Медицинская библиотека. Сайт о лечении болезней лекарственных травах, сборах и растениях » Все о болезнях » Справочник Харрисона
Сортировать статьи по: дате | популярности | посещаемости | комментариям | алфавиту


Кожная сыпь

23-11-2014, 20:44 Просмотров: 1178

Кожная сыпь


Патологические изменения на коже чаще всего — проявление заболеваний, первично поражающих кожу или ограниченных в проявлениях только кожей; они могут указывать и на наличие системного патологического процесса. Поэтому интер-нист должен продуманно подходить к дифференциальной диагностике, оценке и лечению кожного процесса.


Подход к больному с кожной сыпью

В отличие от других клинических проблем, где тщательно собранный анамнез определяет последующее физикальное исследование, оценка кожного процесса как раз начинается с физикального исследования, а на основании полученных данных уже проводится дифференциальная диагностика с учетом данных анамнеза — все это позволяет сузить рамки диагноза.


Физикальное исследование

Кроме обычных целей осмотра, должны быть отпределены четыре характеристики кожного поражения:

1. Распространенность — это может быть ценным для идентификации процесса.

2. Характер первичного поражения — тщательное описание с указанием цвета, размеров, топографии (приподнятое над кожей или плоское) и т. д.

3. Вторичные изменения, например, чешуйки, корочки, признаки экскориации, что свидетельствует о наличии зуда.

4. Форма поражения (округлая, правильная, лишаевидная).

Необходимо отметить наличие или отсутствие лихорадки.


Анамнез

Особое внимание следует обратить на следующие моменты.

1. Эволюция поражения.

2. Симптомы, связанные с сыпью (жжение, зуд и пр.).

3. Текущее или предшествующее лечение — рецепты и лекарства, продающиеся без рецепта.

4. Сопутствующие общие симптомы.

5. Текущие или перенесенные заболевания.

6. Аллергологический анамнез.

7. Фоточувствительность.

8. Состояние функциональных систем.


Дополнительное диагностическое обследование

При диагностике сыпи могут быть выполнены следующие исследования:

1. Биопсия кожи.

2. Микроскопия волос, чешуек ногтя после предварительного растворения их рогового вещества в 30% растворе КОН для обнаружения грибковой инфекции.

3. Окрашивание соскоба кожи, взятого из основания пузырька, по методу Цан-ка для доказательства герпетической инфекции.

3. Диаскопия для оценки угасания сосудистых поражений.

4. Исследование в ультрафиолетовых лучах.

5. Кожные скарификационные пробы для оценки кожной чувствительности к специфическим антигенам.

Лихорадка и озноб

23-11-2014, 20:32 Просмотров: 1258

Лихорадка и озноб


Лихорадка — это повышение температуры тела в результате изменений в центре терморегуляции гипоталамуса. Хотя нормальной считается температура до 37 °С, максимальные ее величины — от 37,2 "С в 6 ч утра до 37,7 "С в 16 ч. Причина лихорадки заключается в перестраивании простагландинами гипоталамической «точки отсчета» на другой уровень, медиатором чего служат цитокины. В клинической медицине найдется немного симптомов, имеющих такую же диагностическую ценность, как лихорадка. Гипертермия без лихорадки возникает, когда организм не может адекватно отдавать производимое им тепло (например, при повышении температуры окружающей среды) или под влиянием медикаментов (злокачественный нейролептический синдром, злокачественная гипертермия).

Истинная лихорадка возникает в результате инфекции, иммунных нарушений, васкулита или тромбоза, инфаркта, травмы, гранулематозного заболевания (сарко-идоз), колита, опухоли (в особенности, болезни Ходжкина, лимфомы, лейкоза, карциномы почки, гепатомы) или острых расстройств метаболизма (тиреоидный криз, надпочечниковый криз).


Клиническая картина

Лихорадящие больные отмечают миалгию, артралгию, анорексию и сонливость. У большинства из них имеются озноб и зябкость. При потрясающем ознобе, выраженной лихорадке возникают пилоэрекция и дрожь, у больного стучат зубы. Активация механизмов теплопотери ведет к потоотделению. Отклонения в психическом статусе, включая делирий и судороги, чаще отмечаются у очень молодых, очень старых или ослабленных больных.


Диагноз

Следует тщательно оценить клиническую картину. Детально изучают анамнез, историю жизни больного, его поездки, наследственность. Далее проводят детальное функциональное обследование больного, повторяя его. Выполняют лабораторные исследования, в том числе клинический анализ крови с необходимой детализацией (плазмоциты, токсическая зернистость и т. п.), а также исследование патологической жидкости (плевральная, суставная). Другие тесты: СОЭ, общий анализ мочи, определение функциональной активности печени, посевы крови на стерильность, мочи, мокроты и кала (на микрофлору). Специальные методы исследования включают рентгенограмму, МРТ, КТ (для выявления абсцессов), радионуклидные исследования. Если неинвазивные методы исследования не позволяют поставить диагноз, выполняют биопсию ткани органа, костномозговая пункция целесообразна у больных анемией.


Лихорадка неуточненного происхождения (ЛНП)

Диагноз ставят, когда температура тела поднимается выше 38,3 °С несколько раз на протяжении более 2 нед, а причину не удается определить спустя неделю после госпитализации или после трех посещений больного. Чаще всего такая лихорадка связана с инфекцией, опухолью, ДБСТ или васкулитом. Другие причины: медикаменты, гранулематоз, НЯК, ТЭЛ А, симуляция, средиземноморская лихорадка, муль-тиформная эритема, синдром Бехчета, болезнь Фабри, болезнь Уиппла. Маловероятно, что ЛНП длительностью свыше 6 мес связана с инфекцией. Если причину найти не удается, прогноз обычно благоприятный.


Лечение

Высокую лихорадку (выше 41 °С) следует лечить антипиретиками и охлаждением, обтирая тело влажной губкой. Низкую или невысокую лихорадку можно не лечить, за исключением таких ситуаций, как фебрильные судороги у детей, беременность, нарушение сердечно-легочной и мозговой деятельности. Парацетамол (650 мг) каждые 3 ч в течение суток эффективен в лечении большинства случаев лихорадки. Преимущество препарата в том, что он не маскирует симптомов воспаления (что может подсказать причину лихорадки), не нарушает функцию тромбоцитов, не вызывает синдром Рейя у детей. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и аспирин оказывают противовоспалительный и жаропонижающий эффект. НПВС особенно уместны при лихорадке, вызванной опухолью. Специфическая терапия определяется надежностью диагноза. При подозрении на бактериальный сепсис возможна пробная терапия антимикробными средствами. У взрослых больных с нормальным иммунным статусом и грамположительной инфекцией можно провести лечение различными антибиотиками, включая имипенем, тикарциллин или клавуланат, третье поколение цефалоспоринов (цефтазидим и др.). Больных с нейтропенией и лихорадкой следует лечить эмпирически, применяя комбинации: аминогликозид + препарат против синегнойной палочки, имипенем (тиенам) или цефтазидим (последние два в виде монотерапии). При других патологических состояниях, при подозрении на риккетсиоз, бактериальную инфекцию у больного с удаленной селезенкой, тифоидный синдром до установления специфического диагноза показана пробная эмпирическая терапия.

Боль в поясничной области

23-11-2014, 16:12 Просмотров: 1357

Боль в поясничной области


Боль в поясничной области встречается часто. Она может быть острой и хронической, а причинами служат поражение позвоночника или корешков нервов. Возможна иррадиация боли из более глубоких структур (почки, поджелудочная железа, толстая кишка, тазовые органы или забрюшинные опухоли).


Этиология


Острая боль в поясничной области


Острое растяжение. В анамнезе указание на травму. Боль локализуется в области длинных мышц спины при их спазме, что вызывает ограничения в движениях. Иррадиации боли в паховую область или в нижние конечности нет.

Переломы позвонков. Обычно это следствие травмы при сгибании или падении на ноги, но такой же результат может быть и без травмы или при минимальной трав-матизации, если у больного поражена костная система, имеются остеопороз, синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, метастазы злокачественных опухолей в кости, болезнь Педжета.

Прогрузил межпозвоночных дисков в поясничном отделе. Чаще всего поражен участок LV-SP затем LIV-LV, реже Lm-LIV или выше. Симптомы включают боль в поясничной области, вынужденное положение тела, ограничение подвижности. На участие в патологическом процессе нервных корешков указывают: иррадиирующая корешковая боль, обычно односторонняя, расстройства чувствительности (парестезии, гиперестезия или гипалгезия), снижение или отсутствие ахиллова (корешок S или S2) или коленного рефлекса (L3-L4). Локальные симптомы этих нарушений суммированы в табл. 5-1 и 5-2. Выпячивание межпозвоночного диска обычно воздействует на корешок, расположенный ниже уровня диска, иными словами, диск LIV-LV воздействует на корешок L5, а диск Ц,-8, - на корешок S,. Нарушение функций мочевого пузыря или прямой кишки свидетельствует о поражении конского хвоста, но может возникнуть и при выпячивании значительной части диска.

Фасеточный синдром. Сдавление корешка в месте его выхода из позвоночного канала вызывает корешковую боль, не обусловленную поражением диска. Односторонний фасеточный синдром, который чаще всего связан с корешком L5, проявляется при увеличении верхней и нижней фасеток межпозвоночного сустава, что влечет за собой сужение межпозвоночного канала или отверстия.

Эпидуральный абсцесс. Чаще всего встречается в грудном отделе позвоночника, может сопровождаться острой болью в спине при пальпации или перкуссии пораженной зоны. Требует быстрой диагностики и хирургического вмешательства, если есть признаки сдавления спинного мозга (см. HPIM-13, стр. 2307).


Таблица 5-1 Связь между анатомическим повреждением нервного корешка (люмбальный и сакральный отделы) и иррадиацией боли


Корешок
Зона
L1,L5
L2
L2,L3
L3
L4
L5,S1
L5, S1
L5
S1
S1
L5
Паховая 
Латеральная поверхность бедра
Передняя поверхность бедра
Коленный сустав 
Передняя поверхность голени
Латеральная поверхность голени
Задняя поверхность голени
Дорсальная поверхность стопы
Пятка
Латеральная поверхность стопы
Передняя поверхность голени и (или) стопы

 

Таблица 5-2 Симптомы и признаки выпячивания межпозвоночного диска


Симптомы
L3-L4, (корешок L4)
L4-L5 (корешок L5)
L5-S1 (корешок S,)
Корешковая боль, парестезии и (или) потеря чувствительности
Медиальная поверхность ноги + свод стопы
Дорсальная поверхность стопы и I палец
Латеральная поверхность ноги, стопа, подошва, IV и V пальцы
Слабость или атрофия мышц
М. quadriceps femoris
Mm. peronei, m. extensor hallucis longus
М. gastrocnemius, m. extensor digitorum brevis
Патологические изменения рефлексов
Снижение коленного рефлекса
Без изменений
Снижение ахиллова рефлекса
Симптомы натяжения нервных стволов и корешков
С. Вассермана — боль по передней поверхности бедра при разгибании прямой ноги в положении лежа на животе
С. Ласега — боль по задней поверхности ноги при сгибании прямой ноги в положении лежа на спине
С. Ласега — боль по задней поверхности ноги при сгибании прямой ноги в положении лежа на спине

 

Патологические процессы в области тазобедренного сустава. Могут сопровож даться болями, иррадиирующими в ягодичную область и в нижние конечности до уровня коленного сустава.


Хроническая боль в поясничной области


Деформирующий спондилез. Деформирующий спондилез представляет собой дегенеративные изменения поясничных позвонков с формированием костных выростов, суживающих позвоночный канал и оказывающих давление на корешки. Появление пояснично-крестцовой боли с неврологической симптоматикой при ходьбе (потеря чувствительности, парестезии или слабость в обеих нижних конечностях) подозрительно на синдром перемежающейся хромоты, связанный с позвоночником и возникающий при сужении позвоночного канала. Диагноз подтверждается при КТ или МРТ или контрастной миелографии (см. НРШ-13, стр. 1697).

Анкилозирующий спондилоартроз. Его следует заподозрить у молодых людей с болями в нижних отделах спины, иррадиирующими в бедра; у 90 % из них имеется HLA В27 антиген. Сперва возникают ограничение подвижности и утренняя скованность, уменьшение дыхательных экскурсий грудной клетки, прогрессирующий кифоз и сгибание грудного отдела позвоночника. Рентгенологические признаки: деструкция и облитерация крестцово-подвздошных сочленений, формирование так называемого «бамбукового» позвоночника. Сходная симптоматика с ограничением движения в нижних отделах позвоночника может иметь место при псориатическом артрите, синдроме Рейтера и хроническом колите.

Опухоли и их метастазы, болезни обмена. С помощью рентгенографии, КТ, МРТ и миелографии необходимо исключить следующие патологические состояния: метастатическая карцинома (молочная железа, легкие, предстательная железа, щитовидная железа, почки, ЖКТ), миеломная болезнь, лимфома.

Остеомиелит. Этиология — пиогенные бактерии (чаще стафилококки) или ми-кобактерия туберкулеза; возможность указанных инфекций необходимо подтвердить или исключить с помощью определения СОЭ, рентгенографии костей, кожной пробы с туберкулином.

Интрадуральные опухоли. Нейрофиброма, менингиома и липома могут вызывать хроническую боль еще до появления других неврологических симптомов.


Иррадиирующие боли при заболеваниях внутренних органов


При поражении тазовых органов боль иррадиирует в крестцовый отдел, органов нижних отделов брюшной полости — в поясничные сегменты L3-L5, верхних отделов брюшной полости — в нижние грудные и верхние поясничные сегменты T)0-L2. Характерно отсутствие локальных симптомов и скованности в спине, движения спины в полном объеме не усиливают боль.

1. Пептическая язва и опухоли желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, в особенности с ретроперитонеальным распространением, могут вызывать боль в спине в сегментах T10-L2.

2. Язвенный колит, дивертикулит, опухоли толстой кишки вызывают боль в нижних отделах спины.

3. Хронические заболевания органов малого таза, эндометриоз, карцинома яичников или матки сопровождаются болью в поясничной области. У мужчин необходимо исключить хронический простатит и карциному предстательной железы.

4. Заболевания почек — боли в реберно-позвоночном углу.

5. Расслаивающая аневризма аорты - боль в грудном и поясничном отделах.


Лечение


Большое внимание следует уделить началу, длительности и локализации болей, а также факторам, которые их усиливают или ослабляют.

Проводят исследование органов брюшной полости и таза (в том числе — малого), оценка движений позвоночника и выявление признаков неврологической дисфункции. При острой боли обычная рентгенография дает мало данных, если не было травмы. КТ, МРТ и поясничную миелографию используют для выявления спонди-леза, острой грыжи диска или опухоли. При хронической боли нужно исследовать СОЭ, активность кислой фосфатазы сыворотки, а-фетопротеин и другие опухоле-специфические эмбриональные антигены, а также применять рентгенографию.

Боль в брюшной полости

23-11-2014, 15:34 Просмотров: 1449

Боль в брюшной полости


Вызывается разнообразными причинами, их диапазон колеблется от острых, угрожающих жизни катастроф, до функциональных расстройств и поражения нескольких систем организма. При острой боли надо быстро определить ее причины и немедленно начать лечение. Более обстоятельный подход к диагностике уместен в менее острых ситуациях. В табл. 3-1 даны основные причины болей в брюшной полости.


Подход к больному


Анамнез болезни и жизни. Очень важен. Физикальное исследование может дезориентировать, а лабораторные и радиологические исследования не всегда доступны.

Характерные особенности абдоминальной боли. Длительность и характер боли позволяют судить о ее происхождении и серьезности, хотя острая внутрибрюшная катастрофа может разыграться и внезапно или на фоне хронической боли.

Тип и локализация боли дают возможность ориентироваться в природе болезни. Висцеральная боль (в результате растяжения полых органов) обычно нечетко локализована и ощущается в центре живота. Кишечная боль имеет спастический характер; если она возникает проксимальнее илеоцекального угла, то ощущается над пупком или вокруг него.

Боль из толстой кишки проецируется в гипогастрий и нижние отделы живота. Боли, вызванные обструкцией желчных путей или мочеточников, обычно заставляют пациентов мучительно корчиться, настолько они интенсивны.

Соматическая боль (при перитоните) обычно более острая и точнее привязана к пораженной зоне (острый аппендицит, растяжение капсулы печени, почки или селезенки), усиливается при движениях, что заставляет больного избегать их. Иррадиация диагностически значима: правое плечо (гепатобилиарный генез), левое плечо (селезенка), середина спины (поджелудочная железа), боковые отделы живота (про-ксимальные отделы мочевыделительной системы), паховая область (гениталии или дистальные отделы мочевых путей).

Факторы, усиливающие или облегчающие боль. Связь с приемом пищи (поражение верхних отделов ЖКТ, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, ишемия толстой кишки), дефекацией (колоректальная область), мочеиспусканием (мочеполовая или колоректальная зона), дыхание (легочно-плевральная, гепатоби-лиарная зоны), положением больного (поджелудочная железа, желудочно-пищеводный рефлюкс, скелетные мышцы), менструацией (поражения тубоовариальные или эндометрия, включая эндометриоз), физическая активность (ишемия коронарных и мезентериальных артерий, скелетная мускулатура), приемом медикаментов или особой пищи (нарушение моторики, непереносимость пищи, желудочно-пищеводный рефлюкс, порфирия, недостаточность надпочечников, кетоацидоз, токсины), стрессом (нарушение моторики, заболевания, вызванные кислотно-пептическим фактором).

Таблица 3-1 Наиболее частые причины болей в животе



Воспаление слизистой оболочки или мускулатуры полых внутренних органов: заболевания, обусловленные кислотно-пептическим фактором (язвы, эрозии, воспаление), геморрагический гастрит, желудочно-пищеводный рефлюкс, аппендицит, дивертикулит, холецистит, холангит, воспалительные процессы в толстой кишке (болезнь Крона, НЯК, синдром Бехчета), инфекционный гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, колит, цистит, пиелонефрит.

Висцеральный спазм или растяжение: обструкция кишечника (спайки, опухоль, инвагинация), аппендикулярная обструкция (в результате воспаления червеобразного отростка), ущемление грыжи, синдром раздражения толстой кишки (мышечная гипертрофия и спазм), острая обструкция желчных путей, закупорка протока поджелудочной железы (хронический панкреатит, камень), закупорка мочеточника (камень, тромб), трубная беременность.

Сосудистые расстройства: мезентериальная тромбоэмболия (артериальная и венозная), расслаивание или разрыв стенки артерии (например, аневризма аорты), закупорка вследствие наружного сдавления или перекручивания (заворот, грыжа, опухоль, инвагинация), гемоглобинопатия (особенно серповидно-клеточная анемия).

Растяжение или воспаление серозных оболочек внутренних органов: капсулы печени (гепатит, кровотечение, опухоль, синдром Бадда—Киари, синдром Фитца-Хью—Кур-тиса: гонококковый перигепатит), растяжение капсулы почки (опухоль, инфекция, инфаркт, венозный тромбоз), капсулы селезенки (кровотечение, абсцесс, инфаркт), поджелудочной железы (панкреатит, псевдокисты, абсцесс), яичника (кровотечение в кисту, эктопическая беременность, абсцесс).

Перитонит: бактериальная инфекция (воспаление органов малого таза, инфицированный асцит), инфаркт кишки, химическое раздражение, панкреатит, перфорация полого органа (особенно желудка или двенадцатиперстной кишки), реактивное воспаление (прилежащий абсцесс, дивертикулит, плевропульмональная инфекция), серозит (ДБСТ, семейная средиземноморская лихорадка).

Поражения передней брюшной стенки: травмы, грыжи, инфекция и воспаление мышечной ткани, гематома (травма, антикоагулянтная терапия), спаечный процесс. Токсины: свинцовое отравление, укус паука «Черная вдова».

Метаболические расстройства: уремия, кетоацидоз (диабетический, алкогольный), криз при недостаточности надпочечников, порфирия, ангионевротический отек (дефицит С-эстеразы), наркотическая «ломка».

Неврологические патологические состояния: Herpes zoster, tabes dorsalis, каузалгия, сдав-ление или воспаление спинальных корешков (артрит, грыжа Шморля, опухоль, абсцесс), психогении.

Иррадиирующая боль: из сердца, легких, пищевода, гениталий (например, ишемия миокарда, пневмония, пневмоторакс, ТЭЛА, эзофагит, спазм или разрыв пищевода).


 Связанные с болью симптомы: лихорадка или озноб (инфекция, воспалительные заболевания, инфаркт), истощение (опухоль, воспалительные заболевания, нарушение всасывания, ишемия), тошнота или рвота (непроходимость, инфекция, воспалительные заболевания, нарушения обмена), дисфагия (пищевод), быстрое насыщение (желудок), кровавая рвота (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), запор (колоректальная, перианальная, мочеполовая области), желтуха (гепато-билиарная зона, гемолиз), диарея (воспалительные заболевания, инфекция, маль-абсорбция, ишемия, мочеполовая область), дизурия или гематурия, выделения из влагалища или уретры (мочеполовая зона), поражение кожи, суставов и (или) глаз (воспалительные заболевания, бактериальная или вирусная инфекция).

Предрасполагающие факторы. Наследственность (воспалительные заболевания, опухоли, панкреатит), артериальная гипертензия (ишемия), сахарный диабет (нарушение моторики, кетоацидоз), ДБСТ (серозит, нарушения моторики), депрессия (опухоли, нарушения моторики), курение (ишемия), недавнее прекращение курения (воспалительные заболевания), этанол (поражение печени и желчевыводящих путей, панкреатит, заболевания, вызванные кислотно-пептическим фактором).

Физикальное исследование. Осмотр живота в связи с перенесенными травмой или оперативным вмешательством; вздутие, наличие жидкости или воздуха; боль непосредственная, отраженная и иррадиирующая; размеры печени и селезенки; шумы, в том числе патологические кишечные шумы; грыжи. Ректальное исследование для поиска патологических изменений, боли при осмотре, кровь (в явной или скрытой форме). Очень важно исследовать тазовые органы у женщин. Общее обследование; выявление признаков нестабильности гемодинамики, расстройств КОС, нарушений питания, коагулопатий, нарушений артериального кровообращения и функций сердца, поражения печени, лимфаденопатии, поражений кожи.

Рутинные лабораторные и рентгенологические исследования. Выбор определяется клинической ситуацией (интенсивность боли, внезапность начала). Включает клинический анализ крови, определение электролитов сыворотки, сахара крови, биохимических показателей функции печени, почек, поджелудочной железы, коа-гулограмму; рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления поражения сердца, средостения, плевры; ЭКГ для исключения поражения сердца, сопровождающегося иррадиацией боли; рентгенограмму брюшной полости для оценки смещения толстой кишки, растяжения тонкой кишки, наличия жидкости и газа, свободного газа в брюшной полости, размеров печени, конкрементов (билиар-ные, почечные камни, хронический панкреатит).

Специальные исследования могут включать УЗИ брюшной полости (наиболее информативно для оценки желчных путей, желчного пузыря, печени, почек); желудочно-кишечное рентгеноконтрастное исследование с бария сульфатом (пассаж контраста по пищеводу, желудку, двенадцатиперстной и тонкой кишке, клизма с бария сульфатом для контрастирования толстой кишки); гастродуоденоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию; компьютерную томографию, МРТ, холангиографию, ангиографию, сканирование с радионуклидами. В отдельных случаях требуется биопсия печени, поджелудочной железы, тканей в брюшной полости; лапароскопия и иногда диагностическая лапаротомия.


Острая, катастрофическая боль в брюшной полости


Интенсивная боль в животе, начавшаяся внезапно, или боль, возникшая на фоне обморока, признаков снижения АД, симптомов интоксикации, требуют быстрой оценки, проводимой в определенном порядке. Надо иметь в виду следующие патологические состояния: непроходимость, перфорация или разрыв полого органа, расслоение или разрыв крупного кровеносного сосуда (особенно аневризмы аорты), язвенный процесс, абдоминальный сепсис, кетоацидоз, надпочечниковый криз.

Краткий анамнез болезни и физикальное исследование. Обращают внимание на наличие гипотермии, гипервентиляции, цианоза, непосредственной или отраженной боли в животе, пульсирующих образований в брюшной полости, кишечных шумов, асцита, крови в прямой кишке, болезненности при исследовании органов малого таза и прямой кишки, признаков коагулопатии. Полезны следующие лабораторные исследования: определение гематокрита (может быть нормален при остром кровотечении и повышен при дегидратации), число лейкоцитов, КОС, электролиты сыворотки, азот мочевины, креатинин, сахар крови, липаза и амилаза, общий анализ мочи. Рентгенологическое исследование включает рентгенограммы брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положении (левая боковая горизонтальная позиция, если правая невозможна) для оценки поперечника толстой кишки и наличия свободного газа в брюшной полости, а также горизонтальный боковой снимок для оценки диаметра аорты. Лапароцентез или перитонеальный лаваж при травме позволяют исключить кровотечение или перитонит. УЗИ брюшной полости — для подтверждения диагноза абсцесса, холецистита, гематомы, определения диаметра аорты.

Неотложная терапия включает внутривенное введение жидкости, коррекцию расстройств КОС, угрожающих жизни, и принятие решения о необходимости экстренного оперативного вмешательства; через некоторое время важно повторно проанализировать ситуацию (желательно, чтобы это сделал тот же врач). До установления диагноза и принятия плана лечения наркотические анальгетики применять нельзя, так как они маскируют симптоматику, что может отсрочить необходимое вмешательство.

Боль в груди

23-11-2014, 12:36 Просмотров: 1349

Боль в груди


Между выраженностью боли в груди и серьезностью вызвавшей ее причины отмечена лишь слабая зависимость.


Потенциально серьезные причины



Ишемия миокарда (angina pectoris)

См. гл. 82. Чувство давления за грудиной с типичной иррадиацией в левую руку; обычно при физическом напряжении, часто после еды или в связи с эмоциональным стрессом. Диагностически значим эффект от нитроглицерина и отдыха.

Острый инфаркт миокарда см. гл. 81. Ощущения близки к описанным при ишемии миокарда, но интенсивнее и длительнее (приблизительно 30 мин), отдых или нитроглицерин не избавляют от них. Часто возникают III и IV сердечные тоны.


Тромбоэмболия легочной артерии

См. гл. 92. Боль может ощущаться за грудиной или в боковых отделах грудной клетки. Клиническая картина отчасти напоминает плеврит, включает кровохарканье, тахикардию на фоне гипоксемии.


Расслаивающая аневризма аорты

См. гл. 85. Очень острая боль в центре грудной клетки «пульсирующего» характера, иррадиирует в спину, изменение положения тела не влияет на характер боли. Периферический пульс слабый и даже может отсутствовать.


Эмфизема средостения

Острая интенсивная боль за грудиной, часто сопровождается отчетливой крепитацией.


Острый перикардит

См. гл. 83. Боль обычно постоянная, давящая, ощущается за грудиной, часто усиливается при кашле, глубоком вдохе, в горизонтальном положении, изменяется при переходе в положение сидя, при этом может выслушиваться одно-, двух- или трех-компонентный шум трения перикарда.


Плеврит

Боль воспалительного происхождения, реже провоцируется опухолью или пневмотораксом. Обычно она односторонняя, «кинжальная», поверхностная, усиливается при кашле и дыхании.


Менее важные причины



Боль в ребрах или хрящах

Боль в передней поверхности грудной клетки, обычно четко локализована, кратковременная и стреляющая или постоянная и тупая. Воспроизводится при надавливании на реберно-хрящевое и грудинно-хрящевое сочленение. При синдроме Тит-це (воспаление реберно-хрящевого сочленения) пораженные суставы отечны, гипе-ремированы и болезненны.


Боль в грудной клетке

Обусловлена напряжением мышц или связок при непривычной физической нагрузке или переломом ребра, всегда локализована.


Боль, связанная с пищеводом

Воспринимается как чувство дискомфорта в грудной клетке, может сопровождаться дисфагией и регургитацией.


Эмоциональные расстройства

Могут сопровождаться продолжительной или кратковременной колющей болью, вызванной переутомлением и эмоциональным напряжением.


Другие причины

1. Поражение межпозвоночного диска в шейном отделе.

2. Остеоартроз шейного или грудного отделов позвоночника.

3. Патологический процесс в брюшной полости — пептическая язва, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, панкреатит, желчная колика.

4. Трахеобронхит, пневмония.

5. Заболевания молочной железы (опухоль, воспаление).

6. Межреберная невралгия (после herpes zoster).

Обследование больного (рис 2-1).

Скрупулезное изучение обстоятельств появления и развития боли, факторов, усиливающих и облегчающих ее, помогает установить диагноз при рецидивирующей боли в грудной клетке. На рис. 2-1 представлены ключи к диагнозу и расшифровке острой, угрожающей жизни, боли в груди.


Боль в груди.Обследование больного

 

Рис. 2-1. Дифференциальная диагностика повторной боли в груди.


При подозрении на ишемию миокарда следует также исключить поражение клапанов аорты (см. гл. 78) и гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию (см. гл. 84), если зафиксирован систолический шум.

Дифференциальная диагностика повторной боли в груди

Рис. 2-2. Дифференциальная диагностика острой боли в груди.

Боль и ее устранение

23-11-2014, 10:37 Просмотров: 1356

Боль и ее устранение


   Боль — наиболее частый симптом болезни. Лечение зависит от выяснения ее причин, облегчающих, пусковых и усиливающих факторов.


Организация болевых путей


   Болевые (ноцицептивные) чувствительные рецепторы в коже и внутренних органах активируют нервные окончания биполярных нейронов спинальных дорсальных корешков или черепных первичных ганглиев. После синапса в спинном или продолговатом мозге перекрещенные восходящие нервные пути достигают таламуса и проецируются в коре. Непрямая полисинаптическая афферентная система соединяется со стволовой ретикулярной формацией и передает информацию интраламинарным и медиальным таламическим ядрам и лимбической системе. Передача боли регулируется на уровне дорсальных рогов через нисходящие бульбоспинальные пути, содержащие серотонин, норадреналин и некоторые нейропептиды.

Биологически активные вещества, снижающие восприятие боли, могут также уменьшать тканевое воспаление (глюкокортикоиды, НПВС, ингибиторы синтеза простагландинов), препятствовать передаче боли (наркотики) или увеличивать нисходящую модуляцию (трициклические антидепрессанты). Противосудорожные средства (фенитоин, карбамазепин) способны изменять патологическую болевую чувствительность неврогенного происхождения, например, при демиелинизации периферических нервов.


Оценка


   Боль может быть соматического (кожа, глубокие ткани, суставы, мышцы) или невропатического (повреждение нервов, спинномозговых проводящих путей или таламуса) происхождения. Характеристики обоих вариантов представлены в табл. 1-1.

Таблица 1-1 Сравнительная характеристика соматической и невропатической боли



Соматическая боль

Болевой раздражитель очевиден

Боль обычно четко локализована, висцеральная боль может иррадиировать

Напоминает другую соматическую боль, перенесенную ранее

Уменьшается под влиянием противовоспалительных и наркотических средств

Невропатическая боль

Нет очевидного болевого стимула

Часто нечетко локализуется

Необычная, непохожая на соматическую боль

Лить частично облегчается наркотиками

Сенсорные признаки невропатической боли можно описать следующими терминами.

 


Невралгия: боль, распространяющаяся по единичному нерву (например невролгия тройничного нерва). Дизестезия: спонтанное ощущение постоянной или жгучей боли. Гипералгезия или гиперестезия: усиленная реакция на болевой стимул или прикосновение. Аллодиния: восприятие неболевого стимула как болезненного, например, вибрация вызывает болезненное ощущение. Гипоалгезия: сниженная болевая чувствительность. Аналгезия: отсутствие болевой чувствительности. Каузалгия: сильная длительная жгучая боль с нечеткими границами, сопровождающаяся расстройством функций симпатической нервной системы (нарушение потоотделения, а также кожи, сосудов, волос — симпатическая дистрофия) после повреждения периферического нерва.


Лечение


Острая соматическая боль. Обычно хорошо поддается лечению ненаркотическими анальгетиками (табл. 1-2). Наркотические анальгетики необходимы для устранения очень выраженной боли.

Невропатическая боль. Часто хроническая, лечение весьма затруднительно. Следующие препараты в сочетании с анализом факторов, усиливающих боль (депрессия, «невроз»), могут быть эффективными:

1. Антиконвульсанты: у больных с невропатической болью и невыраженной симпатической дисфункцией; при диабетической невралгии тройничного нерва (болевой тик).

2. Симпатолитики: у больных с каузалгией и симпатической дистрофией можно применить хирургическую или химическую симпатэктомию (см. HPIM-13, гл. 11).

3. Трициклические антидепрессанты: фармакологическое действие снижает активность моноаминовых нейротрансмиттеров путем торможения от них повторной информации. Применяются в лечении хронической боли, постгерпетической невралгии, атипичной боли с локализацией на лице (гл. 4), хронической боли в поясничном отделе (гл. 5).

Таблица 1-2 Анализирующие лекарственные средства


НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ: РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ И ИНТЕРВАЛЫ МЕЖДУ ВВЕДЕНИЕМ

 

 

Название
Разовая доза, 
мг внутрь
Интервал (ч)
Примечание
Ацетилсалициловая кислота Ацетаминофен (парацетамол) Ибупрофен 
Напроксен 
Фенопрофен
Индометацин 
Кеторолак
650 
650 
400
250-500 
200
25-50 
15-60


4-6 
12 
4-6

4-6
Лучше — покрытые оболочкой таблетки Нежелательные эффекты редки Продается без рецепта Отсроченные эффекты из-за длительного периода полураспада

Побочное действие на ЖКТ Есть лекарственная форма для в/м введения

 

 

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ: РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ И ИНТЕРВАЛЫ МЕЖДУ ВВЕДЕНИЕМ


Название
Парентеральная доза, мг
Доза внутрь, мг
Примечание
Кодеин
30-60 через 4 ч
30-60 через 4 ч
Часто тошнота
Оксикодон
-
5- 10 через 4-6 ч
Сочетается с парацетамолом, аспирином
Морфин
10 каждые 4 ч
60 каждые 4 ч
 
Морфин
 
 
 
(продленного действия)
 
60-180 2-3 раза в сутки
Медленное высвобождение
Гидроморфон
1-2 через 4 ч
2-4 через 4 ч
Действует короче чем морфина сульфат
Леворфанол
2 через 6-8 ч
4 через 6-8 ч
Действует дольше чем морфина сульфат, хорошо всасывается при приеме внутрь
Метадон
10 через 6-8 ч
20 через 6-8 ч
Отсроченный седативный эффект благодаря длительному периоду полураспада
Меперидин
75-100 через 3-4 ч
300 через 4 ч
Слабо всасывается при приеме внутрь, нормеперидин — токсичный метаболит
Буторфанол
-
1-2 через 4 ч
Интраназально
Фентанил
-
-
Накожный пластырь

 

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ И АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА


 

ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

 

 

Хроническая боль. Диагностика часто затруднительна, больные могут испытывать эмоциональное смятение. Психотерапия в специализированном многопрофильном центре по лечению боли может дать эффект.

Некоторые факторы могут вызвать, сохранить и усилить хроническую боль:

1. Патологическое состояние, трудно поддающееся лечению (артрит, рак, мигрень, диабетическая невропатия);

2. Нервные факторы, вызванные соматическим заболеванием, сохраняющиеся после выздоровления (повреждение чувствительных или симпатических нервов);

3. Психологические факторы.

Следует обратить особое внимание на анамнез заболевания и сопутствующую депрессию. Многие депрессивные больные склонны к суицидным действиям.

Лечение хронической боли. После оценки состояния больного следует предложить ему четкий план лечения, включающий конкретные и реалистичные задачи: добиться полноценного ночного сна, обрести способность ходить за покупками, возобновить работу. Для улучшения качества жизни больного может потребоваться комплексный подход: советы, медикаменты, физиотерапия, блокада периферических нервов и даже хирургическое вмешательство. Части больных понадобится госпитализация, другим поможет медикаментозное лечение.

Справочник Харрисона

10-07-2014, 13:21 Просмотров: 2581 Комментариев: 0

Перед вами перевод новейшего издания всемирно известного харрисоновского справочника
по внутренним болезням, который в течение многих лет является международным бестселлером.
В справочнике кратко изложены ключевые вопросы клиники, диагностики и лечения всех
внутренних заболеваний, включая кожные и инфекционные болезни, эндокринопатии, онко-,
невро- и психопатологию. Справочник рассчитан на практикующих врачей всех специальностей и студентов медицинских вузов всех факультетов.
 Данный справочник отвечает самым высоким требованиям.
Он написан хорошо известными в мире специалистами в соответствующих разделах внутренней
медицины. Нет сомнений в том, что справочник будет очень популярен среди врачей-интернистов"
                           
Директор НИИ кардиологии МЗ РФ,
заслуженный деятель науки РФ,
Академик РАМН, профессор В.А. Алмазов

 

1. Основные симптомы и признаки.


 

2. Экстренная медицинская помощь.


 

3. Инфекционные болезни.


 

4. Сердечно-сосудистые заболевания.


 

5. Заболевания органов дыхания.


 

6. Болезни почек.


 

7. Заболевания органов пищеварения.


 

8. Аллергия,клиническая иммунология и ревматология.


 

9. Гематология и онкология.


 

10. Эндокринология и метаболизм.


 

11. Неврология.


 

12. Психические заболевания и зависимости.


 

13. Дерматология.


 

14. Питание.


 

15. Побочные действия лекарственных средств.


 

16. Клинически значимые лабораторные показатели.