Медицинская библиотека. Сайт о лечении болезней лекарственных травах, сборах и растениях
Сортировать статьи по: дате | популярности | посещаемости | комментариям | алфавиту


Заболевания передней доли гипофиза и гипоталамуса

30-11-2014, 18:17 Просмотров: 4095

Заболевания передней доли гипофиза и гипоталамуса


Передняя доля гипофиза вырабатывает шесть основных гормонов: гормон роста (ГР), пролактин (ПРЛ), лютеинизирующий (ЛГ), фолликулостимулирующий (ФСГ), тиреотропный (ТТГ) и адренокортикотропный (АКТГ) гормоны. Их продукция связана с железами-мишенями по типу обратной связи и, следовательно, содержание гормонов в крови повышается при угнетении желез-мишеней (например, повышение концентрации ТТГ при первичном гипотиреозе). Гипофиз находится также под контролем гипоталамуса посредством химических медиаторов, синтезируемых в гипоталамусе и транспортируемых в гипофиз через портальные сосуды гипофизарной ножки. С удалением гипоталамуса уровни ГР, ЛГ, ФСГ, ТТГ и АКТГ падают, одновременно концентрация пролактина растет вследствие того, что гипоталамус его ингибирует. Патология передней доли гипофиза может вызывать значительные эффекты и эндокринные нарушения с симптомами гипер- или гипофункции.


Увеличение турецкого седла и супраселлярные опухоли

Увеличение турецкого седла может быть случайной находкой при исследовании черепа, может вызывать головную боль или расстройства зрения (битемпоральная гемианопсия). Дифференциальный диагноз включает опухоли (гипофизарные аденомы, краниофарингиомы, менингиомы, метастатические повреждения), гранулемы и синдром «пустого» турецкого седла (неопухолевое образование, результат протру-зии арахноидальной полости и спинномозговой жидкости в турецкое седло. Продукция гормонов передней доли гипофиза обычно не нарушена). МРТ с гадолиние-вым контрастом и контрастная сканирующая КТ являются самыми реальными из доступного визуализирующего оборудования. Исследование функции гипофиза должно быть проведено всем больным, у которых обнаружена опухоль гипофиза.

Новообразование может повреждать гипоталамус, который продуцирует различные регуляторные гормоны и контролирует многие неэндокринные функции (прием пищи, пищевое поведение, регуляция температуры тела, цикл сон — бодрствование, кратковременная память, регуляция жажды и функция вегетативной нервной системы).

Краниофарингиомы возникают из культи гипофизарного кармана Ратке и обычно проявляются в детстве. У детей отмечают признаки повышения внутричерепного давления, которое ведет к гидроцефалии (80 %), характеризующейся головной болью, рвотой, отеком соска зрительного нерва, расстройствами зрения (60 %), включающими сужение полей зрения и потерю зрения; также характерны низкий

рост (7-40 %) и задержка полового развития (20 %). У взрослых отмечают изменения личности (26 %), гипогонадизм (35 %), головную боль (40 %). Могут развиться несахарный диабет и пангипопитуитаризм. Изменения, обнаруженные при рентгенографии черепа, включают кальцификацию, увеличение турецкого седла и признаки повышения внутричерепного давления. Сканирующая КТ и МРТ также являются информативными диагностическими методами. Распространенный и предпочтительный лечебный подход — биопсия и частичная резекция с последующим традиционным облучением.


Гиперсекреция гормонов гипофиза

Избыточная продукция одного или более гормонов гипофиза может быть обусловлена микроаденомами (менее 1 см) и (или) макроаденомами, вызывающими увеличение турецкого седла.


Пролактин

Секрецию пролактина, гормона, способствующего лактации, тормозит дофамин и стимулирует тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ). Гиперсекреция пролактина обусловлена многими причинами (табл. 146-1).

Аденомы, секретирующие пролактин, — как правило, функционирующие опухоли гипофиза (50 %), вызывающие галакторею, олигоменорею, аменорею (первичную или вторичную) и бесплодие у женщин. Мужчины страдают импотенцией и бесплодием, иногда отмечается гинекомастия или галакторея. Необходимо определять уровень пролактина в сыворотке крови у всех больных с гипогонадизмом или галактореей. Уровень пролактина выше 300 мкг/л является определяющим в установлении диагноза аденомы гипофиза. Незначительное повышение содержания пролактина может быть результатом компрессии ножки гипофиза и нарушенной доставки дофамина в железу. Гипогонадизм обусловлен ингибирующим действием пролактина на высвобождение рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ) из гипоталамуса и последующим уменьшением уровня гонадотропина. До-фаминовые агонисты (бромокриптин) понижают уровень пролактина у всех больных с гиперпролактинемией. Лечение начинают с 1,25 мг внутрь, постепенно увеличивая дозу до максимальной (25 мг/сут) или до нормализации уровня пролактина в сыворотке крови. Обычная доза — 2,5 мг внутрь 2 раза в день, максимальная — 25 мг в день. Размеры опухоли обычно сокращаются, но остаточная опухоль или опухоли, не реагирующие на терапию, могут потребовать хирургического иссечения или лучевой терапии. Частота рецидивов после хирургического вмешательства составляет около 17 %.

Дефицит пролактина проявляется в агалактии (отсутствие лактации), которая может быть первым признаком пангипопитуитаризма. Назначение тиреотропин-рилизинг гормона обычно ведет к повышению уровня пролактина в сыворотке крови > 200 % от исходного. Выявление недостаточности пролактина делает необходимым определение других гормонов гипофиза.


Таблица 146-1 Причины гиперпролактинемии



Физиологические состояния
А. Беременность
Б. Кормление ребенка грудью (раннее) 
В. «Стресс» 
Г. Сон
Д. Стимуляция сосков молочной железы 
Лекарственные средства
А. Антагонисты дофаминовых рецепторов

1. Фенотиазины
2. Бутирофеноны
3. Тиоксантены
4. Метоклопрамид 

Б. Препараты, вызывающие снижение уровня дофамина

1. Метилдофа
2. Резерпин 

В. Эстрогены 
Г. Опиаты
Патологические состояния 
А. Опухоли гипофиза

1. Пролактиномы
2. Аденомы, секретирующие ГР и пролактин
3. Аденомы, секретирующие АКТГ и пролактин (синдром Нельсона и болезнь Кушинга)
4. Нефункционирующие хромофобные аденомы с компрессией гипофизарной ножки

Б. Заболевания гипоталамуса и ножки гипофиза

1. Гранулематозные заболевания, особенно саркоидоз
2. Краниофарингиомы и другие опухоли
3. Облучение черепа
4. Перерезка ножки гипофиза
5. « Пустое» турецкое седло
6. Патология сосудов, включая аневризму
7. Лимфоцитарная инфильтрация аденогипофиза 

В. Первичныйгипотиреоз 
Г. Хроническая почечная недостаточность 
Д. Цирроз печени
Е. Травма грудной стенки (включая хирургическое вмешательство, herpes zoster) 
Ж. Судороги



Источник: Daniels G. H., Martin J. В.: HPIM-13, р.1894.


Гормон роста

Гормон роста (ГР, соматотропин) регулирует линейный рост опосредованно, через инсулиноподобные факторы роста, или соматомедины (ЮР-1/8М-С)[ИФР-I/CM-C]. Гипоталамическое торможение выделения ГР опосредуется соматостати-ном, а гипоталамическая стимуляция высвобождения ГР — посредством сомато-тропин-рилизинг гормона. Дефицит ГР у детей ведет к карликовому росту, а у взрослых вызывает минимальные изменения (тонкие складки кожи лица и повышение чувствительности к инсулину у больных с сахарным диабетом). Диагностика дефицита и избытка гипофизарных гормонов представлена в табл. 146-2.

Избыток приводит к гигантизму у детей и акромегалии у взрослых. Чрезмерный рост мягких тканей и костей проявляется в увеличении кистей рук, стоп, челюсти и черепа, языка, в больших промежутках между зубами и грубых чертах лица. Характерные признаки: утолщение ладоней, увеличение папиллом, acanthosis nigricans, маслянистая кожа и обструктивное ночное апноэ. Неврологические симптомы включают головные боли, парестезии (включая синдром канала запястья), мышечную слабость и артралгии. Инсулинорезистентность служит причиной сахарного диабета у '/6 части больных. Базальные или рандомизированные уровни ГР могут быть повышены у здоровых людей и не должны использоваться в качестве скринингового теста. Стандартным диагностическим тестом служит определение уровня ГР спустя 60-120 мин после приема внутрь 100 г глюкозы. Уровень ГР в сыворотке крови менее 5 мкг/л считают нормальным (по более строгому критерию, менее 2 мкг/л), тогда как уровень ГР в сыворотке крови у больных акромегалией обычно превышает 10 мкг/л. Базальные или рандомизированные концентрации ИФР-1/СМ-С коррелируют с активностью заболевания. МРТ или сканирующая компьютерная томография с контрастом позволяют определить размеры опухоли. С помощью транссфеноидального вмешательства достигают частоты излечения от 35 до 75 %. Также проводят облучение гипофиза. Бромокриптин применяют как дополнение к другим методам лечения в дозах 20-60 мг в день. Октреотид, аналог соматостатина длительного действия (50-250 мкг каждые 6-8 ч подкожно), снижает уровень ГР до нормального у 2/3 больных акромегалией и особенно полезен в связи с хирургическим и (или) лучевым лечением.


Гонадотропины

ФСГ регулирует сперматогенез и рост фолликулов в яичниках, а ЛГ контролирует продукцию тестостерона в клетках Лейдига и стероидогенез в яичниках. ЛГРГ — гипоталамический гормон, регулирующий выделение гопадотропина. Врожденный изолированный дефицит называют синдромом Каллмена. У женщин в постклимактерическом периоде и у мужчин с первичным гипогонадизмом уровни ФСГ и ЛГ значительно повышены. Карциномы легкого, гепатомы и другие опухоли могут продуцировать эктопический гонадотропин (ХГТ). Гипофизарные аденомы, секретирующие ФСГ, — большие опухоли, которые чаще диагностируют у мужчин с пониженным либидо, уменьшением уровня тестостерона и нормальным содержанием пролактина в сыворотке крови. У женщин этот синдром клинически не проявляется. Провокационная проба с ТРГ у таких больных может повысить выделение ФСГ.

 

Таблица 146-2 Диагностика нарушений секреции гипофизарных гормонов


Избыток
Дефицит
ГОРМОН РОСТА (ГР)
1. Определение ИФР-1/СМ-С. 2 . Определение ГР в плазме крови через 1 ч после приема внутрь 100 г глюкозы.
1. Определение ИФР-1/СМ-С. 2 . Определение ГР в плазме крови через 30, 60 и 120 мин после одной из следующих процедур: а) простой инсулин внутривенно отО,1доО,15ЕД/кг; б) леводопа 1 0 мг/кг внутрь; в ) L-аргинин 0,5 мг/кг внутривенно до 30 мин.
ПРОЛАКТИН
1 . Определение базального уровня пролактина в сыворотке крови.
1. Определение уровня пролактина в сыворотке крови, от 10 до 20 мин, после одной из следующих процедур: а) ТРГ 200-500 мкг внутривенно; б) хлорпромазин 25 мг внутримышечно.
ТТГ
1 . Определение Т4, свободный тироксиновый индекс, Т3, ТТГ.
1 . Определение Т4, свободной фракции Т4, свободного тироксинового индекса, ТТГ.
ГОНАДОТРОПИНЫ
1 . Определение ФСГ, Л Г, тестостерона, бета ФСГ, реакция ФСГ на ТРГ.
1. Определение базального уровня Л Г, ФСГ у женщин в постклимактерическом периоде; не следует определять у менструирующих женщин, в период овуляции. 2. Тестостерон, ФСГ и ЛГ у мужчин.
АКТГ
1 . Определение свободной фракции кортизола в моче*.
1 . Определение уровня кортизола в сыворотке крови, на 30 и 60 мин после внутривенного введения инсулина отО,05доО,15ЕД/кг.

 

Таблица 146-2 Диагностика нарушений секреции гипофизарных гормонов

(продолжение)


Избыток
Дефицит
2. Супрессия дексаметазоном с помощью одной из следующих процедур: а) определение уровня кортизола в плазме крови в 8 ч утра, после приема 1 мг дексаметазона в полночь; б) определение уровня кортизола в плазме крови в 8 ч утра или суточной экскреции 17-гидроксистероидов с мочой или свободной фракции кортизола, после приема 0,5 мг дексаметазона внутрь каждые 6 ч (8 доз на протяжении пробы).
2 . Реакция на метирапон посредством одной из следующих процедур: а) определение 11-дезоксикортизола в плазме крови в 8 ч утра, после приема 30 мг/кг метирапона, в полночь (максимальная доза 2 г); б) определение суточной экскреции 17-гидроксикорти-коидов или уровня 11-дезокси-кортизола в плазме крови за день до и в день после приема 750 мг метирапона, каждые 4 ч (6 доз на протяжении пробы); в) определение суточной экскреции 17-гидроксикортикоидов, за день до и в день после приема, 500 мг метирапона, каждые 2 ч (12 доз на протяжении пробы).
3. Супрессия посредством высокой дозы дексаметазона с помощью одной из следующих процедур: а) определение уровня кортизола в плазме крови, после приема внутрь 8 мг дексаметазона, в полночь; б) определение уровня кортизола в плазме крови в 8 ч утра или суточной экскреции 17-гидроксистероидов с мочой или свободной фракции кортизола, после приема 2 мг дексаметазона каждые 6 ч (8 доз на протяжении пробы).
3. АКТГ-стимулирующий тест: определение уровней кортизола и альдостерона в плазме крови, сразу же спустя 60 мин, внутримышечно или внутривенно, введения 0,25 мг кортикотропина.
4. Реакция на метирапон (та же схема, что и при тесте на дефицит гормона).
 
5. Реакция АКТГ плазмы крови на овечий кортикотропин-рилизинг гормон (1 мкг/кг массы тела).
 

 

Таблица 146-2 Диагностика нарушений секреции гипофизарных гормонов (продолжение)


Избыток
Дефицит
АРГИНИН ВАЗОПРЕССИН (АДГ)
1 . Определение натрия в сыворотке крови и осмоляльности, а также мочевой осмоляльности, при наличии нормальной функции почек, надпочечников и щитовидной железы.
1 . Сравнение осмоляльности мочи и осмоляльности сыворотки крови при увеличенной секреции АДГ**.
2. Одновременное определение осмоляльности и уровня АДГ в сыворотке крови.
2. Одновременное определение осмоляльности и уровня АДГ в сыворотке крови.

 

* Пробы 1 и 2 являются определяющими в диагностике синдрома Кушинга. Пробы 3,4 и 5 устанавливают гипофизарную локализацию болезни Кушинга. Иногда необходима двусторонняя катетеризация нижнего каменистого синуса.

* * Может быть достигнуто посредством лишения воды или приема солевого раствора. Источник: Daniels L. H., Martin J. В.: HPIM-13, р.1909.

Для аденом гипофиза, секретирующих ЛГ, характерны повышение уровня тестостерона, ЛГ, нормальная или низкая концентрации ФСГ и (часто) частичный гипо-питуитаризм. Тестикулярная реакция на ХГТ сохранена у больных с гонадотропин-секретирующими аденомами и может помочь в дифференциальной диагностике между этими опухолями и первичным гипогонадизмом.


Тиреотропный гормон (ТТГ)

Недостаточность щитовидной железы вызывает компенсаторную гипертрофию тиреотрофов (увеличение ТТГ) и умеренное повышение уровня пролактина в сыворотке крови. Диагноз гипотиреоза, вызванного недостаточностью ТТГ, устанавливают с помощью сверхчувствительного ТТГ-метода. Гипофизарный (ТТГ-инду-цированный) тиреотоксикоз может быть вызван аденомами, секретирующими ТТГ (критерий — гиперпродукция ТТГ альфа-подгрупп с соотношением альфа: интакт-ный ТТГ выше, чем 1:1). Продукция ТТГ и ТТГ-альфа уменьшается при назначении октреотида. Резистентность гипофиза к гормону щитовидной железы может вести к вторичному тиреотоксикозу с избыточной продукцией ТТГ. См. гл. 148 для обсуждения заболеваний щитовидной железы.


Адренокортикотропный гормон (АКТГ)

Кортикотропин-рилизинг гормон является главным регулятором выделения АКТГ, а АКТГ у здоровых лиц, подвергнутых эмоциональному стрессу, высвобождает кортизол из коры надпочечников. Самый высокий уровень АКТГ отмечается в 4 ч утра, а самый низкий — в позднее вечернее время. Гипофизарная гиперсекреция АКТГ (болезнь Кушинга) в 90 % случаев обусловлена микроаденомой. Клинические проявления чрезмерной продукции кортизола описаны в гл. 149. При выявлении избытка кортизола назначают высокую ночную дозу дексаметазона (8 мг в полночь) или 2-дневный дексаметазон-супрессирующий тест (8 приемов дексаметазона по 2 мг каждые 6 ч), что сопровождается уменьшением выделения 17-гидр-оксикортикоидов с мочой и свободной фракции кортизола, а также уровня кортизола в плазме крови, обычно более 50 % при аденомах, секретирующих АКТГ. Транс-сфеноидальная операция успешна приблизительно у 75 % больных. После двусторонней адреналэктомии у 10-30 % больных развивается синдром Нельсона, или АКТГ-продуцирующая аденома гипофиза, которая вызывает гиперпигментацию кожи. Эктопическая продукция АКТГ обсуждена в гл. 149. Недостаточность АКТГ может быть изолированной или сочетается с дефицитом других гормонов гипофиза. Временную недостаточность АКТГ обычно отмечают после длительного применения глюкокортикоидов. У больных с дефицитом АКТГ нет гиперкалиемии, так как экскреция калия не нуждается в действии кортизола. Для диагностики заболеваний, сопровождающихся недостаточностью АКТГ, см. табл. 146-2.


Гипопитуитаризм

Дефицит одного или более гормонов гипофиза может иметь различную этиологию (табл. 146-3).

При наличии несахарного диабета первичный дефект всегда не изменен и локализуется в гипоталамусе или ножке гипофиза, часто сопровождаясь легкой гипер-пролактинемией и гипофункцией передней доли гипофиза.

Диагноз определяют на основании различных гормональных тестов (см. табл. 146-2) и назначают заместительную терапию.

Глюкокортикоиды составляют основу лечения, обычно назначают кортизона ацетат (20-37,5 мг/сут) или преднизон (5-7,5 мг/сут). В неотложных ситуациях применяют гидрокортизона гемисукцинат 75 мг внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч или таким же путем метилпреднизолон натрия сукцинат 15 мг каждые 6 ч. Недостаточность тиреоидного гормона возмещают посредством левотирокси-на (0,1 -0,2 мг/сут); заместительное лечение глюкокортикоидами всегда должно предшествовать применению левотироксина во избежание возникновения адреналового криза. При гипогонадизме у женщин применяют комбинации эстроген-прогестоге-нов, а у мужчин — сложные эфиры тестостерона в инъекциях (см. гл. 152). Недостаточность ГР у взрослых не подлежит лечению. См. гл. 147 о лечении несахарного диабета.


Низкорослого

Скрининговые исследования для диагностики патологии, сопровождающейся низкорослостью, представлены в табл. 146-4.


Таблица 146-3 Причины гипопитуитаризма



А. Изолированный дефицит гормонов.

1. Врожденный или приобретенный дефицит. 

Б. Опухоли.

1. Большие аденомы гипофиза.
2. Кровоизлияние в гипофиз.
3. Опухоли гипоталамуса (краниофарингиомы, герминомы, хордомы, менингиомы, глиомы и др.).

В. Воспалительные заболевания.

1. Гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез, сифилис, гранулематоз-ный гипофизит).
2. Эозинофильная гранулема.
3. Лимфоцитарный гипофизит (аутоиммунный).

Г. Заболевания сосудов.

1. Послеродовой некроз Шиена.
2. Диабетический послеродовой некроз.
3. Аневризма каротидной артерии. 

Д. Деструктивно-травматические эпизоды.

1. Оперативные вмешательства.
2. Рассечение ножки гипофиза.
3. Облучение (стандартное — гипоталамус; тяжелыми частицами — гипофиз).
4. Травма. 

Е. Аномалии развития.

1. Аплазия гипофиза.
2. Базальная энцефалоцеле. 

Ж. Инфильтрация.

1. Гемохроматоз
2. Амилоидоз. 
3. «Идиопатические» причины: аутоиммунное поражение.


Источник: Daniels G. H., Martin J. В.: HPIM-13, р.1911.


Таблица 146-4 Скрининговые лабораторные исследования при отставании в росте


Тест или рентгенограмма
Патология
Уровень тироксина в сыворотке снижен
Гипотиреоз
ИФР-1/СМ-С снижен
Дефицит ГР
Костный возраст отстает
Задержка развития, гипотиреоз, дефицит ГР
Рентгенограмма черепа в боковой проекции
Краниофарингиома или другие повреждения ЦНС
Уровень кальция в сыворотке крови снижен
Псевдогипопаратиреоз
Уровень фосфата в сыворотке крови снижен
Витамин D-резистентный рахит
Уровень гидрокарбоната в сыворотке крови снижен
Почечный канальцевый ацидоз
Уровень азота мочевины в крови снижен
Почечная недостаточность
Общее количество клеток крови снижено
Анемия, нарушение питания
СОЭ повышена
Воспалительное заболевание кишечника
Хромосомный кариотип
Дисгенезия гонад или другая аномалия

 

Источник: Воспроизведено из Daniels G. H., Martin J. В.: HPIM-13, р. 1920.

Диагностический подход к больным с эндокринными и метаболическими заболеваниями

30-11-2014, 16:42 Просмотров: 4104

Диагностический подход к больным с эндокринными и метаболическими заболеваниями


Эндокринопатия может быть результатом недостатка, избытка гормона или ре-зистентности к его действию, причем у одного индивидуума могут иметься нарушения более чем в одной эндокринной железе. Анамнез и физикальное обследование приводят к установлению диагноза. Однако эндокринология отличается от большинства специальностей тем, что не ориентирована на специфическую систему органов. Подобно инфекционным, эндокринные болезни охватывают организм в целом, их патологические проявления могут действительно отражать все симптомы. Немногие эндокринные заболевания имеют характерные признаки, по крайней мере, на ранних стадиях. Например, болезнь Грейвса и акромегалия, несмотря на успехи в их диагностике, трудны для распознавании их начальных проявлений. Следовательно, эндокринология, в большой степени, зависит от установления совокупностей симптомов и, возможно, более чем другая отрасль медицины, лабораторных исследований.

Эндокринный статус включает в себя определение концентрации гормонов в плазме крови, экскреции их (или их метаболитов) с мочой, скорости секреции гормонов, гормонального резерва и регуляции секреции гормонов посредством динамического тестирования, изучение уровней гормональных рецепторов и избирательного действия гормонов в тканях-мишенях, а также оптимального сочетания этих тестов. Улучшение диагностики визуализирующих методов (ультразвуковая диагностика, компьютерная и МР томография и др.) обеспечивает возможность идентификации патологии в каждой эндокринной железе. Действительно, нефункционирующие аденомы гипофиза, надпочечников и яичек сейчас часто диагностируют с применением указанных методов обследований, а также дифференцируют от функционирующих и (или) злокачественных новообразований.

Химиотерапия рака

30-11-2014, 16:36 Просмотров: 4000

Химиотерапия рака


Биология опухолевого роста

Понимание биологических принципов опухолевого роста существенно для па-значения рациональной терапии злокачественных новообразований. Злокачественный фенотип клетки — это конечный результат серии изменений в различных механизмах, контролирующих рост и развитие клетки. Среди этих изменений отмечают увеличенную или аномальную экспрессию определенных, в значительной степени консервативных, генов, известных как протеогликаны. Эти гены обнаружены в нормальном геноме человека, их продукты отличают частичная гомологпчность с некоторыми факторами роста и рецепторами факторов роста и изменения в их структуре или перемещение в геноме могут оказывать воздействие на контроль клеточного роста.

В дополнение к неконтролируемому росту злокачественные клетки способны метастазировать. Эта способность вторична по отношению к дерегулирующпм генетическим механизмам, некогда ответственным за нормальную клеточную адгезию и миграцию. Злокачественные клетки могут вызывать экспрессию рецепторов компонентов основной мембраны и приобретать способность ферментативного разрушения основной мембраны, что позволяет клеткам отрываться от мест первичной локализации.

Когда клетка малигнизируется, кинетика ее роста подобна кинетике роста нормальных клеток. Кинетика опухолевого роста выражается в соответствии с функцией Гомпертциана: при увеличении опухолевой массы ее рост регулируется посредством экспоненциального замедления. Некоторые клеточно-циклические стадии раковых клеток протекают от начала до конца, как у нормальных цикличных клеток: G, (период нормального клеточного метаболизма без синтеза ДНК), S (синтез ДНК), G, (тетраплоидная фаза, предшествующая митозу) и М (митоз). Некоторые нециклические клетки могут оставаться в G0 фазе на длительное время. Некоторые хнмиотерапевтические средства специфичны для клеток, находящихся в определенных фазах клеточного цикла. Этот факт важен для планирования эффективных химиотерапевтических схем.


Развитие лекарственной резистентности

Лекарственная резистентность может быть разделена на резистентность de novo и приобретенную. Резистентность de novo отражает тенденцию многих типичных солидных опухолей не реагировать на химиотерапевтические средства. Во втором случае опухоли исходно отвечают на химиотерапию, резистентность развивается в процессе лечения, обычно благодаря появлению резистентных клонов в популяциях опухолевых клеток.

Может существовать резистентность к отдельным лекарственным препаратам, вследствие дефектов их транспорта, снижения активности ферментов, инактнвирующих препарат, повышения активности ферментов-мишеней или изменений в мочекулах-мишенях. Множественная лекарственная резистентность развивается у клеток с избыточной экспрессией гликопротеина Р, мембранного гликопротеина, отвечающего за повышенный выход препаратов из клеток, но имеются и другие механизмы.


Таблица 144-2 Реакция опухолей на химиотерапию



Излечение с помощью химиотерапии

Острый ли.мфоцитарный лейкоз
Острый миелопдный лейкоз
Саркома Юпига
Гестациопная трофобластпая карцинома
Болезнь Ходжкпна
Нсходжкинская лимфома

Лимфома Беркитта
Диффузная крупноклеточная лимфома
Фолликулярная смешанная лимфома

Рабдомиосаркома
Тестикулярная карцинома
Опухоль Вильмса 
Химиотерапия эффективна 
Анальная карцинома 
Карцинома мочевого пузыря 
Карцинома молочной железы 
Цервикальная карцинома 
Хронический лимфоцитарный лейкоз 
Хронический мнелоидный лейкоз 
Эндометриальная карцинома 
Волосатоклеточный лейкоз 
Карцинома области головы и шеи 
Карцинома легкого (мелкоклеточная) 
Множественная миелома 
Неходжкинская лимфома

Фолликулярная лимфома 

Овариальная карцинома 
Эффективность химиотерапии незначительна 
Опухоли мозга (астроцитома) 
Колорсктальная карцинома 
Гепатоцеллтолярная карцинома
Саркома Капоши
Крунноклсточная карцинома легкого 
Меланома
Карцинома поджелудочной железы 
Карцинома предстательной железы 
Карцинома паренхимы почки
Саркома мягких тканей 
Эффективна вспомогательная химиотерапия
Карцинома молочной железы (вовлечен аксиллярпый лимфатический узел)
Колорсктальная карцинома (Дгоке В., или С)
Остеогенная саркома
Овариальная карцинома (стадия III)
Тестикулярпая карцинома



Источник: Slapak C.A., Kufe D.W., HPIM-13, p. 1829.


Категории химиотерапевтических препаратов, их основные токсические свойства

(Примечание: Перечень токсических эффектов не полон: некоторые токсические свойства проявляются лишь у определенных представителей группы медикаментов).


Алкилирующие средства

Бусульфан Хлорамбуцпл Дакарбазнн (DTIC) Циклофосфамид 
Мехлоретамин (нитрогенмустард) Нитрозомочевина L-Фенилаланинмустард Тиотепа 

Антиметаболиты 
Азатиоприн Хлордезоксиаденозин Цитарабин 
Флюдарабин 
Флюороурацил Гидроксимочевина Метотрексат 
6-Меркаптопурин 
Пентостатин 
6-Тиогуанин 

Растительные алкалоиды Этопозид 
Паклитаксел (таксол) Винбластин Винкристин

Антибиотики

Блеомицин 
Дактиномицин (актиномицин D) 
Даунорубицин 
Доксорубицин 
Митрамицин 
Митомицин Митоксантрон

Токсичность

Тошнота м рвота, угнетение костного мозга, легочный фиброз, бесплодие, геморрагический цистит, вторичные злокачественные процессы, алопеция
 
 
 
 
 
 

Тошнота и рвота, угнетение костного мозга, образование язв в полости рта и ЖКТ, токсическое поражение печени, алопецня, неврологические нарушения
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Тошнота и рвота, локальная боль над экстравазатом, угнетение костного мозга, периферическая невропатия, алопеция, нарушение секреции АДГ, паралитическая непроходимость кишечника
 
 
 
 

Тошнота и рвота, угнетение костного мозга, кардиотоксичность, легочный фиброз, гипокальциемия, алопеция, реакции гиперчувствительности

Ферменты
L-Аспарагпназа
Тошнота и рвота, лихорадка, анафилаксия, поражения ЦНС, панкреатит, тромбоз, поражения печени и почек
Смешанная группа
а-интерферон Цисплатин Прокарбазин Томоксифен
Тошнота и рвота, угнетение костного мозга, лихорадка, ознобы, поражение почек, антиэстрогенные эффекты

 

Осложнения лечения

Несмотря на то, что противораковые химиотерапевтическис средства направлены, в основном, на популяцию злокачественных клеток, в действительности все распространенные лечебные схемы одновременно оказывают существенное воздействие и на нормальные ткани. Приходится балансировать между побочными эффектами п ожидаемым благоприятным действием терапии, а больные всегда должны быть информированы о риске, которому они подвергаются в процессе лечения. Побочные эффекты могут быть непродолжительными, но могут длиться долго (бесплодие, риск вторичной малигнизации); оценка этих эффектов важна для выбора схем адъ-ювантной терапии. Токсичность комбинированных схем, включающих лучевую и химиотерапию, должна быть взвешена в планировании этих программ. Тератогенез является специфической проблемой в проведении лучевой п химиотерапии у женщин детородного возраста.

Злокачественные заболевания плазматических клеток

30-11-2014, 16:31 Просмотров: 4065

Злокачественные заболевания плазматических клеток


Патология плазматических клеток представляет собой проявление моноклональ-ного злокачественного развития системы В-лимфоцитов, характеризуется избыточной пролиферацией плазматических клеток (потомков В-лимфоцитов, секретиру-ющих антитела) и секрецией клеточных продуктов (молекулы иммуноглобулина или их субъединицы или лимфокины).

Сыворотка крови больных злокачественными заболеваниями плазмоцитов часто содержит моноклинальный протеин, представляющий собой молекулу иммуноглобулина (тяжелую или легкую цепь), продуцируемую злокачественными клетками. Этот протеин, так называемый М-компонент, можно рассматривать как показатель наличия опухоли и его количество в крови отражает массу опухоли. У некоторых больных легкие цепи могут выделяться с мочой (белок Бенс-Джонса), это может быть единственным доказательством аномального протеина у определенных людей. М-компоненты также встречаются при других новообразованиях и при некоторых инфекционных или иммуноопосредованных заболеваниях.


Множественная ниелома

Множественная миелома (называемая также миеломой) — злокачественная пролиферация плазматических клеток главным образом в костном мозге, а также в других системах органов. Клетки могут образовывать солитарные опухоли, известные как плазмоцитомы.


Патогенез и клинические проявления

• Боль в костях является самым типичным симптомом; костные повреждения — это остеолитические процессы без остеобластического костеобразо-вания, вследствие чего очаги остеолиза неотчетливо выявляются на радио-нуклидной костной сканограмме. Могут развиваться патологические переломы; компрессионный перелом тел позвонков может обусловить сдавление спинного мозга.

• Инфекция — рецидивирующая инфекция наблюдается как осложнение у 25 % больных, встречается значительная гипогаммаглобулинемия (когда исключен М-компонент).

• Гиперкальциемия.

• Почечная недостаточность — вторична к гиперкальциемии и токсическим эффектам легких цепей на почечные канальцы.

• Невропатии могут быть вызваны амилоидной инфильтрацией нервов.

• Синдром повышенной вязкости — вызывает утомляемость, головную боль, нарушения зрения и ретинопатию.

• Гематологические нарушения: анемия выявляется примерно у 80 %; грану-лоцитопению и тромбоцитопению отмечают редко; находят нарушения свертываемости и криоглобулины.


Диагностика

Классическая триада при миеломе включает: 1) плазмоцитоз костного мозга (выше 10 %); 2) лизис костей и 3) наличие М-компонента в сыворотке крови и (или) моче. Исследования, необходимые для диагноза и определения стадий болезни, должны включать:

• общий анализ крови, количество тромбоцитов;

• аспирацию и биопсию костного мозга;

• электрофорез сыворотки крови и мочи и иммуноэлектрофорез для обнаружения и количественного определения М-компонента;

• обзорную рентгенограмму скелета — «выбитые пробойником» повреждения характеризуют миелому;

• уровень кальция в сыворотке крови;

• вязкость сыворотки крови;

• уровень креатинина в сыворотке крови;

• р2-микроглобулин.

Стадии заболевания (см. Table 2802, in HPIM-13) коррелируют с длительностью выживания.


Дифференциальный диагноз

Проводят с доброкачественной моноклональной гаммапатией (или монокло-нальной гаммапатией неустановленной природы). У 11% больных с моноклональной гаммапатией неустановленной природы развивается миелома.


Лечение

Считают, что при миеломе излечение невозможно, следовательно, терапия должна быть индивидуализированной. При бессимптомном течении болезни терапия нужна не всегда, но большинству необходимо лечение в течение неопределенного времени.

Стандартная терапия включает пульс-дозы алкилирующего препарата (L-фенил-аланин мустардциклофосфамид или хлорамбуцил) и преднизона в течение 4-6 дней каждые 4-6 нед. Реакцию на лечение оценивают, учитывая купирование симптомов и снижение уровня М-компонента в сыворотке крови (облегчение симптоматики может запаздывать). Оптимальная продолжительность начального курса лечения не определена, но обычно составляет 1-2 года.

Необходимо также обеспечить поддерживающий уход при осложнениях. Прогноз зависит от стадии болезни и реакции на лечение. Приблизительно 25 % больных могут умереть от заболевания, не относящегося к миеломе.


Макроглобулинения Вальденстрема

Также относится к злокачественным новообразованиям лимфоплазмоцитарных клеток, но в противоположность миеломе сочетается с лимфаденопатией и гепато-спленомегалией; клетки секретируют IgM; повышение вязкости — основное клиническое проявление; повреждение костей и гиперкальциемию не отмечают; заболевание почек не характерно, так как размер М-компонента IgM не позволяет ему фильтроваться; криоглобулинемию находят у 10 % больных.


Лечение

Такое же, как при миеломе; плазмаферез применяют при серьезных симптомах, обусловленных повышенной вязкостью; поскольку при болезни Вальденстрема важнейшие системы органов не поражены, прогноз лучше, чем при миеломе.


Заболевание тяжелых цепей

Редкое лимфоплазмоцитарное поражение; клинические проявления зависят от изотипа секретируемых тяжелых цепей.


Болезнь гамна тяжелых цепей (болезнь Франклина)

Характеризуется лимфаденопатией, лихорадкой, анемией, недомоганием, гепа-тоспленомегалией, слабостью; отек неба может быть результатом поражения лимфатического кольца Вальдейера; обычно наблюдается быстрое ухудшение течения болезни с летальным исходом от инфекции; химиотерапия удлиняет длительность выживания.


Болезнь альфа тяжелых цепей (болезнь Селигманна)

Наиболее частое из болезней тяжелых цепей; лимфоплазмоцитарная инфильтрация lamina propria тонкой кишки вызывает диарею, мальабсорбцию, снижение массы тела, мезентериальную и парааортальную аденопатии, клиническое течение очень вариабельно.


Болезнь MU тяжелых цепей

Проявляется как редкая разновидность хронического лимфоцитарного лейкоза; опухолевые клетки могут иметь дефект в соединении тяжелых и легких цепей.

Болезнь Ходжкина и другие лимфомы

30-11-2014, 16:26 Просмотров: 4141

Болезнь Ходжкина и другие лимфомы


Определение

Злокачественные лимфомы — опухоли, характеризующиеся злокачественной трансформацией лимфоидных или моноцитоидных клеток. Различают два основных варианта — болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома. Для диагностики необходима биопсия пораженной ткани. Табл. 142-1 суммирует характеристики двух вариантов лимфом.


Происхождение клеток

В 90 % случаев неходжкинские лимфомы В-клеточного происхождения; в Ю % _ Т-клеточного. Происхождение злокачественных клеток при болезни Ходжкина не известно.


Неходжкинская линфона

Этиология и эпидемиология. Этиология в большинстве случаев не известна; вирус Эпштейна—Барр связывают с африканской лимфомой Беркитта; HTLV-1 сопровождает Т-клеточную лимфому взрослых. Отмечают увеличение случаев, при которых неходжкищжая лимфома сочетается с ВИЧ-инфекцией. Больные, ранее подвергнутые химиотерапии и лучевой терапии по поводу злокачественного образования, составляют группу высокого риска.

 

Таблица 142-1 Злокачественные лимфомы


Критерии
Неходжкинская
Ходжкина
Происхождение клеток
90% В-клеточная, 10%Т-клеточная, реже моноцитарная
Не установлено
Распространение болезни:
локализованное
Не типично
Типично
поражение
Несмежные
Смежные
лимфатических узлов
 
 
за пределами
Типично
Не типично
лимфатических узлов
 
 
медиастинальное
Не типично
Типично
абдоминальное
Типично
Не типично
костный мозг
Типично
Не типично
В-системные симптомы*
Не типичны
Типичны
хромосомная транслокация
Типична
Еще не описана
Излечимость
Менее 30-40%
Более 75 %

 

Лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела более чем на 10 % от исходной. Источник: Freedman A.S., Nadler L.M.: НРШ-13, р. 1774.


Таблица 142-2 Гистологическая классификация неходжкинских лимфом

 

 

 

Таблица 142-2 Гистологическая классификация неходжкинских лимфом (продолжение)

 

 

* Cleaved-клетка — клетка с глубокорасщепленным ядром (более употребляемый термин — «конволютное ядро». — Прим. ред. Источник: Freedman A.S., Nadler L.M.: HPIM-13, p. 1774.


Клинические проявления

• У двух третей больных наблюдается безболевая периферическая лимфаде-нопатия. Биопсия пораженного узла необходима для диагностики. «В-системные симптомы» (лихорадка, потливость, потеря массы тела) менее типичны, чем для болезни Ходжкина.

• Медиастинальную аденопатию выявляют примерно у 20 % больных, она может вести к синдрому сдавления верхней полой вены.

• Обычно вовлечены ретроперитонеальные, мезентериальные и тазовые лимфатические узлы. Возможно поражение ЖКТ. Первичное поражение ЦНС отмечают обычно у больных СПИДом.


Классификация

Классификационные схемы основаны как на гистологических, так и иммуноло-гических методах, облегчающих классификацию опухолей. Табл. 142-2 сравнивает рабочую формулировку и классификационную систему Раппапорта.


Врачебная тактика

1. Диагностическая биопсия.

2. Установление стадии заболевания помогает в определении соответствующей терапии и прогноза. Стадии болезни обобщены в табл. 142-3. А. Общий анализ крови, комплексные биохимические исследования, электрофорез белков сыворотки крови.
Б. Ларингоскопия, обследование ЖКТ.
В. КТ грудной клетки и тазовой, и абдоминальной области.
Г. Изучение костного мозга (двустороннее).
Д. Хирургическое определение стадий заболевания (лапаротомия) обычно не требуется.

3. Определение схем лечения.

А. Лучевая терапия, роль которой ограничена при неходжкинской лимфо-ме; способствует излечению в I стадии (любой степени), или в стадии II лимфом низкой степени злокачественности; играет паллиативную роль в лечении многих больных.

Б. Химиотерапия — стандартный терапевтический подход для большинства больных со стадией II и всеми стадиями III и IV неходжкинских лимфом. Комбинация режимов включает алкилирующие средства, алкалоиды барвинка, антрациклины и другие обычно используемые препараты.

В. Трансплантация костного мозга — инфузия аутогенного или подобранного по HLA костного мозга после курса лечения допускает применение более интенсивных режимов химиотерапии при резистентном или рецидивирующем заболевании. Изучается влияние иммунотерапии и непользование ростовых факторов.


Таблица 142-3 Определение стадий заболевания по Энн Эрбор



Стадия I
Поражение одиночного регионарного лимфатического узла или одиночная локализация процесса за пределами лимфатического узла.
Стадия II
Поражение двух или более регионарных лимфатических узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы. Может также включать внелимфатическую локализацию процесса (стадия НЕ).
Стадия III
Поражение регионарных лимфатических узлов или внелимфатическая локализация процесса по обе стороны диафрагмы.
Стадия IV
Диссеминированное поражение одного или более органов, расположенных за пределами лимфатического региона, с наличием или отсутствием поражения лимфатического узла.



Примечание. Подстадия А — бессимптомные больные; подстадия В — больные, имеющие в анамнезе лихорадку, потливость или потерю массы тела более чем на 10 % от исходной.

Источник: Freedman F.S., Nadler L.M.: НРШ-13, р.1779.

Определение стадии заболевания представлено в НРШ-13, Table 311-5, р. 1775.


Прогноз

Варьирует в зависимости от гистологического типа и стадии; более чем в 80 % случаев возможна полная ремиссия при комбинированной химиотерапии лимфом низкой и средней степеней злокачественности.


Болезнь Ходжкина


Клинические проявления

Гистологическая классификация представлена в табл. 142-4.

• Обычно представлена бессимптомным увеличением лимфатического узла или аденопатией, сочетающейся с лихорадкой, ночной потливостью, потерей массы тела и, иногда, зудом. Медиастинальная аденопатия (обычно при нодулярной, склерозирующей подгруппе болезни Ходжкина) может вызывать кашель.

• Встречаются синдром обструкции верхней полой вены или компрессия спинного мозга.

• Иногда в патологический процесс вовлечены костный мозг, печень и другие органы, особенно при прогрессировании болезни.


Таблица 142-4 Классификация болезни Ходжкина, по Rye


Гистологическая Частота подгруппа %
Патология
Прогноз
RS*
Другая
С преобладанием 2-10 лимфоцитов
 
 
 
Редко
 
 
 
 
Преобладают лимфоциты с нормальным внешним видом
Отличный
 
 
 
 
Нодальный склероз 40-80
 
 
 
 
Частые «лакуны»
 
 
 
Лимфоидные узелки, коллагеновые ленты
Очень хороший
 
 
 
Смешанная 20-40 насыщенность клетками
Много-

численные

Полиморфный инфильтрат
Хороший
Лимфоцитное истощение 2-15
 
 
 
 
Многочисленные, часто аномальные
Бедность лимфоцитами, плеоморфизм, фиброз
Плохой
 
 
 
 

 

* RS — клетка Рида—Штернберга.

Источник: Freedman F.S., Nadler L.M.: HPIM-13, p.1785.


Дифференциальный диагноз

• Инфекции: мононуклеоз, вирусные синдромы, токсоплазмоз, гистоплазмоз, первичный туберкулез.

• Другие злокачественные опухоли, особенно, раковые опухоли в области головы и шеи.

• Саркоидоз — медиастинальная и прикорневая аденопатия.


Иммунологические и гематологические нарушения

• Дефекты клеточного иммунитета (сохраняются даже после успешного лечения лимфомы); кожная анергия; снижение продукции антител к капсульным антигенам Haemophilus и пневмококков.

• Анемия; повышение СОЭ; лейкемоидные реакции; эозинофилия; лимфоци-топения; фиброз и гранулематоз костного мозга.


Определение стадий

Важно для оценки выраженности процесса и выбора лечебной программы; должно включать полное физическое обследование, рентгенографию грудной клетки, КТ грудной и брюшной полостей, лимфоангиографию; в отдельных случаях производят лапароскопию или диагностическую лапаротомию (см. Table 311-7, HPIM-13,р.1786).

Лечение

Лечение больных болезнью Ходжкина в 50-80 % случаев оказывается радикальным, если применяют лучевую терапию, комбинированную химиотерапию или сочетание этих методов. Лечение проводят опытные клиницисты в центрах с соответствующим оборудованием. Лечение и прогноз зависят от стадии и типа клеток. В основном, больных I и II стадий лечат, применяя лучевую терапию, а при III и IV стадиях — химиотерапию. Однако схемы лечения различны и применяют сочетания радио- и химиотерапии.


Осложнения лимфом и терапия при них

• Инфекции — обычно условно-патогенная микрофлора.

• Обструкция верхней полой вены, дыхательных путей, пищевода, мочевыво-дящих путей и ЖКТ. Инфильтрация ЦНС, легких, кожи и других систем органов. Анемия, лейкопения, лейкоцитоз, тромбоцитопения или тромбоци-тоз.

• Метаболические нарушения: гиперкальциемия, гиперурикемия.

• Влияние радиационной токсичности на чувствительные к ней органы.

• Вторичная малигнизация (особенно ОМЛ), которая может последовать за терапией.

Лейкозы

30-11-2014, 16:18 Просмотров: 4192

Лейкозы


Определение

Гетерогенная группа злокачественных опухолей, развивающихся из гемопоэти-ческих (кроветворных) клеток. Клетки этих новообразований пролиферируют в костном мозге и лимфоидной ткани и, в конечном итоге, поражают периферическую кровь, а также другие системы органов. Эти нарушения классифицируют по характеру гемопоэза пораженных клеток как миелоидные либо лимфоидные, а также как острые или хронические, в зависимости от течения болезни. Дополнительная характеристика включает биологические, антигенные и молекулярные различия клеток.


Этиология

В большинстве случаев не известна. Врожденные синдромы, радиация и раздражающие химические вещества являются важными факторами в некоторых случаях. Человеческий вирус Т-клеточного лейкоза (HTLV-1) связывают с Т-клеточным лейкозом взрослых (см. HPIM-13, Chap.l51,p.808).


Патофизиология

Пролиферирующая клетка при острых лейкозах — это незрелая клональная ми-елоидная или лимфоидная клетка различных степеней дифференциации. Эти про-лиферирующие клетки накапливаются, главным образом, в костном мозге, так как имеют недостаточную степень зрелости: миелобластный или промиелоцитарный уровень при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) или лимфобластный — при остром лимфоцитарном лейкозе (ОЛЛ).

Неопластические клетки при многих формах острого или хронического лейкоза имеют характерные цитогенетические аномалии. У больных лейкозом отмечают пан-цитопению, которая может быть результатом переполнения костного мозга злокачественными клетками, а также основных эффектов лейкемических клеток или их взаимодействия с микросредой костного мозга. Инфильтрация лейкемических клеток в другие системы органов вызывает различные клинические проявления прогрессирующего лейкоза.


Острый лейкоз


Патология и классификация

В типичных случаях костный мозг при остром лейкозе является гиперцеллюляр-ным и чрезмерно инфильтрирован мономорфной популяцией бластных клеток; количество нормальных элементов костного мозга резко уменьшено. Прогностические и терапевтические различия позволяют дифференцировать ОМЛ от ОЛЛ. Эти нарушения классифицируют на основе морфологии клеток, цитохимических признаков, иммунологического фенотипа и степени дифференциации. При сотрудничестве гоупп из Франции, США и Великобритании (FAB) была разработана классификация, подразделяющая ОЛЛ на 3 подтипа (LI, L2 и L3), а ОМЛ на 7 подтипов (Ml - М7), основанная на морфологических признаках (см. HPIM-13, Table 310-2, р.1766).

Лейкемические лимфобластные клетки при ОЛЛ обычно меньше, чем при ОМЛ, имеют круглые или конволютные ядра и небольшое количество цитоплазмы. У 90 % больных ОЛЛ эти клетки содержат терминальную дезоксинуклеотидал-трансферазу (TdT), реже ее находят в клетках при ОМЛ. Приблизительно в 60 % случаев клетки экспрессируют общий для ОЛЛ антиген (CALLA) CD10, они негативны к поверхностному иммуноглобулину или маркерам Т-клеток. Примерно в 20 % случаев ОЛЛ имеют Т-клеточный тип и клетки экспрессируют поверхностный маркер Т-клеток; в 5% случаев — В-клеточный тип и представлены лейкемической формой В-клеточного новообразования, лимфомы Беркитта (L3 по классификации FAB).

Властные клетки ОМЛ обычно больше, чем ОЛЛ, и имеют более низкое ядер-но-цитоплазматическое соотношение. Цитоплазма клеток может окрашиваться положительно на пероксидазу или эстеразу и содержать палочки Ауэра (аномальные первичные гранулы). Клинические различия среди семи подтипов ОМЛ, по классификации FAB, весьма не значительны. У больных с острым промиелоцитарным лейкозом (МЗ) часто наблюдают ДВС-синдром.


Клинические и лабораторные признаки

• Начальные симптомы острого лейкоза обычно отмечают в течение менее 3 мес; предлейкемический синдром встречается у 25 % больных ОМЛ. Количество лейкоцитов может быть низким, нормальным или значительно увеличенным; бластные клетки могут выявляться в периферической крови; при количестве лейкоцитов более 100 х 109 бластных клеток/л может развиться лейкостаз в легких и мозге.

• Типичны тромбоцитопения и спонтанные кровотечения, особенно при количестве тромбоцитов менее 20 х 109/л.

• Характерны бактериальные и грибковые инфекции; риск возрастает при общем количестве нейтрофилов менее 0,5 х 109/л; поражение слизистых и кожных барьеров усиливает подверженность инфекциям, которые могут протекать клинически скрыто при наличии тяжелой лейкопении, ее быстрое распознавание требует высокой клинической настороженности у врача.

• Гепатоспленомегалия и лимфаденопатия — обычные признаки при ОЛЛ, реже встречаются при ОМЛ, лейкемический менингит сопровождается головной болью, тошнотой, эпилептическими припадками, отеком соска зрительного нерва, параличами мозговых нервов; при ОЛЛ у мужчин могут поражаться тестикулы.

• Метаболические нарушения включают гипонатриемию, гипокалиемию, повышение активности ЛДГ в сыворотке крови, гиперурикемию и редко лак-татацидоз.


Лечение острого лейкоза

Общие положения. Масса лейкемических клеток при клиническом выявлении лейкоза может составлять 10й -1012 клеток; когда общее количество лейкемических клеток снизится, приблизительно, до 109, они могут не определяться в крови или костном мозге, и создается впечатление, что больной находится в состоянии полной ремиссии. Поэтому интенсивную терапию следует продолжать и после снижения клеточной массы с целью ликвидации лейкоза. Типичные фазы химиотерапии включают индукцию ремиссии, консолидацию, или раннюю интенсификацию, и поддерживающую терапию.

Поддерживающая терапия переливаниями эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов очень важна, в то же время необходимо проводить интенсивную профилактику, диагностику и лечение инфекций.


Лечение ОЛЛ

• Современные методы лечения ОЛЛ позволяют добиться излечения у 50 % детей; прогноз у взрослых не столь благоприятен.

• Химиотерапия, индуцирующая ремиссию, обычно включает винкристин и преднизон вместе с L-аспарагиназой либо даунорубицином.

• Профилактика поражений ЦНС заключается в применении лучевой терапии или интратекальной химиотерапии, которые эффективно снижают частоту рецидивов поражения ЦНС.

• Поддерживающая терапия в течение 2-3 лет или дольше должна следовать за перечисленными мероприятиями.

Лечение ОМЛ. У 60-80 % больных ОМЛ достигается ремиссия при лечении по схемам, включающим цитарабин и даунорубицин или деметоксидаунорубицин, с последующей интенсивной консолидацией и поддерживающей терапией, у 10-30 % больных достигнут 5-летний период выживания без проявлений болезни и возможно излечение, продолжительность ремиссии после кратковременного рецидива укорачивается и прогноз для больных с частыми рецидивами не благоприятен.

Трансплантация костного мозга. Трансплантация костного мозга от гомозигот-ного близнеца или HLA-идентичного сиблинга — эффективный метод лечения больных ОЛЛ или ОМЛ. Типичная тактика заключается в использовании высоких доз химиопрепаратов или общем облучении для уничтожения костного мозга хозяина и последующей инфузии костного мозга донора. Риск велик, если костный мозг взят не от гомозиготного близнеца. Осложнения: болезнь «трансплантат против хозяина», интерстициальный пневмонит, инфекции, вызываемые условно-патогенной флорой (особенно ЦМВ). Почти у 30 % больных, находящихся в терминальной стадии рефрактерного лейкоза, удается достигнуть возможного выздоровления; результаты улучшаются, если трансплантацию выполняют во время ремиссии. Наилучшие результаты наблюдаются у детей и молодежи. Нерешенные вопросы в отношении трансплантации включают: 1) сроки трансплантации у детей и взрослых при формах ОЛЛ высокого риска; 2) трансплантация вместо постремиссионной химиотерапии больных ОМЛ в первой ремиссии; 3) роль HLA-идентичных, но не родственных больному доноров; 4) применение аутогенной трансплантации костного мозга (костный мозг больного забирают во время ремиссии, подвергают криокон-сервации для дальнейшей реинфузии с последующей интенсивной химиотерапией; взятый костный мозг часто «лечат» для уничтожения лейкемических клеток).


Хронический лейкоз


Хронический лимфоцитарный лейкоз

• Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — это новообразование, которое характеризуется накоплением зрелых форм лимфоцитов в крови и ко-с гном мозге; в 95 % случаев это В-лимфоциты; могут быть инфильтрированы селезенка и лимфатические узлы; обычно поражает больных старше 50 лет. Выявление ХЛЛ подчас бывает случайной находкой при анализе крови.

• Осложнения включают цитопению, Кумбс-положительную гемолитическую анемию, гипогаммаглобулинемию, инфекции, эволюцию в лимфому (синдром Рихтера).

• Многие больные не нуждаются в лечении; некоторым требуется назначение алкилирующих средств, глюкокортикоидов, инфузии иммуноглобулина. Новейшие препараты: диоксикоформицин, 2-хлордиоксиаденозин и флуда-рабин.


Хронический миелоидный лейкоз

• Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) — заболевание, обычно характеризующееся спленомегалией и увеличенной продукцией гранулоцитов; первоначально процесс протекает бессимптомно, но заканчивается лейкемичес-кой фазой (бластный криз); частота прогрессирования болезни в бластный криз варьирует; общий период выживания в среднем составляет 4-5 лет от установления диагноза.

• Более 95 % больных имеют характерные хромосомные аномалии, Филадельфийскую хромосому с формированием гена слияния, называемого bcr-abl.

• Властная фаза может вовлекать клетки либо лимфоидного, либо миелоид-ного происхождения.

• Лечение хронической фазы включает контроль количества клеток применением алкилирующих средств или гидроксимочевины; бластный криз обычно рефрактерен к большинству схем, но могут быть эффективны программы, применяемые в лечении ОЛЛ и ОМЛ; трансплантация костного мозга в хронической фазе улучшает прогноз у некоторых больных. Хотя использование а-интерферона при ХМЛ находится еще в стадии эксперимента, отмечают его эффективность в снижении количества лейкоцитов и тромбоцитов.


Волосатоклеточный лейкоз

Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) — лимфоидное новообразование, проявляющееся цитопенией, спленомегалией и пролиферацией типичных клеток (с характерными выростами цитоплазмы) в крови и костном мозге. Злокачественными клетками почти всегда являются В-лимфоциты, редко — Т-лимфоциты. Клетки окрашиваются положительно на тартрат-резистентную кислую фосфатазу. Осложнения включают васкулит и частые инфекции.

Лечение. Спленэктомия прежде была краеугольным камнем терапии, но в настоящее время редко бывает необходима. Применяют интерферон-а и дезоксикоформицин. Прогноз благоприятный.

Миелопролиферативные и миелодиспластические нарушения

30-11-2014, 16:14 Просмотров: 3934

Миелопролиферативные и миелодиспластические нарушения


Миелопролиферативные заболевания

Нарушения деятельности стволовых клеток, характеризующиеся автономной пролиферацией одного или более ростков гемопоэза (эритроидного, миелоидного, мегакариоцитарного) в костном мозге; результатом чего является избыточное количество клеток в периферической крови и, в некоторых случаях, печени и селезенке (экстрамедуллярный гемопоэз). Различают четыре типа нарушений.


Хронический миелоидный (гранулоцитарный) лейкоз (ХМЛ)

Характеризуется спленомегалией и лейкоцитозом (в типичных случаях число лейкоцитов равно 50 000-200 000) с широким спектром как предшественников гра-нулоцитов, так и зрелых гранулоцитов в крови. Сочетается с характерной хромосомной аномалией (Филадельфийская хромосома, а 9;22 транслокация). Различают две фазы заболевания — хроническая, относительно безболезненная, длится 2— 3 года, впоследствии переходит в властную фазу, напоминающую острый лейкоз, обычно быстро завершающуюся летальным исходом.

Лечение. В хронической фазе терапия цитостатиками (бусульфан, гидроксимо-чевина) и (или) интерфероном может регулировать количество гранулоцитов, однако не является радикальной; трансплантация костного мозга излечивает некоторых больных.


Polycythemiavera

Polycythemia vera (истинная полицитемия) — нарушение, проявляющееся избыточным образованием эритроидных клеток и ведущее к повышению гемоглобина и гематокрита в крови. Чрезмерную продукцию лейкоцитов и тромбоцитов также наблюдают более чем у '/2 больных. Увеличение эритроцитарной массы ведет к повышению объема и вязкости крови.

Клинические проявления зуд, плетора лица, ретинальная венозная гиперемия, ухудшение мозгового кровообращения (головная боль, шум в ушах, головокружение, расстройства зрения, транзиторные ишемические эпизоды). Характерно ускоренное развитие атеросклеротических и тромботических заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда, поражение периферических сосудов; не характерны тромбоз ме-зентериальных и печеночных вен); кровотечения (носовые, из ЖКТ); спленомегалия У 75% больных.

Диагноз устанавливают, исключая вторичные причины увеличения эритроцит-ной массы (хроническая гипоксемия, избыток карбоксигемоглобина, эритропоэтин-продуцирующие опухоли).

Лечение. Цель — уменьшение эритроцитной массы до нормального уровня, обычно с помощью повторных флеботомий, 32Р-радиотерапии. У 20 % больных заболевание прогрессирует до миелофиброза, у 5 % развивается лейкоз (чаще у больных, которых лечили алкилирующими препаратами; их длительное применение не рекомендуют)

.

Миелофиброз (миелоидная метаплазия)

Фиброз костного мозга и экстрамедуллярный гемопоэз (миелоидная метаплазия), поражающие селезенку и печень (спленомегалия во всех случаях; гепатомегалия — у половины больных).

Клинические проявления: увеличение частоты тромбозов, кровотечение не характерно.

Диагностика. Анемия с изменениями в мазках крови: атипичные эритроциты (клетки «падающей капли», другие пойкилоциты, ядерные эритроидные клетки, ба-зофильная пунктация, гигантские формы тромбоцитов). Биопсия костного мозга служит определяющим тестом, фиброз костного мозга может быть зафиксирован при окрашивании на ретикулин. Может развиваться остеосклероз (повышение плотности кости). Вторичные причины миелофиброза, которые необходимо учитывать в дифференциальной диагностике, включают метастазы опухолей, туберкулез, болезнь Педжета, болезнь Гоше.

Лечение поддерживающее, средний период выживания составляет около 4 лет.


Эссенциальный тронбоцитоз (тромбоцитения)

Чрезмерная пролиферация мегакариоцитов, приводящая к тромбоцитозу; количество тромбоцитов более 800 000/мкл. Характерна вторичная (железодефицитная) анемия, развивающаяся в результате кровопотери.

Клинические проявления такие же, как при polycythemia vera: рецидивирующие кровотечения и тромбоз.

Диагноз. В мазке крови наблюдают увеличение количества тромбоцитов и аномальные их формы (гигантские тромбоциты), необходимо исключить вторичные причины тромбоцитоза (гл. 138).

Лечение. Его цель — снижение количества тромбоцитов (алкилируюшие средства, гидроксимочевина, 32Р). Острое уменьшение количества тромбоцитов посредством тромбоцитафереза показано у больных с периодически возникающими тяжелыми кровотечениями. Применение антитромбоцитарных средств (аспирин, дипи-ридамол) показано больным с рецидивирующими тромбозами.


Миелодиспластические синдромы

Гетерогенная группа нарушений у лиц старше 50 лет, характеризующихся периферическими цитопениями (одного или более ростков гемопоэза) при наличии нормо- или гиперцеллюлярного костного мозга и диспластического созревания клеток костного мозга, одного или более ростков; у 25-50 % больных заболевание прогрессирует в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) (гл. 144), синдромы часто относят к предлейкозу.

Лечение, после трансформации заболевания в острый лейкоз, редко бывает успешным, в противоположность лечению больных первичным ОМЛ.

Гемотрансфузия и гемаферез

30-11-2014, 16:11 Просмотров: 3970

Гемотрансфузия и гемаферез


В основном, следует применять отдельные компоненты, но не цельную кровь. При кровотечении пакетированные эритроциты, свежезамороженная плазма и тромбоциты, в приблизительном отношении 3:1:10 единиц служат для адекватного замещения цельной крови.


Трансфузии


Переливание эритроцитов

Показано при симптоматической анемии, не реагирующей на специфическую терапию или требующей неотложной помощи. В основном, трансфузии должны быть прекращены, когда достигнут уровень Hb более 90 г/л (Ht более 27%), и показаны при уровне Hb в пределах между 70 и 90 г/л, особенно у больных ИБС. Переливание почти всегда необходимо при уровне Hb менее 70 г/л. Один пакет эритроцитов повышает уровень Hb приблизительно на 10 г/л.

Другие показания: 1) гипертрансфузионная терапия — талассемия, серповидно-клеточная анемия; 2) обменное переливание при гемолитической болезни новорожденных; 3) реципиентам трансплантата — снижение риска отторжения трансплантата трупной почки.

Осложнения: 1) трансфузионная реакция — немедленная или отсроченная; больные с недостаточностью IgA подвержены риску развития тяжелой реакции; 2) инфекция — бактериальная (редко); гепатит, чаще ни-А, ни-В (гепатит С, ЦМВ); ВИЧ — причина СПИДа (скрининг антител донорской крови проводится всегда); 3) легочная лейкоагглютининовая реакция — редко; 4) перегрузка системы кровообращения; 5) перегрузка железом — обычно после 100 упаковок эритроцитов (меньше у детей), в отсутствие кровопотери; может вести к гемохроматозу — показаны железохелатирующая терапия с дефероксамином (десфералом).


Аутологичная трансфузия

Использование запасов крови самих больных; позволяет избежать риска применения донорской крови; вводят также больным при избытке антител против эритроцитов.


Трансфузия гранулоцитов

Применяется при тяжелой нейтропении (менее 500 гранулоцитов/мкл) с бактериальной инфекцией, не реагирующей на соответствующие антибиотики; короткая продолжительность жизни (24 ч) и возможность тяжелых лейкоагглютинино-вых реакций ограничивают применение. Реже назначают доступные микростимуля-торные цитокиназы (G-CSF, GM-CSF).


Трансфузия тромбоцитов

Профилактические трансфузии оставляют в резерве для больных с числом тромбоцитов менее 10 000/мкл. Один пакет повышает их уровень примерно на 10 000/мкл при отсутствии антитромбоцитарных антител в результате предшествующих трансфузий. Эффективность процедуры определяют путем подсчета тромбоцитов спустя 1 ч и 24 ч после переливания. Подобранные по HLA тромбоциты одного донора могут потребоваться больным с тромбоцитарными аллоантителами.


Терапевтический геиаферез


Определение

Удаление плазменного или клеточного компонентов крови; специфическая процедура, направленная на удаление фракции крови.


Лейкаферез

Удаление лейкоцитов; наиболее часто применяют при остром лейкозе, особенно при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ), в случаях, осложненных значительным повышением (50 000/мкл) числа бластных клеток в периферической крови, для уменьшения риска лейкостаза (обусловленные бластными клетками вазоокклюзив-ные процессы в ЦНС или ведущие к легочному инфаркту и кровотечению).


Тромбаферез

Применяют у некоторых больных с тромбоцитозом, вызванным миелопролифе-ративными заболеваниями, сопровождающимися кровотечением и (или) тромбо-тическими осложнениями; не применяют для длительного контроля (гл. 138). Применяют также для получения большого количества тромбоцитов из донорской крови.


Плазмаферез

Показания: 1) повышенная вязкость крови (макроглобулинемия Вальденстре-ма); 2) тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (гл. 138); 3) иммунокомп-лексные и аутоиммунные: синдром Гудпасчера, быстро прогрессирующий гломеру-лонефрит, myasthenia gravis; возможно, синдром Гийена — Барре, СКВ.

Кровоточивость и тромбозы

30-11-2014, 16:03 Просмотров: 4251

Кровоточивость и тромбозы


Кровоточивость

Кровоточивость возникает в результате патологии: 1) тромбоцитов; 2) стенок кровеносных сосудов; 3) свертывания крови. Для тромбоцитарных нарушений характерны петехии, пурпура и кровоточивость слизистых оболочек. Нарушение свертываемости крови ведет к экхимозам, гематомам, кровоточивости слизистых оболочек и к рецидивирующим кровоизлияниям в суставы (гемартрозы).


Патология тромбоцитов

Тромбоцитопения. Количество тромбоцитов в норме составляет 150 GOO-350 000/мкл. Кровоточивость развивается редко при количестве тромбоцитов выше 100 000/мкл. Время кровотечения — показатель функции тромбоцитов — патологически увеличивается при содержании тромбоцитов менее 100 000/мкл; повреждение или хирургическая операция могут вызвать избыточную кровоточивость. Спонтанное кровотечение необычно, если количество тромбоцитов не менее 20 000/мкл, при их содержании менее 10 000/мкл часто наблюдаются серьезные геморрагии. В костном мозге повышено количество мегакариоцитов в случае ускоренного разрушения тромбоцитов и снижено — при нарушении их образования.

Этиология: 1) дефекты образования тромбоцитов: поражение костного мозга (тромбозы, медикаменты, облучение), недостаточность костного мозга (апластиче-ская анемия), инвазия костного мозга (карцинома, лейкоз, фиброз); 2) секвестрация при спленомегалии, 3) ускоренное разрушение — его причины:

• Такие лекарственные препараты, как тиазиды, этанол, эстрогены, сульфон-амиды, хинидин, хинин, метилдопа. Лечение заключается в отмене препаратов; выздоровление наступает в течение 7—10 дней. Гепарининдуцированную тромбоцитопению отмечают у 5 % больных, получающих гепарин свыше 5 дней; нарушения вызваны агрегацией тромбоцитов in vivo. В результате возникают артериальные и венозные тромбозы. Лечение гепарининдуциро-ванной тромбоцитопении предусматривает немедленную отмену гепарина. Для лечения тромбозов применяют варфарин и (или) фибринолитические препараты (см. ниже).

Аутоиммунное разрушение с помощью антител; оно может быть идиопатиче-ским или сочетается с СКВ, лимфомой, ВИЧ-инфекцией. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) имеет две формы: острую, характеризующуюся способностью прекращаться спонтанно (свойственна детскому возрасту и не требует специфической терапии), и хроническую, типичную для взрослых, особенно для женщин в возрасте 20-40 лет. Лечение ИТП— прием преднизона, исходно 1-2 мг/кг в день, затем медленно снижают дозу, стремясь сохранить количество тромбоцитов более 60 000/мкл. Спленэкто-мия, даназол (андроген) или другие сред тва (винкристин, циклофосфямид) показаны больным, нуждающимся в ежедневном приеме 5-10 мг преднизона.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) — потребление тромбоцитов со снижением уровня факторов свертывания крови (удлинение ПВ, ЧТВ) и стимуляцией фибринолиза (продукты деградации фибриногена и фибрина). В мазках крови отмечают микроангиопати-ческий гемолиз (шистоциты). Причины — инфекция (особенно менингококковая, пневмококковая грамотрицательная бактериемия), обширные ожоги, травма или тромбоз; гигантская гемангиома, оставление мертвого плода, тепловой удар, переливание несовместимой крови, метастатическая карцинома, острый промиелоцитарный лейкоз.

Лечение — в первую очередь лечат заболевание, вызвавшее тромбоцитопению; корректируют показатели свертывания крови инфузиями тромбоцитов и свежезамороженной плазмы. Гепарин эффективен у больных острым промиелоцитарным лейкозом.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — редкое нарушение, оно характеризуется микроангиопатической гемолитической анемией, лихорадкой, тромбоцитопенией, дисфункцией почек и (или) гематурией и неврологической дисфункцией. Лечение — плазмаферез и инфузии свежезамороженной плазмы, возможно внутривенное введение IgG; выздоровление наступает у двух третей больных.

• Кровотечение с интенсивной трансфузией.

Псевдотромбоцитопения. Агрегация тромбоцитов вторична и вызвана хранением крови с применением ЭДТА в качестве антикоагулянта (0,3 % больных). Диагноз устанавливают при исследовании мазков крови.

Тромбоцитоз — состояние, при котором количество тромбоцитов превышает 350 000/мкл. Различают первичный (тромбоцитемия; см. гл. 140) и вторичный (реактивный) тромбоцитоз, последний обусловлен тяжелым кровотечением, дефицитом железа, хирургическим вмешательством, спленэктомией (преходящий), злокачественными новообразованиями, хроническими воспалительными заболеваниями (НЯК), острыми инфекциями, медикаментами (винкристин, адреналин). Рикошетный тромбоцитоз может возникнуть при восстановлении функций костного мозга после приема цитостатических средств, алкоголя. Первичный тромбоцитоз бывает осложнен кровотечением и (или) тромбозом; вторичный — изредка вызывает нарушения гемостаза.

Нарушения функции тромбоцитов следует заподозрить в случае повышения длительности кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов. Этиология: 1) медикаменты (аспирин, другие НПВС, дипиридамол, гепарин, пенициллины, особенно карбенициллин, тикарциллин); 2) уремия; 3) цирроз печени; 4) диспротеине-мии; 5) миелопролиферативные и миелодиспластические нарушения; 6) болезнь Виллебранда (см. ниже). Лечение. Устранение причины, лежащей в основе заболевания. Диализ и (или) инфузии криопреципитата (10 пакетов/24 ч) проводят при дисфункции тромбоцитов на фоне уремии.


Тромбоцитарная трансфузионная терапия (см. гл. 15).


Гемостатичесние нарушения, вызванные поражением стенок кровеносных сосудов

Этиология: 1) старение; 2) медикаменты, (глюкокортикоиды, пенициллины, сульфонамиды; 3) дефицит витамина С; 4) пурпура Шенлейна—Геноха; 5) парапро-теинемии; 6) наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю— Вебера—Ослера).


Нарушения свертываемости крови


Врожденные нарушения

1. Гемофилия А — наиболее типичное наследственное нарушение свертываемости (1:10 000); сцепленная с полом, передающаяся по рецессивному типу недостаточность фактора VIII (низкая активность фактора VIII в плазме крови при нормальном содержании антигена, родственного фактору VIII — фактора Виллебранда). Лабораторные данные — увеличение тромбо-пластинового времени, нормальное ПВ. Лечение — замещение фактора VIII при кровотечении или перед хирургическим вмешательством; степень и продолжительность замещения зависят от тяжести кровотечения. Степень замещения: вводят фактор VIII до достижения уровня его в плазме от 15 % (при легком кровотечении) до 50 % (при тяжелом) нормального уровня VIII фактора. Доза варьирует от однократного применения VIII фактора до введения дважды в день в течение 2 нед.

2. Гемофилия В — также сцепленное с полом, передающееся по рецессивному типу нарушение свертываемости, обусловленное недостаточностью фактора IX. Клинические и лабораторные данные подобны гемофилии А. Лечение: инфузии свежезамороженной плазмы концентратов фактора IX.

3. Болезнь Виллебранда — нарушение, обычно передающееся по аутосомно-до-минантному типу, встречающееся относительно часто; первичный дефект связан с уменьшением синтеза или химическим изменением антигена, относящегося к VIII фактору, в результате чего нарушается тромбоцитарная функция. В лечении применяют криопреципитат (продукт плазмы крови, богатый фактором VIII); до 10 пакетов в течение 48-72 ч, в зависимости от тяжести кровотечения. Десмопрессин (аналог вазопрессина) эффективен у некоторых больных.


Приобретенные нарушения

1. Недостаточность витамина К — нарушение образования фактора II (про-тромбин), VII, IX и X; главный источник витамина — соответствующая диета (особенно зеленые овощи) при минимальном образовании кишечными бактериями. Лабораторные данные — увеличение ПВ и ЧТВ.

2. Поражение печени приводит к недостаточности всех факторов свертывания, кроме VIII. Лабораторные данные: увеличение ПВ, нормальное или повышенное ЧТВ. Лечение — свежезамороженная плазма.

3. Другие нарушения — ДВС-синдром, дефицит фибриногена (поражение печени, ДВС, применение L-аспарагиназы, укус гремучей змеи), недостаточность других факторов, циркулирующие антикоагулянты (лимфома, СКВ, идиопатические), массивная трансфузия (коагулопатия разведения).


Тромботичесние нарушения


Гиперкоагуляция

Свойственна больным рецидивирующим тромбозом вен (тромбоз глубоких вен; ТЭЛА). Этиология: 1) венозный стаз (беременность, иммобилизация); 2) васкулит; 3) миелопролиферативные нарушения; 4) оральные контрацептивы; 5) волчаночный антикоагулянт — антитела к тромбоцитарному фосфолипиду, стимулируют коагуляцию; 6) тромбоцитопения, вызванная гепарином; 7) недостаточность эндогенных противосвертывающих факторов — антитромбина III, протеина С, протеина S; 8) другие — пароксизмальная ночная гемоглобинурия, дисфибриногенемии (патологический фибриноген).

Лечение. Коррекция патологического процесса, послужившего причиной нарушения (при возможности); в противном случае показана длительная терапия варфарином.


Антитромботичесиая терапия


Антикоагулянты

1. Гепарин повышает активность антитромбина III; парентеральный препарат выбора. У взрослых применяют непрерывную внутривенную инфузию, продолжающуюся до 24 ч (25 000-40 000 ЕД), начальный болюс 5000 ЕД внутривенно; контроль за ЧТВ, поддержание его уровня в 1,5-2 раза выше нормы. Некоторым больным показана профилактическая антикоагулянтная терапия, снижающая риск венозного тромбоза (в послеоперационный период, при иммобилизации), в дозе 5000 ЕД подкожно каждые 8-12 ч. Главным осложнением гепаринотерапии является кровотечение; врачебная тактика заключается в прерывании лечения гепарином; при тяжелом кровотечении назначают протамин (1 мг/100 ЕД гепарина), быстро нейтрализующий действие гепарина.

2. Варфарин (кумадин) — антагонист витамина К, уменьшает содержание II, VII, IX, X факторов и антикоагулянтных протеинов С и S. Назначают до 2-3 дней; исходная нагрузочная доза составляет 5-10 мг внутрь ежедневно, в дальнейшем регулируют дневную дозу, сохраняя ПВ в 1,5-2 раза выше контрольного. Осложнения: кровотечение, индуцирует кожный некроз, индуцированный варфарином (редко), тератогенные эффекты. Избыточный эффект варфарина купируют назначением витамина К; в неотложной ситуации — инфузия свежезамороженной плазмы. Многие препараты обладают потенцирующим или антагонистическим действием по отношению к варфарину. Потенцирующие средства: хлорпромазин, хлоралгидрат, сульфонамиды, хлорамфеникол, другие антибиотики широкого спектра действия, аллопуринол, циметидин, трициклические антидепрессанты, дисульфурам, слабительные, высокие дозы салицилатов, тироксин, клофибрат. Антагонисты: витамин К, барбитураты, рифампин, холестирамин, оральные контрацептивы, тиазиды.

В стационаре антикоагуляционное лечение обычно начинают с гепарина, с последующей поддерживающей терапией варфарином после одновременного их назначения в течение 3 дней.

Фибринолитические препараты. В практике находят применение два доступных средства: стрептокиназа и урокиназа; вызывающие лизис тромба за счет активации плазмина, который разрушает фибрин. Показания: лечение тромбоза глубоких вен, с более низкой вероятностью постфлебитного синдрома (хронический венозный стаз, образование язв на коже), чем при терапии гепарином: массивная ТЭЛА, эмболическая окклюзия артерии конечности, лечение острого ИМ, нестабильная стенокардия. Рекомбинантный активатор тканевого плазминогена (tPA) также эффективен в лечении острого ИМ. Дозы фибринолитических препаратов: 1) стрептокиназа — при остром ИМ 1,5 млн. ME внутривенно менее чем за 60 мин; или 20 000 ME, как болюс для интракоронарной инфузии, затем вводят около 2000 МЕ/мин, в течение 60 мин. При ТЭЛА или артериальном тромбозе, а также при тромбозе глубоких вен — инфузия стрептокиназы 250 000 ME менее чем за 30 мин, затем 100 000 МЕ/ч на протяжении 24 ч (ТЭЛА) или 72 ч (артериальный тромбоз или тромбоз глубоких вен); 2) урокиназа — при ТЭЛА, 4400 МЕ/кг внутривенно менее чем за 10 мин, затем 4400 МЕДкг г ч) внутривенно в течение 12 ч; 3) tPА (активатор тканевого плазминогена) — при остром ИМ (взрослым 65 кг), 10 мг болюс внутривенно за 1-2 мин, потом 50 мг внутривенно, менее чем за 1 ч, и 40 мг внутривенно следующие 2 ч (общая доза 100 мг). tPA — немного более эффективное средство, но более дорогое, чем стрептокиназа в лечении острого ИМ.

Фибринологическая терапия обычно следует за периодом антикоагулянтной терапии гепарином. Фибринолитические средства, противопоказаны при 1) активном внутреннем кровотечении; 2) недавнем (менее 2-3 мес) инсульте; 3) внутричерепном новообразовании, аневризме или недавней травме головы.

Антитромбоцитарные средства. Аспирин (160-350 мг 4 раза в день) с дипири-дамолом (50-100 мг 4 раза в день) или без него могут применяться для снижения артериального тромбоза (инсульт, ИМ) у больных с высоким риском.

Лейкопения

30-11-2014, 15:59 Просмотров: 3995

Лейкопения


Определение

Общее количество лейкоцитов менее 4300/мкл.


Нейтропения

Состояние, характеризующееся снижением числа нейтрофилов менее 2500/мкл (при числе лейкоцитов менее 1000/мкл повышен риск бактериальной инфекции).

Этиология: 1) медикаменты: фенитоин, карбамазепин, индометацин, хлорамфе-никол, пенициллины, сульфонамиды, цефалоспорины, пропилтиоурацил, фенотиа-зины, каптоприл, метилдопа, прокаинамид, хлорпропамид, тиазиды, циметидин, ал-лопуринол, колхицин, этанол, пеницилламин, химиотерапевтические и иммунодеп-рессивные препараты; 2) инфекции: вирусная (грипп, гепатит, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ), бактериальная (тиф, милиарный туберкулез, молниеносный сепсис), малярия; 3) нарушения питания — недостаточность витамина В12, фолата; 4) доброкачественная — незначительная нейтропения характерна для лиц негроидной расы и не связана с риском инфекции; 5) гематологическая — циклическая нейтропения (через 21 день, сопровождается рецидивирующими инфекциями), лейкоз, миелодисплазия (предлейкоз), апластическая анемия, инфильтрация костного мозга (необычная причина), синдром Чедиака — Хигаси; 6) гиперспленизм (синдром Фелти, застойная спленомегалия, болезнь Гоше); 7) аутоиммунная — идиопатиче-ская, СКВ, лимфома (можно выявить AHA).

Ведение лихорадящего больного с нейтропенией. Обычно проводят эмпирическое лечение антибиотиками широкого спектра действия при инфекциях, связанных со скрытыми очагами (околоносовые пазухи, полость рта, аноректальная область). Направленное лечение возможно после получения результатов посевов крови и других культуральных исследований. Продолжительная нейтропения (14 дней) повышает риск диссеминации грибковых инфекций, что может потребовать анти-микотической химиотерапии (амфотерицин В). Применяют трансфузии гранулоцитов (эффект сомнителен). Продолжительность нейтропении, вызванной химиотерапией, может быть укорочена при лечении цитокинами GM-CSF или G-CSF.


Лимфопения

Состояние, при котором абсолютное количество лимфоцитов менее 1000/мкл.

Этиология: 1) острые стрессовые заболевания — инфаркт миокарда, пневмония, сепсис; 2) глюкокортикоидная терапия; 3) лимфома (болезнь Ходжкина); 4) имму-нодефицитные синдромы: атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи — Бар), синдромы Вискотта— Олдрича, Ди Георге; 5) иммуносупрессивная терапия антилимфоцитарным глобулином, циклофосфамидом; 6) лучевая терапия (особенно при лимфоме) 7) интестинальная лимфангиэктазия (потеря лимфы); 8) хронические заболеваания- ЗСН, уремия, СКВ, метастазы опухолей; 9) гипо- (а)плазия костного мозга (милиарный туберкулез).


Моноцитопения

Состояние, при котором абсолютное количество моноцитов меньше 100/мкл.

Этиология: 1) острые стрессовые заболевания; 2) глюкокортикоидная терапия; 3) апластическая анемия; 4) лейкоз (волосато-клеточный лейкоз); 5) химиотерапевтические и иммунодепрессивные средства.


Эозинопения

Состояние, при котором абсолютное количество эозинофилов менее 50/мкл. 

Этиология: 1) острые стрессовые заболевания; 2) глюкокортикоидная терапия.