Кровоточивость и тромбозы

Кровоточивость

Кровоточивость возникает в результате патологии: 1) тромбоцитов; 2) стенок кровеносных сосудов; 3) свертывания крови. Для тромбоцитарных нарушений характерны петехии, пурпура и кровоточивость слизистых оболочек. Нарушение свертываемости крови ведет к экхимозам, гематомам, кровоточивости слизистых оболочек и к рецидивирующим кровоизлияниям в суставы (гемартрозы).

Патология тромбоцитов

Тромбоцитопения. Количество тромбоцитов в норме составляет 150 GOO-350 000/мкл. Кровоточивость развивается редко при количестве тромбоцитов выше 100 000/мкл. Время кровотечения — показатель функции тромбоцитов — патологически увеличивается при содержании тромбоцитов менее 100 000/мкл; повреждение или хирургическая операция могут вызвать избыточную кровоточивость. Спонтанное кровотечение необычно, если количество тромбоцитов не менее 20 000/мкл, при их содержании менее 10 000/мкл часто наблюдаются серьезные геморрагии. В костном мозге повышено количество мегакариоцитов в случае ускоренного разрушения тромбоцитов и снижено — при нарушении их образования.

Этиология: 1) дефекты образования тромбоцитов: поражение костного мозга (тромбозы, медикаменты, облучение), недостаточность костного мозга (апластиче-ская анемия), инвазия костного мозга (карцинома, лейкоз, фиброз); 2) секвестрация при спленомегалии, 3) ускоренное разрушение — его причины:

• Такие лекарственные препараты, как тиазиды, этанол, эстрогены, сульфон-амиды, хинидин, хинин, метилдопа. Лечение заключается в отмене препаратов; выздоровление наступает в течение 7—10 дней. Гепарининдуцированную тромбоцитопению отмечают у 5 % больных, получающих гепарин свыше 5 дней; нарушения вызваны агрегацией тромбоцитов in vivo. В результате возникают артериальные и венозные тромбозы. Лечение гепарининдуциро-ванной тромбоцитопении предусматривает немедленную отмену гепарина. Для лечения тромбозов применяют варфарин и (или) фибринолитические препараты (см. ниже).

• Аутоиммунное разрушение с помощью антител; оно может быть идиопатиче-ским или сочетается с СКВ, лимфомой, ВИЧ-инфекцией. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) имеет две формы: острую, характеризующуюся способностью прекращаться спонтанно (свойственна детскому возрасту и не требует специфической терапии), и хроническую, типичную для взрослых, особенно для женщин в возрасте 20-40 лет. Лечение ИТП— прием преднизона, исходно 1-2 мг/кг в день, затем медленно снижают дозу, стремясь сохранить количество тромбоцитов более 60 000/мкл. Спленэкто-мия, даназол (андроген) или другие сред тва (винкристин, циклофосфямид) показаны больным, нуждающимся в ежедневном приеме 5-10 мг преднизона.

• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) — потребление тромбоцитов со снижением уровня факторов свертывания крови (удлинение ПВ, ЧТВ) и стимуляцией фибринолиза (продукты деградации фибриногена и фибрина). В мазках крови отмечают микроангиопати-ческий гемолиз (шистоциты). Причины — инфекция (особенно менингококковая, пневмококковая грамотрицательная бактериемия), обширные ожоги, травма или тромбоз; гигантская гемангиома, оставление мертвого плода, тепловой удар, переливание несовместимой крови, метастатическая карцинома, острый промиелоцитарный лейкоз.

• Лечение — в первую очередь лечат заболевание, вызвавшее тромбоцитопению; корректируют показатели свертывания крови инфузиями тромбоцитов и свежезамороженной плазмы. Гепарин эффективен у больных острым промиелоцитарным лейкозом.

• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — редкое нарушение, оно характеризуется микроангиопатической гемолитической анемией, лихорадкой, тромбоцитопенией, дисфункцией почек и (или) гематурией и неврологической дисфункцией. Лечение — плазмаферез и инфузии свежезамороженной плазмы, возможно внутривенное введение IgG; выздоровление наступает у двух третей больных.

• Кровотечение с интенсивной трансфузией.

Псевдотромбоцитопения. Агрегация тромбоцитов вторична и вызвана хранением крови с применением ЭДТА в качестве антикоагулянта (0,3 % больных). Диагноз устанавливают при исследовании мазков крови.

Тромбоцитоз — состояние, при котором количество тромбоцитов превышает 350 000/мкл. Различают первичный (тромбоцитемия; см. гл. 140) и вторичный (реактивный) тромбоцитоз, последний обусловлен тяжелым кровотечением, дефицитом железа, хирургическим вмешательством, спленэктомией (преходящий), злокачественными новообразованиями, хроническими воспалительными заболеваниями (НЯК), острыми инфекциями, медикаментами (винкристин, адреналин). Рикошетный тромбоцитоз может возникнуть при восстановлении функций костного мозга после приема цитостатических средств, алкоголя. Первичный тромбоцитоз бывает осложнен кровотечением и (или) тромбозом; вторичный — изредка вызывает нарушения гемостаза.

Нарушения функции тромбоцитов следует заподозрить в случае повышения длительности кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов. Этиология: 1) медикаменты (аспирин, другие НПВС, дипиридамол, гепарин, пенициллины, особенно карбенициллин, тикарциллин); 2) уремия; 3) цирроз печени; 4) диспротеине-мии; 5) миелопролиферативные и миелодиспластические нарушения; 6) болезнь Виллебранда (см. ниже). Лечение. Устранение причины, лежащей в основе заболевания. Диализ и (или) инфузии криопреципитата (10 пакетов/24 ч) проводят при дисфункции тромбоцитов на фоне уремии.

Тромбоцитарная трансфузионная терапия (см. гл. 15).

Гемостатичесние нарушения, вызванные поражением стенок кровеносных сосудов

Этиология: 1) старение; 2) медикаменты, (глюкокортикоиды, пенициллины, сульфонамиды; 3) дефицит витамина С; 4) пурпура Шенлейна—Геноха; 5) парапро-теинемии; 6) наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю— Вебера—Ослера).

Нарушения свертываемости крови

Врожденные нарушения

1. Гемофилия А — наиболее типичное наследственное нарушение свертываемости (1:10 000); сцепленная с полом, передающаяся по рецессивному типу недостаточность фактора VIII (низкая активность фактора VIII в плазме крови при нормальном содержании антигена, родственного фактору VIII — фактора Виллебранда). Лабораторные данные — увеличение тромбо-пластинового времени, нормальное ПВ. Лечение — замещение фактора VIII при кровотечении или перед хирургическим вмешательством; степень и продолжительность замещения зависят от тяжести кровотечения. Степень замещения: вводят фактор VIII до достижения уровня его в плазме от 15 % (при легком кровотечении) до 50 % (при тяжелом) нормального уровня VIII фактора. Доза варьирует от однократного применения VIII фактора до введения дважды в день в течение 2 нед.

2. Гемофилия В — также сцепленное с полом, передающееся по рецессивному типу нарушение свертываемости, обусловленное недостаточностью фактора IX. Клинические и лабораторные данные подобны гемофилии А. Лечение: инфузии свежезамороженной плазмы концентратов фактора IX.

3. Болезнь Виллебранда — нарушение, обычно передающееся по аутосомно-до-минантному типу, встречающееся относительно часто; первичный дефект связан с уменьшением синтеза или химическим изменением антигена, относящегося к VIII фактору, в результате чего нарушается тромбоцитарная функция. В лечении применяют криопреципитат (продукт плазмы крови, богатый фактором VIII); до 10 пакетов в течение 48-72 ч, в зависимости от тяжести кровотечения. Десмопрессин (аналог вазопрессина) эффективен у некоторых больных.

Приобретенные нарушения

1. Недостаточность витамина К — нарушение образования фактора II (про-тромбин), VII, IX и X; главный источник витамина — соответствующая диета (особенно зеленые овощи) при минимальном образовании кишечными бактериями. Лабораторные данные — увеличение ПВ и ЧТВ.

2. Поражение печени приводит к недостаточности всех факторов свертывания, кроме VIII. Лабораторные данные: увеличение ПВ, нормальное или повышенное ЧТВ. Лечение — свежезамороженная плазма.

3. Другие нарушения — ДВС-синдром, дефицит фибриногена (поражение печени, ДВС, применение L-аспарагиназы, укус гремучей змеи), недостаточность других факторов, циркулирующие антикоагулянты (лимфома, СКВ, идиопатические), массивная трансфузия (коагулопатия разведения).

Тромботичесние нарушения

Гиперкоагуляция

Свойственна больным рецидивирующим тромбозом вен (тромбоз глубоких вен; ТЭЛА). Этиология: 1) венозный стаз (беременность, иммобилизация); 2) васкулит; 3) миелопролиферативные нарушения; 4) оральные контрацептивы; 5) волчаночный антикоагулянт — антитела к тромбоцитарному фосфолипиду, стимулируют коагуляцию; 6) тромбоцитопения, вызванная гепарином; 7) недостаточность эндогенных противосвертывающих факторов — антитромбина III, протеина С, протеина S; 8) другие — пароксизмальная ночная гемоглобинурия, дисфибриногенемии (патологический фибриноген).

Лечение. Коррекция патологического процесса, послужившего причиной нарушения (при возможности); в противном случае показана длительная терапия варфарином.

Антитромботичесиая терапия

Антикоагулянты

1. Гепарин повышает активность антитромбина III; парентеральный препарат выбора. У взрослых применяют непрерывную внутривенную инфузию, продолжающуюся до 24 ч (25 000-40 000 ЕД), начальный болюс 5000 ЕД внутривенно; контроль за ЧТВ, поддержание его уровня в 1,5-2 раза выше нормы. Некоторым больным показана профилактическая антикоагулянтная терапия, снижающая риск венозного тромбоза (в послеоперационный период, при иммобилизации), в дозе 5000 ЕД подкожно каждые 8-12 ч. Главным осложнением гепаринотерапии является кровотечение; врачебная тактика заключается в прерывании лечения гепарином; при тяжелом кровотечении назначают протамин (1 мг/100 ЕД гепарина), быстро нейтрализующий действие гепарина.

2. Варфарин (кумадин) — антагонист витамина К, уменьшает содержание II, VII, IX, X факторов и антикоагулянтных протеинов С и S. Назначают до 2-3 дней; исходная нагрузочная доза составляет 5-10 мг внутрь ежедневно, в дальнейшем регулируют дневную дозу, сохраняя ПВ в 1,5-2 раза выше контрольного. Осложнения: кровотечение, индуцирует кожный некроз, индуцированный варфарином (редко), тератогенные эффекты. Избыточный эффект варфарина купируют назначением витамина К; в неотложной ситуации — инфузия свежезамороженной плазмы. Многие препараты обладают потенцирующим или антагонистическим действием по отношению к варфарину. Потенцирующие средства: хлорпромазин, хлоралгидрат, сульфонамиды, хлорамфеникол, другие антибиотики широкого спектра действия, аллопуринол, циметидин, трициклические антидепрессанты, дисульфурам, слабительные, высокие дозы салицилатов, тироксин, клофибрат. Антагонисты: витамин К, барбитураты, рифампин, холестирамин, оральные контрацептивы, тиазиды.

В стационаре антикоагуляционное лечение обычно начинают с гепарина, с последующей поддерживающей терапией варфарином после одновременного их назначения в течение 3 дней.

Фибринолитические препараты. В практике находят применение два доступных средства: стрептокиназа и урокиназа; вызывающие лизис тромба за счет активации плазмина, который разрушает фибрин. Показания: лечение тромбоза глубоких вен, с более низкой вероятностью постфлебитного синдрома (хронический венозный стаз, образование язв на коже), чем при терапии гепарином: массивная ТЭЛА, эмболическая окклюзия артерии конечности, лечение острого ИМ, нестабильная стенокардия. Рекомбинантный активатор тканевого плазминогена (tPA) также эффективен в лечении острого ИМ. Дозы фибринолитических препаратов: 1) стрептокиназа — при остром ИМ 1,5 млн. ME внутривенно менее чем за 60 мин; или 20 000 ME, как болюс для интракоронарной инфузии, затем вводят около 2000 МЕ/мин, в течение 60 мин. При ТЭЛА или артериальном тромбозе, а также при тромбозе глубоких вен — инфузия стрептокиназы 250 000 ME менее чем за 30 мин, затем 100 000 МЕ/ч на протяжении 24 ч (ТЭЛА) или 72 ч (артериальный тромбоз или тромбоз глубоких вен); 2) урокиназа — при ТЭЛА, 4400 МЕ/кг внутривенно менее чем за 10 мин, затем 4400 МЕДкг г ч) внутривенно в течение 12 ч; 3) tPА (активатор тканевого плазминогена) — при остром ИМ (взрослым 65 кг), 10 мг болюс внутривенно за 1-2 мин, потом 50 мг внутривенно, менее чем за 1 ч, и 40 мг внутривенно следующие 2 ч (общая доза 100 мг). tPA — немного более эффективное средство, но более дорогое, чем стрептокиназа в лечении острого ИМ.

Фибринологическая терапия обычно следует за периодом антикоагулянтной терапии гепарином. Фибринолитические средства, противопоказаны при 1) активном внутреннем кровотечении; 2) недавнем (менее 2-3 мес) инсульте; 3) внутричерепном новообразовании, аневризме или недавней травме головы.

Антитромбоцитарные средства. Аспирин (160-350 мг 4 раза в день) с дипири-дамолом (50-100 мг 4 раза в день) или без него могут применяться для снижения артериального тромбоза (инсульт, ИМ) у больных с высоким риском.

Лейкопения

Определение

Общее количество лейкоцитов менее 4300/мкл.

Нейтропения

Состояние, характеризующееся снижением числа нейтрофилов менее 2500/мкл (при числе лейкоцитов менее 1000/мкл повышен риск бактериальной инфекции).

Этиология: 1) медикаменты: фенитоин, карбамазепин, индометацин, хлорамфе-никол, пенициллины, сульфонамиды, цефалоспорины, пропилтиоурацил, фенотиа-зины, каптоприл, метилдопа, прокаинамид, хлорпропамид, тиазиды, циметидин, ал-лопуринол, колхицин, этанол, пеницилламин, химиотерапевтические и иммунодеп-рессивные препараты; 2) инфекции: вирусная (грипп, гепатит, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ), бактериальная (тиф, милиарный туберкулез, молниеносный сепсис), малярия; 3) нарушения питания — недостаточность витамина В₁₂, фолата; 4) доброкачественная — незначительная нейтропения характерна для лиц негроидной расы и не связана с риском инфекции; 5) гематологическая — циклическая нейтропения (через 21 день, сопровождается рецидивирующими инфекциями), лейкоз, миелодисплазия (предлейкоз), апластическая анемия, инфильтрация костного мозга (необычная причина), синдром Чедиака — Хигаси; 6) гиперспленизм (синдром Фелти, застойная спленомегалия, болезнь Гоше); 7) аутоиммунная — идиопатиче-ская, СКВ, лимфома (можно выявить AHA).

Ведение лихорадящего больного с нейтропенией. Обычно проводят эмпирическое лечение антибиотиками широкого спектра действия при инфекциях, связанных со скрытыми очагами (околоносовые пазухи, полость рта, аноректальная область). Направленное лечение возможно после получения результатов посевов крови и других культуральных исследований. Продолжительная нейтропения (14 дней) повышает риск диссеминации грибковых инфекций, что может потребовать анти-микотической химиотерапии (амфотерицин В). Применяют трансфузии гранулоцитов (эффект сомнителен). Продолжительность нейтропении, вызванной химиотерапией, может быть укорочена при лечении цитокинами GM-CSF или G-CSF.

Лимфопения

Состояние, при котором абсолютное количество лимфоцитов менее 1000/мкл.

Этиология: 1) острые стрессовые заболевания — инфаркт миокарда, пневмония, сепсис; 2) глюкокортикоидная терапия; 3) лимфома (болезнь Ходжкина); 4) имму-нодефицитные синдромы: атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи — Бар), синдромы Вискотта— Олдрича, Ди Георге; 5) иммуносупрессивная терапия антилимфоцитарным глобулином, циклофосфамидом; 6) лучевая терапия (особенно при лимфоме) 7) интестинальная лимфангиэктазия (потеря лимфы); 8) хронические заболеваания- ЗСН, уремия, СКВ, метастазы опухолей; 9) гипо- (а)плазия костного мозга (милиарный туберкулез).

Моноцитопения

Состояние, при котором абсолютное количество моноцитов меньше 100/мкл.

Этиология: 1) острые стрессовые заболевания; 2) глюкокортикоидная терапия; 3) апластическая анемия; 4) лейкоз (волосато-клеточный лейкоз); 5) химиотерапевтические и иммунодепрессивные средства.

Эозинопения

Состояние, при котором абсолютное количество эозинофилов менее 50/мкл. 

Этиология: 1) острые стрессовые заболевания; 2) глюкокортикоидная терапия.

Лейкоцитоз

Врачебная тактика

Заключается в просмотре мазка крови на наличие патологических клеток и дифференцированном подсчете клеток крови. Содержание лейкоцитов в крови в норме представлено в табл. 136-1.

Нейтрофилез

Состояние, при котором абсолютное количество нейтрофилов превышает 10 000/мкл.

Этиология: 1) физическая нагрузка, стресс; 2) инфекции, особенно бактериальные; в мазках крови увеличено количество незрелых нейтрофилов («сдвиг влево»), токсическая зернистость, тельца Деле; 3) ожоги; 4) некроз тканей (инфаркт миокарда, легкого, почки); 5) хронические воспалительные процессы (подагра, васкулит); 6) лекарственные препараты (глюкокортикоиды, адреналин, литий); 7) цитокины (G-CSF и GM-CSF); 8) миелопролиферативные заболевания (гл. 143); 9) метаболические нарушения (кетоацидоз, уремия); 10) другие: злокачественные новообразования, острое кровоизлияние или гемолиз, спленэктомия.

Лейкеиоидная реакция

Состояние, характеризующееся резким увеличением числа лейкоцитов (выше 50 000/мкл) с повышением уровня зрелых и (или) незрелых нейтрофилов.

Этиология: 1) инфекция (тяжелая, хроническая), особенно у детей; 2) выраженный гемолиз; 3) злокачественные новообразования (особенно карциномы молочной железы, легкого, почки); 4) цитокины (например, G-CSF, GM-CSF). Может быть отдифференцирована от хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ) при определении активности щелочной фосфатазы лейкоцитов; она повышена при лейкемоидной реакции и снижена при ХМЛ.

Таблица 136- 1 Содержание лейкоцитов в крови (норма)

Лейноэритробластная реакция

Сходна с лейкемоидной реакцией, отличаясь от нее наличием в мазках крови ядерных эритроидных клеток.

Этиология: 1) миелофтиз — инвазия костного мозга опухолью, фиброзом, гра-нулематозными процессами; в мазках обнаруживают каплевидные эритроциты; 2) кровотечение или гемолиз (редко, в тяжелых случаях).

Лимфоцитоз

Состояние, при котором абсолютное количество лимфоцитов превышает 5000/мкл.

Этиология: 1) инфекционная — инфекционный мононуклеоз, гепатит, ЦМВ, краснуха, коклюш, туберкулез, бруцеллез, сифилис; 2) эндокринная — тиреотоксикоз, недостаточность надпочечников; 3) неопластическая — хронический лимфоцитар-ный лейкоз, наиболее типичная причина увеличения количества лимфоцитов выше 10000/мкл.

Моноцитов

Состояние, характеризующееся абсолютным количеством моноцитов более 800/мкл.

Этиология: 1) Инфекционная — подострый бактериальный эндокардит, туберкулез, бруцеллез; риккетсиозы (пятнистая лихорадка Скалистых гор), малярия, лейшманиоз; 2) гранулематозные заболевания — саркоидоз, болезнь Крона; 3) ДБСТ — РА, СКВ, узелковый полиартериит, полимиозит, височный артериит; 4) гематологическая — лейкозы, лимфома, миелопролиферативный и миелодисплас-тический синдромы, гемолитическая анемия, хроническая идиопатическая нейтро-пения; 5) злокачественные новообразования.

Эозинофилия

Состояние, при котором абсолютное количество эозинофилов превышает 500/мкл.

Этиология: 1) медикаменты; 2) паразитарные инвазии; 3) аллергические заболевания; 4) ДБСТ; 5) злокачественные новообразования; 6) гиперэозинофильные синдромы.

Базофилия

Состояние, при котором абсолютное количество базофилов превышает 100/мкл.

Этиология: 1) аллергии; 2) миелопролиферативные заболевания (особенно хронический миелоидный лейкоз); 3) хронические воспалительные заболевания (редко).

Патология эритроцитов

Анемия

Концентрация гемоглобина (НЬ) в крови менее 140 г/л или гематокрит (Ht) менее 42% у взрослых мужчин; НЬ менее 120 г/л или Ht менее 37% у взрослых жен-шин.

Основные диагностические исследования: 1) индексретикулоцитов, 2) оценивают мазок крови и эритроцитарные индексы [средний клеточный объем (СКО), среднее содержание гемоглобина в клетке (СКО), среднюю концентрацию клеточного гемоглобина (СККГ)] и 3) определяют характер анемии (острый или хронический), (табл. 135-1).

Индекс ретикулоцитов (ИР) = [Количество ретикулоцитов (%) х определенный гематокрит] / (2 х нормальный гематокрит).

ИР менее 2 % отражает неадекватную продукцию эритроцитов; ИР более 2 % свидетельствует об избыточном разрушении или потере эритроцитов.

Источник: Bunn H.F.: НРШ-13, р. 314.

Анемия, вызванная избыточный разрушением или потерей эритроцитов

Кровопотеря: травма, кровотечение из ЖКТ (может быть скрытым); менее типичны урогенитальные источники (меноррагия, значительная гематурия), внутреннее — ретроперитонеальное кровотечение в подвздошно-поясничную область (при переломе бедра). Острое кровотечение сочетается с проявлениями гиповолемии, ретикулоцитозом, макроцитозом; хроническое кровотечение связано с дефицитом железа, гипохромией, микроцитозом.

* Внутрисосудистый гемолиз.

Источник: Rosse W., Bunn H. F.: HPIM-13, р.1743.

Гемолиз (табл. 135-2).

1. Гиперспленизм (может быть представлен панцитопенией).

2. Иммуногемолитическая анемия (положительная проба Кумбса, сфероциты). Два типа: а) тепловые антитела (обычно, IgG - идиопатическая лимфома, хронический лимфоцитарный лейкоз, СКВ), медикаменты (метилдопа, пе-нициллины, хинин, хинидин, изониазид, сульфаниламиды) и б) холодовые антитела — холодовая агглютининовая болезнь (IgM), вызванная микоплаз-менной инфекцией, инфекционным мононуклеозом, лимфомой, а также идиопатическая; пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (IgG), вызванная сифилисом, вирусными инфекциями.

3. Механическая травма (макро- и микроангиопатические гемолитические анемии; шистоциты) — искусственные клапаны сердца, васкулит, злокачественная АГ, эклампсия, отторжение почечного трансплантата, гигантская гемангиома, склеродермия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемоглобинурия, маршевая гемоглобинурия (у бегунов на марафонскую дистанцию).

4. Прямой токсический эффект — инфекции (малярия, Clostridia, токсоплаз-моз).

5. Мембранные нарушения — шпороклеточная анемия (цирроз, нервная анорек-сия), пароксизмальная ночная гемоглобинурия, наследственный сфероцитоз (снижение осмотической резистентности эритроцитов, сфероциты), наследственный овалоцитоз (вызывает легкую гемолитическую анемию).

6. Внутриклеточные изменения эритроцитов — чаще всего являются наследственными энзимными дефектами [недостаточность Г-6-ФД (табл. 135-3), недостаточность пируваткиназы], а также обусловлены гемоглобинопатия-ми, серповидно-клеточной анемией и ее вариантами (табл. 135-4), талассе-мией, нестабильными вариантами гемоглобина.

Лабораторные исследования выявляют следующие нарушения: увеличенный индекс ретикулоцитов, в мазках — полихромазия и ядросодержащие эритроидные клетки (нормоциты), а также сфероциты, овалоциты, шистоциты, мишеневидные клетки, акантоциты или серповидные клетки (наличие указанных нарушений морфологии эритроцитов зависит от характера патологии), повышение уровня неконъюгированного билирубина и активности ЛДГ в сыворотке крови; увеличение гемоглобина плазмы крови, низкий уровень или отсутствие гаптоглобина; рекомендуют поиск гемосидерина или гемоглобина в моче (последний наблюдается при свежем внутрисосудистом гемолизе); проводят пробу Кумбса при иммуногемолитических анемиях, тест на осмотическую резистентность при наследственном сфероцитозе, электрофорез гемоглобина при серповидно-клеточной анемии и талассемии, определение Г-6-ФД (лучше провести после устранения гемолиза для предотвращения ложноотрицательного результата).

Таблица 135-3 Лекарственные средства, вызывающие гемолиз при дефиците Г-6-ФД

Антималярийные средства: примахин, памахин, хлорохин, дапсон.
Сульфонамиды: сульфаниламид, сульфасоксазол и т.д.
Анальгетики: фенацетин, ацетанилид.
Смешанная группа препаратов: витамин К (водорастворимая форма), пробенецид, метиленовый синий, р-аминосалициловая кислота, налидиксиновая кислота, нитрофу-
рантоин, хинин*, хинидин*, хлорамфеникол*.

* Неизвестна причина гемолиза у лиц негроидной расы с А-типом Г-6-ФД. ИсточниюКоззе W., Bunn H. R: HPIM-13, р.1747.

Таблица 135-4 Клинические проявления серповидно-клеточной анемии

Источник: Bunn H. F.: HPIM-13, р.1737.
 
 

Анемия, вызванная неадекватной продукцией эритроцитов (табл. 135-5).

Таблица 135-5 Анемии, вызванные снижением продукции эритроцитов

Примечание. Fe - железо; ОЖС - общая железосвязывающая способность; Hb -гемоглобин; ЩФ - щелочная фосфатаза лейкоцитов; ФПП - функциональные пробы печени; СКО - средний клеточный объем. Источник: Bunn H. F.: HPIM-13, р.314.

Таблица 135-6 Дифференциальный диагноз микроцитарной гипохромной анемии

Примечание, t- увеличение, 4 - уменьшение; N - норма. Источник: Bridges К. R., Bunn H. F.: HPIM-13, р.1724.

Гипохромные анемии. Средняя клеточная концентрация гемоглобина (СККГ) равна 32 %: 1) железодефицитные (при кровопотере, беременности, нарушении всасывания в кишечнике); 2) талассемия; 3) сидеробластические анемии (наследственные). Анемия при хронических заболеваниях (воспалительных, инфекционных, неопластических процессах), также иногда бывает гипохромной; в костном мозге имеются кольцевидные сидеробласты.

Определение уровня железа в сыворотке крови может быть полезно для дифференциального диагноза (табл. 135-6).

Нормохромные анемии (СККГ 32-36%) могут быть нормоцитарными (СКО 82-94 fL) или макроцитарными (СКО 94 fL).

Нормоцитарные анемии: 1) анемии, вызванные хроническим заболеванием (табл. 135-7); 2) эндокринопатии (гипотиреоз, недостаточность надпочечников, ги-перпаратиреоз); 3) недостаточность костного мозга (облучение, воздействие медикаментов — хлорамфеникол, антинеопластические средства, химических веществ — бензол; вирусные инфекции — парвовирусные, гепатит В, ВИЧ); 4) замещение костного мозга (метастатическая карцинома, миелофиброз).

Макроцитарные анемии: 1) хронические заболевания печени (цирроз, хронический гепатит); 2) алкоголизм; 3) гипотиреоз (анемия может быть и нормоцитарной); 4) мегалобластические анемии (недостаточность витамина В₁₂, фолата); 5) миелодисплазия (гл. 140).

Таблица 135-7 Вторичные анемии, вызванные хроническими системными заболеваниями

1. Анемия, вызванная хроническим воспалением
а) инфекция
б) заболевания соединительной ткани и др.
в) злокачественные опухоли
2. Анемия при уремии
3. Анемия, вызванная эндокринной недостаточностью
4. Анемия при заболеваниях печени

Источник: Bunn H. F.: HPIM-13, р.1732.

Исследование костного мозга при анемии (см гл.134)

Лечение анемии

Общие подходы. Характер анемии (острая или хроническая) определяет, показана ли трансфузионная терапия пакетными эритроцитами. Быстро развившаяся и тяжелая анемия (после острого кровотечения из ЖКТ, когда гематокрит менее 25) служит основным показанием к трансфузии. На каждый введенный пакет эритроцитов гематокрит должен увеличиваться на 3-4%, Hb — на 10 г/л. Хроническая анемия (недостаточность витамина В_12> ведущая к пернициозной анемии), даже при тяжелом течении, может не требовать гемотрансфузии, если состояние больного компенсировано назначением специфического лечения (например, витамин В₁₂ парентерально).

Специфические нарушения: 1) аутоиммунный гемолиз: глюкокортикоиды, иногда иммунодепрессивные средства, даназол, плазмаферез; 2) дефицит Г-6-ФД: избегать препаратов, способных усиливать гемолиз (примахин, сульфаниламиды, нит-рофурантоин); 3) апластическая анемия: антитимоцитарный глобулин, трансплантация костного мозга; 4) дефицит железа: устранение причины кровопотери, прием внутрь железа (FeSO₄ 300 мг 3 раза в день); 5) недостаточность витамина В₁₂: в большинстве случаев необходимо парентеральное введение витамина В₁₂ (перници-озная анемия — дефицит внутреннего фактора — препятствует абсорбции витамина В₁₂), витамин В₁₂100 мкг внутримышечно ежедневно в течение 7 дней, затем 100-1000 мкг внутримышечно в течение месяца; 6) дефицит фолата обычен у лиц с нарушениями питания, у алкоголиков; фолиевая кислота 1 мг внутрь ежедневно (5 мг ежедневно больным с мальабсорбцией); 7) анемия при хронических заболеваниях'. лечение основного патологического процесса; при уремии применяют рекомбинан-тный человеческий эритропоэтин; 8) серповидно-клеточная анемия: гидроксимоче-вина (антисерповидно-клеточный препарат), раннее лечение инфекций, добавление фолиевой кислоты, купирование болевых кризов анальгетиками, гидратацией и гипертрансфузией; 9) р-талассемия; трансфузия должна поддерживать уровень Hb 90 г/л, фолиевая кислота, предупреждение перегрузки железом путем назначения хелатов, решают вопрос о хирургическом лечении (спленэктомия, трансплантация костного мозга).

Зритроцитоз

Известен также, как полицитемия, и представляет собой увеличение выше нормы количества эритроцитов, находящихся в кровообращении. Относительный эрит-роцитоз вызван потерей плазмы крови (при тяжелой дегидратации, ожогах) и не является истинным повышением общей эритроцитной массы. Абсолютный эритро-цитоз, напротив, представляет собой увеличение общего количества эритроцитов.

Этиология. Истинная полицитемия (см. гл. 140), эритропоэтинпродуцирующие новообразования (гипернефрома, мозжечковая гемангиома), хроническая гипоксе-мия (пребывание на большой высоте, заболевания легких), избыток карбоксигемог-лобина (у курильщиков), высокоаффинные варианты гемоглобина, синдром Ку-шинга, избыток андрогенов.

Осложнения включают повышенную вязкость крови (с уменьшением доставки О₂) и риском ишемического повреждения органа.

Лечение. Флеботомия рекомендована при гематокрите, превышающем 55 %, независимо от причины, для его снижения до нормального уровня.

Исследования мазков крови и костного мозга

Мазки крови

Морфология эритроцитов

Диаметр эритроцита в норме составляет 7,5 мкм.

• Ретикулоциты (окраска по Райту) — большие, серовато-голубые, с примесью розового (полихромазия); различие в размерах эритроцитов (анизо-цитоз) или измененные формы (пойкилоцитоз) могут способствовать выяснению причин анемии.

• Акантоциты («шпороклеточные») имеют звездчатую форму; абеталипо-протеинемия, тяжелое заболевание печени, редко — нервная анорексия.

• Эхиноциты (клетки с шиловидными отростками) — правильно оформленные, с однородно распределенными выступами шипов; уремия, снижение объема эритроцитов.

• Овалоциты — эритроциты овальной формы; наследственный овалоцитоз.

• Шизоциты (шистоциты) — фрагментирование клетки различной величины и формы; микро- или макроангиопатическая гемолитическая анемия.

• Серповидные клетки — удлиненные, полулунные; серповидно-клеточная анемия.

• Сфероциты — мелкие гиперхромные клетки, отсутствует просветление в центре, характерное для нормальных эритроцитов; наследственный сферо-цитоз, внесосудистый гемолиз, как при аутоиммунной гемолитической анемии, недостаточность Г-6-ФД.

• Мишеневидные клетки — эритроциты с окрашенным центром (в виде мишени), наружным ободком и находящимся между ними кольцом просветления; заболевание печени, талассемия, гемоглобин С и серповидно-клеточная анемия.

• Клетки «падающей капли» — миелофиброз, другие инфильтративные процессы в костном мозге (например, карцинома).

• «Монетные столбики» — неустойчивая агрегация эритроцитов; может быть артефактом или обусловлена парапротеинемией (множественная миелома, макроглобулинемия).

Эритроцитарные включения

• Тельца Ховелла—Жолли — базофильное цитоплазматическое включение диаметром 1 мкм, обычно единичное; отмечают у больных с отсутствием селезенки.

• Базофилъная пунктация — множественные, точечные базофильные цито-плазматические включения; обусловлены свинцовым отравлением, талассе-мией, миелофиброзом.

• Тельца Паппенгеймера (железосодержащие) — подобны базофильной пунк-тации, но могут окрашиваться берлинской лазурью; обусловлены свинцовым отравлением, другими сидеробластными анемиями.

• Тельца Гейнца — отмечают только при суправитальном окрашивании генци-ан-виолетом; недостаточность Г-6-ФД (при активации перекисного окисления, вызванного инфекцией, лекарственными препаратами), нестабильные варианты гемоглобина.

• Паразиты — характерные включения в цитоплазме; малярия, бабезиоз.

Лейкоцитарные включения

• Токсическая зернистость — темные цитоплазматические гранулы; бактериальная инфекция.

• Тельца Деле — голубые овальные цитоплазматические включения размером 1-2 мкм; бактериальная инфекция, аномалия Чедиака—Хигаси.

• Палочки Ауэра — эозинофильные палочкообразные цитоплазматические включения; острый миелобластный лейкоз (некоторые случаи).

Изменения тромбоцитов

• Агрегация тромбоцитов — артефакт, обнаруживаемый in vitro, часто легко определяемый в мазке; может вести к занижению числа тромбоцитов при подсчете с помощью автоматических счетчиков форменных элементов крови.

Костный нозг

Аспирация позволяет исследовать морфологию клеток. Биопсия дает возможность определить общую структуру костного мозга, включая степень насыщенности клетками.

Показания

Аспирация. Гипорегенераторная или необъяснимая анемия, лейкопения или тромбоцитопения, подозрение на лейкоз или миелому, исследование запасов железа.

Специальные тесты, Гистохимические (лейкоз), цитогенетические исследования (лейкозы, лимфомы), микробиологические (бактериальные, микобактериаль-ные, грибковые культуры), окраска берлинской лазурью (определение запасов железа для диагностики сидеробластических анемий).

Биопсию выполняют в дополнение к аспирации при неясной панцитопении (диагностика апластической анемии), метастатической опухоли, гранулематозной инфекции (микобактерии, бруцеллез, гистоплазмоз), миелофиброзе, болезни накопления липидов (Гоше, Нимана—Пика), в любом случае «сухой пункции» при аспирации.

Специальные тесты. Гистохимическая окраска (например, кислая фосфатаза для метастатической карциномы предстательной железы), иммунопероксидазная окраска (определение иммуноглобулина при множественной миеломе, определение лизоцима при моноцитарном лейкозе), ретикулиновая окраска (усилена при миелофиброзе), микробиологическая окраска (с применением крепкой кислоты для выявления микобактерии).

Интерпретация

Насыщенность клетками меняется обратно пропорциональна возрасту; простая формула — насыщенность костного мозга клетками в норме (%) = 100 - возраст больного. Например, 70 % насыщенность клетками, нормальная для 30-летнего, патологически повышена для 70-летнего.

Миелоидно-эритроидное отношение (М:Э) в норме примерно равно 2:1. М:Э отношение увеличено при острой и хронической инфекции, лейкемоидных реакциях (например, хроническом воспалении, метастатической опухоли), остром и хроническом миелоидном лейкозе, миелодиспластических нарушениях («предлейко-зы») и изолированной аплазии эритроидного ростка; уменьшено при агранулоцитозе, анемиях с эритроидной гиперплазией (мегалобластической, железодефицитной, талассемии, кровотечении, гемолизе, сидеробластических анемиях) и эритроцитозе (интенсивной продукции эритроцитов), нормально при апластической анемии (однако при гипоцеллюлярном костном мозге), миелофиброзе (при гипоцеллюлярном костном мозге), множественной миеломе, лимфоме, анемии при хронических заболеваниях.

Амилоидоз

Определение

Заболевание, характеризующееся отложением волокнистого амилоидного белка в одном или нескольких органах. Клинические проявления определяются анатомическим расположением и интенсивностью отложения амилоида и варьируют от незначимого местного отложения до вовлечения любой системы органов с последующими тяжелыми патофизиологическими расстройствами.

Биохимия амилоидных фибрилл

Химическая характеристика амилоидных фибрилл выявляет несколько вариантов, определяющихся различными клиническими ситуациями (см.Табл. 281-1 и 281-2, HPIM-13, стр. 1626).

1. AL: сочетаются с первичным амилоидом и амилоидом, при множественной миеломе; гомологичны к N-терминальным последовательностям легких цепей иммуноглобулинов.

2. АА: обнаружены при вторичных амилоидных отложениях у больных семейной средиземноморской лихорадкой, образуются из предшественников, находящихся в сыворотке крови, их высвобождение из гепатоцитов индуцируется посредством ИЛ-1.

3. AF (unuATTR): обнаружены при семейной (наследственной) форме; идентичны преальбумину (транстиретину) с заменой одной аминокислоты.

4. Acal: связаны с карциномой мозгового слоя щитовидной железы (фибрилла-предшественник кальцитонина) и локальными формами.

5. AS: родственные преальбумину (транстиретину), предсердному натрийуре-тическому пептиду или р-протеину болезни Альцгеймера. Связаны с сениль-ным амилоидом сердца и мозга.

6. АВ₂М: амилоид, выявляемый при хроническом гемодиализе, идентичен Р₂-микроглобулину.

Классификация

1. Первичный амилоидоз: отсутствуют признаки предсуществующего или сосуществующего заболевания; AL тип отложений.

2. Амилоидоз, сочетающийся с миеломой: AL тип.

3. Вторичный (реактивный) амилоидоз: АА тип; связан с хроническими инфекциями или воспалительными заболеваниями.

4. Наследственно-семейный амилоидоз AF тип; амилоидоз связан с наследственной средиземноморской лихорадкой (АА тип) и рядом других синдромов (AF тип).

5. Местный амилоидоз.

6. Сенильный амилоидоз: связан со старением; особенно поражает сердце и мозг.

7. Амилоидоз, связанный с хроническим гемодиализом.

Клинические проявления

Могут включать протеинурию, нефротический синдром, азотемию, ЗСН, кар-диомегалию, аритмии, поражение кожи с формированием восковых папул, обструкцию или образование язв в ЖКТ, кровотечение, потерю белка, диарею, макроглос-сию, нарушение перистальтики пищевода, невропатию, постуральную гипотензию, артрит, дыхательную обструкцию и избирательную недостаточность факторов свертывания крови.

Диагностика

Требует выявления амилоида в биоптатах пораженных тканей после специального окрашивания (конго красный). Электрофорез и иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи помогают в определении парапротеинов. Аспирация абдоминальной жировой ткани или биопсия слизистой оболочки прямой кишки выявляют амилоидные фибриллы.

Прогноз и лечение

Прогноз различен и зависит от причины заболевания. Прогноз плохой при миеломе, но при хронических инфекциях, поддающихся лечению, возможна ремиссия. Почечная недостаточность — главная причина смерти при прогрессирующем амилоидозе. Эффективность схем ведения амилоидоза доказана не полностью. Очевидна необходимость лечения нарушения, находящегося в основе амилоидоза. Первичный амилоидоз может реагировать на лечение преднизоном с алкилирующими средствами (мелфолан), вероятно, потому, что действие этих препаратов направлено на синтез AL протеина амилоида. Колхицин (1 -2 мг в день) может блокировать отложение амилоида.

Отдельным больным показана трансплантация почек.

Другие артриты

Артрит, связанный с поражением кишечника

Как периферический артрит, так и спондилит могут быть связаны с НЯК или региональным энтеритом. Спондилит, сочетающийся с НЯК, не имеет отличий от анкилозирующего спондилита. Периферический артрит — эпизодический, асимметричный процесс, наиболее часто поражающий коленные и голеностопные суставы. Поражения обычно стихают в течение нескольких недель и характеризуются полным разрешением, без остаточных изменений в суставе.

Лабораторные данные не специфичны; РФ отсутствует; данные рентгенологического исследования периферических суставов не отличаются от нормы;

Лечение направлено на устранение проявлений НЯК, лежащего в основе артрита; аспирин и НПВС могут устранить суставные симптомы.

У некоторых больных развиваются артрит и (или) васкулит как следствие операции интестинального шунтирования. Лечение включает устранение шунта, если возможно, или подавление бактерий с помощью тетрациклина или других антибиотиков. Применяют аспирин и НПВС.

Болезнь Уилла. Проявляется артритом, поражающим до 90 % больных, который обычно предшествует появлению кишечных симптомов. Кишечные и суставные проявления отвечают на терапию антибиотиками.

Неврологическое поражение суставов

Известное также как сустав Шарко, представляет собой тяжелую форму остео-артроза, который поражает суставы у больных с нарушением восприятия боли и позы; отмечают при сухотке спинного мозга, диабетической невропатии, менинго-миелоцеле, амилоидозе или проказе. Процесс обычно начинается в одном суставе, но может охватить и другие суставы. Лечение включает стабилизацию сустава; хирургическое сращение может улучшить функцию.

Рецидивирующий полихондрит

Идиопатическое нарушение, характеризующееся рецидивирующим воспалением хрящевых структур глаз, ушей и сердечно-сосудистой системы. Проявляется сед-ловидной деформацией носа и оттопыренными ушными раковинами, а также склеритом, конъюнктивитом, притом, изъязвлениями в полости рта и половых органов, эпизодическим полиартритом, спадением хрящей трахеи и бронхов, аортальной регургитацией и васкулитом средних или крупных сосудов.

Диагноз устанавливаают на основе клинических признаков и подтверждают опсией пораженного хряща. Лечение заключается в применении глюкокортикоидов (преднизон 40-60 мг в день с последующим снижением дозы), с добавлением цитостатиков при прогрессировании заболевания.

Гипертрофическая остеоартропатия

Синдром складывается из периостального новообразования кости, утолщения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и артрита. Известна частая связь синдрома с карциномой легкого, но встречается сочетание с хроническим заболеванием легких или печени, врожденными болезнями сердца, легких или печени у детей; описывают идиопатическую и семейную формы. Симптомы включают боль жгучего или ноющего характера, наиболее резко выраженную в дистальных отделах конечностей. На рентгенограмме выявляют периостальное утолщение дистальных отделов длинных костей. Терапия заключается в лечении заболевания, вызвавшего данный синдром. Ваготомия или чрескожная блокада нервов, аспирин, НПВС и другие анальгетики применяются для купирования симптомов.

Фиброииалгия и фиброзит

Это общее нарушение, характеризующееся болью, неприятными ноющими ощущениями, скованностью туловища и конечностей и выявлением специфически чувствительных мест (триггерные точки). Заболевание более типично для женщин. Часто сочетается с нарушением сна. Диагноз определяют клинически; лабораторные или рентгенологические исследования не выявляют изменений. Лечение заключается в покое, применении салицилатов, НПВС, бензодиазепинов или трициклических препаратов при нарушении сна и применении местных процедур (тепло, массаж трштерных точек).

Синдром рефлекторной симпатической дистрофии

Характеризуется болью и слабостью, обычно в кистях рук или стопах, сочетается с вазомоторной нестабильностью, трофическими кожными нарушениями и быстрым развитием деминерализации костей. Часто развивается после воздействия местной травмы, повреждения периферического нерва, инфаркта миокарда или инсульта). Раннее распознавание и лечение могут предотвратить потерю трудоспособности больных. Лечение включает устранение боли, аппликацию тепла или холода, упражнения, блокаду симпатических нервов и короткие курсы преднизона в высокой дозе на фоне физиотерапии.

Периартикулярные нарушения

Бурсит — воспаление синовиальной сумки, окружающей сухожилия и мышцы, над костными выступами. Чаще в процесс вовлечены субакромиальная синовиальная сумка, а также сумка большого вертела бедра. Лечение включает предотвращение способствующих состояний, покой, НПВС и местные инъекции глюкокортикоидов.

Тендинит поражает любое сухожилие, но чаще сухожилия ротаторов плеча, особенно надостной мышцы. Боль — тупая и ноющая, но становится острой и резкой, сдавлении сухожилия под акромионом. Применяют НПВС, инъекции глюко-кортикоидов и физиотерапию. Может произойти острый разрыв сухожилий ротаторных мышц или сухожилия двуглавой мышцы плеча, что требует восстановительного хирургического лечения.

Кальцинозный тендинит — проявление отложения солей кальция обычно в сухожилие надостной мышцы. В результате возникает внезапная и сильная боль.

Адгезивный капсулит («замороженное плечо») — нарушение, возникшее в результате вынужденной продолжительной иммобилизации плечевого сустава. Пальпация плеча болезненна и чувствительна, определяется ограничение как активных, так и пассивных движений в плечевом суставе. Может наступить самопроизвольное улучшение; применяют НПВС, местно инъекции глюкокортикоидов и физиотерапию.

Синдром Рейтера и реактивные артриты

Определение

Синдром Рейтера характеризуется серонегативным асимметричным олигоарт-ритом с уретритом и (или) цервицитом и глазными проявлениями (конъюнктивит, увеит). Термин «реактивный артрит» отражает острый негнойный артрит, осложняющий инфекционный процесс, локализующийся за пределами суставов.

Патогенез

Различают две клинические формы синдрома: поственерическую и постдизентерийную. Синдром Рейтера — наиболее частая причина артрита у молодых мужчин. Свыше 85 % больных являются носителями HLA B27 антигена.

Считают, что синдром возникает у лиц с соответствующим генетическим фоном при инфицировании урогенитального или желудочно-кишечного тракта такими микроорганизмами, как Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum, Shigella dysenteriae, S.flexneri, Salmonella enteritidis, Yersinia enterocolitica или Campylobacter jejuni.

Клинические проявления

• Обычно заболевание начинается с урогенитальной инфекции, в дальнейшем развиваются конъюнктивит и артрит, перемежающиеся выделения из уретры, конъюнктивит обычно минимален; увеит, кератит и ретробульбарный неврит возникают реже.

• Артрит острый, асимметричный, олигоартикулярный, с преобладающим поражением нижних конечностей; типичны ладонный фасциит и тендинит пяточного сухожилия; может возникнуть сакроилеит.

• Кожа и слизистые: безболезненное поражение на головке полового члена и слизистой оболочке полости рта приблизительно у '/₃ больных; keratoderma blenorrhagica (папулы, покрытые корочкой) может развиться при поственерической форме (не в постдизентерийном варианте). Кроме того, отмечают простатит, цервицит, сальпингит.

• Нехарактерные проявления: плевроперикардит, аортальная регургитация, неврологические нарушения, вторичный амилоидоз.

• Прогноз различен; у '/₃ больных заболевание приобретает рецидивирующее течение, у 15-20 % больных — постоянная потеря трудоспособности.

Лабораторные данные

Неспецифические; результаты анализов на наличие ревматоидного фактора и тинуклеарных антител отрицательны, отмечается незначительная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ; анализ синовиальной жидкости не является определяющим в диагностике.

Диагностика

Наличие асимметричного серонегативного олигоартрита в течение 1 мес с неспецифическим уретритом или цервицитом определяет диагноз со специфичностью, приблизительно 80 %; дифференциальный диагноз проводят с гонококковым и псориатическим артритом.

Лечение

Прием НПВС (индометацин 25-50 мг внутрь 3 раза в день) эффективен у большинства больных; при рефрактерности к НПВС проводят лечение цитостатиками (азатиоприн 1-2 мг/кг в день или метотрексат 7,5-15 мг в неделю); сульфасалазин, до 3 г в день в несколько приемов эффективен у некоторых больных с персистиру-ющим артритом. При увейте назначают интенсивную терапию глазными или системными глюкокортикоидами. Инъекции стероидов в область поражения назначают при тендините. Применение зидовудина (AZT) эффективно при сочетании реактивного артрита с ВИЧ-инфекцией. Продолжительное применение тетрациклина длительного действия уменьшает проявления хламидиозного поражения.

Псориатический артрит

Артрит развивается приблизительно у 5 % больных псориазом. Некоторые больные, особенно со спондилитом, являются носителями антигена гистосовместимос-ти HLA B27. Начало псориаза обычно предшествует развитию поражения суставов; приблизительно у 15 % больных артрит развивается до поражения кожи.

Варианты поражения суставов

• У 16-70 % (в-среднем, 47 %) больных развивается асимметричный олиго-артрит, поражающий одновременно два-три сустава; часто поражены про-ксимальные суставы рук и ног; описаны «пальцы-сосиски» при вовлечении в процесс межфаланговых суставов.

• У 25 % больных наблюдается симметричный полиартрит как при РА; РФ отрицателен.

• Приблизительно у 10 % больных преобладает поражение дистальных межфаланговых суставов с псориатическими изменениями ногтей.

• Реже наблюдается агрессивная, деструктивная формой артрита, известная, как «arthritis mutilans», с тяжелой деформацией суставов и разрушением костей.

• Приблизительно у 20 % больных псориатическим артритом имеется спондилит и (или) сакроилеит; спондилит может развиться без периферического артрита.

Лабораторные данные

• Гипорегенераторная анемия, повышенная СОЭ.

• Отрицательные пробы на РФ.

• Может иметься гиперурикемия.

• Воспалительная синовиальная жидкость и результаты биопсии без специфических изменений.

• Рентгенологические проявления включают тяжелую деструкцию суставов с костным анкилозом, остеолизом, заострением терминальных фаланг, деформацией типа «карандаш в чашке».

Диагноз

Предусматривает наличие артрита у больного с псориатическим поражением кожи и ногтей при отсутствии признаков других хронических воспалительных изменений кожи ревматического или подагрического генеза.

Лечение

• Обучение больного, физическая и производственная терапия.
• Аспирин 2-4 г в день или НПВС (индометацин 25-50 мг внутрь 3 раза в день). Может быть назначен колхицин внутрь.
• При остром воспалении вводят стероиды в полость сустава.
• Соли золота внутримышечно или внутрь эффективны у некоторых больных
• Метотрексат (7,5-15 мг внутрь еженедельно) в прогрессирующих случаях, особенно с тяжелым поражением кожи.

Подагра, псевдоподагра и родственные заболевания

Подагра

Употребление термина «подагра» охватывает спектр нарушений, которые могут включать (в их развернутом состоянии) пять кардинальных проявлений, возникающих изолированно или в комбинации:

1. Повышение концентрации уратов в сыворотке крови.

2. Повторные приступы артрита с наличием в синовиальной жидкости кристаллов солей мочевой кислоты и лейкоцитов.

3. Появление подагрических узлов, отложений мононатрия уратмоногидрата.

4. Заболевание почек с вовлечением интерстициальной ткани и кровеносных сосудов.

5. Мочекислый нефролитиаз.

Патогенез

Гиперурикемия возникает в результате избыточного образования, снижения экскреции мочевой кислоты или сочетания этих двух состояний. Мочевая кислота — конечный продукт распада пуриновых нуклеотидов; таким образом, продукция мочевой кислоты тесно связана с метаболизмом пуринов и внутриклеточной концентрацией 5-фосфорибозил-1-пирофосфата (ФРПФ), который определяет скорость биосинтеза мочевой кислоты.

Первичная гиперурикемия развивается вследствие метаболических дефектов или как результат двух врожденных дефектов метаболизма: частичной недостаточности гипоксантинфосфорибозилтрансферазы (ГКФРТ) или повышенной активности ФРПФ-синтетазы.

Вторичная гиперурикемия обусловлена увеличением скорости биосинтеза пуринов, гликогеновой болезнью I типа, миело- и лимфопролиферативными нарушениями, гемолитической анемией, талассемией, некоторыми гемоглобинопатиями, пернициозной анемией, инфекционным мононуклеозом и некоторыми карциномами. Уменьшение экскреции мочевой кислоты возникает вследствие почечных причин, лечения диуретиками, рядом других медикаментов, снижения объема и конкуренции органических кислот (при кетозе голодания, диабетическом кетоацидо-зе и лактатацидозе).

Острый подагрический артрит — результат высвобождения кристаллов мононатриевого урата в суставное пространство, фагоцитоза этих кристаллов лейкоцитами, привлечения фагоцитов в пространство сустава и воспаления сустава, индуцированного активацией калликреина и системы комплемента, а также выделением лизосо-мальных продуктов и других токсинов в синовиальную жидкость.

Клинические проявления

1. Бессимптомная гиперурикемия: почти у всех больных подагрой имеется ги-перурикемия, но лишь у 5% больных с гиперурикемией развивается подагра.

2. Острый подагрический артрит: обычно резко болезненный моноартрит (возможен и полиартрит), сочетающийся с лихорадкой; подагра (приступ с локализацией боли в большом пальце ноги) в итоге развивается у 90 % и может быть местом первого приступа у половины больных; приступ стихает самопроизвольно на протяжении нескольких дней или недель; в течение последующего межприступного периода больные не предъявляют жалоб; острый подагрический артрит диагностируют посредством выявления характерных кристаллов мононатрия урата в суставной жидкости с помощью поляризационной микроскопии.

3. Тофусы и хронический подагрический артрит: узелковые (подагрические) отложения мононатрия урата возникают после длительного существования нелеченной гиперурикемии; обычно поражены завиток ушной раковины и противозавиток, локтевая поверхность предплечья, пяточное сухожилие; эти проявления уменьшались при эффективной антигиперурикемической терапии.

4. Нефропатия: обусловлена отложением кристаллов мононатрия урата в почечном интерстиции или обструкцией собирательной системы и мочеточника кристаллами урата.

5. Нефролитиаз.

Диагностика

• Количественное определение в моче мочевой кислоты.
• Рентгенография брюшной полости, возможно экскреторная (внутривенная) пиелография.
• Химический анализ почечных камней.
• Рентгенография суставов и анализы синовиальной жидкости.
• Подозрение на избыточное образование мочевой кислоты, может служить показанием к определению уровней ГКФРТ и ФРПФ в эритроцитах.

Лечение

• Необходимость лечения бессимптомной гиперурикемии спорна; возможно, лечение не показано, пока у больных не развиваются симптомы заболевания; показания к лечению существуют у больных с отягощенной наследственностью по подагре, а также при заболевании почек, мочекаменной болезни или в случае выделения с мочой более 1100 мг мочевой кислоты в день.
• Лечение острого подагрического приступа: колхицин 0,6 мг внутрь каждый час до улучшения самочувствия больного, развития побочных эффектов со стороны ЖКТ или повышают дозу до максимальной (6 мг); либо применяют индометацин 75 мг внутрь, затем 50 мг каждые 6 ч.
• Профилактику проводят с помощью длительного приема колхицина (1-2 мг в день) или индометацина (25 мг внутрь 2-3 раза в день); устраняя способствующие факторы (алкоголь, пищевые продукты, богатые пуринами); применяют антигиперурикемическую терапию.
• Препараты, способствующие выведению мочевой кислоты: пробеницид (250-1500 мг внутрь 2 раза в день) или сульфинпиразон (50 мг внутрь 2 раза в день, доза может быть повышена до 800 мг в день в несколько приемов).
• Аллопуринол (300 мг внутрь ежедневно) уменьшает синтез мочевой кислоты, ингибируя ксантиноксидазу.

Псевдоподагра

Определение и патогенез

Заболевание, вызванное отложением пирофосфата кальция и характеризующееся острым и хроническим воспалительным процессом в суставах, обычно поражает больных старших возрастных групп. Наиболее типично поражение крупных суставов (например, коленных). Отложения кальция в суставной хрящ (хондрокальци-ноз) могут быть распознаны при рентгенологическом исследовании.

Заболевание, вызванное отложением пирофосфата кальция, может быть разделено на три категории: 1) наследственный тип; 2) форма, связанная с метаболическими нарушениями (гиперпаратиреоз, гемохроматоз, гипофосфатазия, гипомагние-мия, гипотиреоз, подагра, охроноз, болезнь Вильсона и 3) идиопатическая форма, связанная главным образом со старением.

Существует мнение, что кристаллы не образуются в синовиальной жидкости, а попадают из суставного хряща в полость сустава, где, как при подагре, фагоцитиру-ются нейтрофилами и вызывают характерную воспалительную реакцию.

Клинические проявления

Острая псевдоподагра развивается приблизительно у 25% больных с заболеванием, вызванным отложением кальция пирофосфата; наиболее часто поражены коленные суставы, но могут быть поражены и другие суставы; воспаленные суставы — гиперемированы, припухшие, теплые и болезненные при пальпации, большинство больных имеют проявления хондрокальциноза.

У меньшей части больных в процесс вовлечены многие суставы (псевдоревма-тоидное заболевание). Примерно у половины больных с заболеванием, вызванным отложением кальция пирофосфата, развивается хронический процесс с прогрессирующими дегенеративными изменениями во многих суставах. У них также встречаются рецидивирующие острые приступы болезни.

Диагноз

Устанавливают, выявляя кристаллы кальция пирофосфатдигидрата (в виде коротких, прямых прутьев, ромбоидов и кубоидов со слабоположительным двойным лучепреломлением) в синовиальной жидкости и обнаруживая хондрокальциноз на рентгенограмме сустава.

Лечение

Индометацин или другие НПВС (см. выше); инъекции глюкокортикоидов в полость сустава; колхицин не всегда эффективен.

Артропатия, вызванная гидроксиапатитом

Кристалл-индуцированный артрит может быть обусловлен отложением кристаллов кальция гидроксиапатита; описаны главным образом случаи поражения коленных и плечевых суставов. Кристаллы гидроксиапатита могут сосуществовать с кристаллами пирофосфата и должны определяться с помощью электромагнитного или рентгенологического дифракционного исследования. Рентгенологическое изображение такое же, как при заболевании, вызванном отложением кальция пирофосфата. Лечение включает применение НПВС, повторные аспирации суставной жидкости и покой пораженного сустава.

Заболевание, вызванное отложением кальция оксалата

Кристаллы СаО могут откладываться в суставах при первичном (редко) или вторичном оксалозе (осложнение терминальной стадии заболевания почек). Клинический синдром такой же, как при подагре, и заболевании, связанном с отложением кальция фосфатдигидрата. Лечение предельно эффективно.