Инфекции кожи, мягких тканей, суставов и костей

ЭТИОЛОГИЯ (табл. 47-1)

Патогенез

Рожа проявляется стрептококковым лимфангиитом дермы. Целлюлит вовлекает в процесс подкожную клетчатку; заражение происходит через незначительные повреждения кожи (5. pyogenes); раны, язвы или абсцессы (5. aureus); укусы (Pasteurella, Eikinella, анаэробы); синуситы (Я. influenzae); воду (Aeromonas, V. vulnificus). Некротизирующий фасциит может распространяться до кожных структур, вызывая тромбоз и изменение цвета кожи. Миозит может развиться спонтанно (5. aureus, S.pyogenes) или после проникающего ранения (Clostridium).

Клинические проявления

При рожистой инфекции возникают локальные, очень болезненные, четко ограниченные очаги отека ярко-красного цвета на лице и конечностях. Целлюлит характеризуется локальной болью, эритемой, отеком и жаром. Лихорадка вызвана инфекцией 5. pyogenes; периорбитальные ткани вовлекаются при наличии Н. influenzae. Импетиго начинается с острого высыпания небольших поверхностных пузырей на гиперемированном основании; пузыри вскрываются и их содержимое, засыхая, образует желтые корки. Поверхностная дерматофития (микроспория) проявляется образованием чешуйчатого шелушения кожи на гиперемированном фоне. Парони-хия (околоногтевая инфекция), вызванная S. aureus и Candida, сопровождается болью и отеком тканей, окружающих ноготь. Некротизирующий фасциит быстро прогрессирует от боли и лихорадки к индурации, образованию булл, общей интоксикации и шоку. Стрептококковый Некротизирующий миозит вызывает общий токсический шокоподобный синдром.

Диагностика

Диагноз микроспории ставят, смешивая с раствором калия гидроксида материал, полученный при соскобе из очага воспаления. Окраска по Романовскому—Гим-зе (препарат Tzanck) материала, полученного при соскобе везикул, позволяет обнаружить при герпетической инфекции характерные гигантские клетки. Необходим посев крови у всех больных с симптоматикой инфекции мягких тканей. Микробиологическая диагностика целлюлита неубедительна. При некротизирующем фасциите и миозите полезна биопсия с окрашиванием по Граму и культуральным исследованием материала.

Таблица 47-1 Инфекции кожи и мягких тканей

Лечение

При рожистом воспалении применяют бензилпенициллин 1-2 млн. ЕД внутривенно через 4 ч, при целлюлите — бензилпенициллин или оксациллин 1-2 г внутривенно через 6 ч. Паронихии и абсцессы требуют дренирования, препарат выбора — диклоксациллин 500 мг через 6 ч внутрь. Раны от укуса обрабатывают антисептиками, промывают, исследуют; препарат выбора — амоксиклав 500 мг внутрь через 8 ч. Для лечения инфицированных ран от укуса назначают ампициллин-сульбактам 1,5-3,0 г внутривенно через 6 ч. Подозрение на некротизирующий фасциит и миозит требует ранней хирургической обработки и терапии антибиотиками широкого спектра действия: клиндамицин 600-800 мг внутривенно через 8 ч или метронида-зол 750 мг через б ч + ампициллин 2-3 г внутривенно через 6 ч + гентамицин 1,5 мг/ кг через 8 ч или ампициллин-сульбактам 3 г внутривенно через 6 ч отдельно или цефокситин отдельно.

Инфекции костей и суставов

Септический артрит

Острый бактериальный артрит — частое заболевание, поражающее больных любого возраста, он требует быстрой диагностики и лечебных мероприятий.

Этиология и патогенез. Примерно 75 % негонококковых гнойных артритов возникает из-за инфекции грамположительными кокками. Среди них лидирует 5. aureus, затем стрептококки групп Л, G, viridans, пневмококки и далее стрептококк В у новорожденных. На грамотрицательную микробную флору приходится 20 % инфекций с типичными для больных факторами риска грамотрицательной бактериемии. У детей в возрасте до 5 лет Н. influenzae служит важной причиной инфекции суставов. Гонококковая инфекция — другая причина септического артрита (см. гл. 46). Инфекция распространяется путем гематогенного переноса в синовиальное пространство. Предрасполагающие факторы: ранний детский возраст, иммунодефицит-ные состояния, алкоголизм, внутривенное введение лекарств и уже имеющееся поражение суставов. Прямое обсеменение сустава микроорганизмами может произойти в результате травмы, при артроскопии или оперативном вмешательстве. В 25 % случаев удается обнаружить внесуставной очаг инфекции. Инфекция трансплантированных суставов обычно вызвана стафилококками (коагулазонегативный или Staph. aureus) и встречается в 1-4 % случаев в течение 10-летнего периода после протезирования. Чаще это происходит с трансплантатами, подвергавшимися ревизии. Другие причины острого инфекционного артрита: краснуха, гепатит В, эпидемический паротит, вирус Коксаки, аденовирусы, парвовирусы. Болезнь Лайма и сифилис могут вызвать более длительно текущий медленно прогрессирующий артрит, чем М. tuberculosis и грибы (Coccidioides, Sporothrix, Histoplasma). Candida и Blastomyces могут быть причиной острого или хронического артрита.

Клинические проявления. Острый бактериальный артрит протекает как моноартрит, поражающий крупные суставы, чаще всего тазобедренный и коленный, реже голеностопный, затем суставы кисти, локтевой, плечевой, грудиноключичный и под-вздошно-крестцовый. Инфекция, вызванная грамположительными кокками, обычно начинается остро с отека, болей, ограничений в движении, сустав горячий на ощупь. В тазобедренном суставе определить выпот бывает трудно, боли минимальны, могут иррадиировать в паховую область, ягодицу, латеральную поверхность бедра или переднюю поверхность коленного сустава. Клиническая картина грамотрицательной инфекции мало выражена и больные попадают к врачу обычно спустя 3 нед после начала болезни, часто с сопутствующим остеомиелитом. Боли при инфекции трансплантированных суставов крайне незначительны, симптомы выражены умеренно, что задерживает диагностику на несколько месяцев. Всегда сопутствует остеомиелит.

Диагностика. Для правильной диагностики бактериальной инфекции сустава важно исследовать аспират синовиальной жидкости. У 33-50 % больных жидкость мутная, содержит > 100 000/мкл лейкоцитов (> 90% нейтрофилов). Окраска по Граму позволяет выявить возбудитель в 79-95 % случаев при грамположительной и в 50 % случаев при грамотрицательной инфекции. Культуральные исследования синовиальной жидкости, как правило, дают положительный результат. Необходимо сделать посевы крови. Инфекцию трансплантированного сустава обычно распознают по «разбалтыванию» имплантата или признакам остеомиелита на рентгенограмме и подтверждают исследованием пункционного аспирата. СОЭ обычно повышена.

Лечение. Внутривенно вводят антибиотики, дренируют сустав (обычно с ежедневной аспирацией содержимого) и иммобилизуют его. Открытое хирургическое дренирование показано при инфекции тазобедренного, плечевого или грудиноклю-чичного суставов, когда имеется четкая местная флюктуация, если результат куль-туральных исследований постоянно положителен, или при сохранении выпота дольше 7 дней. Трансплантат следует извлечь и заменить после курса антибактериальной терапии. Выбор варианта начальной антибактериальной терапии основывается на результатах окраски по Граму, а затем на результатах культуральных исследований. Стафилококковую инфекцию лечат внутривенным введением нафциллина (2 г через 4 ч), с последующим назначением антибиотика внутрь (например, диклоксациллин 500 мг 4 раза в сутки) общей длительностью 3-6 нед. При стрептококковом артрите препарат выбора — бензилпенициллин G (2 млн. ЕД через 4 ч), курс—2 нед. При грамотрицательной инфекции назначают комбинацию: аминогликозиды (гентамицин 1 мг/кг через 8 ч) и р-лактамный антибиотик (мезлоциллин 3 г через 4 ч), вслед за этим назначают хинолоны (ципрофлоксацин 750 мг внутрь через 12ч) или цефалоспорины (цефтриаксон 1 г внутривенно через 12 ч) с общей длительностью терапии 3-6 нед.

Остеомиелит

Этиология и патогенез. Микробы проникают в кость гематогенным путем, прямо из раны или из соседнего инфекционного очага. Чаще поражены метафизы длинных костей (большеберцовая, бедренная, плечевая) и позвонки. S. aureus и коагула-зонегативные стафилококки — наиболее частые возбудители инфекции, а грамотрицательные палочки (Pseudomonas, Serratia, Salmonella, E. colt), анаэробы и полимикробная инфекция встречаются лишь в определенных ситуациях, например, при диабетической язве стопы. Туберкулез, бруцеллез, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, бластомикоз вызывают остеомиелит много реже.

Клинические проявления. У половины больных отмечаются неопределенные боли в пораженной конечности или спине (такие же симптомы встречаются при остеомиелите позвоночника из-за боли, вызванной раздражением нервных корешков) в течение 1-3 мес с минимальной лихорадкой или без нее. У детей возможны острое начало лихорадки, раздражительность, заторможенность и местное воспаление длительностью менее 3 нед. При физикальном обследовании выявляют болезненность при пальпации, мышечный спазм и свищ (особенно при хроническом остеомиелите или инфекции трансплантированного сустава).

Диагностика. Диагноз остеомиелита ставят по результатам культуральных исследований соответствующих материалов. При отрицательных результатах посевов крови выполняют аспирацию гноя из кости или биопсию кости. Культуральные исследования с материалом, взятым с поверхностных участков, не информативны. Обычное рентгенологическое исследование не дает результатов в первые 10 дней, а участки лизиса костной ткани становятся различимыми через 2-6 нед. Сканирование с радионуклидами даст положительный результат через 2 дня после инфициро-вания. Так же быстро можно получить информацию с помощью КТ и МРТ, они позволяют уточнить локализацию поражения и секвестра. СОЭ повышена и замедляется при лечении.

Лечение. При быстром и правильном лечении хронический остеомиелит формируется менее чем у 5 % больных с острым гематогенным остеомиелитом. Антибактериальное лечение начинают только после взятия проб ткани для культуральных исследований. При остром гематогенном остеомиелите внутривенное введение антибиотиков против выделенных возбудителей показано в течение 4-6 нед. Хирургическое вмешательство необходимо, если в течение 48 ч отмечается слабая реакция на проводимое лечение или если не дренированы гнойный очаг или септический артрит. Направленное лечение против S. aureus или эмпирическое лечение при отсутствии четкого ответа культуральных исследований включает нафциллин (2 г через 4 ч) или цефазолин (2 г через 8 ч). При грамотрицательной инфекции применяют цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон 1 г через 12 ч) или амино-гликозиды (гентамицин 1 мг/кг через 8 ч). Если позволяет чувствительность возбудителя, назначают ципрофлоксацин, 750 мг внутрь через 12ч, вслед за внутривенным введением или вместо него.

При хроническом остеомиелите требуется полноценное дренирование очага, хирургическая обработка секвестральной полости, извлечение трансплантата и 4-6-недельный курс антибиотиков, соответствующих выделенному из кости возбудителю. Пересадка кожных лоскутов и костных трансплантатов может ускорить выздоровление. При уточнении вида возбудителя антибактериальное лечение начинают за несколько дней до операции.

Заболевания, передающиеся половым путем

См. табл. 46-1, где перечислены инфекции, передающиеся половым путем, а также табл. 46-2, где этиология заболеваний сопоставлена с клиническим синдромом.

Гонококковые инфекции

Этиология

Гонорея — инфекция цилиндрического и переходного эпителия, вызывается Neisseriagonorrhoeae, парными грамотрицательными кокками.

Эпидемиология

В США гонорея является наиболее распространенным заболеванием, передающимся контактным путем. Его частота снизилась с максимального уровня 473 случая на 100 000 населения в 1975 г. до 277 случаев на 100 000 в 1990 г. Заболеваемость гонореей и ее распространенность зависят от возраста, пола, сексуальной ориентации, расы, социально-экономических условий, супружеского статуса, области проживания (сельская местность или город) и образовательного уровня. Наиболее высока заболеваемость среди мужчин, но среди больных преобладают женщины. Обычно распространяется носителями, у которых отсутствуют существенные симптомы болезни.

Клинические проявления

Мужчины. После контакта уретрит развивается через 2-7 сут, возникают гнойные выделения из уретры (90-95 %), дизурия, эритема наружного отверстия мочеиспускательного канала. В эру антибиотиков осложнения (эпидидимит, простатит, паховый лимфаденит, обусловленный N. gonorrhoeae) являются редкостью. У мужчин-гомосексуалистов гонорея прямой кишки проявляется аноректальной болью, зудом, тенезмами и слизисто-гнойными, часто с кровью, выделениями из кишки. Гонорея глотки у мужчин и женщин часто протекает бессимптомно.

Женщины. Острая неосложненная гонорея часто вызывает дизурию, увеличение отделяемого из влагалища в результате экссудативного эндоцервицита, количественные и качественные нарушения менструальной функции и дискомфорт в аноректальной области. Распространение инфекции с эндоцервикальной зоны на маточные трубы происходит сразу после начала или в ходе очередной менструации, по крайней мере, у 15 % больных, что вызывает острый эндометрит, а затем острый сальпингит — главные осложнения гонореи. Распространение инфекции на верхние отделы живота может вызвать перигепатит (синдром Фитца—Хью—Куртиса) с право- или двусторонней болью в верхних квадрантах живота, болезненностью при пальпации, а иногда шумом трения печени. Острое одностороннее воспаление бар-толиновых желез влагалища часто связано с гонореей. Бессимптомная гонококковая инфекция у женщин поражает (в порядке снижения частоты) эндоцервикаль-ную зону, уретру, анус, глотку.

Таблица 46-1 Виды инфекции, передающиеся преимущественно половым путем

* Среди больных в США в большинстве случаев вирус гепатита В передается половым путем. Источник: в модификации из Holmes K.K., Handsfield H.H. в РВБХ-13 стр. 535.

Таблица 46-2 Этиология наиболее часто встречающихся синдромов при болезнях, передающихся половым путем

* Некоторые из этих синдромов могут быть вызваны возбудителями, передающимися неполовым путем.

Дети. Во время родов гонококковая инфекция поражает у ребенка конъюнктиву, глотку, дыхательные пути и анальную область. Риск заражения возрастает при раннем разрыве плодных оболочек. Профилактика гонококкового офтальмита с помощью 1% раствора нитрата серебра (глазные капли) или глазной эритромицино-вой мази общепринята.

Диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ). ²/₃ больных ДГИ — это женщины, у которых симптоматика обычно появляется во время менструаций. У большинства мужчин или женщин с ДГИ нет симптомов поражения мочеполовой системы, аноректальной области или глотки. Отмечается картина гонококкемии: лихорадка, полиартралгия, 3-20 кожных высыпаний (папулы, петехии, пустулы, геморрагические и некротические очаги, обычно в дистальных отделах конечностей) или вовлечение в процесс суставов. Первоначальное поражение суставов проявляется ограниченным воспалением сухожильного влагалища, затрагивающим несколько асимметричных суставов, запястья, пальцы, колени, голеностопные суставы — вот типичные зоны поражения. Может отмечаться картина септического моноартрита без предшествующей лихорадки, полиартралгии или повреждения кожи, с характерной болью и отеком.

Диагностика

Обнаружение внутриклеточных диплококков в мазке из уретрального или эн-доцервикального экссудата, окрашенном по Граму, служит основанием для того, чтобы заподозрить гонорею. Для культурального подтверждения диагноза необходим посев материала (после взятия его тампонами из глотки, эндоцервикальной, аноректальной и уретральной зон) на селективную среду Тайера — Мартина и помещение ее в атмосферу с повышенным содержанием СО₂. Культуральное исследование эн-доцервикального мазка положительно у 80-90 % женщин, зараженных гонореей; при одновременном исследовании отделяемого из уретры, глотки и прямой кишки эффективность нахождения возбудителя возрастает. У каждого больного с подозрением на гонорею необходимо провести серологическое исследование на сифилис.

Лечение (табл. 4б-з>

Неудачи при назначении комбинации цефтриаксон + доксициклин отмечаются редко. Больным не требуется длительное время проводить контрольные исследования, но следует проанализировать ситуацию, если симптомы сохраняются или рецидивируют после лечения. В этих случаях нужно обсудить возможность сохранения гонококковой инфекции и наличия сопутствующей хламидиальной инфекции.

Таблица 46-3 Лечение гонококковой инфекции у взрослых

Хламидиальная инфекция

Инфекция половых путей, вызванная Chlamidia trachomatls

Эпидемиология. Число известных случаев инфекции половых путей, вызванных С. trachomatis, продолжает расти и достигает в среднем 3-4 млн. случаев в год. Одновременное инфицирование С. trachomatis отмечается у 30-50 % женщин с церви-кальной гонореей и у 25 % гетеросексуальных мужчин с гонококковым уретритом.

Клинические проявления: а) Негонококковый и постгонококковый уретрит. Эти Диагнозы относятся, соответственно, к больным с симптоматикой уретрита, у которых нет гонококковой инфекции, и к тем, у кого симптомы появляются спустя 2-3 нед после лечения гонококковой инфекции однократным назначением препарата. Ь. trachomatis вызывает 25-50 % случаев уретрита у мужчин-гетеросексуалов, для гомосексуалистов это менее значимо.

Эпидидшшт. С. trachomatis — главная причина эпидидимита у гетеросексуалов-мужчин моложе 35 лет в США (70 % случаев). Мужчины предъявляют жалобы на одностороннюю боль в области мошонки, лихорадку, боль при пальпации придат-_% а яичка или его отек. Следует исключить возможность заворота яичка.

Синдром Рейтера. Симптомы, составляющие синдром: конъюнктивит, уретрит (а также цервицит у женщин), артрит, характерные слизисто-гнойные выделения. С. trachomatis выделяют из уретры у 70 % мужчин с синдромом Рейтера и сопутствующим уретритом.

Проктит. Эта инфекция отмечается прежде всего у мужчин-гомосексуалистов (пассивных), практикующих анальные половые сношения, или у женщин. Больные жалуются на умеренно выраженную боль в прямой кишке, слизистые выделения, тенезмы и спорадические кровотечения.

Слизисто-гнойный цервицит. Воспаление цилиндрического и поверхностного эпителия в цервикальном канале у женщин — наиболее частый синдром при болезнях, передаваемых половым путем. Слизисто-гнойный цервицит может быть предвестником воспалительного заболевания таза, он чаще всего вызывается С. trachomatis и иногда N. gonorrhoeae.

Диагностика. Золотой стандарт диагностики — выделение С. trachomatis из клеточной культуры. Поскольку возбудитель проникает внутрь клетки, материал для культуральных исследований должен включать эпителиальные клетки. Также применяются методы антигенной диагностики и гибридизации нуклеиновых кислот.

Лечение. Доксициклин (100 мг 2 раза в сутки внутрь) или тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки внутрь) в течение 7 дней при неосложненной инфекции половых путей или 14 дней при осложненной инфекции (эпидидимит). Азитромицин (1 г внутрь однократно) эффективен при неосложненной хламидиальной инфекции и целесообразен, когда дальнейшее наблюдение мало вероятно. Офлоксацин (300 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней) также эффективен. Все эти препараты весьма дороги. Беременным назначают основание эритромицина (500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 10-14 дней). Должны быть выявлены сексуальные партнеры, лечение которых проводят независимо от наличия симптомов.

Паховый лимфогранулематоз

Этиология. Инфекция, передаваемая половым путем, вызываемая L-серовари-антами С. trachomatis.

Клинические проявления. Первичное поражение гениталий отмечается менее чем у '/₃ гетеросексуальных мужчин с паховым лимфогранулематозом и еще реже у женщин. Поражение обычно невелико, безболезненно и в течение нескольких дней заживает без образования рубца. У женщин и мужчин-гомосексуалистов инфекция, первично расположенная в анальной области или в прямой кишке, обычно развивается после анального полового акта. Вслед за этим возникает воспаление регио-нарных лимфатических узлов. Паховый синдром — наиболее типичное проявление заболевания у гетеросексуальных мужчин и характеризуется болезненной паховой аденопатией, начинающейся через 2-6 нед после полового контакта. В ²/₃ случаев аденопатия односторонняя. Лимфатические узлы увеличиваются, становятся напряженными, флюктуируют и нагнаиваются. Воспаление распространяется на покрывающую их кожу с формированием гнойных свищей. У гомосексуалистов специфический проктит проявляется аноректальной болью, слизисто-гнойными и кровянистыми выделениями из прямой кишки и тенезмами. Другие симптомы, сопровождающие регионарную лимфаденопатию: лихорадка, озноб, головная боль, менин-гизм, анорексия, миалгия, артралгия. Системные осложнения редки и проявляются артритом со стерильным выпотом, асептическим менингитом, менингоэнцефали-том, конъюнктивитом, гепатитом и узловатой эритемой.

Диагностика. Штаммы хламидий, вызывающих паховый лимфогранулематоз, могут быть выделены из лимфатических узлов или прямой кишки, гораздо реже из уретры или цервикального канала. В диагностике пахового лимфогранулематоза серологическое исследование более эффективно, чем при других проявлениях инфекции С. trachomatis.

Лечение. Содержимое бубонов с флюктуацией следует аспирировать через участки неизмененной кожи. Рекомендуется лечение тетрациклином (500 мг 4 раза в день внутрь) как минимум в течение 14 дней.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

Этиология. Первые эпизоды острых ВЗОМТ обычно вызваны патогенной флорой из цервикального канала (при передаче инфекции половым путем), конкретно — N. gonorrhoeae и (или) С. trachomatis. Эти возбудители реже выявляются при повторных эпизодах острого ВЗОМТ и у больных с внутриматочными спиралями.

Эпидемиология. Число случаев ВЗОМТ в США уменьшилось по сравнению с серединой 70-х годов. К факторам риска относят молодой возраст, сальпингит, недавний вагинальный душ, а также применение внутриматочных спиралей.

Клинические проявления. Нетуберкулезный сальпингит. Симптоматика определяется фазой развития инфекционного процесса, поэтому клиническая картина колеблется от цервицита (дизурия или поллакиурия вследствие уретрита) или проктита (боль в аноректальной области, тенезмы, выделения из прямой кишки или . кровотечение) до эндометрита (боль в средних отделах живота, кровотечение из влагалища), сальпингита (двусторонние боли в нижних отделах живота и в тазу) и перитонита (тошнота, рвота и усиливающаяся боль при пальпации живота). Аномальное маточное кровотечение предшествует болям в животе или сочетается с ними у 40 % женщин с ВЗОМТ; симптомы уретрита отмечены у 20 % больных. Гонококковая и хламидиальная инфекции сопровождаются проктитом достаточно часто. При исследовании в зеркалах слизисто-гнойный цервицит отмечен у большинства больных с любой из перечисленных инфекций. Бимануальное исследование выявляет болезненность при смещении шейки, в области основания матки и при пальпации придатков. Появление симптоматики сальпингита, обусловленного хламидиальной или гонококковой инфекцией, совпадает с менструациями. ВЗОМТ на фоне внутриматочных спиралей относительно безболезненны.

Туберкулезный сальпингит. В отличие от нетуберкулезного, его чаще обнаруживают у женщин более старшего возраста, в 50 % случаев после наступления менопа-УЗЫ. Обычные симптомы: патологическое вагинальное кровотечение, боли и бесплодие.

Першепатит. Симптомы появляются у 3-10 % больных с острым ВЗОМТ и включают боль в верхних отделах живота и болезненность при пальпации правого верхнего квадранта. Перигепатит (синдром Фитца—Хью—Куртиса) ранее связывали исключительно с гонококковыми ВЗОМТ, но теперь доказано, что его причиной может быть и хламидиальный сальпингит.

Периаппендицит. Аппендикулярный серозит без вовлечения в воспалительный процесс слизистой оболочки кишки может развиться как осложнение гонококкового или хламидиального сальпингита.

Диагностика. Лапароскопия — наиболее специфичный метод диагностики острого сальпингита и позволяет получить материал для культуральных исследований, что может быть использовано для бактериологической диагностики. Обнаружение гранулем при биопсии эндометрия подтверждает диагноз туберкулезного сальпингита

Лечение. В стационаре наиболее часто применяются две схемы терапии: 1) док-сициклин (100 мг 2 раза в сутки внутривенно) + цефокситин (2 г через 6 ч внутривенно) или цефотетан (2 г через 12 ч внутривенно); 2) клиндамицин (900 мг через 8 ч после нагрузочной дозы 2 мг/кг внутривенно). Парентеральное введение лекарств продолжают еще 48 ч после исчезновения симптомов болезни, после чего назначают доксициклин (100 мг 2 раза в сутки внутрь), чтобы завершить 14-дневный курс. При амбулаторной схеме лечения комбинируют однократное введение цефтриаксона (250 мг внутримышечно) с последующим назначением доксицикли-на (100 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 14 дней). Альтернативный вариант амбулаторного лечения, применяющийся пока недостаточно широко, включает офлок-сацин (400 мг 2 раза в сутки внутрь) + метронидазол (500 мг 2 раза в сутки внутрь) или клиндамицин (450 мг 4 раза в сутки внутрь) на протяжении 14 дней. Необходимо выявлять и лечить сексуальных партнеров.

Сифилис

Этиология

Сифилис — хроническая системная инфекция, вызываемая спирохетой Treponema pallidium.

Эпидемиология

Почти все случаи заболевания вызваны сексуальным контактом с зараженным партнером, более редкие варианты инфицирования: несексуальные контакты, внутриутробное заражение, заражение при гемотрансфузии. Число зарегистрированных случаев сифилиса в год в США возросло между 1986 и 1990 г. на 97 % (до 134 225). Группа высокого риска заболеваемости сифилисом идентична группе с высоким риском заболеваемости ВИЧ-инфекцией. С 1977 по 1982 г. наиболее высокая частота раннего сифилиса в США отмечена у гомо- и бисексуальных мужчин. В связи с изменениями в сексуальной практике, вызванными СПИДом, сейчас группой наибольшего риска по сифилису являются черные гетеросексуальные мужчины и женщины, преимущественно проживающие в городах. Распространенность врожденного сифилиса определяется числом женщин, зараженных этой инфекцией.

Клинические проявления

Инфекция характеризуется чередованием эпизодов активного развития заболевания и периодов латентного течения. Условно течение сифилиса разделяют на стадии.

Первичный сифилис. Первичный сифилис в типичном случае выглядит как шанкр — безболезненная папула, которая эрозируется и уплотняется. Шанкр располагается на половом члене у гетеросексуальных мужчин, на шейке матки или половых губах у женщин, часто в прямой кишке, во рту или на наружных гениталиях у гомосексуалистов. У женщин и мужчин-гомосексуалистов шанкр может быть незаметен. Спустя 1 нед после появления шанкра у больного возникает двусторонняя паховая аденопатия с твердыми безболезненными узлами без нагноения. Шанкр обычно подвергается заживлению в течение 4-6 нед, лимфаденопатия персистирует месяцами.

Вторичный сифилис. Проявления вторичного сифилиса варьируют довольно широко, они включают очаги на коже, лимфаденопатию и общие симптомы. Сначала кожная сыпь выглядит как бледно-розовые или красноватые макулы, которые могут быть не замечены, затем они сменяются папулами, в дальнейшем напоминающие пустулы. Часто они расположены на ладонях и подошвах. В участках тела с повышенной потливостью папулы увеличиваются, образуя грязные, розовые или серо-белые очаги, так называемые широкие кондиломы, которые очень заразны. В эпизодах обострения вторичного сифилиса доминируют именно эти проявления. Слизистые бляшки, представляющие собой поверхностные слизистые эрозии, отмечены у 10-15 % больных. Общие проявления могут предшествовать или сопутствовать другим признакам заболевания и включают ангину (15-30 %), лихорадку (5-8 %), похудание (2-20 %), плохое самочувствие (25 %), анорексию (2-10 %), головную боль (10 %), менингизм (5 %). Острый менингит отмечен лишь у 1-2 % больных, но содержание белка или лейкоцитоз в ликворе повышены у 30% и более больных. К нехарактерным осложнениям вторичного сифилиса относятся гепатит, нефропатия, расстройства ЖКТ, артрит, периостит и иридоциклит.

Латентный сифилис. Диагноз латентного сифилиса ставят, если у больного обнаружен положительный результат исследования на специфические антитела при отсутствии физикальных данных и нормальном ликворе. Ранний латентный сифилис охватывает период в течение одного года после заражения, поздний латентный сифилис — свыше года после заражения.

Поздний сифилис (третичный). Нейросифилис. Начало нейросифилиса включает следующие клинические варианты: менингеальный сифилис (через 2-20 мес после заражения, обычно в течение первого года), менингососудистый сифилис (в среднем спустя 7 лет), генерализованный парез (спустя 20 лет) и tabes dorsalis (спустя ?о-оО лет). Симптомы менингеального сифилиса: головная боль, тошнота, рвота, напряжение мышц шеи, парез черепных нервов, судороги и изменение психическо-

го статуса. Менингососудистый сифилис характеризуется симптоматикой инсульта в бассейне средней мозговой артерии, чему часто предшествуют головная боль, головокружение, бессонница и психопатологические феномены. Общий парез включает изменение личности, эффективность, гиперрефлексию, глазные симптомы, нарушения восприятия, изменение речи и интеллекта. Сухотка спинного мозга (tabes dorsalis) проявляется как атаксическая «широкая» походка и пошатывание, больной при ходьбе сначала ступает на пятки; парестезии, дизурия, импотенция, арефлексия, потеря ощущения положения тела, глубокие боли, нарушения ощущения температуры, что отражает процессы демиелинизации задних столбов спинного мозга. Суставы Шарко (трофическая дегенерация суставов) могут быть следствием потери болевой чувствительности. Синдром Аргайлла Робертсона (при генерализованном парезе и спинной сухотке) включает уменьшение и изменение формы зрачка с сохранением его реакции на аккомодацию и отсутствием реакции на свет.

Сифилис сердечно-сосудистой системы. Симптомы появляются спустя 10-40 лет после инфицирования. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы включают сифилитический аортит, аортальную регургитацию, мешотчатую аневризму (в частности, в восходящем и поперечном отделах дуги аорты), стеноз устьев коронарных артерий. Сифилитическая аневризма аорты расслаивается редко.

Гуммы — наиболее частые проявления позднего доброкачественного сифилиса (гумма или гранулематозное воспаление с центральным некрозом) располагаются на коже, в костях, в ротовой полости, в верхних дыхательных путях, гортани, в печени и желудке.

Диагностика

Для установления диагноза главными являются серологические тесты, направленные на обнаружение трепонемных и нетрепонемных факторов. Нетрепонемные тесты включают реакцию Вассермана и осадочные пробы и используются для первоначального скрининга. Результаты их становятся отрицательными по мере лечения. Трепонемные тесты используют для подтверждения диагноза сифилиса (положительные) или для подтверждения истинности ложноположительного результата нетрепонемного теста (отрицательные). Эти тесты (флюоресцентный тест абсорбции трепонемных антител, микрогемагглютинационный тест бледных трепонем, тест иммобилизации трепонем) остаются положительными даже после лечения. Исследование в темном поле применяют для оценки кожных поражений. Результат расценивают как отрицательный, когда в течение трех дней подряд получены отрицательные результаты. Для применения в условиях врачебного офиса разработаны прямые иммунофлюоресцентные методы, а также варианты иммуноферментного анализа (ELISA) на основе моноклональных антител.

Больных с неврологическими симптомами и нелеченным сифилисом неизвестной давности или, если срок болезни больше 1 года, обследуют на нейросифилис. Так же поступают с больными, у которых нетрепонемные серологические тесты остаются положительными свыше 1 года. Необходимо исследовать ликвор, наиболее частыми признаками служат плейоцитоз и повышенное содержание белка. Положительный результат реакции Вассермана и осадочных проб с ликвором диагностически значим, но слабо специфичен. Есть данные, что у ВИЧ-инфицированных больных сифилисом в большем проценте случаев наблюдается картина нейросифилиса. Некоторые медицинские учреждения рекомендуют оценивать состояние ликвора у всех ВИЧ-инфицированных больных сифилисом. Больным с ВИЧ-инфекцией серологические тесты на сифилис проводят обязательно в плановом порядке. Соответственно, больным с недавно установленным диагнозом сифилиса необходимо рекомендовать обследование на ВИЧ-инфекцию.

Таблица 44-4 Лечение сифилиса

* Некоторые авторы рекомендуют введение бициллина 1 (2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в неделю) на протяжении недель. 

Лечение (табл. 46-4)

Беременным, больным сифилисом, лечение проводят соответственно стадии болезни. Реакция Яриша—Герксгеймера — это реакция больного на лечение болезни. Симптомы реакции: лихорадка, озноб, миалгия, головная боль, тахикардия, одышка, увеличение числа циркулирующих нейтрофилов, вазодилатация с умеренно выраженной артериальной гипотензией. Патогенез реакции неизвестен, динамика ее имеет тенденцию к самоограничению. Она встречается примерно у 50 % больных с первичным, у 90 % — со вторичным и у 25 % — с ранним латентным сифилисом. Симптоматика появляется через 2 ч от начала лечения и завершается через 12-24 ч. При нейросифилисе реакция отсрочена и начинается через 12-24 ч. Если в анамнезе есть указания на аллергию к пенициллину, следует провести кожные пробы и перед началом пенициллинотерапии десенсибилизировать организм. Для ВИЧ-ин-фицированных больных сифилисом некоторые авторы рекомендуют провести лечение нейросифилиса независимо от стадии болезни. Количественный титр серологических исследований определяют через 1,3, б и 12 мес после лечения. Если после 4-кратного определения титр не падает или нарастает, а также если сохраняются или появляются симптомы, лечение повторяют. Число клеток в ликворе следует оценивать каждые 3-6 мес в течение 3 лет после лечения нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных больных.
 
 Таблица 46-5 Лечение генитальной герпетической инфекции

Инфекции, вызванные вирусом Herpes simplex

Клинические проявления

Лихорадка, головная боль, недомогание, одновременно местная боль, зуд, дизурия, выделения из влагалища и уретры, болезненная паховая лимфаденопатия — все это характеризует первичную инфекцию половых путей вирусом простого герпеса

(ВПГ). Местные проявления: везикулы, пустулы или болезненные эритематозные изъязвления. Более чем у 80 % женщин при первом эпизоде инфекции поражена шейка матки или уретра. Рецидив инфекции в течение 12 мес отмечается у 90 % больных с ВПГ-2 и у 55 % больных с ВПГ-1. Оба варианта ВПГ могут поражать прямую кишку и перианальную область.

диагностика

Диагноз ставят клинически или делают соскобы основания везикул и окрашивают их по Романовскому—Гимзе (препарат Tzanck), чтобы обнаружить многоядерные гигантские клетки. Окончательный диагноз ставится после выделения вируса на культуре тканей.

Лечение (см. табл. 46-5)

Мягкий шанкр

Эпидемиология

Изъязвление половых путей, вызываемое Haemophilus ducreyi, распространено во всем мире, чаще встречается в тропических странах; в США частота инфекции снижается.

Клинические проявления

Инфекция ведет к появлению в половых путях множественных язв с подрытыми краями без индурации. Язвы всегда болезненны. Более чем у '/₂ больных язвы сопровождаются односторонней паховой лимфаденопатией. Нагноившиеся узлы могут вскрываться с образованием паховых нагноившихся язв.

Диагностика

Для культуральных исследований необходимо брать образцы материала с основания и краев язвы. Положительные результаты культуральных исследований отмечаются реже при аспирации содержимого паховых бубонов.

Лечение

Эффективен эритромицин (500 мг 4 раза в день внутрь в течение 7 дней). Меньше опыт применения двух альтернативных методик: цефтриаксон (250 мг внутримышечно-однократная доза) и допа (бисептол) по 1 таблетке (480 мг) 2 раза в сутки внутрь в течение 5-7 дней.

Венерическая гранулема (Донованоз)

Эпидемиология

Донованоз как причина пахового изъязвления в США встречается редко.

Клинические проявления

В большинстве случаев симптомы возникают в течение 30 дней после полового контакта. Сперва образуются папулы, они изъязвляются и превращаются в безболезненную, несколько приподнятую над окружающими тканями, зону рыхлой грануляционной ткани мягисто-красного цвета. С присоединением вторичной анаэробной инфекции возникает локальная боль, выделяется зловонный экссудат. Заболевание протекает хронически; часто проходят месяцы, прежде чем удастся подобрать адекватное лечение. Обычно поражена паховая область; в результате диффузного внутрикожного и подкожного отека возникают «псевдобубоны», называемые так, поскольку регионарные лимфатические узлы вовлечены в процесс незначительно.

Диагностика

Диагноз устанавливают при исследовании мазков-отпечатков, приготовленных из материала, полученного пункционной биопсией грануляционной ткани с периферии очага поражения.

Лечение

Обычно применяют внутрь тетрациклин (2 г/сут), эритромицин (500 мг 4 раза в сутки) или бисептол (480 мг, 2 раза в сутки). Лечение продолжают до полного исчезновения проявлений заболевания.

Инфекция, вызываемая папилломавирусами человека

Папилломавирусы человека (ПВЧ) относятся к семейству паповавирусов (Papovaviridae) и не имеют оболочки. Данное семейство вирусов поражает клетки эпителия кожи и слизистых оболочек.

Клинические проявления

Инфекция протекает бессимптомно, вызывает образование бородавок или связана е различными доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы, или венерические бородавки) передаются половым путем, инкубационный период 1-6 мес, они образуются на коже и поверхности слизистых оболочек наружных гениталий и перианальной области. Папиломавирусы человека часто сочетаются с дисплазией и карциномой шейки матки, а также с плоскоклеточной карциномой и дисплазией полового члена, влагалища, анальной области и вульвы. ПВЧ 6-го и 11-го типов наиболее часто ведут к образованию остроконечных кондилом, а типы 16 и 18 чаще обнаруживаются при дисплазии и карциноме половых путей.

Диагностика

Отчетливо видимые бородавки гениталий несложно идентифицировать клинически. Для оценки поражения влагалища и шейки матки обязательна кольпоскопия. При исследовании мазков-соскобов со слизистой оболочки шейки матки по методу Папаниколау обнаруживают цитологические признаки ПВЧ; при персистирую-щих или атипичных признаках проводят гистологическое исследование биоптатов.

Лечение

Безопасных и эффективных методов лечения заболевания нет, в то же время оно может исчезнуть спонтанно. Применяются: криохирургия, аппликация едких веществ, электрокоагуляция, удаление хирургическое и лазерное. Местно применяют антиметаболиты, например, 5-фторурацил. В США получены лицензии на методы с введением а-интерферона в зону поражения.

Инфекционная диарея

Этиология и патогенез

Инфекционная диарея вызывается широким кругом микробов, опосредована токсинами и (или) прямым вовлечением в процесс слизистой оболочки ЖКТ. Целесообразно классифицировать заболевания, сопровождающиеся диареей, по типу возбудителя, внедрение которого ведет к патологическим изменениям воспалительного или невоспалительного характера в кишечнике. Возбудители, вызывающие острое воспаление (Shigella и Entamoeba histolyticd), чаще поражают нижние отделы ЖКТ, провоцируя необильный слизистый стул, иногда с кровью, что сопровождается лихорадкой. Невоспалительные возбудители (энтеротоксигенная Е. coli, Giaridia lamblid) чаще поражают верхний отдел ЖКТ, вызывая обильный стул без крови и лейкоцитов.

Подход к больному с диареей

Получают информацию о лихорадке, болях в животе, тошноте (рвоте), характере кала (объем, кровь, жидкость), характеристике последних приемов пищи (мо-репродукты, обстоятельства застолья — пикник, ресторан), деталях поездки (географическая зона, длительность, вид путешествия), сексуальных контактах, анамнезе жизни (другие заболевания, прием иммуносупрессоров, антибиотиков, антацидов). Выполняют полное физикальное обследование, обращая особое внимание на брюшные органы. Исследование кала включает оценку консистенции, наличия крови, микроскопию для выявления лейкоцитов. При воспалительном характере проводят культуральное исследование на Salmonella, Shigella, Campylobacter. Другие диагностические тесты определяются клинической картиной и могут включать: цитотоксин Clostridium difficile (недавнее применение антибиотиков), определение яиц и тел паразитов (поездки), посев на вибрионы (контакт с морепродуктами), Gersinia и энтерогеморрагическую Е. coli.

Невоспалительные возбудители

Энтеротоксигенная Е. coli

Этот возбудитель вызывает большинство случаев диареи путешественников. Инкубационный период 24-72 ч, заболевание начинается с водной диареи, обычно умеренно выраженной, иногда сопровождающейся рвотой или лихорадкой. Такая диарея, как правило, прекращается самостоятельно, ее длительность 3-6 сут. Лечение: жидкость внутрь (3,5 г NaCl, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г КС1 и 20 г глюкозы на 1 л воды), средства, замедляющие перистальтику кишечника [лоперамид (имодиум) 4 мг—начальная доза и 2 мг после каждой дефекации до максимальной

дозы 16 мг/сут]. Антибиотики сокращают длительность заболевания до 24-36 ч. Салицилат висмута (пептобисмол), обладающий и антимикробными, и противовоспалительными свойствами, минимально поражает нормальную микрофлору ЖКТ. Его можно вводить в дозе 2 таблетки (525 мг) каждые 30-60 мин до 8 сут, бисеп-тол 160/800 мг 2 раза в сутки, доксициклин 100 мг 2 раза в сутки или ципрофлок-сацин 500 мг 2 раза в сутки (взрослым), каждый препарат — трехдневный курс.

Clostridium perfringens

Данный микроб продуцирует токсин, который попадает в пищу и вызывает диарею спустя 8-14 ч после употребления зараженного мяса, домашней птицы, бобовых. Болезнь проявляется диареей и схваткообразной болью в животе, редко длится более 24 ч. Лечение заключается в возмещении потери жидкости, если это необходимо, и не требует антибактериальной терапии.

Staphylococcus aureus

Употребление пищи с находящимся в ней энтеротоксином вызывает (спустя 2-6 ч) острое начало заболевания в виде рвоты и диареи. Стафилококковое пищевое отравление проявляется вспышками в учреждениях общественного питания и высокими показателями заболеваемости. Болезнь длится недолго (меньше 10 ч), лечение в большинстве случаев требует возмещения жидкости.

Bacillus cereus

Данный возбудитель вызывает два синдрома. Форма, проявляющаяся рвотой, вызванная стафилококкоподобным типом энтеротоксина, напоминает пищевое отравление стафилококком и связана с употреблением инфицированного жареного риса. Форма, сопровождающаяся диареей, вызвана эшерихиозным (Е. coli) типом энтеротоксина, обычно проявляется диареей и спастическими болями в животе.

Холера

Это заболевание, вызванное токсином, продуцируемым Vibrio cholerae, характерно для дельты Ганга и Юго-Восточной Азии и вызвало эпидемию в Южной и Центральной Африке в 1991 г. Периодически эта инфекция встречается на побережье Техаса и Луизианы. Клиническая картина: профузная водная диарея, рвота и дегидратация после инкубационного периода в 12-48 ч. Диагноз устанавливают по результатам культуральных исследований кала на специальной лабораторной среде. Лечение прежде всего на возмещение потери жидкости (внутривенно или внутрь), а также включает назначение тетрациклина в дозе 500 мг с промежутком в 6 ч в течение 2 дней.

Ротавирусы

Данная инфекция служит наиболее важной причиной повсеместно распространенной диареи с тяжелой дегидратацией у детей до 3 лет. Клиническая картина включает рвоту длительностью < 24 ч, диарею и невысокую лихорадку. Чаще возникает в холодное время года; лечение заключается в возмещении потери жидкости.

Вирус Норфолк и родственные ему вирусы

Эти возбудители, распространяясь через воду и пищу, вызывают одну треть эпидемий небактериальных диарей в развитых странах. Заболевание в основном возникает у детей старшего возраста и у взрослых; отмечается круглый год. Симптоматика выражена умеренно и не требует лечения.

Лямблиоз и криптоспоридиоз (см. гл. 71).

Воспалительные диареи

Campylobacter jejuni

Это вторая, после лямблиоза, по значимости причина диарей в США, также связанная с употреблением сырого молока. После 2-6-дневного инкубационного периода заболевание проявляется лихорадкой, спастической болью в животе и диареей. Симптоматика длится от нескольких дней до 3-4 нед. Для диагностики необходимо провести посев возбудителя из кала на специальной среде при температуре 42 "С.

Лечение: эритромицин 250 мг внутрь 4 раза в день в течение 5-7 сут.

Шигеллез

Чаще всего в США данное заболевание вызывается Shigella sonnei, а в развивающихся странах — S.flexneri и S. dysenteriae. Обычна передача инфекции от человека к человеку и 20-40 % бытовых контактов завершаются болезнью. Чаще заболевают дети и мужчины-гомосексуалисты. Клинические проявления болезни под названием бациллярная дизентерия варьируют от умеренно выраженной водной диареи до тяжелой дизентерии, сопровождающейся лихорадкой, с инкубацией в 1-7 дней. При отсутствии лечения лихорадка продолжается 3-4 дня, а диарея — в течение 1-2 нед. Гемолитически-уремический синдром является редким, но серьезным осложнением шигеллеза. Диагноз основан на обнаружении лейкоцитов в пробах кала и высеве из него соответствующего возбудителя. Лечение включает инфузионный и антибактериальный аспекты. Возбудитель вырабатывает устойчивость к ампициллину, возрастает резистентность к бисептолу. Применяют (при соответствующей чувствительности) ампициллин 500 мг 4 раза в сутки, бисептол 160/800 мг 2 раза в сутки, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки (только для взрослых) или внутривенно цефтриаксон 50 мг/кг в сутки в течение 5 дней.

Энтерогеморрагичесная F. coli

Это особая разновидность Е. coli, штамм О.157:Н7, продуцирует шигаподобный токсин и вызывает диарею, сходную с наблюдаемой при типичном шигеллезе. Гемолитически-уремический синдром — редкое, но серьезное осложнение. Диагноз устанавливают при высеве микроба из кала и идентификации его на специальной лабораторной среде.

Clostridium difficile

Инфекция, вызываемая цитотоксинпродуцирующим анаэробом, особенно часто связана с применением антибиотиков и вызывает классический псевдомембра-нозный колит. Клиническая картина: лихорадка, лейкоцитоз, диарея. Диагноз основан на выявлении цитотоксина в кале. Лечение: отмена антибиотиков, назначение метронидазола 250. мг внутрь 4 раза в день или ванкомицина 125 мг внутрь 4 раза в день на протяжении 7-10 дней.

Vibrio parahemolyticus

Обитая в прибрежных водах водоемов, этот возбудитель вызывает заболевание, чаще всего связанное с употреблением в пищу сырых или неправильно приготовленных морепродуктов. В типичных случаях отмечается острая водная диарея, сопровождающаяся спастическими болями в животе, тошнотой, рвотой, иногда лихорадкой и ознобом, после инкубационного периода от 4 ч до 4 дней. Диагноз устанавливают путем высева возбудителя на специальной среде. Подозрение на заболевание возникает при контакте больного с морепродуктами или морем. Лечение в тяжелых случаях включает инфузии жидкости и антибиотики (тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки).

Entamoeba histolytica (см. гл. ?i) Сальмонеллез

Сальмонеллы попадают в организм человека при употреблении зараженной пищи или напитков, чаще всего яиц или куриного мяса. Клиническая картина варьирует от гастроэнтерита до кишечной лихорадки. В США большинство случаев заболевания вызвано S. typhi murium, S. enteritidis, S. heidelberguS. newport. Высок риск сальмонеллеза у больных, получающих антациды, антибиотики, препараты, замедляющие кишечную перистальтику, иммуносупрессоры, у больных ВИЧ-инфекцией и серповидно-клеточной анемией. Типична клиническая картина гастроэнтерита. После инкубационного периода в 24-48 ч возникает диарея, которая сопровождается спазмами в животе, тошнотой, рвотой и лихорадкой. В кале, напоминающем дизентерийный, много лейкоцитов. Обычно симптомы выражены умеренно, заболеваниепротекает благоприятно, но у новорожденных и пожилых может быть очень тяжелым. Посев крови может дать положительный результат, особенно после прекращения гастроэнтерита. Диагноз основан на посеве кала и крови.

Бактериемия или кишечная лихорадка

Длительный высев возбудителя из крови больного сепсисом обычно отмечается до возникновения диареи (иногда в сочетании с шистосомозом). Заболевание напоминает тифоид (см. ниже), но может протекать еще более остро, при этом может не быть таких классических симптомов тифа, как лейкопения, относительная брадикардия и розеолезная сыпь. Данный синдром, часто этиологически обусловленный 5. cholerasuis или S. dublin, протекает тяжело и ведет к высокой летальности. У больных ВИЧ-инфекцией высок риск бактериемии, вызванной S. typhimurium, рефрактерной к лечению.

Локализация системной инфекции

Переносимые кровью сальмонеллы, обычно вслед за инфекцией ЖКТ, могут внедряться в ткань любого органа. При атеросклеротической аневризме аорты, особенно у мужчин старше 50 лет, может происходить инфицирование аневризмы. Остеомиелит при серповидно-клеточной анемии, гепатобилиарная инфекция, абсцесс селезенки, инфекция мочевыводящих путей—все это примеры локализованной инфекции.

Тиф

Этот вид кишечной инфекции, вызываемой исключительно человеческими па-тогенами 5. typhi (и реже S.paratyphi), эпидемиологически связан с употреблением инфицированной пищи, воды, молока и чаще отмечается у путешественников. Риск инфекции возрастает при употреблении антибиотиков, истощении, ВИЧ-ин-фекции. После инкубационного периода в среднем 10 дней (3-60 дней) клиника в виде постепенно развивающихся головной боли, недомогания, отсутствия аппетита, нарушения сознания и лихорадки (длительностью 2-3 нед и затем стихающей). При обследовании отмечается розеолезная сыпь (эритематозные папулы диаметром 2-4 мм в верхней части живота), относительная брадикардия, гепатоспленомегалия. Осложнения включают перфорацию кишечника, местные очаги инфекции (менингит, гепатит, холецистит, нефрит, миокардит, пневмония, паротит, орхит). Хроническое носительство отмечается у 3-5 % больных, а рецидив — у 20 % леченых больных. Диагноз основан на выделении возбудителя из крови (90 % положительных результатов на 1-й неделе с последующим снижением), из кала (75 % положительных результатов к 3-й неделе). Серологические исследования (проба Видаля) менее надежны.

Лечение

Неосложненный гастроэнтерит не требует лечения за исключением больных с затянувшейся лихорадкой, аневризмой или сосудистым трансплантатом или сопутствующим иммунодефицитным состоянием (ВИЧ-инфекция, лимфома, онкологические заболевания, серповидно-клеточная анемия). В схему лечения входит: хлорамфеникол 3 г/сут, третье поколение цефалоспоринов (цефтриаксон 1-2 г через 12 ч), ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, ампициллин 6-12 г/сут — каждый из этих препаратов эффективен как при бактериемии, так и при местной инфекции. Следует учесть, что многие штаммы Salmonellae устойчивы к ампициллину, левоми-цетину и бисептолу. Тиф (чувствительные штаммы) может поддаваться лечению левомицетином по 3-4 г/сут внутрь в течение 2 нед. Доза может быть снижена до 2 г/сут после прекращения лихорадки. Другие эффективные схемы для лечения чувствительных штаммов включают: амоксициллин 1-1,5 г внутрь 4 раза в сутки, бисептол 160/800 мг внутрь 4 раза в сутки, ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в сутки —каждый в течение 2 нед. В качестве альтернативы — цефтриаксон 3-4 г внутривенно в сутки не менее 3 дней.

Инфекции брюшной полости

Перитонит

Патогенез

Перитонеальные инфекции обычно возникают при нарушении нормальных анатомических барьеров. В норме перитонеальное пространство стерильно. Перитонит бывает первичным (без видимого повреждающего фактора) или вторичным. У взрослых первичный или спонтанный бактериальный перитонит чаще встречается среди больных алкогольным циррозом печени и почти всегда развивается при асците. Патогенез связан с асцитом, когда печень при нарушении портального кровообращения неспособна выполнять функцию фильтрации. Инфекция, как правило, вызвана монофлорой с сопутствующей бактериемией.

Вторичный перитонит развивается, когда бактерии заражают брюшную полость в результате их поступления из интраабдоминального очага. При вторичном перитоните обычно имеется смешанная аэробная и анаэробная микрофлора.

Клинические проявления

Лихорадка отмечается у 80 % больных первичным перитонитом. Боли в животе, острое развитие симптоматики, симптомы поражения брюшной полости при физикальном исследовании диагностически значимы, однако, отсутствие этих признаков не исключает диагноза. Асцит, как правило, предшествует инфекции.

Вторичный перитонит. Местная симптоматика зависит от провоцирующего фактора. При перфорации язвы желудка появляется боль в эпигастрии. При аппендиците начальные симптомы нечетки и включают тошноту, ощущение дискомфорта в околопупочной области, постепенно перемещающееся в правый нижний квадрант. Симптомы вторичного перитонита включают боль в животе, усиливающуюся при движении, кашле, чихании. Больной обычно подтягивает колени к животу для уменьшения натяжения перитонеальных нервов. При осмотре брюшной полости определяется произвольное и непроизвольное напряжение брюшной стенки, на поздних стадиях - иррадиирующая боль.

Диагностика

Для диагностики первичного перитонита пунктируют брюшную полость у каждого лихорадящего больного с циррозом. Перитонеальную жидкость собирают в сте-рильную посуду с питательной средой, чтобы улучшить результативность ее культурального исследования. Кровь также проверяют на стерильность. При подозрении на вторичный перитонит диагностика направлена на поиск провоцирующего фактора; пунктируют брюшную полость для получения жидкости редко.

Лечение

При первичном перитоните оно направлено на выздоровление больного. Включает подавление грамотрицательных аэробов и грамположительных кокков. Если у больного с подозрением на перитонит высевается смешанная микрофлора (в частности, анаэробы), следует исключить вторичный перитонит. Лечение при вторичном перитоните включает антибиотики, направленные против аэробов, грамотрицательных микробов и анаэробов, одновременно с хирургическим вмешательством, устраняющим причину.

Абсцессы брюшной полости

Патогенез

Абсцессы брюшной полости отражают и болезнь, и реакцию организма на нее. В развитии абсцессов наиболее значимы анаэробы, в частности, Bacteroides fragilis. Целая группа факторов вирулентности В. fragilis играет роль, в частности, полиса-харидный комплекс капсулы, липополисахарид, супероксиддисмутаза, повышающая жизнестойкость бактерий. Некоторые факторы иммунитета, в частности Т-клетки, также участвуют в образовании абсцессов.

Клинические проявления

Свободно расположенные перитонеальные абсцессы. Они могут располагаться интра- и ретроперитонеально и в 74 % случаев не связаны с конкретным органом. Наиболее частые источники —инфекция из женских гениталий и поджелудочной железы. Лихорадка — наиболее характерный симптом. Как и при вторичном перитоните местные симптомы зависят от провоцирующего фактора. Для абсцесса m. psoas типичны боли в спине или животе, часто сопутствует остеомиелит.

Висцеральные абсцессы. Абсцессы печени. Печень — внутрибрюшной орган, в котором абсцессы возникают чаще всего. Наиболее частый симптом — лихорадка. Только у половины больных находят признаки, привлекающие внимание к правому верхнему квадранту; это гепатомегалия, болезненность при пальпации и желтуха.

Абсцессы селезенки. Их часто обнаруживают только на вскрытии. Возникают гематогенным путем. Наиболее частое сопутствующее заболевание — бактериальный эндокардит. Боль в животе отмечают 50 % больных, но лишь у половины из них она локализована в левом верхнем квадранте. Типична лихорадка, спленомегалия отмечена у 50 % больных.

Паранефрит и абсцессы почек обычно возникают на фоне первичной инфекции мочевых путей. Симптоматика неспецифична. Может отмечаться боль в животе, в частности, в его боковых отделах; у 50 % больных наблюдается лихорадка. Боль может иррадиировать в паховую область или в нижнюю конечность.

Диагностика

УЗИ обычно помогает диагностике, наиболее эффективна КТ. УЗИ весьма ценна при локализации патологического процесса в правом верхнем квадранте, почках, малом тазу. Высокоэффективно сканирование с помощью меченных галлием и индием лейкоцитов.

Лечение

Включает: выяснение первоначального источника инфекции, назначение эффективных антибиотиков, дренирование очагов инфекции. Антибактериальная терапия вторична по отношению к дренированию (чрескожному или через разрез) и направлена на возбудителей болезни; обычно это - анаэробы или аэробные грамотрицательные бактерии.

Сепсис и септический шок

Определение

Сепсис — системный воспалительный ответ организма на инфекцию любыми микроорганизмами. Септический шок возникает в результате избыточной реакции гомеостатических механизмов организма на инфекцию, ведущих к артериальной гипотензии и полиорганной недостаточности.

Эпидемиология, этиология, патогенез

В США отмечается 300 000-500 000 случаев сепсиса в год, что влечет за собой более 100 000 летальных исходов. Примерно ²/₃ из них происходят в стационарах. У 30-60 % больных сепсисом и у 60-80 % больных с септическим шоком выявляют рост культуры возбудителя из крови. У 75 % из них обнаружены грамотрица-тельные бактерии, у 10-20% — грамположительные кокки и у 2-5 % — грибы. Факторы риска развития грамотрицательной бактериемии включают сахарный диабет, лимфопролиферативные заболевания, цирроз печени, ожоги, инвазивные процедуры и нейтропению. Факторы риска грамположительной бактериемии: внутрисосу-дистые катетеры или механические процедуры, ожоги и внутривенное введение лекарств. Заболеваемость сепсисом постоянно растет, возможно, в результате увеличения факторов риска в популяции.

Сепсис возникает в результате комплекса реакций организма на значимые антигены микробных тел: липополисахариды (ЛПС, также называемые эндотоксинами), пептидоглюкан и липотейхоевая кислота грамположительных бактерий и ряд внеклеточных ферментов и токсинов. Ответ организма опосредуется лейкоцитами, гуморальными факторами (цитокины, простагландины, факторы коагуляции) и сосудистым эндотелием.

Клинические проявления

Симптомы сепсиса включают внезапное возникновение лихорадки, озноба и тахикардии, тахипноэ, нарушение сознания или гипотензию, в частности, у больного с очаговой инфекцией. В то же время септическая реакция может развиваться постепенно и многие из упомянутых симптомов могут отсутствовать. Гипервентиляция, дезориентация и нарушение сознания нередко — ранние признаки. Могут развиться артериальная гипотензия и ДВС-синдром. Часты кожные проявления: цианоз, ишемический некроз периферических тканей, целлюлит, пустулы, буллы, геморрагические поражения. При ряде кожных симптомов можно заподозрить специфический патогенез: петехии или пурпуры при менингококкемии или лихорадке Скалистых гор; буллы, окруженные отеком с кровоизлиянием и некрозом в центре (гангренозные эктимы) при сепсисе, вызванном Pseudomonas; генерализованная эритродермия у больного с сепсисом — синдром токсического шока; буллезное поражение после употребления в пищу сырых устриц при сепсисе Vibrio vulnificus; то же после укуса собакой — при сепсисе Capnocytophaga. Co стороны ЖКТ отмечаются тошнота, рвота, диарея, непроходимость, изъязвление желудка с кровотечением и холестатическая желтуха.

Осложнения

Респираторный дистресс-синдром взрослых («шоковое легкое») возникает в результате нарушения микроциркуляции в малом круге у 20-50% больных сепсисом и сопровождается диффузной инфильтрацией легких и гипоксемией. Септический шок обычно сопровождается выраженным снижением ОПС (при нормальном или увеличенном МО) и относительной (функциональной) гиповолемией вследствие диффузного повышения капиллярной проницаемости. Часто отмечаются: олигурия, азотемия, протеинурия и неспецифическая цилиндрурия. Почечная недостаточность обычно вызвана острым канальцевым некрозом. Тромбоцитопения имеет место в 10-30 % случаев. Выраженна тромбоцитопения (< 50 х 10⁹/л) — проявление ДВС-синдрома. Функциональные расстройства многих органов обусловлены распространенным поражением сосудистого эндотелия, все это ведет к высокой летальности.

Диагностика

Не существует надежных лабораторных тестов, позволяющих установить диагноз сепсиса на ранних этапах. Клинические признаки могут быть выражены в разной степени, они неспецифичны. Из лабораторных данных значимы лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопения, протеинурия, возможна лейкопения. Выраженный гемолиз отмечается при клостридиальной бактериемии, малярии или ДВС-синдро-ме. При нем в мазке периферической крови видны фрагментированные эритроциты. Вызванный гипервентиляцией респираторный алкалоз может смениться метаболическим ацидозом и гипоксемией. При рентгенографии грудной клетки выявляют респираторный дистресс-синдром взрослых или пневмонию. Для верификации диагноза следует выделить возбудителей из крови или очага инфекции. Следует получить не менее двух положительных высевов микрофлоры из крови (взятие крови из 2 различных вен). При отрицательных результатах посева (у 30 %) диагноз основывают на исследовании материала из первичного очага инфекции или-из вторично инфицированных тканей (окраска по Граму и посев). При явной бактериемии микроорганизмы могут быть выявлены в мазках из лейкоцитов в центрифугированной периферической крови.

Лечение

Сепсис — неотложная клиническая проблема, требующая экстренных действий по подавлению местной инфекции, лечения, направленного на поддержание систем кровообращения, дыхания и устранение инфекционного возбудителя. Антибактериальное лечение начинают, как только образцы крови и тканей будут готовы для куль-турального исследования. Эмпирическое лечение основано на клинической информации о больном, а также о микробной флоре местности и стационара, где находится больной. В ожидании результатов посева гемокультуры проводят лечение, направленное против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Цефотаксим (3 г внутривенно через 6 ч) или цефтазидим (2 г внутривенно через 8 ч) + гентамицин или тобрамицин (1,5 мг/кг внутривенно через 8 ч) вводят, если не обнаружен очаг первичной инфекции. Следует добавить нафциллин (3 г внутривенно через 6 ч) или ванкомицин (15 мг/кг внутривенно через 12 ч), если больной получает внутривенные инъекции, установлен постоянный сосудистый катетер или есть очаги инфекции на коже. При подозрении на очаг инфекции в брюшной полости необходимо назначить метронидазол (500 мг внутривенно через 6 ч) или клиндамицин (600 мг внутривенно через 6 ч). Нужно удалить гнойный материал из тканей или дренировать местный очаг инфекции (постоянный внутривенный или мочевой катетер, верхнечелюстные пазухи, брюшная полость, паранефральное пространство, малый таз). Лечение гемодинамических расстройств нормализует снабжение тканей кислородом. Для восстановления эффективного ОЦК вводят внутривенно 1-2 л нормального солевого раствора в течение 1-2 ч. У больных с рефрактерным шоком, а также при сопутствующем поражении сердца или почек важно мониторировать ДЗЛА. Для восстановления среднего АД до > 60 мм рт. ст. или систолического АД до > 90 мм рт. ст. применяют допамин в дозе 5-10 мкг/(кг х мин). Более высокие дозы вызывают периферический вазоспазм с ишемией. При отсутствии благоприятной реакции на допамин применяют норадреналин с осторожным титрованием дозы (средние дозы 2-4 мкг/мин), чтобы поддержать среднее АД > 60 мм рт. ст. Возможна комбинация допамина в низкой дозе 1-4 мкг/(кг х мин) с норадреналином — это максимально допустимая сосудосуживающая терапия — для сохранения кровообращения в почках. При прогрессирующей гипоксемии, гиперкапнии, неврологических расстройствах или несостоятельности дыхательной мускулатуры необходима ИВЛ. Применение глюкокортикоидов (гидрокортизон 50 мг внутривенно через 6 ч) показано лишь в редких случаях недостаточности надпочечников, что можно заподозрить при рефрактерной артериальной гипотензии, молниеносной бактериемии Neisseria meningitidis, диссеминированном туберкулезе. Несмотря на раннюю диагностику и энергичное лечение, от сепсиса погибает около 25 % больных. Прогноз зависит от клинической ситуации, скорости развития осложнений и в меньшей степени — от вида инфекции. Профилактические мероприятия — лучшее средство снижения вероятности развития сепсиса и летального исхода. К ним относятся: возможно более редкое применение инвазивных процедур, снижение числа и длительности использования постоянных сосудистых и мочевых катетеров, сокращение длительности выраженной нейтропении, одновременно — энергичное устранение местной инфекции и иммунизация против специфических возбудителей.

Иммунизация

Предпосылки

Вакцинация против инфекционных заболеваний является одним из наиболее мощных и эффективных методов клинической медицины. Благодаря иммунизации многие ранее широко распространенные инфекции, например, оспа, полиомиелит, корь, инфекция Haemophilus influenzae (хронический бронхит. Прим. ред.) были устранены или существенно ограничены. Тем не менее, благодушие и социально-экономические границы мешают проведению иммунизации, соответствующей потребностям человечества. Взрослые, в частности, обычно не получают иммунизации против пневмококковой, Н. influenzae и столбнячно-дифтерийной инфекции.

Активная иммунизация

Активная иммунизация, или вакцинация, представляет собой введение вакцины или анатоксина для формирования длительной защиты организма. Живые вакцины обычно противопоказаны больным, получающим иммуносупрессоры, на фоне лихорадки или в период беременности (табл. 42-1 и 42-2).

Пассивная иммунизация

Пассивная иммунизация обеспечивает создание временного иммунитета в организме путем введения чужеродных иммунных субстанций, таких как антитела (табл. 42-3).

Таблица 42-1 Активная иммунизация здоровых взрослых людей

Таблица 42-2 Индивидуальная активная иммунизация лиц с высоким риском заражения и развития тяжелой инфекции

Таблица 42-2 Индивидуальная активная иммунизация лиц с высоким риском заражения и развития тяжелой инфекции (продолжение)

Таблица 42-2 Индивидуальная активная иммунизация лиц с высоким риском заражения и развития тяжелой инфекции (окончание)

Таблица 42-3 Пассивная иммунизация

* Для данного препарата необходимо провести пробу на чувствительность и при необходимости провести десенсибилизацию. С модификацией из Finn A., Plotkin S.A.: РВБХ-13.

Антимикробная терапия

Антибактериальная терапия

См. табл. 41-1.

Противовирусная терапия

См. гл. 64—66.

Противогрибковая терапия

См. гл. 70.

Лекарственные средства, применяемые в лечении паразитарных заболеваний

См. гл. 71 и 72.

Таблица 41 -1 Основные антибактериальные средства

Таблица 41-1 Основные антибактериальные средства (продолжение)

Таблица 41-1 Основные антибактериальные средства (продолжение)

Таблица 41-1 Основные антибактериальные средства (продолжение)

Таблица 41-1 Основные антибактериальные средства (продолжение)

Таблица 41-1 Основные антибактериальные средства (продолжение)

Таблица 41-1 Основные антибактериальные средства (продолжение)

Диагностика
Прямые методы исследования

Микроскопия

При непосредственном исследовании мазков крови можно обнаружить Plasmodium (малярия), Babesia и Borrelia (возвратная лихорадка). Диагноз поверхностного микоза (tinea versicolor) устанавливают по влажным препаратам после смешивания свежих фрагментов волоса, ногтя или кожных чешуек с каплей 10% раствора калия гидроксида. Инкапсулированный Cryptococcus виден в капле ликвора при тушевой пробе. Специфические Coccidioides видны в мокроте. В капле свежей крови на стекле обнаруживают подвижные жгутики при филяриатозе (кровь для анализа берут ночью) и трипаносомы, характерные для сонной болезни. В препаратах дуоденального содержимого могут быть найдены патогенные простейшие (амебы, лямблии, криптоспоридии), в свежих анализах кала—простейшие и гельминты (яйца и тела паразитов при аскаридозе, трихоцефалезе, стронгилоидо-зе, анкилостоматозе). Только проглоттиды при Taenia solium подвижны. При исследовании в темном поле отделяемого шанкра при сифилисе могут быть выявлены спирохеты. Подвижны также трихомонады из цервикального секрета. Ключевые клетки (эпителиальные клетки с прилипшими бактериями) — признак бактериального вагинита.

Окрашивание по Граму бактерий позволяет отличить грамположительные — фиолетовые — и грамотрицательные — красные микробы и идентифицировать по-лиморфноядерные лейкоциты. Специальная окраска на кислотоустойчивость определяет микобактерии (красные) или при модификации — Cryptosporidiuum, Isospora и Nocardia. Окраска по Гимзе выявляет внутриклеточных паразитов, например, Chlamidia и Plasmodium. Окраска по Райту и метенаминовым серебром обнаруживает Pneumocystis carinii. Окраска по Warthin—Starry позволяет распознать Rochalimaea henselae (возбудитель болезни кошачьей царапины).

С помощью антител, меченных флюоресцентными красителями, удается определить разнообразные патогенные возбудители, включая вирус Herpes simplex или вирус бешенства в головном мозге; Legionellapneumophila в мокроте (прямой метод) или в сыворотке (непрямой метод); P. carinii и цитомегаловирус (ЦМВ).

Другие методы определения антигенов включают латекс-агглютинацию, встречный иммуноэлектрофорез, иммуноферментные исследования. Инфекции, распознаваемые определением антигенов, включают гистоплазмоз (метод более чувствителен в моче, чем в сыворотке), криптококкоз, легионеллез (моча), гепатит В, гепатит D и ВИЧ-инфекцию. Антиген Candida слабочувствителен и малоспецифичен. Исследование нуклеиновых кислот для определения специфической последовательности ДНК и РНК позволяет выявить многие патогены (например, Legionella и Chlamidia) или подтвердить результаты культуральных методов (например, мико-бактерии и ВИЧ-инфекция). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) предназначена для определения Chlamidia и при других инфекциях.

Культуральные методы

Получение материала

Участок наружного покрова, через который производят аспирацию, обрабатывают 70 % изопропиловым спиртом, а затем йодоформом для того, чтобы избежать загрязнения проб. Время их транспортировки нужно сократить до 1 ч. Воздух из шприца, содержавшего образец анаэробной культуры, необходимо удалить. Тампоны для бактериальной или вирусной культуры нужно поместить в пробирки за исключением стрептококков группы А, когда тампоны могут быть сухими. При работе по выявлению необычных патогенов следует предупредить персонал лаборатории.

Дыхательные пути

Сбор материала из зева тампоном (для быстрого исследования на стрептококки группы А) чувствителен более, чем в 60 % случаев, и специфичен на 90-100 %. Поэтому при положительном результате его принимают во внимание, а при отрицательном исследуют культуральные свойства. Посев материала из зева нецелесообразен, если у больного нет лихорадки или лимфаденопатии. Специальные питательные среды необходимы для выращивания гонококков или дифтерийной палочки при получении мазка из зева, сделанного тампоном. Для выделения вирусов используют промывание носа. Для вирусов применяют специальные транспортные питательные среды, хранят материал на холоде. При пневмонии окрашивание мокроты по Граму более чувствительно и специфично, чем исследование культуральных свойств. Следует браковать для посева пробы с количеством эпителиальных клеток более 25 в поле зрения [малое увеличение микроскопа (объектив х 10)], как загрязненные слюной. Можно улучшить выделение полноценной мокроты, используя солевой аэрозоль. Применяют бронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем и биопсию тканей при плохо поддающейся диагностике тяжелой резистентной пневмонии, вызванной P. carinii, Mycobacterium tuberculosis, ЦМВ и грибами. Культу-ральное исследование крови также проводится у больных пневмонией; при пневмококковой этиологии положительный результат достигает 30 %.

Кровь

Всем больным с лихорадкой и нарушением гемодинамики (возможно, связанными с эндокардитом, инфекцией и иммуносупрессией) необходим посев крови в первые 24 ч от начала обследования и лечения. Берут 2-3 образца из различных обеззараженных участков с промежутком в 1 ч и немедленно засевают питательную среду. Нельзя брать образцы крови из периферических катетеров. Лизис клеток при центрифугировании позволяет изолировать плесневые клетки и увеличить выход при центрифугировании микобактерий, возможно, дрожжей по сравнению с обычным культуральным исследованием.

Спинномозговая жидкость (СМЖ)

В каждую из 4 пробирок вносят по 1-2 мл ликвора: для дифференциального подсчета числа клеток (пробирки 1 и 4), окраски по Граму и посева культуры (пробирка 2), определения содержания белка и сахара (пробирка 3). Препарат окрашивают по Граму и исследуют немедленно. Одновременно определяют содержание глюкозы в сыворотке. Методики для определения антигенов специфичны, но нечувствительны для пневмококков, стрептококков группы В, Haemophilus и менингококков —эти тесты следует использовать только у больных, получающих антибиотики. По крайней мере, 5 мл ликвора оставляют для культуральных исследований на кислотоустойчивые бактерии. При подозрении на сифилис исследование дополняют стандартными иммунологическими методиками (RW и др.), криптококки и криптокок-ковый антиген идентифицируют с помощью тушевой пробы или теста латекс-агглютинации, a Naegleria (возбудитель амебного менингоэнцефалита) можно выявить во влажных препаратах СМЖ.

Моча

Дезинфицируют промежность и первые 25 мл мочи не собирают независимо от пола больного. Культуру засевают на среду в течение 1 ч после получения или в течение 6 ч после предварительного охлаждения. Число бактериальных тел 10⁵/мл высоко коррелирует с наличием у больного мочевой инфекции, но при дизурии имеют диагностическое значение показатели 10²/мл (у женщин) и 10³/мл (у мужчин). Образцы мочи, полученные путем надлобковой пункции или стерильной катетеризации, стерильны только у неинфицированных больных. У больных с длительно функционирующим катетером образцы мочи нельзя брать из емкости для сбора мочи.

Пищеварительный тракт

Для получения лямблий из тонкой кишки применяют извлечение материала с помощью нейлоновой нити (энтеротест). Для культуры кишечных микроорганизмов (Salmonella, Shigella, Campylobacter) необходимы свежие пробы кала. Для изоляции и выращивания культуры Campylobacter, Yersinia и Vibrio требуются специальные среды. Исследование яиц и тел паразитов проводят в свежих пробах кала. Для диагностики псевдомембранозного колита обнаружение токсина Clostridium difficile более специфично, чем культура.

Кожа, мягкие ткани и жидкости

Открытые поверхности кожи перед биопсией или аспирацией жидкости (для получения культуры) должны быть обеззаражены. Для культуры инвазивных возбудителей биоптаты тканей более предпочтительны, чем материал, получаемый с помощью тампонов. Перед извлечением катетера из тканей (чтобы провести с него посев) необходимо продезинфицировать участок, в котором он проникает через кожу. Биологические жидкости, подозрительные на зараженность, исследуют на число лейкоцитов, содержание глюкозы. Приготовленные из них препараты окрашивают и выполняют культуральные исследования.

Серологические методы

Повышение титра специфических IgM антител в сыворотке больного означает наличие гепатита А или В, мононуклеоза, спинномозговой инфекции или токсо-плазмоза. Повышение уровней IgG к Rochalimaea henselae и (или) R. quintana подтверждает диагноз болезни кошачьей царапины. Парные сыворотки, взятые в острой фазе болезни и спустя 3-4 нед, позволяют поставить диагноз бруцеллеза, эрли-хиоза, легионеллеза, лихорадки Ку и других риккетсиозов и вирусных заболеваний. Диагноз болезни Лайма должен быть основан на клинических критериях, а не только на серологических данных.

Диабетический кетоацидоз и гиперосмолярная кома

Диабетический кетоацидоз (ДКА)

ДКА является следствием дефицита инсулина с относительной или абсолютной гиперпродукцией глюкагона и может быть вызван прекращением инсулинотерапии, инфекцией, хирургическим вмешательством или эмоциональным стрессом. В дебюте отмечаются тошнота, рвота, анорексия и увеличение диуреза. Далее возникают боли в животе, дыхание Куссмауля, нарушение сознания или явная кома. Уменьшение ОЦК может привести к сосудистому коллапсу и почечной недостаточности. Характерен лейкоцитоз. Температура тела нормальна или снижена. Лихорадка чаще всего — проявление инфекции, источник которой важно найти.

Лабораторные отклонения включают гипергликемию, метаболический ацидоз, обусловленный дефицитом анионов (содержание НСО₃~ в плазме крови < 10 ммоль/л) в результате повышения уровня ацетоацетата и (3-гидроксибутирата. Несмотря на нормальное или повышенное содержание калия в плазме крови, общее его содержание в организме снижено на несколько сотен миллимолей. Содержание фосфора в плазме крови также повышено, несмотря на общее снижение его запасов в организме. Содержание магния может быть низким. Концентрация Na⁺ в плазме снижена вторично из-за гипергликемии и иногда из-за гипертриглицеридемии.

Необходимо исключить другие типы метаболического ацидоза: лактатацидоз, уремия, алкогольный кетоацидоз и некоторые виды отравлений. Если кетоновых тел в моче нет, ацидоз вызван какой-то иной причиной. При наличии кетоновых тел в моче необходимо определить их концентрацию в плазме; ярко положительная реакция в неразбавленной плазме может быть вызвана голоданием, в то время как резко положительная реакция, несмотря на разбавление 1:1, указывает на наличие кетоацидоза.

Диабетический кетоацидоз необходимо лечить инсулином. Поскольку устойчивость к инсулину нельзя оценить в перспективе, внутривенно вводят 25-50 ЕД/ч инсулина короткого действия — обычно 0,1 ЕДДкг х час). Также необходимо внутривенное введение жидкости, обычно общий дефицит жидкости равен 3-5 л. Первоначально вводят 1—2 л изотонического солевого раствора, дополнительное введение определяется клинической картиной. Когда концентрация глюкозы в плазме падает до 17 ммоль/л (3 г/л), внутривенно вводят 5 % раствор глюкозы, как источник жидкости и для предупреждения позднего отека головного мозга и гипогликемии. Необходимо возмещать калий (в виде калия фосфата), если его концентрация нормальна или снижена. Если первоначально концентрация калия повышена, его восполнение проводят, как только она начнет снижаться по мере коррекции ацидоза и перемещения калия во внутриклеточное пространство. Интенсивное введение жидкости и инсулина не прекращают, пока не будет отмечено отсутствие кетоновых тел в плазме или моче более 4 ч (коррекция гипергликемии не является финалом процесса). В какой-то степени прогностическими признаками служат гипотензия, азотемия, глубокая кома и наличие сопутствующих заболеваний. Натрия гидрокарбонат следует вводить при выраженном ацидозе (рН < 7,0), особенно на фоне гипотензии.

Таблица 39-1 Осложнения диабетического кетоацидоза

Состояние большинства больных с диабетическим кетоацидозом удается нормализовать. Причинами смерти являются ИМ и инфекция, в частности, пневмония (табл. 39-1, где перечислены осложнения диабетического кетоацидоза).

Гиперосмолярная некетоненическая кона

Устойчивый осмотический диурез вызывает выраженную дегидратацию, если больной не может потреблять необходимое количество воды для возмещения потери жидкости с мочой. Обычно у пожилых больных диабетом возникает инсульт или инфекция, что усиливает гипергликемию и препятствует потреблению адекватного количества воды, а уменьшение объема жидкости в организме влечет за собой пренеральную азотемию. Могут отмечаться судороги. Другие причины комы: зон-довое питание с высоким содержанием белка, ишемия миокарда, перитонеальный диализ, потребление большого количества углеводов, введение таких осмотических агентов, как маннитол или мочевина. Концентрация глюкозы в плазме достигает 55 ммоль/л (10 г/л). Может отмечаться умеренный метаболический ацидоз. Содержание гидрокарбоната в плазме крови менее 10 ммоль/л и нормальное количество кетоновых тел свидетельствуют о наличии молочнокислого ацидоза. Осмоляль-ность сыворотки высока из-за гипергликемии, содержание Na может быть нормальным. Осмоляльность плазмы можно рассчитать по формуле:

Осмоляльность (ммоль/кг) = 2 х [(Na⁺ + К⁺) + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л)].

В среднем дефицит жидкости в организме составляет около 10 л. Для поддержания кровообращения и мочеотделения необходимое ее количество вводят внутривенно. На первом этапе 2-3 л изотонического солевого раствора вводят в первые 1-2 ч, чтобы восстановить ОЦК. Далее можно применять 0,45 % раствор NaCl. После нормализации содержания глюкозы в плазме вводят 5 % раствор декстрозы. Инсулин следует вводить для предотвращения гипергликемии. Летальность превышает 50%.

Гипер- и гипотермия

Поражения, вызываемые высокой температурой

Тепловые судороги

• Температура тела обычно нормальна; повышено потоотделение.
• Болезненные спазмы в скелетной мускулатуре после физических усилий.
• Терапия: NaCl и Н₂О.
• Если отмечается спазм мускулатуры живота, оперировать нельзя!

Тепловое истощение

• Неэффективный ответ сердечно-сосудистой системы на высокую температуру окружающей среды. Отмечается у пожилых больных, получающих диуретики.
• Симптоматика: слабость, головокружение, анорексия, тошнота; рвота и обморочное состояние могут предшествовать коллапсу.
• Начало внезапное, длительность небольшая.
• Кожа холодная и влажная, серого цвета; АД низкое, температура тела нормальна или снижена.
• Лечение: перенести в прохладное место; уложить больного.
• Внутривенная инфузионная терапия требуется редко.

Тепловая травма при физическом напряжении

Возникает при физических усилиях и высокой температуре внешней среды (> 27 °С), при повышении относительной влажности (> 60 %).

• Обычно у бегунов с недостаточной акклиматизацией, гидратацией, в некомфортной обстановке или у людей с избыточной массой тела.
• По контрасту с тепловым ударом у этих больных — свободное потоотделение, а гипертермия ниже 39...40 °С.
• Симптомы: головная боль, гусиная кожа, озноб, гипервентиляция, тошнота, рвота, мышечные подергивания, атаксия, невнятная речь.
• Физикальное исследование: тахикардия, снижение АД, иногда — потеря сознания.
• Лабораторные данные: гематокрит, Na⁺, активность ферментов мышц и печени повышены, Са²⁺ и РО₄~ снижены.
• Редко отмечается ДВС, рабдомиолиз, миоглобинемия.
• Терапия: снизить температуру тела до 38...40°С (влажные простыни); массаж конечностей для увеличения кровотока; внутривенное введение гипотонического глюкозо-солевого раствора.
• Профилактика для бегунов: соревнования проводить рано утром, начинать бег в хорошо гидратированном состоянии; на дистанции разместить пункты помощи; не увеличивать темп в конце дистанции; избегать приема алкоголя перед соревнованиями.

Тепловой удар

• Наблюдается у пожилых лиц с хроническими болезнями, на фоне терапии диуретинами. Иногда у новобранцев в армии.
• Основные симптомы — гипертермия (> 4 ГС) и прострация.
• Кожа сухая и горячая; потоотделение прекращено.
• Частый пульс, дыхание частое и поверхностное, АД снижено.
• Гемоконцентрация: лейкоцитоз, мочевина, белок и цилиндры в моче, сначала респираторный алкалоз, а за ним — метаболический ацидоз.
• Ацидоз обусловлен избытком лактата;  Ca²⁺, PO₄
• Патологическая ЭКГ.
• Отклонения в свертывании крови, которые могут привести к ДВС.
• Внезапная смерть; больной может умереть от острых осложнений, таких, как почечная недостаточность.
• Терапия: срочно поместить больного в прохладное место, снять одежду; прохладный душ; направить на него вентилятор; вводить внутривенно охлажденные растворы; массаж кожи; фенотиазин для устранения дрожи; катетер Свана—Ганца; обеспечить проходимость дыхательных путей; не вводить адреналин и наркотики; гидратировать больного, но не чрезмерно.

Злокачественная гипертермия

• Эпизодическая быстро возникающая гипертермия в ответ на введение ингаляционного анестетика (галотан, метоксифлюран или мышечные релаксанты, например, сукцинилхолин).
• Наследуется по аутосомно-доминантному типу, у 50 % больных повышена активность КФК.
• При рецессивной форме (синдром Кинга) у мальчиков отмечается комплекс других врожденных нарушений.
• Симптомы: сниженная релаксация во время введения в наркоз, мышечные подергивания при применении сукцинилхолина, быстрый подъем температуры тела, ригидность мускулатуры; низкое АД и цианоз.
• Лабораторные данные: дыхательный и метаболический ацидоз, Т K⁺, t Mg²⁺, рост концентрации лактата и пирувата в крови.
• Лечение: срочно прекратить оперативное вмешательство; поместить в ледяную ванну, 100 % кислород, стимулировать диурез, вводить внутривенно струйно натрия дантролен в дозе 1 мг/кг до убывания симптоматики или достижения общей дозы в 10 мг/кг.
• Профилактика: тщательно выяснить наследственность, мониторировать температуру тела во время анестезии; профилактически вводить дантролен в дозе 4-8 мг/кг внутрь, за 1-2 дня до операции.

Злокачественный нейролептический синдром

• Мышечная ригидность, гипертермия, нарушение сознания и деятельности вегетативной нервной системы.
• Лейкоцитоз (15...30) х 10⁹/л; Т КК.
• Отмечается при применении нейролептиков (галоперидол, тиотиксен или пиперазина фенотиазин) в терапевтических дозах.
• Чаще у молодых мужчин.
• Длительность 5-10 дней после прекращения введения нейролептиков. 
• Лечение: бромокриптин 7,5-60 мг/сут или дантролен, как при злокачественной гипертермии.

Болезни, вызываемые низкой температурой окружающей среды

Гипотермия

• Зимние месяцы, после внешнего охлаждения, у алкоголиков.
• Диагноз часто не ставят, так как термометр не рассчитан на температуру < 35°С, нужно применять инкубаторный термометр или термопару.
• Часто связано с сепсисом, микседемой, недостаточностью гипофиза, надпочечников, цереброваскулярными нарушениями, приемом препаратов или алкоголя.
• Больные охлаждены, бледны, ригидны.
• При температуре тела < 27°С сознание отсутствует.
• Гемоконцентрация, азотемия, метаболический ацидоз (лактат-ацидоз).
• Лечение: срочно обеспечить проходимость дыхательных путей, хорошую ок-сигенацию, мониторирование КОС, увеличить ОЦК, согревать растворы для внутривенного введения, мониторирование уровня К⁺ в плазме, контролировать наличие и динамику аритмии; вводить NaHCO₃, если рН < 7,25; при выраженной гипотермии согреть в ванне или бассейне Хаббарда (40...42 °С).
• Помнить о возможности шока при согревании, применение гемо- и перито-неального диализа.
• Часто возникает сепсис; назначить антибиотики широкого спектра действия, если не определены этиология инфекции и ее источник.
• Не прекращать реанимационные меры даже при асистолии, пока больной не будет согрет до температуры тела 36 °С и не будет реагировать на сердечно-легочную реанимацию при этой температуре.

Гипотермия при остром заболевании

• Отличается от случайной тем, что возникает при нормальной температуре окружающей среды.
• Степень гипотермии умеренная (33...34 °С).
• Связана с ЗСН, уремией, сахарным диабетом, передозировкой препаратов, дыхательной недостаточностью.
• Характеризуется выраженным метаболическим ацидозом, сердечной аритмией и утратой сознания.
• Больной обычно реагирует на согревание, возможно лечение как описано выше.

Иммерсионная гипотермия

• Речь идет об ответной реакции на погружение (иммерсию) в холодную воду.
• Отмечается в результате погружения человека в холодную воду на длительное время (пловцы на сверхдлинные дистанции). 
• Лечение: согревание в теплой воде. 

Локальные холодовые травмы

• Обморожение (мочки ушей, нос, пальцы, стопы).
• «Траншейная стопа» (влажные, но незамерзшие стопы в течение длительного времени: симптомы варьируют от ишемии до гиперемии), при ишемии требуется медленное согревание (NB! перегрев тканей может спровоцировать гангрену); гиперемия требует осторожного охлаждения.
• Отморожение (отличается от «траншейной стопы» тем, что в процесс вовлечены кровеносные сосуды); отмороженную конечность осторожно согревают в воде при температуре 10...15 "С, повышая температуру на 3 °С каждые 5 мин до максимальной 40 "С; после начала согревания показан постельный режим, пораженная конечность — в приподнятом положении, введение столбнячного анатоксина, антибиотики, первичная хирургическая обработка пузырей, локальная обработка антисептиками, ранняя физиотерапия. Обычно ампутация не требуется, внутривенно декстран; симпатэктомия или внут-риартериальное введение резерпина могут уменьшить вазоспазм.