани более 0,5 см в диаметре и является методом выбора при планировании лучевой терапии. Большинство опухолей лучше выявляются после применения рентгенологического или парамагнитного контрастирующего вещества. Разрежение вокруг новообразования на КТ-изображении или значительное изменение Т₂ сигнала на МРТ-изображении свидетельствуют о наличии отека; разрежение в центре — образование полости. У больных с опухолями, вызывающими смещение мозговых структур от средней линии в противоположную от опухоли сторону или их сдав-ление, существует опасность возникновения острых неврологических нарушений. МРТ может выявить опухоли ствола головного мозга и опухоли спинного мозга, которые плохо определяются при помощи КТ-сканирования. Ангиография выявляет патологическое расширение сосудов с вновь сформированными дренирующими венами, что характерно для некоторых опухолей. Данные ангиографии также дают важную информацию нейрохирургу, планирующему резекцию или биопсию. МРТ, миелография и КТ после инъекции метризамида в субарахноидальное пространство — необходимые рентгенологические процедуры при диагностике опухолей спинного мозга; эти исследования могут выявить распространение опухоли на нервные корешки или на собственно спинной мозг у больных с метастазами в мягкую и паутинную оболочки мозга.

Лечение опухолей ЦНС

Первичное лечение

Дексаметазон, 32-48 мг/сут в 4-6 приемов, уменьшает отек мозга, вызванный опухолью. Ограничение приема жидкости может быть целесообразно для профилактики возникновения отека. Инфузия маннитола (1 г/кг) необходима больным с неврологическими нарушениями, вызванными повышением ВЧД (см. гл. 31). Про-тивосудорожные препараты иногда назначают с профилактической целью. Хирургическая биопсия дает возможность точной диагностики опухоли с предоставлением прогностически важных патологических характеристик. Частичная резекция обширных хирургически инкурабельных опухолей все же обоснованна, так как с ее помощью осуществляется декомпрессия внутричерепных структур, а также облегчается терапевтический контроль судорожных припадков.

Опухоли, затрудняющие отток СМЖ, могут вызвать тяжелую гидроцефалию. В этих случаях неотложное вентрикулоатриальное или вентрикулоперитонеальное шунтирование может спасти жизнь. Шунты, помещенные в расширенные полости опухоли, также могут уменьшить воздействие новообразования на внутримозговые структуры.

Метастазы в мозг

Из всех одиночных опухолей наиболее часто метастазы в ЦНС дает меланома. Также высокий процент метастазов в мозг дают рак легких и молочной железы. Больным раком легкого до проведения лечебной легочной лобэктомии следует выполнить КТ-сканирование мозга. Хирургическое удаление одиночных метастазов в мозг у пациентов с заболеванием раком может облегчить жизнь больного (в зависимости от природы опухоли и стадии развития системного заболевания). Лучевая терапия часто служит паллиативным средством и может уменьшить неврологическую симптоматику. К сожалению, меланома, а также рак легких и ЖКТ относительно устойчивы к дозам облучения, которые способна переносить ЦНС. Лечение ме-нингеальных метастазов требует сочетания радиационной и подоболочечной химиотерапии.

Первичные опухоли мозга

Малигнизированные астроцитомы или глиобластомы составляют до 75 % гли-альных опухолей у взрослых. Биопсия с резекцией доступных опухолей в сочетании с облучением обеспечивает более длительное выживание пациента, но улучшение бывает кратковременным. Напротив, у большинства больных с олигодендроглиомами хороший эффект дает химиотерапия. Менингиомы — обычные доброкачественные опухоли, развивающиеся из клеток сосудистой и паутинной оболочек мозга. Шванномы обычно развиваются из черепных нервов вблизи соответствующих отверстий. Резекция этих доброкачественных опухолей, а также эпен-димом, олигодендроглиом, гемангиобластом и астроцитом на ранней стадии развития может оказаться терапевтически эффективной. Лучевую терапию проводят в периоды ухудшения. Значительно выросла заболеваемость первичной лимфомой ЦНС. Первичная лимфома ЦНС бывает мультифокальной, сходной по клиническим проявлениям с метастазами или участками демиелинизации. Наиболее часто встречается у больных СПИДом, при дефиците IgM и IgA или других состояниях, сопровождающихся иммунодепрессией. Значительное уменьшение лимфомы ЦНС может наступить после коротких курсов лечения глюкокортикоидами. Лучевая терапия также дает эффект сокращения размеров опухоли. К несчастью, нередко возникает рецидив опухоли, которая становится терапевтически резистентной.

Опухоли спинного мозга

Быстрая рентгенологическая диагностика и лечение компрессии спинного мозга необходимы для предотвращения устойчивых неврологических расстройств. Глюкокортикоиды, лучевая терапия и хирургическая декомпрессия могут предотвратить развитие патологического процесса. Радиационная терапия является в некоторых случаях паллиативной. Резекция врожденных опухолей спинного мозга у детей может быть успешной, даже если опухоль распространилась на несколько сегментов спинного мозга.

Сосудистые заболевания головного и спинного мозга

Патогенез

Патологический процесс: 1) может быть связан с состоянием сосудов (атеросклероз, липогиалиноз, воспаление, отложение амилоида, расслоение артерий, аномалии развития, аневризма, венозный тромбоз); 2) может быть удален от локализации патологического процесса (эмболия из сердца или внечерепного кровотока в сосуды мозга); 3) возникает при сочетании пониженного перфузионного давления или повышенной вязкости крови с недостаточным кровотоком; 4) результат разрыва сосуда в субарахноидальном пространстве или внутричерепной ткани.

Церебральный инсульт. Острое неврологическое поражение, возникающее в результате названных патологических процессов. Зона ишемии окружает очаг инфаркта мозга, а вторичные повреждающие факторы (цитотоксины, высвобождающиеся из поврежденных нейронов, отек мозга, местное нарушение мозгового кровообращения) способствуют увеличению выраженности неврологического дефицита. Лечение преследует три цели: 1) уменьшить факторы риска (ослабить патологический процесс); 2) предотвратить рецидив инсульта за счет устранения его причины; 3) свести к минимуму вторичное повреждение мозга путем обеспечения достаточного кровоснабжения участков мозга, пограничных с зоной ишемии, а также уменьшения отека мозга.

Клинические проявления

Внезапное, драматическое начало заболевания с развитием очаговых неврологических симптомов (табл. 163-1). Временные характеристики клинических проявлений являются индикаторами патологического процесса.

Завершенный инсульт. Состояние, при котором в течение нескольких дней у больного не отмечается нарастание неврологических симптомов.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА). Проявляется очаговой неврологической недостаточностью, которая полностью исчезает в течение 24 ч. Могут быть выделены три этиологические категории: 1) ТИА, связанная с замедленным кровотоком в крупных сосудах; 2) эмболическая ТИА и 3) лакунарная, или ТИА, вызванная нарушением кровотока в пенетрирующих сосудах. ТИА, связанные с замедлением кровотока, обычно кратковременны (от минут до часов), склонны к рецидивам и стереотипны. Любой обструктивный процесс во вне- или внутричерепных артериях может вызвать ТИА, обусловленную замедлением кровотока, еслЯ коллатеральный кровоток в зоне ишемии также нарушен. Эмболические ТИА характеризуются большей продолжительностью очаговых неврологических рас-

стройств (часы). Лакунарные ТИА возникают из-за временной ишемии мозга в результате стеноза внутримозговых пенетрирующих сосудов, обычно при вторичном липогиалинозе на фоне гипертензии или при атеросклеротическом стенозе. Полагают, что рецидивирующие или стереотипные ТИА являются лакунарными или ТИА, связанными с нарушением кровотока в мелких сосудах. Иные причины преходящей неврологической недостаточности (судорожные проявления или мигрень) должны быть исключены на основании данных анамнеза заболевания и соответствующего обследования.

Ишемический инсульт. Неврологическая недостаточность, вызванная нарушением кровоснабжения участка мозга из-за внутрисосудистой окклюзии или замедления кровотока. Страдает участок мозга, получающий кровоснабжение из пораженного сосуда. Ишемический инсульт может быть вызван: 1) тромбозом крупного сосуда, вызванным замедленным кровотоком; 2) эмболией артерио-артериальной, кардиогенной или неизвестного происхождения; 3) образованием лакун из-за окклюзии мелких внутримозговых пенетрирующих сосудов (табл. 163-2).

Внутричерепное кровоизлияние. Наиболее распространенные формы: гипертензивные и долевые внутричерепные кровоизлияния (50%), разрыв мешотчатых аневризм, разрыв артериовенозных аневризм. Рвота наблюдается в большинстве случаев, головная боль — примерно в половине случаев. Проявления обычно не ограничиваются одной сосудистой областью. Гипертензивное кровоизлияние обычно происходит в 1) путамен, прилегающую внутреннюю капсулу и центральное белое вещество; 2) таламус; 3) варолиев мост и 4) мозжечок. Неврологическая недостаточность, неотвратимо развивающаяся за 5-30 мин, позволяет с большой вероятностью заподозрить внутричерепное кровотечение. Глазные симптомы очень важны для определения локализации кровоизлияний: 1) путаменальное (в скорлупу) — девиация глаз в сторону, противоположную параличу (в сторону поражения); 2) таламическое — девиация глаз вниз, иногда отсутствуют зрачковые реакции; 3) в варолиев мост — рефлекторные боковые движения глаз нарушены и ослаблены (1-2 мм), реакция зрачков сохранена; 4) мозжечковое — девиация глаз в сторону, противоположную поражению (возникает еще до паралича).

Факторы риска

1) Системное атеротромботическое заболевание — Ишемический инсульт или ТИА; 2) источник эмболов (в том числе, фибрилляция предсердий, поражение клапанов сердца, ИМ, инфекционный миокардит и т. д.) — эмболический инсульт или ТИА; 3) тяжелая гипертензия — лакунарный инсульт с липогиалинозом мелких сосудов, атеротромботические повреждения крупных и средних сосудов, глубинное внутричерепное кровоизлияние; 4) курение и наследственная гиперлипидемия — атеротромботический ишемический инсульт или ТИА.

Осложнения

1. Атеротромботическая окклюзионная болезнь: повышенный риск эмболизации из дистальной культи сосуда до формирования эндотелия; продолжающееся распространение тромбов, которые могут нарушить коллатеральный кровоток. 2. Эмболический инсульт: повторная эмболия.

Таблица 163-1 Анатомическая локализация мозговых повреждений при инсульте

Таблица 163-1 Анатомическая локализация мозговых повреждений при инсульте (продолжение)

 3. Ишемический инсульт: внутримозговое кровоизлияние, особенно при обширных инсультах, так как ткани в зоне ишемии не-кротизируются; судорожные припадки в 5-10 % случаев. 4. Обширные инсульты коры и мозжечка: отек мозга — особенно опасен при инфарктах мозжечка, так как распространение отека на заднюю ямку может быстро вызвать сдавление ствола мозга и потребовать экстренной церебеллэктомии по жизненным показаниям; период максимального риска составляет 12-72 ч после инфаркта. 5) Внутримозговые кровоизлияния: помимо отека мозга, гематома вызывает сдавление; судорожные припадки (менее чем в 10 % случаев — наиболее вероятны при распространении кровоизлияния на границу коры и белого вещества мозга).

Инструментальные исследования

КТ. Без применения контрастирующего вещества немедленно исключает кровоизлияние как причину очагового нарушения мозгового кровообращения, может выявить отек окружающих тканей и, менее надежно, геморрагический инфаркт. Позволяет определить наличие, протяженность и локализацию супратенториальных инфарктов, даже размером 0,5-1см. Этот метод не может определить большинство инфарктов в течение первых 48 ч и часто не может обнаружить повреждения коры или ствола головного мозга.

МРТ. Более информативный метод для диагностики негеморрагических инсультов. Инфаркт может быть обнаружен уже через несколько часов после возникновения, в том числе при локализации в коре и задней черепной ямке. Кроме того, можно обнаружить лакуны размером менее 0,5 см. Определяется геморрагический компонент при инфаркте мозга, можно получить представление о кровотоке во многих внутричерепных артериях.

МР-ангиография. Информативна для характеристики кровотока в сонных и вертебробазилярных артериях.

Неинвазивное исследование сонных артерий. Офтальмодинамометрия, окуло-плетизмография, направленная супраорбитальная допплерография, транскраниальная допплерография, ультразвуковое исследование сонных артерий.

Церебральная ангиография. С ее помощью можно: 1) обнаружить язвенно измененные атеросклеротические бляшки, тяжелые формы стеноза сосудов, формирование пристеночного тромба; 2) визуализировать атеросклероз, расслоение каро-тидного сифона или внутричерепных сосудов; 3) визуализировать коллатеральное кровообращение, обеспечиваемое сосудами виллизиева круга (артериальный круг большого мозга); 4) выявить окклюзию мозговых сосудов эмболом. Метод остается лучшим для выявления атеросклеротического поражения базилярной артерии; однако в связи с высоким риском осложнений (2-12 %) и провокацией нового инсульта вертебральную ангиографию следует применять лишь в том случае, когда с помощью МР-ангиографии нельзя подтвердить клинический диагноз поражения базилярной артерии. Подтверждение этого диагноза существенно влияет на лечение больного.

Таблица 163-2 Причины ишемического инсульта

Тромбоз
А. Атеросклероз
Б.* Артериит: височный артериит, гранулематозный артериит, полиартериит, гранулематоз Вегенера, гранулематозный артериит крупных сосудов (артериит Такаясу, сифилис)
В.* Расслоение: сонных, вертебральных или внутричерепных артерий на основании мозга (спонтанное или травматическое)
Г.* Гематологические нарушения: полицитемия 1-й или 2-й степени, серповидно-клеточная анемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и т.д.
Д.* Сдавление внутричерепных артерий при объемных процессах: тенториальное вклинение — сдавление задней мозговой артерии; гигантская аневризма — сдавление средней мозговой артерии
Е.* Другие причины: болезнь мойя-мойя, фиброзно-мышечная дисплазия, болезнь
Бинсвангера Вазоконстрикция (сосудистый спазм)
А.* Спазм мозговых сосудов после субарахноидального кровоизлияния 
Б.* Обратимый спазм сосудов головного мозга: неизвестной этиологии, возникающий при мигрени, травме, эклампсии беременных
Эмболия
А. Атеротромботический артериальный источник: бифуркация общей сонной артерии, каротидный сифон, дистальные отделы позвоночной артерии, дуга аорты
Б.* Сердечные источники:
1. Заболевания структур сердца:
а. Врожденные: пролапс митрального клапана, незаращение овального отверстия и др. 
б. Приобретенные: после инфаркта миокарда, марантические тромботические наложения на эндокарде
2. Аритмия, фибрилляция предсердий, синдром слабости синусового узла и т.д.
3. Инфекция: острый бактериальный эндокардит 
В.* Источник не известен
1. Здоровые дети или взрослые
2. Сопутствующие заболевания: вторичная гиперкоагуляция при системных заболеваниях, карцинома (особенно поджелудочной железы), эклампсия беременных, прием оральных контрацептивов, волчанка, антикоагулянты, дефицит фактора С, дефицит фактора S и т.д.

* Может встречаться у больных моложе 30 лет.

Источник: Kistler JR, Ropper АН, Martin JB, HPIM-13, с. 2234.

ЭЭГ, ультразвуковое исследование сердца, 24-часовое холтеровское монито-рирование. Для подтверждения диагноза при подозрении на эмболический инсульт илиТИА.

Исследование свертываемости крови. Включает определение ПВ и ЧТВ, особенно у больных, получающих антикоагулянты, а также в случаях мозгового инсульта.

Лечение

Ишемический инсульт или ТИА. 1) антикоагулянты — при отсутствии объективных клинических данных их применение является эмпирическим. Гепарин вводят внутривенно при подозрении на атеротромботическую окклюзию сосудов, особенно при ишемическом инсульте с нарастанием симптомов, или последующих цир-куляторных нарушениях. Варфарин применяют при атеротромботическом заболевании, когда хирургическое вмешательство необязательно, или в случаях кар-диогенной эмболии (передний инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, поражение сердечных клапанов); 2) антитромбоцитарные препараты могут снизить риск последующих ТИА и инсультов и являются альтернативными по отношению к антикоагулянтам; 3) Хирургическое лечение — эндартерэктомия — при каротид-ном стенозе, особенно при остаточном просвете меньшем или равном 1 мм, производится ниже сифона.

Лакунарный инсульт. Интенсивное лечение гипертензии.

Внутримозговые кровоизлияния: 1) активная коррекция любой коагулопатии; 2) нейрохирургическое исследование возможности срочного удаления гематомы, особенно при кровоизлиянии в мозжечок; 3) профилактическая противосудорож-ная терапия при супратенториальном кровоизлиянии, особенно в случаях его распространения на поверхность коры.

Инфузионная терапия при остром инсульте. Определяется риском развития отека мозга или усиления тромботической окклюзии (или ее распространения) за счет снижения ОЦП. В целом, следует ограничить прием жидкости, вводить внутривенно изотонический раствор (с гиперосмотическими средствами или без них) при обширных супратенториальных или мозжечковых кровоизлияниях (поддержание осмоляльности сыворотки на уровне 290-310 мосмоль/л); при подозрении на тромбоз базилярной артерии вводят внутривенно только изотонические растворы; в случае инфаркта мозжечка рекомендуется некоторое ограничение в приеме жидкости, но следует избегать уменьшения ОЦП.

Коррекция артериального давления при остром инсульте

Церебральное перфузионное давление должно поддерживаться в случае критического стеноза, вазоспазма или отека мозга с повышением внутричерепного давления; однако следует избегать гипотензии (и, по-видимому, снижения систолического АД ниже 140 мм рт. ст.); из-за риска нового или продолжения развившегося внутримозгового кровоизлияния стабильное систолическое АД выше 210 мм рт. ст. должно быть осторожно снижено (обычно бывает достаточно легких диуретиков).

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

Этиология

Наиболее частыми причинами являются: 1) разрыв внутричерепной аневризмы; 2) артериовенозные аневризмы. Микотические аневризмы встречаются у больных инфекционным эндокардитом, системными заболеваниями или при иммунодефи-цитных состояниях.

Клинические проявления

В 45 % случаев начало с быстрой потери сознания. В других 45 % первым симптомов является мучительная головная боль, часто описываемая пациентом как «самая страшная боль» в его жизни. Сочетание сильной головной боли с таким характерным симптомом, как рвота, позволяют заподозрить САК. Прогрессирующее поражение III или VI черепных нервов также является признаком САК. Иногда разрыв аневризмы ведет к проникновению крови в субдуральное пространство или базальные цистерны с образованием сгустка, достаточно большого, чтобы вызвать очаговые неврологические симптомы за счет масс-эффекта.

Осложнения

1) сообщающаяся гидроцефалия; 2) повторный разрыв аневризмы (10-30 % случаев), особенно в первые 3 недели после САК; 3) церебральная ишемия и инфаркт вследствие вазоспазма (30 % случаев), обычно на 4-14-й день после САК, что является основной причиной поздних осложнений и летальности; 4) отек мозга; 5) судорожные припадки; 6) прочие осложнения: тромбофлебит с ТЭЛА, перфора-тивная стрессиндуцированная дуоденальная язва, изменения на ЭКГ, заставляющие предположить инфаркт миокарда или ишемию, сердечная аритмия; гипонатриемия, вызванная избыточной секрецией АДГ.

Инструментальные исследования КГ

Сначала без применения контрастирующего вещества для выявления наличия крови в субарахноидальном пространстве; затем с контрастирующим веществом, чтобы визуализировать аневризму или артериовенозные аномалии развития. Более 75 % случаев САК могут быть распознаны с помощью КТ при обследовании в первые 72 ч.

Люмбальная пункция выполняется для обнаружения крови в субарахноидальном пространстве; должна проводиться только в том случае, если КТ не позволяет поставить диагноз, но указывает на отсутствие очаговых изменений или обструктив-ную гидроцефалии; при исследовании спинномозговой жидкости следует обратить внимание на ксантохромию.

Церебральная ангиография. Применяется для подтверждения диагноза, определения локализации и анатомической характеристики аневризмы или артериове-нозных аномалий, а также чтобы выявить вазоспазм до хирургического вмешательства.

ЭКГ. Изменение ST, расширенные комплексы QRS, увеличенные интервалы QT, увеличенные или инвертированные зубцы Т. Все эти изменения ЭКГ — скорее вторичны по отношению к САК, нежели к ишемии миокарда.

Сывороточные электролиты и осмоляльность. Эти исследования следует провести из-за вторичной гипонатриемии, возникающей в результате избыточной секреции АДГ.

Лечение

1) строгий постельный режим, тишина, слабительные для предотвращения запоров, анальгетики для профилактики повторного кровоизлияния перед хирургическим вмешательством; 2) хирургическое клипирование аневризмы. Из-за частого развития повторных кровоизлияний (10-30 %) и высокой летальности при этом осложнении (60 %) рекомендуется раннее (на 1-3-и сутки) хирургическое клипирование аневризмы для предотвращения повторного разрыва и интенсивного лечения мозгового вазоспазма; 3) неотложное хирургическое вмешательство для удаления внутримозговой или субдуральной гематомы или внутрижелудочкового дренирования при развитии обструктивной или сообщающейся гидроцефалии; 4) вспомогательная вентиляция легких для больных, находящихся в состоянии ступора или комы, для снижения повышенного внутричерепного давления и адекватной оксигенации; 5) измерение и регуляция АД для поддержания оптимального церебрального перфузионного давления и предупреждения чрезмерного его повышения; 6) Аминокапроновая кислота (норлейцин) — антифибринолитическая терапия для профилактики повторного разрыва; эффективность пока не установлена; некоторые авторы считают, что это повышает риск возникновения ишемических осложнений после САК; 7) симптоматическая терапия мозгового вазоспазма: повышение церебрального перфузионного давления за счет повышения среднего артериального давления путем увеличения ОЦП и вазоактивных средств; блокаторы Са каналов (нимодипин) могут предотвратить вазоспазм или свести его к минимуму; 8) хирургическое клипирование аневризмы. Хирургическое вмешательство обычно откладывают на 10-14 дней после САК для стабилизации состояния больного и уменьшения риска симптоматического вазоспазма в послеоперационном периоде; однако хирургическое вмешательство может быть предпринято в первые 48 ч, если больной неврологически интактен и имеется легкий оперативный доступ к аневризме.

Эпилепсия

Этиология

Тип судорожных приступов и возраст больных могут играть ключевую роль в установлении этиологии заболевания. Важные этиологические факторы для больных различных возрастных групп представлены в табл. 162-1.

Клинические проявления

Припадки связаны с поражением ограниченных участков коры головного мозга («парциальные» или «фокальные» припадки) или носят диффузный, «генерализованный» характер. 

Таблица 162-1 Причины судорог

Парциальные припадки сопровождаются потерей или нарушением сознания (сложные) или протекают без нарушения сознания (простые). Простые парциальные эпилептические припадки могут быть двигательными, сенсорными, вегетативными или психопатологическими. При сложных парциальных эпилептических припадках нарушение сознания сочетается с автоматизмами (например, причмокивание губами, жевание, бесцельное хождение и другие сложные двигательные проявления). Генерализованные эпилептические припадки возникают в результате вторичной генерализации парциальных эпилептических припадков или первично. Тонико-клонические судорожные припадки (большие судорожные припадки) проявляются потерей сознания, утратой контроля за положением тела, тоническими мышечными сокращениями, приводящими к стискиванию зубов и ригидности мышц-разгибателей (тоническая фаза), затем следуют ритмические мышечные подергивания (клоническая фаза). Возвращение сознания обычно происходит постепенно с промежуточным этапом в форме спутанности сознания и дезориентации во времени и месте. Обычно после припадка появляются головная боль и сонливость. Во время припадка может наблюдаться прикусывание языка и недержание мочи. При малых эпилептических припадках происходит внезапное, без предвестников, нарушение текущей психической деятельности, которое редко длится более 30 с. Обычно наблюдаются небольшие двигательные нарушения, но отсутствуют сложные автоматизмы и клонические судороги. Возвращение сознания резкое, не бывает спутанности сознания и сонливости. Существуют и другие типы генерализованных эпилептических припадков: атипические малые эпилептические припадки, судороги у младенцев, тонические, атонические и миоклонические эпилептические припадки.

Физикальное обследование

Исследование жизненно важных функций может дать основание к постановке диагноза злокачественной гипертензии или инфекции. Гиперплазия десен возникает в результате длительного лечения фенитоином. Поражения кожи встречаются при болезни Стерджа — Вебера (вишнево-красные невусы на лице), туберозном склерозе (сальная аденома, шагреневые пятна) и нейрофиброматозе (пятна цвета кофе с молоком, нейрофиброма). При общем осмотре выявляют злоупотребление алкоголем и лекарственными средствами, травмы, почечную и печеночную недостаточность, острые инфекции ЦНС. Асимметрии при неврологическом исследовании могут быть результатом опухоли мозга, инсульта или иных очаговых поражений. Во время генерализованного эпилептического припадка зрачки не реагируют на свет, могут отсутствовать корнеальные рефлексы, может временно наблюдаться гиперрефлексия и рефлекс Бабинского.

Лабораторные исследования

Следует незамедлительно получить данные о содержании электролитов, кальция и глюкозы в сыворотке крови. У некоторых больных необходимо провести дополнительные исследования: печеночные функциональные тесты, определение азота мочевины крови, клинический анализ крови, скрининг токсинов, определение уровня алкоголя в крови. Если больной принимает противосудорожные препараты, необходимо определить их уровень в крови. Больным с первым судорожным приступом невыясненной этиологии необходимо провести КТ и МРТ (эти исследования желательно повторить через 3-6 мес). Люмбальная пункция показана при подозрении на инфекцию. ЭЭГ с дополнительной нагрузкой (гипервентиляция, световая стимуляция, сон) часто помогает в диагностике и классификации эпилептических припадков.

Таблица 162-2 Наиболее часто применяемые противоэпилептические препараты

Таблица 162-2 Наиболее часто применяемые противоэпилептические
 
 

Лечение

Больному следует немедленно придать промежуточное положение между позой лежа на животе и на боку головой вниз, чтобы избежать аспирации слюны, мокроты, рвотных масс. Дать кислород через маску. Нельзя насильственно удерживать пациента, не нужно пытаться вставить ему между зубами шпатель или другой предмет. Обратимые метаболические нарушения (гипогликемия, гипонатриемия, гипер-тензия, избыток лекарственных препаратов или алкоголя в организме) должны быть незамедлительно устранены. Основным принципом лекарственной терапии (табл. 162-2) служит назначение одного лекарственного препарата — монотерапия эпилепсии (дозу регулируют по содержанию препарата в крови). Второй лекарственный препарат назначают только в том случае, если первый в терапевтических дозах не дает эффекта. Если от второго препарата получен эффект, первый постепенно отменяют. Фелбамат показан при парциальных эпилептических припадках с вторичной генерализацией или без нее и для лечения детей с разными типами эпилептических припадков, связанных с синдромом Леннокса — Гасто. Могут возникать побочные явления: желудочно-кишечные расстройства, анорексия, бессонница, но в целом препарат легко переносится. Следует учитывать взаимодействие фелбамата с другими противоэпилептическими препаратами. Рекомендации к применению двух других препаратов (ламотригин и габапентин) при парциальных эпилептических припадках см. табл. 162-2.

Таблица 162-3 Новые противоэпилептические средства

Аббревиатуры: ФТН — фенитоин, ВПК — вальпроевая кислота, КБЗ — карбамазепин, ФБ — фенобарбитал, ПРИМ — примидон.

Диагностические методы в неврологии

Клинические нейрофизиологические методики обеспечивают объективный количественный анализ функций центральной и периферической и (или) вегетативной нервной системы (ВНС). Так как эти методы довольно трудоемки и дорогостоящи, их следует применять только при невозможности получения необходимых данных другими способами, а также для прослеживания прогрессирования и (или) регрессирования патологического процесса при некоторых неврологических расстройствах.

Электромиография (ЭМГ)

Как продолжение клинического неврологического обследования полезна для дифференциальной диагностики заболеваний нервно-мышечного синапса и первичных миопатий или вторичных миопатий, возникающих вследствие демиелиниза-ции и (или) денервации (см. гл. 178). Расстройства ЦНС можно также исследовать с помощью ЭМГ, например, для определения типа тремора, при мозжечковой и сенсорной атаксии, при «порхающем» треморе, для определения типа миоклонуса. Методика ЭМГ включает измерение латентного времени волны F, рефлекса Н, мигательных рефлексов для определения времени проведения нервного импульса от периферии (лица или конечностей) к ЦНС и обратно.

Волна F - время, необходимое для передачи импульса антидромно по а-мото-нейрону в спинной мозг и его возвращения обратно ортодромно в тот же аксон.

Рефлекс Н — время, необходимое для ортодромного проведения импульса по чувствительным волокнам группы IА через моносинаптическое соединение со спинным мозгом и затем ортодромно в ct-моторный аксон. Методика позволяет диагностировать нарушение скорости проведения импульса при периферической невропатии в 80-90 % случаев. Кроме того, методика может выявить блокаду проведения на участках проксимальных нервов при воспалительных и (или) демиелинизирую-щих невропатиях (например, при синдроме Гийена — Барре).

Мигательные рефлексы — промежутки времени, необходимые для проведения импульса по веточкам тройничного и лицевого нервов, определяемые путем раздражения супраорбитальных ветвей V черепного нерва с последующим измерением латентного периода мигательного рефлекса.

Макро-ЭМГ и ЭМГ отдельного мышечного волокна. Методика ЭМГ отдельного мышечного волокна регистрирует так называемый «jitter» (временной интервал между двумя потенциалами, возникающий в результате неодинаковой задержки в двух нервно-мышечных соединениях) в отдельных мышечных волокнах, принадлежащих одной и той же моторной единице. Кроме того, эта методика позволяет количественно анализировать функцию отдельных нервно-мышечных синапсов. Характерные патологические изменения обнаруживают при миастении, синдроме

Ламбера — Итона и других нарушениях нейромышечной передачи. Методика мак-ро-ЭМГ определяет суммарную электрическую активность всех волокон моторной единицы. Амплитуда и протяженность потенциала возрастает при реиннервации (задействовано большее количество волокон) и снижается при первичных мышечных заболеваниях (на каждую моторную единицу приходится уменьшенное количество волокон).

Исследование нервной проводимости

Измерение реакции мышцы на стимуляцию ее моторного нерва (в двух или более точках по ходу нерва) для определения максимальной скорости проведения импульса двигательными волокнами между точками стимуляции. Исследование чувствительной проводимости устанавливает скорость проведения импульса и амплитуду потенциала действия в чувствительных волокнах при стимуляции в одной точке и регистрации в другой точке по ходу нерва. У взрослых людей в норме скорость нервной проводимости составляет: для верхних конечностей 50-70 м/с, для нижних конечностей — 40-60 м/с. Если показатели оказываются ниже данных уровней, следует заподозрить демиелинизацию.

Исследование вегетативной нервной системы

Симпатическая кожная реакция (СКР). Регистрируют изменения вольтажа на коже при воздействии различных раздражителей (электростимуляция, громкий шум, глубокий вдох). Патологические симпатические кожные реакции встречаются чаще при аксональной невропатии, чем при демиелинизации. Отсутствие СКР свидетельствует о том, что демиелинизированных волокон нет.

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Применяется в основном для диагностики эпилептических (судорожных) состояний, но может также применяться для подтверждения поражения коры головного мозга и определения влияния различных соматических заболеваний на ЦНС.

Ритмы ЭЭГ у взрослых в норме: а-ритмы — синусоидные колебания 8-12 Гц, 50 мкВ, регистрируемые в затылочной и теменной областях; р-ритмы — колебания более 13 Гц, 10-12 мкВ, выраженные преимущественно в передних отделах мозга (в лобном и височном), (3-ритмы ослабляются, когда глаза пациента открыты; во сне регистрируется симметричное замедление с сохранением характера колебаний, например, вертекс-потенциалы и «сонные веретена».

Патологические ритмы ЭЭГ у взрослых: в состоянии бодрствования регистрируются волны q — менее 4 Гц, 50-350 мкВ (чем выше вольтаж, тем более выражена патология q- и d-медленных волн); пики, комплексы спайк-волн или острые волны — более быстрые, более высокого вольтажа волны, пароксизмальная активность которых наводит на мысль об эпилепсии; характерными эпилептиформными признаками являются, например, 3 Гц комплексы пик-волна (комплексы спайк-волн) при малых эпилептических припадках. Наиболее неблагопритным признаком при развитии бессознательного состояния служит исчезновение волн на ЭЭГ, которое, при отсутствии гипотермии (ниже 21 С) или острой интоксикации организма лекарственными препаратами, скорее всего свидетельствует о необратимой коме или гибели мозга.

Вызванные потенциалы (ВП)

Их амплитуда составляет 0,5-20 мкВ, поэтому регистрация кратковременных вызванных потенциалов требует суммирования, чтобы отличить волны от фоновых колебаний путем усреднения сигнала. Патологические вызванные потенциалы не являются специфическим признаком рассеянного склероза, они могут регистрироваться также при СПИДе, болезни Лайма, СКВ, нейросифилисе или дефиците витаминов Е и В₁₂.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП). Различные изменения характеристик биоэлектрической активности вызывают появление характерных колебаний, регистрируемых с задней поверхности волосистой части кожи головы, с положительным пиком на 95-115 мс (РЮО-реакция). Измеряют латентный период, продолжительность и амплитуду реакции. Эта методика может быть использована для диагностики глаукомы, сдавления зрительного нерва, хиазмы или зрительного тракта, дегенеративных заболеваний глаз или, наиболее часто, неврита зрительного нерва. При тяжелых невритах зрительного нерва РЮО-реакция исчезает или значительно ослабляется и появляется вновь только с клиническим выздоровлением, хотя пролонгированный латентный период обычно сохраняется и после исчезновения симптомов заболевания. У '/₂ больных рассеянным склерозом при отсутствии симптомов поражения зрительного нерва в анамнезе отмечен патологический сдвиг характеристики биоэлектрической активности, таким образом, метод может служить диагностическим подтверждением рассеянного склероза при первом его эпизоде.

Слуховые вызванные потенциалы ствола головного мозга (СВПСГМ). При использовании наушников, щелчки, передаваемые на одно ухо, образуют семь типов колебаний I-VII, регистрируемых с кожи волосистой части головы. Эти колебания отражают нормальную активацию слухового нерва (I) и слуховых путей ствола головного мозга (ядра улитки, II; комплекса верхних олив, III; латеральной петли, IV; нижнего бугра четверохолмия, V; вышерасположенных слуховых центров, VI,VII). Поражения на одном из этих уровней или между ними вызывают замедление потенциалов или их исчезновение. Этот метод служит наиболее чувствительным скри-нинг-тестом при невриноме слухового нерва. Другие виды применения: для локализации уровня поражения при коме (нормальные показатели при токсической и (или) метаболической коме и при поражении, обоих полушарий), при подозрении на стволовую патологию, а также при исследовании слуха у маленьких детей.

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). Небольшие, безболезненные электрические раздражения крупных чувствительных волокон руки и ноги ведут к образованию афферентных нервных импульсов, регистрируемых на многих уровнях по ходу соматосенсорного пути и отражают нормальную активность в периферических нервных стволах, нервных путях спинного мозга, тонком и клиновидном ядрах, структурах варолиева моста и (или) мозжечка, таламокортикальных структурах и первичных чувствительных зонах коры головного мозга. Диагностическое использование этой методики аналогично использованию слуховых вызванных потенциалов ствола головного мозга.

Познавательные вызванные потенциалы. Существуют компоненты вызванных потенциалов, зависящие от внимания человека, также известные как событийноза-висимые или эндогенные потенциалы. Внимание исследующего направлено на РЗ-компонент РЗОО с латентным периодом примерно 300-400 мс после начала применения слухового раздражителя. РЗ-компонент удлинен при деменции, но обычно нормален при депрессии или психических заболеваниях, симулирующих слабоумие.

Люмбальная пункция

Показания: 1) измерение давления ликвора и получение проб спинномозговой жидкости для цитологического, химического и бактериологического исследования; 2) введение в субарахноидальное пространство лекарственных препаратов — анес-тетиков, антибиотиков, противоотечных и 3) введение контрастных веществ при миелографии.

Осложнения: 1) вклинение миндалин мозжечка или транстенториальное вклинение, если пункцию проводят при значительном повышении внутричерепного давления или значительном повреждении функционально важных участков. Если существует вероятность повышенного внутричерепного давления, следует до проведения пункции исключить наличие обширного очага поражения с помощью компьютерной томографии. Пункцию следует проводить хорошо отточенной иглой (№ 22 или 24), и, если давление при проколе выше 400 мм рт. ст., для исследования берут минимальный объем спинномозговой жидкости, затем иглу вынимают и вводят маннитол; 2) инфицирование ЦНС.

Неврологическое обследование

Исследование психического состояния

Тесты предназначены для оценки внимания больного, его ориентировки во времени и пространстве, памяти, адекватной самооценки, суждений и способности к восприятию информации общего характера. Больному могут быть предложены числовые ряды с просьбой отмечать определенное число (проверка внимания). Просят назвать свое имя, место нахождения, день недели и число. Фиксационную память и немедленное воспроизведение оценивают, определяя способность к повторению ряда чисел с сохранением их последовательности. Кратковременную (оперативную) память оценивают по способности воспроизвести ряд понятий через определенные промежутки времени (например, 5 мин и 15 мин). Память на более отдаленные события оценивают по способности представить убедительную хронологическую историю собственного заболевания или биографии. Воспроизведение обследуемым основных исторических событий и дат или основных текущих событий может помочь в оценке запаса общих знаний. Исследование речевой функции включает оценку спонтанной речи, способности называть предметы, повторять, читать, писать и понимать. Важны также дополнительные тесты — оценка способности к рисованию и копированию, способности производить арифметические действия, интерпретировать пословицы или логические задачи, определять правую и левую стороны, называть и определять части тела.

Исследование черепных нервов

I черепной нерв

Поочередно закройте ноздри больного и примените слабые раздражители (мыло, зубная паста, кофе, лимонный экстракт), чтобы выяснить, может ли он различать запахи и правильно их идентифицировать.

II черепной нерв

Проверьте остроту зрения с коррекцией и без нее, используя таблицу для определения остроты зрения Snellen (на расстоянии) и оптотип Jaeger (перед глазами). Составьте карту полей зрения путем ориентировочного определения границ полей зрения в каждом квадранте для каждого глаза. Лучший способ для этого: сесть лицом к пациенту на расстоянии 60-90 см, попросить его закрыть глаз ладонью, не нажимая при этом на глазное яблоко. Другой глаз должен быть открыт и фиксирован на переносице обследующего. Небольшой предмет белого цвета (например, аппликатор, обернутый ватой) перемещают от периферии к центру поля зрения до тех пор, пока пациент не увидит его. Карту полей зрения пациента сравнивают с эталоном. Ориентировочная периметрия и кампиметрия позволяют установить границы небольших дефектов полей зрения. Глазное дно исследуют офтальмоскопом, при этом следует описать цвет, размер, а также степень отека (набухания) и возвышен ния соска зрительного нерва. Следует проверить размеры и соответствие норме сосудов сетчатки, наличие «феномена перекреста», возникающего за счет вдавления артерии в месте ее перекреста с расширенной веной, наличие кровоизлияний, экссудатов, аневризм и т.д. Определяют наличие патологической пигментации и других поражений на сетчатке, включая желтое пятно.

Ill, IV и VI черепные нервы

Опишите размер, соответствие норме и форму зрачков, их реакцию на свет (прямую и содружественную), а также конвергенцию глаз. Обратите внимание на наличие или отсутствие птоза верхнего века с одной или с обеих сторон, запаздывание века при движении или ретракцию века. Попросите обследуемого следить за вашим пальцем, перемещаемым в горизонтальной, а затем в вертикальной плоскостях вправо и влево, когда глаз сперва находится в состоянии полного приведения, а затем — полного отведения. Проверьте, нет ли ограничений движения глазных яблок в каких-либо направлениях, а также наличия регулярных ритмических непроизвольных подергиваний глаз (нистагм). Можно провести тест на быстрые произвольные ние-тагмоидные движения глазных яблок (saccades), а также на слежение (например, эйпальцем исследователя).

V черепной нерв

Пропальпируйте жевательные и височные мышцы (пациент при этом должен стиснуть зубы), проведите тесты на открывание челюсти, выдвижение ее вперед, боковое движение с преодолением сопротивления. Проверьте чувствительность кожи лица, а также корнеальные рефлексы путем легкого прикосновения к роговице кусочком ваты.

VII черепной нерв

Обратите внимание на асимметрию лица в покое и при движениях (спонтанные движения; эмоционально обусловленные движения, например, при смехе). Обследуемому предлагают поднять брови, наморщить лоб, зажмурить глаза, улыбнуться,

нахмуриться, надуть щеки, посвистеть, поджать губы, проверяют сокращение мышц подбородка. Особое внимание обратите на различие в силе сокращения верхних и нижних лицевых мышц. Вкусовые ощущения на передних двух третях языка могут быть изменены в связи с поражением отрезка VII черепного нерва, расположенного проксимальнее барабанной струны. Исследование вкуса на сладкое (сахар), соль, кислое (лимон) и горькое (хинин) проводят аппликатором, обернутым ватт';, смоченной соответствующим раствором. Аппликатором прикасаются к латеральному краю высунутого языка пациента примерно посередине.

VIII черепной нерв

Проверьте способность пациента слышать звучащий камертон, щелчок пальцами, тиканье часов, шепотную речь. Остроту слуха оценивают на определенном расстоянии и для каждого уха в отдельности. Проверьте воздушное и костное проведение звука (прием Ринне) и латерализацию звука камертона, приложенного к середине лба пациента (прием Вебера). Точное количественное исследование остроты слуха требует проведения аудиометрии. Не забудьте осмотреть барабанные перепонки.

IX и X черепные нервы

Осмотрите небо и язычок. Для этого больному предлагают произнести звук «э». Определите, нет ли свисания мягкого неба, симметрично ли расположен язычок. Определите позицию язычка и небных дуг в покое. У некоторых лиц определяют чувствительность в области миндалин, задней стенки глотки и языка. Глоточный рвотный рефлекс проверяют, касаясь задней стенки глотки с обеих сторон тупым предметом (например, шпателем). В некоторых случаях бывает необходим осмотр голосовых связок при помощи ларингоскопа.

XI черепной нерв

Проверьте способность поднимать плечи (трапециевидная мышца) и поворачивать голову в каждую сторону (грудиноключично-сосцевидная мышца) с преодолением сопротивления (обследующий препятствует выполнению этих движений).

XII черепной нерв

Проверьте размер и тонус языка. Необходимо отметить, нет ли атрофии, не отклоняется ли язык при высовывании от средней линии, нет ли тремора, дрожания или подергиваний языка.

Исследование двигательной активности

Мышечную силу последовательно определяют при основных движениях в каждом суставе (табл. 160-1). Результаты проверки активных движений следует записывать, используя оценочную шкалу (например, 0 — нет движения; 1 — подергивание или слабое сокращение, при котором отсутствует движение в суставе; 2 — движение в суставе есть, но невозможно преодоление тяжести конечности; 3 — есть

Рис, 160-1. Распределение кожной чувствительности (слева) и кожные зоны, иннервируемые отдельными нервами (справа). Задняя поверхность (названия

сверху вниз).

Рис. 160-2. Распределение кожной чувствительности (слева) и кожные зоны, иннервируемые отдельными нервами (справа).

Таблица 160-1 Мышцы, осуществляющие движения в суставах

Таблица 160-1 Мышцы, осуществляющие движения в суставах

движение с преодолением тяжести конечности, но оно невозможно при оказании сопротивления; 4 — движение в суставе осуществляется при некотором сопротивлении обследующего; 5 — движение осуществляется в полную силу; можно ввести дополнительные градации внутри шкалы добавляя к результату знак (+) или (-). Кроме того, обращают внимание на скорость движения, способность к быстрой смене сокращения мышцы ее расслаблением, наступление усталости при повторении движений. Следует проверить, нет ли потери объема и массы мышц (атрофия), а также непроизвольных патологических сокращений отдельных групп мышечных волокон (фасцикуляция). Непроизвольные мышечные сокращения определяют в состоянии покоя, при сохранении определенной позы тела и активном произвольном движении. Ритмические непроизвольные мышечные сокращения определяются термином «тремор», тогда как менее регулярные мышечные сокращения подпадают под понятия хореоатетоз, крупноразмашистый гиперкинез конечностей, мио-клонус и тик.

Рефлексы

Ниже перечислены обычно исследуемые важные рефлексы растяжения мышц, а также сегменты спинного мозга, в которых представлены их рефлекторные дуги: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча С₅₆; рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча С_{67 8}; карпорадиальный рефлекс С_{5 6}; коленный (пателлярный, рефлекс с четырехглавой мышцы бедра, рефлекс Вестфаля, рефлекс Эрба) L₂₃₄; ахиллов (пяточный) рефлекс L₅, S_r Применяется следующая градационная шкала: 0 — отсутствие рефлекса, 1 — ослабленный рефлекс, 2 — норма, 3 — усиленный рефлекс (гиперактивный), 4 — усиленный рефлекс + клонус (повторные ритмические сокращения мышц при их повышенном растяжении). Подошвенный (плантарный) рефлекс вызывают с помощью тупого конца любого предмета, например, ручки неврологического молотка, ключа. Рефлекс исследуют, нанося штриховое раздражение на кожу наружного края подошвы (от пятки к основанию большого пальца стопы). Патологический рефлекс Бабинского — разгибание большого пальца стопы. В некоторых случаях это сопровождается разведением остальных пальцев стопы и сгибанием в голеностопном, коленном и бедренном суставах различной степени выраженности. (В норме — небольшое подошвенное сгибание большого пальца стопы.) Иногда важно проверить брюшные (абдоминальные) и анальный рефлексы, а также дополнительные рефлексы растяжения мышц.

Исследование чувствительности

В большинстве случаев достаточно исследовать болевую, тактильную, мышеч-но-суставную и вибрационную чувствительности каждой из четырех конечностей (рис. 160-1 и 160-2). Однако в ряде случаев требуется более детальное изучение. У больных с поражениями мозга может наблюдаться изменение «дискриминационной чувствительности», например, нарушается способность различать два раздражителя при одновременном их воздействии, точно определять место воздействия раздражителя, различать уколы, наносимые одновременно на близком расстоянии (дискриминация двух точек), определять предметы при помощи осязания (стереогноз), оценивать тяжесть предмета, его текстуру, узнавать написанные на коже знаки и буквы (графестезия).

Координация и походка

Тесты на координацию движений: способность дотронуться кончиком указательного пальца до пальца обследующего (пальце-пальцевая проба), способность пяткой одной ноги провести по голени другой ноги от коленного сустава вниз (пяточ-но-коленная проба). У некоторых больных полезны дополнительные тесты: рисование предметов в воздухе пальцем, точное сопоставление указательного пальца с большим (или с любым другим) пальцем руки. Во всех случаях нужно проверить способность пациента стоять, сдвинув носки и пятки, с закрытыми глазами (поза Ромберга), пройти по прямой линии, ставя одну ногу впереди другой (тандем-походка), повернуться.

Наследственные нарушения метаболизма

Гемохроматоз

Гемохроматоз развивается, когда увеличивается всасывание железа в кишечнике, вызывающее его отложение, фиброз и недостаточность печени, сердца, поджелудочной железы и гипофиза. Причины: мутации гена, нарушение гемопоэза (как при сидеробластической анемии и талассемии) или чрезмерное потребление Fe. Заболевание печени, обусловленное алкоголизмом, также может быть связано с умеренным повышением содержания железа в печени и запасов Fe в организме (табл. 159-1).

Таблица 159-1 Содержание железа у здоровых лиц, больных гемохроматозом и алкогольным поражением печени

* После внутримышечного введения 0,5 г дефероксамина. Источник: Powell L.W., Iselbacher К.: НРШ-13, р. 2071.

Симптомы

Включают слабость, утомляемость, потерю массы тела, бронзовую пигментацию или потемнение кожи, боль в животе и потерю libido. Гепатомегалия развивается у 95% больных иногда при нормальных показателях функциональных проб печени. Другие признаки: паукообразные ангиомы, спленомегалия, артропатия, асцит, сердечные аритмии, ЗСН, алопеция, ладонная эритема, гинекомастия и атрофия яичек. Последняя обусловлена поражением гипофиза и дефицитом гонадотропинов, а также печеночной недостаточностью и избытком эстрогенов. Сахарный диабет развивается примерно у 65 % больных обычно с отягощенной наследственностью по диабету. Недостаточность надпочечников, гипотиреоз и гипопаратиреоз встречаются редко.

Концентрация Fe в сыворотке крови, процент насыщения трансферрина и содержание ферритина в сыворотке крови повышены. Экскреция Fe с мочой увеличивается после внутримышечной инъекции дефероксамина. Биопсия печени служит определяющим тестом и должна быть проведена в подозрительных случаях. Если диагноз установлен, члены семьи, составляющие группу риска, должны быть подвергнуты скрининговому обследованию, включающему процент насыщения трансферрина и уровень ферритина в сыворотке крови. Если любая из проб изменена, необходима биопсия печени.

Лечение

Заключается в удалении избытка Fe из организма, обычно путем периодического кровопускания. Поскольку 1 единица крови содержит около 250 мг Fe и, так как 25 г Fe или более должны быть удалены, кровопускание проводят еженедельно в течение 2-3 лет. Затем проводят менее частые флеботомии для поддержания уровня Fe в сыворотке крови менее 27 мкмоль/л.

Причины смерти больных, не получавших лечения, включают сердечную недостаточность (30 %), цирроз печени (25 %) и гепатоцеллюлярную карциному (30 %), которая может развиться, несмотря на адекватное удаление Fe.

Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона — нарушение, передающееся по аутосомно-рецессивному типу и вызванное накоплением меди в печени и других органах. Находящийся в основе заболевания дефект заключается в неспособности экскретировать медь в желчь. Избыточное количество меди тормозит образование церулоплазмина из апо-церулоплазмина и меди, и при накоплении избытка меди в печени начинается ее поступление в кровь и отложение за пределами печени. Патологические последствия включают некроз, воспаление, фиброз и цирроз печени. Отмечаются случаи, когда причиной смерти является поражение ЦНС при минимальной дисфункции печени.

Болезнь может проявляться в виде острого гепатита, цирроза печени или бессимптомной гепатомегалии. Зеленые или золотистые отложения в роговице (кольца Кайзера — Флейшера) выявляют при обследовании щелевой лампой. Неврологические проявления включают тремор в покое и при напряжении, мышечную спа-

стичность, ригидность, хорею, слюнотечение, дисфагию и дизартрию. Могут развиться шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и неврозы.

Диагноз

Заболевание следует заподозрить у любого больного в возрасте старше 40 лет с поражением ЦНС, хроническим активным гепатитом или циррозом печени неизвестной этиологии. Диагноз подтверждают путем определения: 1) концентрации церулоплазмина в сыворотке крови выше 200 мг/л и наличия колец Кайзера — Флейшера или 2) концентрации церулоплазмина выше 200 мг/л и меди в биоптате печени более 250 мкг/г сухой массы.

Лечение

Продолжается всю жизнь; пеницилламин назначают в исходной дозе 1 г внутрь перед едой и перед сном. В течение первого месяца лечения несколько раз в неделю определяют общее содержание лейкоцитов, лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов, общий анализ мочи, измеряют температуру тела. Часто развивается аллергия к пеницилламину, для ее устранения назначают преднизон. Содержание свободной меди в сыворотке крови должно быть ниже 2 мкмоль/л.

Порфирии

Порфирии — наследственные или приобретенные нарушения биосинтеза тема, каждая из которых вызывает уникальное сочетание избыточной продукции, накопления и выделения промежуточных продуктов синтеза тема. Проявления включают перемежающуюся дисфункцию нервной системы и (или) гиперчувствительность кожи к солнечному свету.

Интермиттирующая острая порфирия

Аутосомно-доминантное нарушение с различной экспрессивностью. Проявления включают колики в животе, лихорадку, лейкоцитоз, рвоту, запор, мочу цвета портвейна, а также неврологические и психические расстройства. Острые приступы редко развиваются до пубертатного периода, их продолжительность варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев. Фоточувствительность отсутствует. Клинические и биохимические проявления ускоряются приемом барбитуратов, противосудорожных средств, эстрогенов, оральных контрацептивов и алкоголя. Диагноз устанавливают с помощью пробы Ватсона — Шварца. Свежая моча темнеет при стоянии, так как порфобилиногены спонтанно полимеризуются в уропорфи-рин и порфобилин. Лечение включает внутривенное введение глюкозы со скоростью до 20 г/ч. Если симптомы не купируются в течение 48 ч, проводят инфузии ге-матина (4 мг/кг) каждые 12 ч на протяжении 3-6 дней.

Porphyria cutanea tarda

Наиболее типичная форма порфирии, характеризующаяся хроническим поражением кожи и обычно заболеванием печени, она обусловлена наследственным или

приобретенным дефицитом уропорфириногендекарбоксилазы. Фоточувствительность ведет к пигментации лица, повышенной ранимости кожи, эритеме, везикулярным и язвенным поражениям области лица, лба и предплечий. Поражение печени и печеночный сидероз могут быть связаны с алкоголизмом. Могут сопутствовать сахарный диабет, СКВ и другие аутоиммунные заболевания. В моче повышено содержание уропорфирина и копропорфирина. Воздержание от алкоголя ведет к улучшению состояния, а снижение содержания железа в печени может благоприятно сказываться на поражении кожи. Хлорохин назначают больным, которых нельзя подвергать флеботомии.

Врожденная эритропоэтичесная порфирия

Редкий аутосомно-рецессивный дефект, ведущий к хронической фоточувствительности, поражению кожи и гемолитической анемии. Летальный исход может наступить еще в детстве. Больные должны избегать солнечного света.

Нарушения метаболизма липидов

Регуляция липидов в плазме крови

Транспорт липидов

Экзогенный путь. В стенке кишечника триглицериды и холестерин, находящиеся в составе пищи, включаются в большие липопротеиды (хиломикроны), которые попадают через лимфу в кровоток. Хиломикроны содержат апопротеин СП, активирующий липопротеидлипазу в капиллярах, высвобождая таким образом жирные кислоты и моноглицериды из хшюмикрона. Жирные кислоты проходят через клетки эндотелия в жировые или мышечные клетки. Остатки хиломикрона захватываются из крови печенью. В результате триглицериды доставляются в жировую ткань, а холестерин — в печень.

Эндогенный путь. Печень синтезирует триглицериды и выделяет их в кровь вместе с холестерином в форме липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). ЛПОНП — крупные частицы, они переносят в 5-10 раз больше триглицеридов, чем сложных эфиров холестерина; связанные с апопротеинами ЛПОНП переносят их в ткани, где липопротеидлипаза гидролизует триглицериды. Остатки ЛПОНП либо возвращаются в печень для повторного использования, либо преобразуются в липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). ЛПНП доставляют холестерин в клетки, расположенные вне печени (клетки кортикального слоя надпочечников, лимфоциты, а также миоциты и клетки почки). ЛПНП связываются специфическими рецепторами, локализованными на поверхности клеток, а затем подвергаются эндоцито-зу и перевариванию в лизосомах. Освобожденный холестерин участвует в синтезе мембран и метаболизме. Кроме того, некоторое количество ЛПНП разрушается фагоцитами-«мусорщиками» в ретикулоэндотелиальной системе. В то время как в клеточных мембранах происходит обмен веществ, неэстерифицированный холестерин высвобождается в плазму, где связывается с липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) и эстерифицируется жирными кислотами с помощью лецитин-холес-терин-ацетилтрансферазы (ЛХ AT). Сложные эфиры холестерина ЛПВП превращаются в ЛПОНП и, в итоге, в ЛПНП. Посредством этого цикла ЛПНП доставляет холестерин в клетки, а холестерин возвращается из внепеченочных зон с помощью ЛПВП.

Гиперлипопротеидения (табл 158-1)

У взрослых гиперлипопротеидемию определяют, когда содержание холестерина в плазме крови превышает 5,2 ммоль/л или содержание триглицеридов выше 2,2 ммоль/л. Изолированное повышение в плазме крови концентрации триглицеридов свидетельствует о повышении количества хиломикронов, ЛПОНП и (или) их остатков. Изолированная гиперхолестеринемия указывает на повышение ЛПНП. Повышение содержания как триглицеридов, так и холестерина вызвано увеличением хиломикронов или ЛПОНП, при этом отношение триглицериды/холестерин выше 5:1. С другой стороны, одновременное увеличение ЛПОНП и ЛПНП сопровождается отношением триглицериды/холестерин ниже 5:1 (табл. 158-2).

Таблица 158-1 Характеристика первичных гиперлипопротеидемий, вызванных мутацией одного гена

Примечание. ЛПЛ - липопротеидлипаза; ГЛП - гиперлипопротеидемия. Источник: Brown M.S., Goldstein J.L.: HPIM-13, p.2061.
 
Семейный дефицит липопротеидлипазы

Редкое нарушение, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, возникающее при отсутствии или дефиците липопротеидлипазы, что замедляет метаболизм хиломикронов. Накопление хиломикронов в плазме крови вызывает рецидивирующие приступы панкреатита обычно еще в детстве. Ксантоматозные высыпания появляются на ягодицах, туловище и конечностях. Плазма крови имеет молочный вид (липемическая). Проявления исчезают, когда больной получает диету, с резким ограничением жиров (20 г в день). Ускорение атеросклероза не происходит.

Семейный дефицит апопротеина СП

Редкое нарушение, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, вызвано отсутствием апопротеина СП, эссенциального кофактора липопротеидлипазы. В результате накапливаются хиломикроны и триглицериды, вызывающие такие же нарушения, как и дефицит липопротеидлипазы. Диагностика требует установления отсутствия апопротеина СП с помощью электрофореза белков. Лечение требует диеты, свободной от жиров.

Семейная дисбеталипопротеидемия

Передается как мутация одного гена, но экспрессия требует дополнительного воздействия генетических и (или) факторов внешней среды. Повышение содержания холестерина и триглицеридов в плазме крови обусловлено накоплением частиц, подобных остаткам ЛПОНП. В выраженный атеросклеротический процесс вовлечены коронарные, внутренние сонные артерии и абдоминальный отдел аорты; рано возникают ИМ, перемежающаяся хромота и гангрена. Выражены ксантомы кожи, полосатые ксантомы ладоней, а также узловатые или узловатоэруптивные ксантомы. Содержание триглицеридов и холестерина повышено в одинаковой степени. Диагноз устанавливают, выявляя широкую бета-полосу при электрофорезе. Лечение включает клофибрат либо гемфиброзил. При сопутствующих гипотиреозе или сахарном диабете проводят их лечение.

Таблица 158-2 Виды гиперлипопротеидемий

* ГЛП - гиперлипопротеидемия.

Источник: Brown M. S., Goldstein J. L: HPIM-13, р.2060.
 
Семейная гиперхолестеринемия

Передается по аутосомно-доминантному типу, встречается с частотой 1:500. У гетерозиготных находят 2- и 3-кратное повышение содержания холестерина и ЛПНП в плазме крови. Ускоренное течение атеросклероза ведет к ранним ИМ, особенно у мужчин. Часты ксантомы сухожилий и ксантелазмы роговицы. Диагноз предполагают при изолированной гиперхолестеринемии и нормальном содержании триглицеридов. Необходимо сделать все для нормализации содержания холестерина в плазме крови. Лечение заключается в назначении гипохолестериновой диеты, а также смол, связывающих желчные кислоты (холестирамин или колестипол), и ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, провастатин, симвастатин).

Семейная гипертриглицеридемия

Передается по аутосомно-доминантному типу, при этом увеличение ЛПОНП в плазме крови повышает содержание триглицеридов от 2,2 до 5,5 ммоль/л. Характерны ожирение, гипергликемия и гиперинсулинемия. Сахарный диабет, употребление алкоголя, оральных контрацептивов, а также гипотиреоз ухудшают состояние. Ввиду ускорения атеросклеротического процесса следует предпринять энергичное устранение всех способствующих факторов, в том числе, резко снизить потребление насыщенных жиров. При неэффективности диетических мероприятий назначают клофибрат или гемфиброзил.

Множественная гиперлипидемия липопротеидного типа

Наследственное нарушение, сопровождающееся различными изменениями ли-попротеидов у пораженных лиц, включая гиперхолестеринемию (ГЛП типа 2а), ги-пертриглицеридемию (тип 4) или одновременно гиперхолестеринемию и гиперт-риглицеридемию (тип 26). Атеросклеретический процесс ускорен. Терапия направлена на коррекцию ведущего нарушения липидов. В диете ограничивают продукты, содержащие жиры и холестерин, запрещают прием алкоголя и оральных контрацептивов. Клофибрат или гемфиброзил снижают содержание триглицеридов; ионообменные смолы, связывающие желчные кислоты, могут быть назначены вместе с ло-вастатином при повышении концентрации холестерина.

Вторичные гиперлипопротеидемии (ГЛП)

Сахарный диабет, алкоголь, оральные контрацептивы и гипотиреоз могут вызвать либо вторичную ГЛП, либо ухудшение предшествовавшей ГЛП. В любом случае устранение причины или состояния, способствующего обострению, является важным элементом лечения.

Лечение

Возможности медикаментозного лечения представлены в табл. 158-3.

Таблица 158-3 Гиполипидемические средства