Медицинская библиотека. Сайт о лечении болезней лекарственных травах, сборах и растениях
Сортировать статьи по: дате | популярности | посещаемости | комментариям | алфавиту


Наследственные нарушения метаболизма

30-11-2014, 20:47 Просмотров: 1280

Наследственные нарушения метаболизма


Гемохроматоз

Гемохроматоз развивается, когда увеличивается всасывание железа в кишечнике, вызывающее его отложение, фиброз и недостаточность печени, сердца, поджелудочной железы и гипофиза. Причины: мутации гена, нарушение гемопоэза (как при сидеробластической анемии и талассемии) или чрезмерное потребление Fe. Заболевание печени, обусловленное алкоголизмом, также может быть связано с умеренным повышением содержания железа в печени и запасов Fe в организме (табл. 159-1).


Таблица 159-1 Содержание железа у здоровых лиц, больных гемохроматозом и алкогольным поражением печени


Показатель
Норма
Симптоматический Гемохроматоз
Гомозиготы с ранним бессимптомным гемохроматозом
Алкогольное поражение печени
Концентрация железа в плазме крови, мкмоль/л
9-27
32-54
Обычно

увеличена

Часто увеличена
Общая железо-связывающая способность, мкмоль/л
46-66
36-54
36-54
45-66
Насыщение трансферрина, %
22-46
50-100
50-100
27-60
Ферритин в сыворотке крови, мкг/л
10-200
900-6000
200-500
10-500
Суточная экскреция железа с мочой*, мг/24 ч
0-2
9-23
2,5
Обычно < 5
Содержание железа в печени, мкг/г сухой массы
300-1400
6000-18000
2000-4000
300-2000

 

* После внутримышечного введения 0,5 г дефероксамина. Источник: Powell L.W., Iselbacher К.: НРШ-13, р. 2071.


Симптомы

Включают слабость, утомляемость, потерю массы тела, бронзовую пигментацию или потемнение кожи, боль в животе и потерю libido. Гепатомегалия развивается у 95% больных иногда при нормальных показателях функциональных проб печени. Другие признаки: паукообразные ангиомы, спленомегалия, артропатия, асцит, сердечные аритмии, ЗСН, алопеция, ладонная эритема, гинекомастия и атрофия яичек. Последняя обусловлена поражением гипофиза и дефицитом гонадотропинов, а также печеночной недостаточностью и избытком эстрогенов. Сахарный диабет развивается примерно у 65 % больных обычно с отягощенной наследственностью по диабету. Недостаточность надпочечников, гипотиреоз и гипопаратиреоз встречаются редко.

Концентрация Fe в сыворотке крови, процент насыщения трансферрина и содержание ферритина в сыворотке крови повышены. Экскреция Fe с мочой увеличивается после внутримышечной инъекции дефероксамина. Биопсия печени служит определяющим тестом и должна быть проведена в подозрительных случаях. Если диагноз установлен, члены семьи, составляющие группу риска, должны быть подвергнуты скрининговому обследованию, включающему процент насыщения трансферрина и уровень ферритина в сыворотке крови. Если любая из проб изменена, необходима биопсия печени.


Лечение

Заключается в удалении избытка Fe из организма, обычно путем периодического кровопускания. Поскольку 1 единица крови содержит около 250 мг Fe и, так как 25 г Fe или более должны быть удалены, кровопускание проводят еженедельно в течение 2-3 лет. Затем проводят менее частые флеботомии для поддержания уровня Fe в сыворотке крови менее 27 мкмоль/л.

Причины смерти больных, не получавших лечения, включают сердечную недостаточность (30 %), цирроз печени (25 %) и гепатоцеллюлярную карциному (30 %), которая может развиться, несмотря на адекватное удаление Fe.


Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона — нарушение, передающееся по аутосомно-рецессивному типу и вызванное накоплением меди в печени и других органах. Находящийся в основе заболевания дефект заключается в неспособности экскретировать медь в желчь. Избыточное количество меди тормозит образование церулоплазмина из апо-церулоплазмина и меди, и при накоплении избытка меди в печени начинается ее поступление в кровь и отложение за пределами печени. Патологические последствия включают некроз, воспаление, фиброз и цирроз печени. Отмечаются случаи, когда причиной смерти является поражение ЦНС при минимальной дисфункции печени.

Болезнь может проявляться в виде острого гепатита, цирроза печени или бессимптомной гепатомегалии. Зеленые или золотистые отложения в роговице (кольца Кайзера Флейшера) выявляют при обследовании щелевой лампой. Неврологические проявления включают тремор в покое и при напряжении, мышечную спа-

стичность, ригидность, хорею, слюнотечение, дисфагию и дизартрию. Могут развиться шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и неврозы.


Диагноз

Заболевание следует заподозрить у любого больного в возрасте старше 40 лет с поражением ЦНС, хроническим активным гепатитом или циррозом печени неизвестной этиологии. Диагноз подтверждают путем определения: 1) концентрации церулоплазмина в сыворотке крови выше 200 мг/л и наличия колец Кайзера — Флейшера или 2) концентрации церулоплазмина выше 200 мг/л и меди в биоптате печени более 250 мкг/г сухой массы.


Лечение

Продолжается всю жизнь; пеницилламин назначают в исходной дозе 1 г внутрь перед едой и перед сном. В течение первого месяца лечения несколько раз в неделю определяют общее содержание лейкоцитов, лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов, общий анализ мочи, измеряют температуру тела. Часто развивается аллергия к пеницилламину, для ее устранения назначают преднизон. Содержание свободной меди в сыворотке крови должно быть ниже 2 мкмоль/л.


Порфирии

Порфирии — наследственные или приобретенные нарушения биосинтеза тема, каждая из которых вызывает уникальное сочетание избыточной продукции, накопления и выделения промежуточных продуктов синтеза тема. Проявления включают перемежающуюся дисфункцию нервной системы и (или) гиперчувствительность кожи к солнечному свету.


Интермиттирующая острая порфирия

Аутосомно-доминантное нарушение с различной экспрессивностью. Проявления включают колики в животе, лихорадку, лейкоцитоз, рвоту, запор, мочу цвета портвейна, а также неврологические и психические расстройства. Острые приступы редко развиваются до пубертатного периода, их продолжительность варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев. Фоточувствительность отсутствует. Клинические и биохимические проявления ускоряются приемом барбитуратов, противосудорожных средств, эстрогенов, оральных контрацептивов и алкоголя. Диагноз устанавливают с помощью пробы Ватсона — Шварца. Свежая моча темнеет при стоянии, так как порфобилиногены спонтанно полимеризуются в уропорфи-рин и порфобилин. Лечение включает внутривенное введение глюкозы со скоростью до 20 г/ч. Если симптомы не купируются в течение 48 ч, проводят инфузии ге-матина (4 мг/кг) каждые 12 ч на протяжении 3-6 дней.


Porphyria cutanea tarda

Наиболее типичная форма порфирии, характеризующаяся хроническим поражением кожи и обычно заболеванием печени, она обусловлена наследственным или

приобретенным дефицитом уропорфириногендекарбоксилазы. Фоточувствительность ведет к пигментации лица, повышенной ранимости кожи, эритеме, везикулярным и язвенным поражениям области лица, лба и предплечий. Поражение печени и печеночный сидероз могут быть связаны с алкоголизмом. Могут сопутствовать сахарный диабет, СКВ и другие аутоиммунные заболевания. В моче повышено содержание уропорфирина и копропорфирина. Воздержание от алкоголя ведет к улучшению состояния, а снижение содержания железа в печени может благоприятно сказываться на поражении кожи. Хлорохин назначают больным, которых нельзя подвергать флеботомии.


Врожденная эритропоэтичесная порфирия

Редкий аутосомно-рецессивный дефект, ведущий к хронической фоточувствительности, поражению кожи и гемолитической анемии. Летальный исход может наступить еще в детстве. Больные должны избегать солнечного света.

 

Нарушения метаболизма липидов

30-11-2014, 20:40 Просмотров: 1463

Нарушения метаболизма липидов


Регуляция липидов в плазме крови


Транспорт липидов

Экзогенный путь. В стенке кишечника триглицериды и холестерин, находящиеся в составе пищи, включаются в большие липопротеиды (хиломикроны), которые попадают через лимфу в кровоток. Хиломикроны содержат апопротеин СП, активирующий липопротеидлипазу в капиллярах, высвобождая таким образом жирные кислоты и моноглицериды из хшюмикрона. Жирные кислоты проходят через клетки эндотелия в жировые или мышечные клетки. Остатки хиломикрона захватываются из крови печенью. В результате триглицериды доставляются в жировую ткань, а холестерин — в печень.

Эндогенный путь. Печень синтезирует триглицериды и выделяет их в кровь вместе с холестерином в форме липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). ЛПОНП — крупные частицы, они переносят в 5-10 раз больше триглицеридов, чем сложных эфиров холестерина; связанные с апопротеинами ЛПОНП переносят их в ткани, где липопротеидлипаза гидролизует триглицериды. Остатки ЛПОНП либо возвращаются в печень для повторного использования, либо преобразуются в липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). ЛПНП доставляют холестерин в клетки, расположенные вне печени (клетки кортикального слоя надпочечников, лимфоциты, а также миоциты и клетки почки). ЛПНП связываются специфическими рецепторами, локализованными на поверхности клеток, а затем подвергаются эндоцито-зу и перевариванию в лизосомах. Освобожденный холестерин участвует в синтезе мембран и метаболизме. Кроме того, некоторое количество ЛПНП разрушается фагоцитами-«мусорщиками» в ретикулоэндотелиальной системе. В то время как в клеточных мембранах происходит обмен веществ, неэстерифицированный холестерин высвобождается в плазму, где связывается с липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) и эстерифицируется жирными кислотами с помощью лецитин-холес-терин-ацетилтрансферазы (ЛХ AT). Сложные эфиры холестерина ЛПВП превращаются в ЛПОНП и, в итоге, в ЛПНП. Посредством этого цикла ЛПНП доставляет холестерин в клетки, а холестерин возвращается из внепеченочных зон с помощью ЛПВП.


Гиперлипопротеидения (табл 158-1)

У взрослых гиперлипопротеидемию определяют, когда содержание холестерина в плазме крови превышает 5,2 ммоль/л или содержание триглицеридов выше 2,2 ммоль/л. Изолированное повышение в плазме крови концентрации триглицеридов свидетельствует о повышении количества хиломикронов, ЛПОНП и (или) их остатков. Изолированная гиперхолестеринемия указывает на повышение ЛПНП. Повышение содержания как триглицеридов, так и холестерина вызвано увеличением хиломикронов или ЛПОНП, при этом отношение триглицериды/холестерин выше 5:1. С другой стороны, одновременное увеличение ЛПОНП и ЛПНП сопровождается отношением триглицериды/холестерин ниже 5:1 (табл. 158-2).

 

Таблица 158-1 Характеристика первичных гиперлипопротеидемий, вызванных мутацией одного гена


 
 
 
 
 
Лекарственная терапия
Генетические нарушения
Первичный биохимический дефект
Повышение концентрации липопротеидов в плазме
Типичные клинические проявления
Структура липопротеида у пораженных родственников
Основная
Другая
Семейный дефицит ЛПЛ
Дефицит ЛПЛ
Хиломикроны ( 1 )
Ксантоматоз панкреатит
1
Нет
Нет
Семейный дефицит апопротеина СИ
Дефицит апопротеина СП
Хиломикроны иЛПОНП(1или5)
Панкреатит
1 или 5
Нет
Нет
Семейная ГЛП 3 типа
Патология апопротеина Е в ЛПОНП
Остатки хиломикрона и ЛПНП (3)
Узловатые ксантомы ладоней; ранний атеросклероз
3, 2а, 2Ь или 4
Гемфиброзил, клофибрат
Никотиновая кислота
Семейная гипер-холестеринемия
Дефицит рецептора ЛПНП
ЛПНП
Ксантомы сухожилий, ранний атеросклероз
2а (редко, 2Ь)
Смолы, связывающая желчные кислс + ловастатин
Никотиновая [ кислота + пы ловастатин
Семейная гипер-триглицеридемия
Не известен
ЛПОНП (редко Хиломикроны)
 
(4, редко 5)
Гемфиброзил; никотиновая кислота
Клофибрат
Множественная ГЛП, липопротеинового типа (семейная комбинированная ГЛП)
Не известен
ЛПНП и ЛПОНП (2а, 2Ь или 4, редко 5)
Ксантоматоз, ранний атеросклероз
2а, 2Ь или 4 (редко, 5)
Гемфиброзил; никотиновая кислота
Ловастатин

 

Примечание. ЛПЛ - липопротеидлипаза; ГЛП - гиперлипопротеидемия. Источник: Brown M.S., Goldstein J.L.: HPIM-13, p.2061.
 
Семейный дефицит липопротеидлипазы

Редкое нарушение, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, возникающее при отсутствии или дефиците липопротеидлипазы, что замедляет метаболизм хиломикронов. Накопление хиломикронов в плазме крови вызывает рецидивирующие приступы панкреатита обычно еще в детстве. Ксантоматозные высыпания появляются на ягодицах, туловище и конечностях. Плазма крови имеет молочный вид (липемическая). Проявления исчезают, когда больной получает диету, с резким ограничением жиров (20 г в день). Ускорение атеросклероза не происходит.


Семейный дефицит апопротеина СП

Редкое нарушение, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, вызвано отсутствием апопротеина СП, эссенциального кофактора липопротеидлипазы. В результате накапливаются хиломикроны и триглицериды, вызывающие такие же нарушения, как и дефицит липопротеидлипазы. Диагностика требует установления отсутствия апопротеина СП с помощью электрофореза белков. Лечение требует диеты, свободной от жиров.


Семейная дисбеталипопротеидемия

Передается как мутация одного гена, но экспрессия требует дополнительного воздействия генетических и (или) факторов внешней среды. Повышение содержания холестерина и триглицеридов в плазме крови обусловлено накоплением частиц, подобных остаткам ЛПОНП. В выраженный атеросклеротический процесс вовлечены коронарные, внутренние сонные артерии и абдоминальный отдел аорты; рано возникают ИМ, перемежающаяся хромота и гангрена. Выражены ксантомы кожи, полосатые ксантомы ладоней, а также узловатые или узловатоэруптивные ксантомы. Содержание триглицеридов и холестерина повышено в одинаковой степени. Диагноз устанавливают, выявляя широкую бета-полосу при электрофорезе. Лечение включает клофибрат либо гемфиброзил. При сопутствующих гипотиреозе или сахарном диабете проводят их лечение.


Таблица 158-2 Виды гиперлипопротеидемий


 
Значительное повышение в плазме крови
Тип ГЛП*
Липопротеиды
Липиды
Тип!
Хиломикроны
Триглицериды
Тип2а
ЛПНП
Холестерин
Тип 26
ЛПНП и ЛПОНП
Холестерин и триглицериды
ТипЗ
Остатки хиломикронов и ЛПНП
Триглицериды и холестерин
Тип 4
ЛПОНП
Триглицериды
ТипЗ
ЛПОНП и хиломикроны
Триглицериды и холестерин

 

* ГЛП - гиперлипопротеидемия.

Источник: Brown M. S., Goldstein J. L: HPIM-13, р.2060.
 
Семейная гиперхолестеринемия

Передается по аутосомно-доминантному типу, встречается с частотой 1:500. У гетерозиготных находят 2- и 3-кратное повышение содержания холестерина и ЛПНП в плазме крови. Ускоренное течение атеросклероза ведет к ранним ИМ, особенно у мужчин. Часты ксантомы сухожилий и ксантелазмы роговицы. Диагноз предполагают при изолированной гиперхолестеринемии и нормальном содержании триглицеридов. Необходимо сделать все для нормализации содержания холестерина в плазме крови. Лечение заключается в назначении гипохолестериновой диеты, а также смол, связывающих желчные кислоты (холестирамин или колестипол), и ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, провастатин, симвастатин).


Семейная гипертриглицеридемия

Передается по аутосомно-доминантному типу, при этом увеличение ЛПОНП в плазме крови повышает содержание триглицеридов от 2,2 до 5,5 ммоль/л. Характерны ожирение, гипергликемия и гиперинсулинемия. Сахарный диабет, употребление алкоголя, оральных контрацептивов, а также гипотиреоз ухудшают состояние. Ввиду ускорения атеросклеротического процесса следует предпринять энергичное устранение всех способствующих факторов, в том числе, резко снизить потребление насыщенных жиров. При неэффективности диетических мероприятий назначают клофибрат или гемфиброзил.


Множественная гиперлипидемия липопротеидного типа

Наследственное нарушение, сопровождающееся различными изменениями ли-попротеидов у пораженных лиц, включая гиперхолестеринемию (ГЛП типа 2а), ги-пертриглицеридемию (тип 4) или одновременно гиперхолестеринемию и гиперт-риглицеридемию (тип 26). Атеросклеретический процесс ускорен. Терапия направлена на коррекцию ведущего нарушения липидов. В диете ограничивают продукты, содержащие жиры и холестерин, запрещают прием алкоголя и оральных контрацептивов. Клофибрат или гемфиброзил снижают содержание триглицеридов; ионообменные смолы, связывающие желчные кислоты, могут быть назначены вместе с ло-вастатином при повышении концентрации холестерина.


Вторичные гиперлипопротеидемии (ГЛП)

Сахарный диабет, алкоголь, оральные контрацептивы и гипотиреоз могут вызвать либо вторичную ГЛП, либо ухудшение предшествовавшей ГЛП. В любом случае устранение причины или состояния, способствующего обострению, является важным элементом лечения.


Лечение

Возможности медикаментозного лечения представлены в табл. 158-3.

 

Таблица 158-3 Гиполипидемические средства


Препарат
Механизм действия
Дозировка
Клиническое использование
Побочное действие
Препараты, повышающие экскрецию желчных кислот (колестипол, холестирамин)
Связывание желчных кислот в просвете кишечника, прерывание кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот
20 г в день 16 г в день
Первичная гиперхолестеринемия; только при увеличении холестерина ЛПНП (более эффективны при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии)
Запор, метеоризм, чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, вздутие живота, гиперхлоремический ацидоз; связывание тироксина, кумадина и тиазидов; увеличение триглицеридов
Никотиновая кислота (ниацин)
Снижение уровней ЛПНП и ЛПОНП; уменьшение синтеза ЛПОНП в печени; может вызвать 15-40% снижение ЛПНП, с конкурентным повышением на 10-12% ЛПВП
Начинают с 100-250 мг 3 раза в день после еды; повышая каждую неделю до 3 г в день
Первичная гиперхолестеринемия (терапия первой линии); семейная комбинированная гиперлипидемия
Гиперемия кожи ( предотвращают предварительным приемом 325 мг аспирина), тошнота, диарея, абдоминальный дискомфорт; противопоказана при заболеваниях печени, гиперурикемии; периодически проверяют функцию печени и уровень мочевой кислоты
Пробукол
Снижает уровни ЛПНП (15-20%) и ЛПВП (8-10%), механизм действия не полностью изучен
500мг 2 раза в день, во время еды
Терапия второй линии при первичной гиперхолестеринемии; не эффективна при триглицеридемии
Диарея, метеоризм, боль в животе, тошнота, зловонный пот, гипергидроз, сосудистый отек; противопоказан при удлинении интервала QT

 

 
Препарат
Механизм действия
Дозировка
Клиническое использование
Побочное действие
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, симвастатин, провастатин)
Снижение уровня ЛПНП холестерина, посредством ингибирования ГМГ-КоА-редуктазы и увеличения катаболизма ЛПНП
20-40 мг 2 раза в день, 5-40 мг ежедневно, 10-20 мг ежедневно
Первичная (семейная) гиперхолестеринемия; семейная комбинированная гиперлипидемия, нефротический синдром; потенцирование действия при применении со смолами, связывающими желчные к-ты
Нарушения функции кишечника, головная боль, тошнота, утомляемость, сонливость, кожная сыпь, повышение показателей функциональных печеночных проб, миозит с повышением КФК
Гемфиброзил
Снижение синтеза ЛПОНП триглицеридов и апопротеина В с конкурентным повышением скорости богатого триглицеридами липопротеидного клиренса плазмы; снижение ЛПОНП на 50-75%; менее постоянное снижение ЛПНП на 25-45%; повышение концентрации ЛПВП на 10-15%
600мг 2 раза в день
Тяжелая гипертриглицеридемия (тип 4); также применяют для типов 2Ь и 3
Боль в животе, диарея, тошнота, слабость в мышцах, сыпь, повышение показателей функциональных проб печени; потенцирует эффект кумадина; повышает риск образования желчных камней
Клофибрат
Механизм действия не ясен; повышает скорость метаболизма липопротеидов, богатых триглицеридами, повышая дефицит липопротеидлипазы; снижает уровни холестерина ЛПОНП и триглицеридов в плазме крови до 75%
1 г, 2 раза вдень
Препарат выбора для типа 3; терапия второй линии для тяжелой гипертриглицеридемии, когда больные не могут принимать гемфиброзил или никотиновую кислоту; не играет роли в лечении первичной гиперхолестеринемии
Тошнота, абдоминальный дискомфорт, снижение libido, болезненность молочных желез, миозит; редко аритмия или СКВ-синдром, транзиторное повышение показателей функциональных проб печени, риск образования желчных камней, потенцирует эффект кумадина; противопоказан больным с ХПН или нефротическим синдромом

 

Нарушение метаболизма костей

30-11-2014, 20:35 Просмотров: 1338

Нарушение метаболизма костей


Остеопороз

Это уменьшение плотности кости ниже уровня, требуемого для выполнения опорной функции. Ремоделирование костной ткани (остеогенез и резорбция) — непрерывный процесс, и плотность кости уменьшается всякий раз, как только скорость резорбции превышает скорость остеогенеза. Позвонки, запястье, тазобедренный сустав, плечевая и большеберцовая кости особенно подвержены перелому.

При!типе остеопороза с повышенной гибелью трабекул связывают переломы позвонков и дистального отдела предплечья у женщин в постклимактерическом периоде. II тип остеопороза развивается у мужчин и женщин старше 75 лет, он осложняется переломом шейки бедра, проксимальных отделов плечевой и болынеберцо-вой костей, а также костей таза.

Компрессионное сдавление позвонков обычно возникает в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночника, после движений, связанных с внезапным наклоном, выпрямлением или прыжком. Боль, как правило, стихает спустя несколько дней, и больные могут лечиться амбулаторно в течение 4-6 нед. Сдавление, не сопровождающееся болью, может привести к дорсальному кифозу и прогрессирова-нию шейного лордоза («горб вдовы»).

Содержание кальция, фосфора и активность ЩФ в крови нормальны. Имеется умеренная гиперкальциурия. При отсутствии переломов уменьшение костной массы на 30 % может быть не определено на стандартных рентгенограммах. Более чувствительные исследования, такие как простая и двойная фотонная костная ден-ситометрия, количественная КТ, позволяют определить риск перелома.

Дифференциальный диагноз представлен в табл. 149-1. Другие нарушения, сопровождающиеся уменьшением костной массы, включают акромегалию, гиперпара-тиреоз и малигнизацию (множественная миелома, лимфома, лейкоз, карциномы). Курение сигарет и терапия глюкокортикоидами способствуют потере костной ткани.

Лечение направлено на предотвращение дальнейшей потери костной массы или повышение плотности костей. Женщины в постклимактерическом периоде, относящиеся к белой расе, небольшого роста, курящие, ведущие сидячий образ жизни, имеют высокий риск развития остеопороза. Назначение им эстрогенов снижает скорость костной резорбции, но костная масса не увеличивается и даже уменьшается. Минимальная эффективная доза конъюгированного эстрогена составляет 0,625 мг/сут, ее назначают с прогестогенами или без них, по различным схемам. Терапия остеопороза андрогенами также эффективна у мужчин с гипогонадизмом. Для снижения костной резорбции назначают прием кальция внутрь (1-1,5 г элементарного кальция в день). Рекомендуют регулярную физическую зарядку. Тиазидовые диуретики используют при остеопорозе, вызванном высокой скоростью обмена кальция костей, сопровождаемом гиперкальциурией и вторичным гиперпаратиреозом, назначают тиазиды. Флюорид усиливает формирование новой костной ткани, но его применяют лишь для лечения остеопороза позвонков с травматическими переломами, так как в ряде исследований было отмечено увеличение случаев переломов бедра. Вышеуказанные виды лечения не только замедляют остеопороз, но и снижают частоту переломов в группе риска. Бифосфонаты, не тормозящие минерализацию костей, могут применяться в лечении остеопороза.


Остеомаляция

Неполноценность минерализации органического матрикса костей; может быть обусловлена неадекватным приемом или снижением всасывания витамина D (хроническая панкреатическая недостаточность, стеаторея другого происхождения и га-стрэктомия), приобретенными или наследственными нарушениями метаболизма витамина D (противосудорожная терапия или ХПН), хроническим ацидозом (почечный канальцевый ацидоз; прием ацетазоламида), нарушениями в канальцевой системе почки, сопровождающимися гипофосфатемией (синдром Фанкони) и длительным применением антацидов, содержащих алюминий.

Клинические проявления у взрослых могут быть незначительными. Деформации скелета обычно не обращают на себя внимания до возникновения переломов после минимальной травмы. Симптомы включают диффузные боли в костях и их хрупкость. Боль в костях таза ведет к изменению походки. Слабость в проксималь-ных отделах мускулатуры имитирует первичные мышечные нарушения. Уменьшение плотности костей обычно связано с потерей трабекул и истончением наружного слоя. На рентгенограммах выявляют рентгенопрозрачные полосы (зоны Лоозера, или ложные переломы) длиной от нескольких миллиметров до сантиметров, расположенные перпендикулярно к поверхности бедра, таза, лопатки, верхней части малоберцовой кости или метатарзальной поверхности. Изменения в содержании кальция, фосфора, 25(OH)D и 1,25(OH)2D в сыворотке крови различны в зависимости от причин патологии.

Лечение. При остеомаляции, вызванной недостаточностью витамина D, назначают витамин Е>2 (эргокальциферол) в дозе 2000-40 000 ME в день или D3 (холе-кальциферол) внутрь в течение 6-12 нед с последующей ежедневной дозой 200-400 ME. Заживление ложных переломов может наступить в период от 3 до 4 нед. Лечение остеомаляции, вызванной мальабсорбцией, требует больших доз витамина D (до 100 000 ME в день) и кальция (кальция карбонат 4 г/сут). Больные, получающие антисудорожные препараты, продолжают их прием, получая одновременно достаточные дозы витамина D, чтобы нормализовать содержание кальция и 25(OH)D в сыворотке крови. Дигидротахистерол (0,2-1,0 мг/сут) или кальцитриол (0,25 мкг/сут) эффективны в лечении гипокальциемии и остеодистрофии, характерных для ХПН.

Эндокринные проявления новообразований

30-11-2014, 20:27 Просмотров: 1385

Эндокринные проявления новообразований


Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли неэндокринной ткани могут секретировать различные гормоны главным образом пептидные гормоны, многие опухоли продуцируют несколько гормонов (табл. 156-1).

Полагают, что причина заключается в активации экспрессии селективного гена онкогенами. На клиническом уровне эктопическая продукция гормона важна по двум причинам.

Во-первых, эндокринные синдромы либо служат первым проявлением опухоли, либо появляются лишь в поздней стадии болезни. Эндокринные проявления иногда имеют большее значение, чем сама опухоль, например, у больных с доброкачественными или медленно растущими злокачественными опухолями, которые сек-ретируют кортикотропин-рилизинг гормон и вызывают молниеносный синдром Кушинга. Наибольшее клиническое значение имеют синдромы, сопровождающиеся гиперсекрецией АКТГ, гиперкальциемией и гипогликемией. Эктопическая секреция АКТГ служит причиной синдрома Кушинга у 15-20 % этих больных, а пер-систирующая гиперкальциемия примерно в половине случаев вызвана опухолью, а не гиперпаратиреозом. В некоторых быстро растущих опухолях повышается гормональная секреция, диагностика требует высокой бдительности, так как содержание гормонов растет не параллельно клиническим проявлениям заболевания.

Лечение эктопических гормонально-секретирующих опухолей должно предусматривать, по возможности, удаление опухоли. Если опухоль не может быть удалена, специфическая терапия должна быть направлена на торможение гормональной секреции (октреотид при эктопической акромегалии или митотан, ингибируюший сте-роидогенез в надпочечниках при эктопическом АКТГ-синдроме) или блокаду гормона на тканевом уровне (демеклоцилин при синдроме несоответствующей секреции вазопрессина).

Во-вторых, эктопические гормоны служат важными периферическими маркерами новообразований. Ввиду широкого спектра эктопической гормональной секреции скрининг уровня гормонов в плазме крови в диагностических целях недостаточно эффективен. У больных злокачественными новообразованиями, сопровождающимися секрецией гормонов, серийные определения уровня циркулирующих гормонов могут служить маркерами при оценке эффективности удаления опухоли и определении эффективности лучевой или химиотерапии. О рецидиве опухоли свидетельствует повторное повышение содержания гормонов в плазме, еще до появления клинических симптомов заболевания. Однако некоторые опухоли при рецидиве не секретируют гормоны, и поэтому нельзя опираться на определение содержания гормонов как на решающий критерий активности опухоли.


Таблица 156-1 Спектр продукции гормонов опухолями неэндокринного происхождения


Гормон
Типы тканей
АКТГ и липотропиновые гормоны
Мелкоклеточная карцинома легкого, тимомы, островково-клеточные опухоли поджелудочной железы, карциноиды, медуллярная карцинома щитовидной железы
Вазопрессин, окситоцин, нейофизин
Все карциномы легкого, карциноиды.
Кортикотропин-рилизинг гормон
Мелкоклеточная карцинома легкого, карциноид
Соматотропин-рилизинг гормон
Карциноид, островково-клеточная опухоль поджелудочной железы, мелкоклеточная карцинома легкого
Хорионический гонадотропин (и его субъединицы)
Мелкоклеточная карцинома легкого, карцинома желудка и островково-клеточная карцинома поджелудочной железы, тестикулярная и овариальная карцинома
Плацентарный лактоген
Мелкоклеточная карцинома легкого
Инсулиноподобный фактор роста II
Мезенхимальные опухоли, гепатома, карцинома надпочечника
Эритропоэтин
Гемангиобластома мозжечка, фиброма матки, карцинома почки
Белок наратиреоидного гормона
Карцинома почки, плоскоклеточная карцинома легкого, гепатома, островково-клеточная опухоль
1,25-дигидроксивитамин D
Лимфома
Соматостатин
Мелкоклеточная карцинома легкого, карциноид, феохромоцитома
Кальцитонин
Медуллярная карцинома щитовидной железы, мелкоклеточная карцинома легкого, карциноид
Гастрин
Мелкоклеточная карцинома легкого
Вазоактивный интестинальный пептид
Мелкоклеточная карцинома легкого, островково-клеточная опухоль поджелудочной железы
Пептид, стимулирующий выделение гастрина
Карцинома легкого, карциноид

 

Источник: Модифицировано, из Frohman L. A.: HPIM-13, Chap.327, p. 1876.

Гипер и гипокальциемические нарушения

30-11-2014, 20:06 Просмотров: 1331

Гипер и гипокальциемические нарушения


Гиперкальциемия

Причины гиперкальциемии представлены в табл. 155-1. Гиперпаратиреоз и злокачественные процессы являются причиной около 90% всех случаев.


Гиперкальциемия, вызванная паратиреоидным гормоном

Первичный гиперпаратиреоз — генерализованное нарушение метаболизма костей, развивающееся в результате повышения секреции паратиреоидного гормона (ПТГ, паратгормон), обусловленного либо аденомой (81 %), либо карциномой (4 %) в одной железе, либо гиперплазией всех четырех желез (15 %). Семейный гиперпаратиреоз может быть частью множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1), которая также включает образования гипофиза, островково-клеточные опухоли поджелудочной железы и гипергастринемию с рецидивирующей пептичес-кой язвой (синдром Золлингера — Эллисона), или МЭН-2, когда гиперпаратиреоз


Таблица 155-1 Классификация причин гиперкальциемии



Обусловленные паратиреоидным гормоном
1. Первичный гиперпаратиреоз
а. Одиночные аденомы
б. Множественная эндокринная неоплазия
2. Терапия литием
3. Семейная гипокальциурическая
Гиперкальциемия
Обусловленные малигнизацией
1. Солидная опухоль с гуморально опосредованной гиперкальциемией (легкие, почки)
2. Солидная опухоль с метастазами (молочная железа)
3. Гематологические новообразования (множественная миелома, лимфома, лейкоз)
Обусловленные витамином D
1. Интоксикация витамином D
2. Повышение 1,25(OH)2D; саркоидоз и другие гранулематозные заболевания
3. Идиопатическая Гиперкальциемия грудного возраста
Высокая скорость обмена кальция в костях
1. Тиреотоксиоз
2. Иммобилизация
3. Тиазиды
4. Интоксикация витамином А
Обусловленные почечной недостаточностью
1. Тяжелый вторичный гиперпаратиреоз
2. Интоксикация алюминием



Источник: Petts J. Т. Jr.: HPIM-13, р. 2151.

развивается при наличии феохромоцитомы и медуллярной карциномы щитовидной железы.

У половины или более больных гиперпаратиреозом заболевание протекает бессимптомно. В патологический процесс вовлечены главным образом почки (нефро-литиаз и нефрокальциноз) и скелет (нарушение остеогенеза и, реже, генерализован-ная фиброзная остеодистрофия, при которых нормальные клеточные и костномозговые элементы замещены фиброзной тканью). Характерны резорбция дистальных фаланг, субпериостальная резорбция костей пальцев, а также мелкие, «выбитые пробойником», повреждения в черепе. Другие проявления включают дисфункцию ЦНС (нейропсихические расстройства), периферическое нервно-мышечное поражение (слабость в проксимальных мышцах, утомляемость, атрофия), проявления со стороны ЖКТ (абдоминальный дискомфорт, пептические язвы, панкреатит), хондро-кальциноз и псевдоподагру. Симптомы выражены при уровне кальция выше 2,9 ммоль/л; нефрокальциноз и почечная недостаточность — выше 3,2 ммоль/л.

Диагноз устанавливают на основе клинических проявлений и подтверждают определением неадекватного повышения ПТГ для данной гиперкальциемии.

Наилучшим способом для определения ПТГ является иммунорадиометриче-ский метод (ИРММ). Гиперкальциемия имеет интермиттирующий или стабильный характер. Содержание фосфата в сыворотке крови обычно низкое, но может быть нормальным, калия — нормально или снижено. Содержание С1 в сыворотке крови часто повышено, а гидрокарбонатов — снижено. Высокий уровень сывороточного С1 и низкий К, отражающие ацидоз и потерю фосфата почками, могут быть ключами к диагнозу. Гиперкальциурия помогает отличить это нарушение от семейной гипо-кальциурической гиперкальциемии. На ЭКГ укорочение интервала QTu аритмии. Лечение аденом околощитовидных желез требует устранения изначальной гиперкальциемии, если она протекает тяжело. Основные рекомендации для врачебной тактики при острой гиперкальциемии могут быть найдены в табл. 155-2.

Радикальное лечение включает хирургическую паратиреоидэктомию, хотя на этот счет нет единых рекомендаций. У больных моложе 50 лет обычно выполняют трансплантацию одной здоровой железы на предплечье. У старых больных без симптомов заболевания проводят консервативное наблюдение. Если осмотр области шеи не выявляет изменений железы, применяют ультразвуковое исследование, КТ, радиологические методы с применением таллия и технеция или внутриартериальную ангиографию; инструментальные способы диагностики помогают определить локализацию поврежденной ткани.

Ведение в послеоперационном периоде требует контроля содержания кальция и фосфатов. Препараты кальция назначают больным с симптомами гипокальциемии (кальция глюконат или хлорид 1 мг/мл в 5% водном растворе декстрозы, в дозе 0,5-2 мг/кг/ч или 30-100 мл/ч). Проводят коррекцию гипомагниемии (недостаточность магния повреждает выделение паратгормона).

Литий вызывает гиперкальциемию у 10 % больных в результате повышения Функции околощитовидных желез (не аденома). Увеличение содержания кальция зависит от продолжительности введения лития, лечение продолжают и при бессимптомной гиперкальциемии. Если Гиперкальциемия и повышение уровня ПТГ сохраняются, литий отменяют и показана паратиреоидэктомия.


Таблица 155-2 Схемы лечения при тяжелой гиперкальциемии (продолжение)


Лечение
Начало действия
Длительность действия
Преимущества
Недостатки
НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Гидратация изотоническим раствором
Часы
В период инфузии
Постоянная потребность в регидратации
 
Форсированный диурез; физиологический раствор + петлевой диуретик
Часы
В период лечения
Быстрое действие
Сердечная декомпенсация, интенсивное мониторирование электролитного дисбаланса, гипокалиемия, гипомагниемия
Бисфосфонаты Первого поколения: этидронат

Второго поколения: памидронат

1-2 дня 
 

1-2 дня

5-7 дней

10-14дней, после высокой дозы

Средние сроки начала действия

Высокая эффективность; средние сроки начала, длительное действие.

Гиперфосфатемия; 3-дневная инфузия

Лихорадка у 20%; гипофосфатемия, гипокальциемия, гипомагниемия.

Кальцитонин
Часы
2-3 дня
Быстрое начало действия; вспомогательное средство при тяжелой гиперкальциемии
Часто ограничивает гипокальциемию, быстрая тахифилаксия

 

Таблица 155-2 Схемы лечения при тяжелой гиперкальциемии (продолжение)


Лечение
Начало действия
Длительность действия
Преимущества
Недостатки
ДРУГИЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Галлий-нитрат
После 5-дневного введения
7- 10 дней
Высокая эффективность
Длительное внутривенное введение; не может быть применен при почечной недостаточности
Пликамицин
3-4 дня
Дни
Активный антирезорбтивный эффект
Токсическое действие на печень, почки и костный мозг; кровотечение
Фосфат: оральный

внутривенный

24ч Часы
В период применения

В период применения и затем в течение 24-48ч

Низкая токсичность, если Р менее 40 мг/л

Быстрое действие, высокая эффективность

Ограниченное применение, кроме адъювантной или хронической терапии Эктопическая кальцификация; тяжелая гипокальциемия
Глюкокортикоиды
Дни
Дни, недели
Оральная терапия, противоопухолевое действие
Активны лишь при некоторых видах опухолей, побочное действие глюкокортикоидов
Диализ
Часы
В период применения и в течение 24-48 ч
Применяют при почечной недостаточности; начало эффекта - часы; может вызвать немедленный эффект при тяжелой гиперкальциемии
Комплексная процедура, резервируемая для экстремальных или специальных обстоятельств

 

Таблица 155-3 Дифференциальный диагноз гиперкальциемии: лабораторные критерии

 

 

* В скобках указаны редко встречающиеся значения.

** Фн — неорганический фосфат.

*** иПТГ — иммунореактивный паратиреоидный гормон. Источник: Potts J. Т. Jr.: HPIM-13.

Семейная гипокалыщурическая гиперкальциемия — наследственная патология, передающаяся по аутосомно-доминантному типу, при которой у большинства больных резорбция кальция в почках превышает 99 %, тогда как у большинства больных гиперпаратиреозом резорбция менее 99 %. Гиперкальциемия может выявляться у членов пораженной семьи еще до 10 лет (редко, при гиперпаратиреоидных синдромах или МЭН). Содержание иммунореактивного ПТГ обычно нормально. В большинстве случаев течение бессимптомное, диагноз определяют при скрининге. Хирургическое лечение не устраняет гиперкальциемию, пока не будет удалена вся па-ратиреоидная ткань. Хирургическое или медикаментозное вмешательство не рекомендуется.


Гиперкальциемия при злокачественных процессах

Встречается часто (в 10-15 % карцином легкого); протекает тяжело, с трудом поддается лечению. Малигнизация ведет к гиперкальциемии вследствие костной деструкции (миелома, карцинома молочной железы), выделения пептида, высвобождающего паратиреоидный гормон (ПТГРП) (легкие, почки, плоскоклеточная карцинома) или повышая синтез 1,25 (OH)2D (лимфома), (табл. 155-3).


Гиперкальциемия, связанная с витамином D

Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания (туберкулез, гистоплазмоз) вызывают гиперкальциемию, увеличивая синтез 1,25 (OH)2D, что повышает абсорбцию кальция и фосфора в ЖКТ. Интоксикация витамином D может быть результатом длительного употребления больших доз витамина D, в 50-100 раз превышающих физиологическую потребность, т. е. 50 000-100 000 ЕД в день. Диагноз устанавливают, определяя повышенное содержание 25 (OH)D. Лечение заключается в гидратации, ограничении приема витамина D и, в некоторых случаях, в приеме глюкокортикоидов (гидрокортизон 100 мг в день).


Высокая скорость обмена кальция в копях

Тиреотоксикоз обычно вызывает умеренное повышение уровня кальция в сыворотке крови с гиперкальциурией. Иммобилизация у взрослых редко сопровождается гиперкальциемией при отсутствии других заболеваний. Тиазиды повышают гиперкальциемию при первичном гиперпаратиреозе и состояниях, сопровождающихся высокой скоростью обмена кальция костей, посредством повышения чувствительности клеток-мишеней костей и почечных канальцев к паратгормону. Интоксикация витамином А редко служит причиной гиперкальциемии. Лечебные мероприятия — как при интоксикации витамином D.


Почечная недостаточность

Тяжелый вторичный гиперпаратиреоз может осложнить терминальную стадию болезни почек. У больных развивается гиперкальциемия, гиперфосфатемия, боли в костях, зуд, сопутствующая остеомаляция (недостаточность витамина D и кальция), отмечается генерализованная фиброзная остеодистрофия (чрезмерное действие ПТГ на кость). Интоксикация алюминием встречается у некоторых больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Гиперкальциемия развивается при лечении витамином D или кальцитриолом. Несвоевременное распознавание этого синдрома может быть фатальным. Щелочной синдром характеризуется гиперкальциемией, алкалозом и почечной недостаточностью. Лечение включает диализ и прекращение приема препаратов.


Гипокальциемия

Ее симптомы включают мышечный спазм, карпопедальный спазм, гримасы, ла-рингоспазм, эпилептические припадки и остановку дыхания. При длительной гипо-кальциемии могут развиться повышение внутричерепного давления и отек соска зрительного нерва. Другие проявления включают раздражительность, депрессию, психоз, кишечные спазмы и мальабсорбцию. Симптомы Хвостека и Труссо часто положительны; на ЭКГ наблюдают удлинение интервала QT.

Дифференциальный диагноз представлен в табл. 155-4, а другие случаи включают больных с критическими состояниями, которые перенесли преходящую гипо-кальциемию (сепсис, ожоги, острая почечная недостаточность и трансфузии крови с цитратным антикоагулянтом), гипоальбуминемические состояния (с понижением уровня общего кальция), некоторые медикаментозные воздействия (протамин, ге-парин, глюкагон) и панкреатит.


Отсутствие ПТГ

Недостаточность паратгормона (ПТГ) может быть наследственной (изолированный дефицит, синдром Ди Георге), приобретенной (операции, лучевая терапия, гемохроматоз) или частью аутоиммунного синдрома (надпочечниковая, овариаль


Таблица 155-4 Функциональная классификация гипокальциемии (исключая неонатальные состояния)



Отсутствие ПТГ
А. Наследственный гипопаратиреоз 
Б. Приобретенный гипопаратиреоз 
В. Гипомагниемия 
Неэффективный ПТГ
А. Хроническая почечная недостаточность 
Б. Недостаточность активного витамина D

1. Низкое поступление с пищей или дефицит солнечного света
2. Неполноценный метаболизм: противосудорожная терапия витамин-В-зависимый рахит, тип I 

В. Неполноценность активного витамина D

1. Кишечная мальабсорбция
2. Витамин-В-зависимый рахит, тип II Г. Псевдогипопаратиреоз 

Подавление ПТГ
А. Тяжелая, острая гиперфосфатемия

1. Распад опухоли
2. Острая почечная недостаточность
3. Рабдомиолиз 

Б. Генерализованная фиброзная остеодистрофия после паратиреоидэктомии



Примечание. ПТГ — паратгормон. Источник: Potts J. Т. Jr.: HPIM-13, р.2165.

нал и паратиреоидная недостаточность, слизисто-кожный кандидоз, алопеция, ви-тилиго, пернициозная анемия). Лечение заключается в возмещении кальция (кальция цитрат 950 мг, 2 таблетки 3 раза в день) и витамина D или кальцитриола (0,5 мкг/сут), дозы регулируют с учетом уровня кальция в сыворотке крови и величины экскреции кальция с мочой. Для предотвращения нефролитиаза следует избегать гиперкальциурии. (Тиазиды снижают экскрецию кальция с мочой, если применяют диету с низким содержанием натрия). Тяжелая гипомагниемия (менее 0,4 ммоль/л) может вызвать гипокальциемию, обусловленную нарушением секреции ПТГ и уменьшением периферической чувствительности к нему. Восстановление общих запасов магния в организме ведет к быстрому обратному развитию гипокальциемии.


Неэффективный ПТГ


Таблица 155-5 Классификация псевдогипопаратиреоза (ПГП) и псездопсевдогипопаратиреоза (ППГП)

 

 

Источник: Модифицировано, из Potts J. Т. Jr.: HPIM-13, p.2169.

Хроническая почечная недостаточность ведет к задержке фосфата и снижению продукции и действия 1,25 (OH)2D, вызывающих гипокальциемию и вторичный гиперпаратиреоз. Связывание фосфата (гидроксид алюминия), добавление кальция (1-2 г/сут) и кальцитриола (0,25-1,0 мкг/сут) являются основой правильного лечения. Недостаточность витамина D иногда выявляют у пожилых людей. Концентрации 25(OH)D низки или приближаются к нижней границе нормы. Биопсия кости выявляет остеомаляцию. Лечение включает применение витамина D 1000-2000 ЕД/сут и кальция 1-1,5/сут. Нарушение метаболизма витамина D может быть результатом противосудорожной терапии (фенитоин) и поддается лечению с применением витамина D (50 000 ЕД в неделю) и кальция (1 г/сут). Витамин D-зависи-мыйрахит I типа — аутосомно-рецессивное нарушение, вызванное дефектом в превращении 25(OH)D в 1,25(OH)2D. Радикальная терапия — кальцитриол в физиологических дозах. Кишечная мальабсорбция ведет к гипокальциемии, вторичному гиперпаратиреозу и тяжелой гипофосфатемии. Витамин D-зависимыйрахит II типа обусловлен нечувствительностью тканей к 1,25(OH)2D. Уровни 1,25(OH)2D в плазме крови повышены, по крайней мере, в 3 раза по сравнению с нормой. Лечение требует применения высоких доз витамина D. Псевдогипопаратиреоз обусловлен отсутствием чувствительности эффекторного органа к действию ПТГ. Рабочая классификация представлена в табл. 155-5. Лечение такое же, как при гипопаратиреозе.

 

Таблица 155-6 Содержание элементарного кальция в различных препаратах, содержащих кальций


Препарат кальция
Содержание элементарного кальция, мг
Кальция цитрат 
Кальция карбонат 
Кальция лактат 
Кальция глюконат 
Кальция карбонат + 5 мкг витамина D2
40/300 
400/1000 
80/600 
40/500 
250 мг в таблетке

 

Источник: Potts J. T. Jr.: HPIM-13, p.1926.
 
 

Подавление ПТГ

Иногда потеря кальция из внеклеточной жидкости столь выражена, что ее не может компенсировать ПТГ (рабдомиолиз, гипотермия, обширная печеночная недостаточность, злокачественные гематологические процессы с острым распадом опухоли и ОПН). Кистозно-фиброзная остеодистрофия является сейчас редким проявлением гиперпаратиреоза. После паратиреоидэктомии у больных с фиброзной остеодистрофией может развиться гипокальциемия, требующая парентерального введения кальция и кальцитриола.


Врачебная тактика при гипокальциемии

Лечение симптоматической гипокальциемии всех типов, включая внутривенное введение кальция хлорида или кальция глюконата. Лечение хронической гипокальциемии, обычно, требует использования препарата витамина D, кальцитриола и приема орального препарата кальция (табл. 155-6).

Заболевания молочной железы

30-11-2014, 19:58 Просмотров: 1522

Заболевания молочной железы


Молочные железы являются местом опасного, но предотвратимого заболевания у женщин и часто служат ключом к выявлению системных заболеваний как у женщин, так и мужчин. Поэтому исследование молочных желез является существенной частью физикального обследования.


Галантерея

В то время как небольшие количества жидкости обычно могут быть выжаты из молочных желез рожавших женщин, секреция из молочных желез нерожавших женщин всегда носит патологический характер и требует обследования. Самопроизвольное подтекание молока должно привлекать особенное внимание. Когда секрет молочный или белый, предполагают молочные компоненты в ее составе; коричневый или зеленый секрет редко содержит нормальные компоненты молока. Кровянистые выделения из молочных желез подозрительны на малигнизацию. Несмотря на то, что повышенная секреция пролактина необходима для инициации продукции молока, при длительной галакторее его содержание может вернуться к норме.

Галакторея является результатом снижения нормального ингибирующего действия гипоталамуса на выделение пролактина (саркоидоз, краниофарингиома, пи-неалома, энцефалит, менингит, опухоли гипоталамуса) или автономной секреции пролактина (аденомы гипофиза, гипотиреоз). Лекарственные средства (психотроп-ные препараты, метоклопрамид, метилдопа, резерпин, противорвотные средства) также могут повышать выделение пролактина (см. гл. 146).

Когда медикаментозные причины и гипотиреоз исключены, повышение гипер-пролактинемии обусловлено опухолью гипофиза. Лечение направлено на удаление причины повышения пролактина путем резекции или подавления опухоли гипофиза, отмены медикаментов, вызвавших гиперпролактинемию или коррекцию гипоти-реоза. Бромокриптин может подавить галакторею даже при нормальном уровне пролактина в плазме крови.

Нормальная лактация может быть угнетена назначением эстрогенов или диэтил-стильбэстрола, которые тормозят продукцию молока на уровне молочной железы, или бромокриптина, тормозящего секрецию пролактина через гипофиз.


Гинекомастия

Рост грудных желез у мужчин и молочных желез у женщин опосредуется эстрогенами, а увеличение грудной железы у мужчин может быть результатом нарушения нормального соотношения активных андрогенов к эстрогенам или повышенного образования эстрогенов. Более чем у 1/2 мужчин с гинекомастией ее причину не находят при обследовании. Вероятно, у этих больных повышение уровня эстрогенов носит преходящий характер или остается неидентифицированным, но в таких случаях гинекомастия не имеет серьезного значения для здоровья. В других случаях гинеко-мастия развивается в результате эндокринных нарушений, включающих недостаточность продукции тестостерона или его действия, увеличения продукции эстрогенов или влияния лекарственных средств (табл. 154-1).


Таблица 154-1 Дифференциальный диагноз гинекомастии



ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ГИНЕКОМАСТИЯ
Новорожденность 
Пубертатный период
Старение
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГИНЕКОМАСТИЯ

Недостаточность продукции или действия тестостерона
Врожденные дефекты:

Врожденная анорхия
Синдром Клайнфелтера
Резистентность к андрогенам (тестикулярная феминизация и синдром Рейфенштейна)
Дефекты синтеза тестостерона 

Вторичная тестикулярная недостаточность

Вирусный орхит
Травма
Кастрация
Неврологические и гранулематозные заболевания
Почечная недостаточность 

Увеличенная продукция эстрогенов 
Секреция эстрогена:

Истинный гермафродитизм
Тестикулярные опухоли
Карцинома легкого и другие опухоли, продуцирующие ЧХГ* 

Увеличение субстрата для ароматазы вне ткани железы

Заболевание надпочечников
Поражение печени
Голодание
Тиреотоксикоз

Повышение активности ароматазы вне ткани железы 


Лекарственные средства
Эстрогены (диэтилстильбэстрол, дигиталис, косметика, содержащая эстрогены; пищевые продукты, содержащие эстрогены) 
Препараты, повышающие секрецию эндогенных эстрогенов (гонадотропины, кломифен) 
Ингибиторы синтеза тестостерона и (или) его действия (кетоконазол, метронидазол, алкилирующие средства, цисплатин, спиронолактон, циметидин) 
Неизвестные механизмы (бусульфан, изониазид, метилдопа, трициклические антидепрессанты, пеницилламин, диазепам, марихуана, героин) 


Идиопатическая



Человеческий хорионический гонадотропин. Источник: Wilson J. D.: HPIM-13, р. 2038.

 

Диагностика: 1) тщательно собранный анамнез в отношении приема больным медикаментов или наркотиков; 2) измерение и обследование яичек (если оба они уменьшены, необходимо определить хромосомный кариотип; если асимметричны, следует предположить опухоль яичка); 3) исследование функции печени и 4) определение в плазме концентрации андростендиона или суточной экскреции с мочой 17-кетостероидов, концентрации эстрадиола, Л Г и тестостерона в плазме крови. Повышение ЛГ и снижение тестостерона характерно для тестикулярной недостаточности; если снижено содержание и ЛГ, и тестостерона, заболевание вызвано повышением продукции эстрогенов; при одновременном повышении ЛГ и тестостерона дигностируют резистентность к андрогенам либо гонадотропин-секретирующую опухоль.

Когда первичная причина гиперэстрогенизации определена и устранена, увеличение молочных желез обычно быстро исчезает.

Показания к хирургическому лечению включают серьезные психологические и (или) косметические проблемы, продолжающийся рост желез или подозрение на малигнизацию.


Ран молочной железы

Широко распространенное заболевание. Особую группу риска составляют женщины, у матерей которых рак молочной железы возник до наступления менопаузы; женщины, имеющие родственников 1-й степени, заболевших в постменопаузе раком молочной железы; нерожавшие женщины старше 50 лет; женщины, впервые родившие после 30 лет, а также страдавшие хроническим заболеванием молочной железы; женщины, подвергшиеся воздействию ионизирующей радиации и больные ожирением. Повышен риск развития карциномы грудной железы у мужчин при феминизирующих состояниях (синдром Клайнфелтера) и при атрофии яичек в результате вирусного орхита или повреждения.

Рак молочной железы часто мультицентричен (у 13% больных находят микроскопические очаги в другой молочной железе). Размер первичной опухоли устанавливают с помощью пальпации и маммографии. Опухоли размером менее 2 см имеют наиболее благоприятный прогноз. Другой прогностический фактор — уровень эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR) рецепторов, степень позитивности пропорциональна степени дифференциации клеток и реакции опухоли на отмену гормонов.

Большинство новообразований в молочных железах больные обнаруживают либо случайно, либо во время самостоятельного обследования. Рекомендуется ежегодно проводить маммографию у всех женщин старше 50 лет и для групп женщин с высокой степенью риска в возрасте 40-49 лет. Заболевание обычно проявляется в яйле плотного контурированного образования в молочной железе.

Значительная часть опухолей имеет доброкачественный характер, но, если опу-оль спаяна с кожей или мышцей, имеется отек кожи или втяжение соска, диагноз рака молочной железы весьма вероятен. При обнаружении опухоли производят биопсию и начинают поиск метастатического поражения.

Современные направления врачебной тактики сводятся к цели минимального обезображивания при хирургическом или лучевом лечении и подавлению метастазов с помощью адъювантной системной химиотерапии.

Метастазы в кости сопровождаются болью и переломами, включая компрессию позвонков. Облучение ограниченных зон метастазов и наркотики помогают устранить боль. Гиперкальциемия также характерна для метастазов (см. гл. 155).

Заболевания яичников и женской половой сферы

30-11-2014, 19:52 Просмотров: 1384

Заболевания яичников и женской половой сферы


Нарушения менструального цикла

Патологическое маточное кровотечение. При подозрении на маточное кровотечение необходимо исключить его другие источники — прямую кишку, мочевой пузырь, шейку матки и влагалище. В предменструальный период патологическое маточное кровотечение может быть результатом травмы, инфекции или ранний пу-бертат. Кровотечение из влагалища в период менопаузы часто обусловлено злокачественной опухолью.

В отсутствие беременности патологическое маточное кровотечение у женщин репродуктивного возраста может быть связано с овуляторными или ановуляторны-ми циклами. Менструальное кровотечение при овуляторных циклах характеризуется спонтанностью, регулярностью наступления, предсказуемостью по продолжительности и величине кровопотери и, часто, болезненностью. Измененные, но регулярные циклы обусловлены органической обструкцией матки лейкомиомами, аденомиомами, полипами эндометрия или, реже, спайками и рубцами матки. Кровотечение между циклическими овуляторными маточными кровотечениями может быть вызвано повреждением влагалища или эндометрия.

Менструальное кровотечение, не совпадающее с овуляцией (дисфункциональное маточное кровотечение), обычно безболезненно, нерегулярно по времени наступления и непредсказуемо как по величине кропотери, так и по ее продолжительности. Преходящее нарушение гипоталамо-гипофизарно-овариального цикла — общая причина недостаточности овуляции в период становления менструального цикла. Персистирующее дисфункциональное маточное кровотечение в репродуктивном возрасте обычно вызвано постоянной эстрогенизацией матки, не прерываемой циклическими выбросами прогестерона, что чаще всего встречается при поли-кистозе яичников.

Аменорея у женщин детородного возраста обусловлена беременностью, если не доказано ее отсутствие. Даже когда анамнез и физикальное обследование не выявляют беременности, она должна быть исключена с помощью подходящего скринин-гового теста.

Первичную аменорею определяют как отсутствие менархе в возрасте 16 лет независимо от наличия или отсутствия вторичных половых признаков, а вторичную аменорею ~ как отсутствие менструаций в течение 6 мес у женщин с предшествующими регулярными менструациями. Причины первичной и вторичной аменореи частично совпадают, и обычно применяют этиологическую классификацию нарушении (рис. 153-1). Начальная диагностика включает тщательное физикальное обследование, определение уровня пролактина в сыворотке крови и оценку эстрогенного статуса.

 

 

Рис. 153-1. Алгоритм диагностики аменореи у женщин. Наиболее типичный диагноз

для каждой категории указан в скобках. Пунктирные линии показывают, что в некоторых случаях правильный диагноз может быть установлен на основе анамнеза и физикалъного обследования (Воспроизведеноиз CarrB. R., WilsonJ.D.-.HPIM-13).

Анатомические нарушения репродуктивной системы. Дефекты, препятствующие кровотечению из влагалища, включают отсутствие влагалища, заращение девственной плевы, разделение влагалища поперечной перегородкой. Эти дефекты определяют при физикальном обследовании. Когда признаки заболевания сомнительны, диагноз может быть установлен после приема медроксипрогестерока ацетата внутрь в дозе 10-20 мг в день в течение 5 дней или введения 100 мг прогестерона в масле внутримышечно. Если уровни эстрогенов нормальны (и выделительный тракт половой системы не нарушен), должно появиться менструальное кровотечение в пределах 1 нед после окончания лечения прогестогеном. В этом случае диагноз определяют как хроническую ановуляцию с наличием эстрогенов, обычно поликистоз яичников. Если кровотечение не возникает и уровень пролактина в сыворотке крови нормален, у женщины с ановуляцией и отсутствием эстрогенов исследуют гона-дотропины в плазме крови. Когда содержание гонадотропинов в плазме крови увеличено, устанавливают диагноз недостаточности яичников (дисгенезия гонад, синдром резистентности яичников или преждевременная недостаточность яичников). При подозрении на дисгенезию гонад необходимо провести хромосомное кариоти-пирование.

Если содержание гонадотропинов нормально или понижено, диагноз определяют либо как гипоталамо-гипофизарное нарушение, либо как анатомический дефект полового тракта (см. выше). Когда физикальные данные не проясняют диагноз, назначают циклический эстроген плюс прогестоген (1,25 мг конъюгарованных эстрогенов внутрь ежедневно в течение 3 нед, а в последние 5-7 дней лечения добавляют 10 мг медроксипрогестерона ацетата) с последующим 10-дневным наблюдением. При отсутствии кровотечения диагноз синдрома Ашермана или других анатомических дефектов половых путей подтверждают с помощью гистероскопии или гистеросаль-пингографии. Если кровотечение появляется после эстроген-прогестероновой комбинации, диагноз определяют как хроническую ановуляцию с отсутствием эстрогенов (функциональная гипоталамическая аменорея); ее причины: гипогонадо-тропный гипогонадизм, экстремальный эмоциональный стресс, нервная анорексия, хроническое истощающее заболевание, аденома гипофиза, краниофарингиома и пангипопитуитаризм. В таких случаях показано рентгенологическое исследование гипофизарно-гипоталамической области.

Боль в области таза встречается как при нормальных, так при нарушенных менструациях. Многие женщины испытывают абдоминальный дискомфорт во время овуляции («mittel-schmerz») — тупую ноющую боль в середине цикла, длящуюся от нескольких минут до часов. Кроме того, у женщин могут возникать соматические проявления за несколько дней до менструации, включающие отеки, набухание молочных желез, абдоминальный дискомфорт, а также раздражительность, депрессию и сонливость, что известно как предменструальный синдром.

Сильные спастические боли, нарушающие в этот период трудоспособность женщин с овуляторными менструациями, при отсутствии патологии тазовых органов определяют как первичную дисменорею и лечат с помощью НПВС или оральных контрацептивов. Боль в области таза, вызванная органическими причинами, может быть определена как маточная (лейомиомы, аденомиомы, цервикальный стеноз, инфекции, рак); связанная с придатками (салышнгоофорит, кисты, неоплазмы, перекрут, эндометриоз); вагинальная (Monilia, Trichomonas, Gardnerella, herpes; condyloma acuminatum, кисты или абсцессы бартолиновых желез) и связанная с беременностью (угрожающий или неполный выкидыш, эктопическая беременность). Диагностика основана на анамнезе, физикальном исследовании тазовых органов, определении хорионального гонадотропина, УЗИ тазовых органов и в ряде случаев лапаро-скопии или лапаротомии.


Менопауза

Период, следующий за репродуктивным возрастом и начинающийся вслед за последним менструальным периодом. В этот период прогрессирующая потеря ова-риальной функции сочетается с эндокринными, соматическими и психологическими изменениями. Менопауза может быть результатом хирургического удаления яичников. Симптомы включают вазомоторную нестабильность («приливы»), атрофию урогенитального эпителия и кожи, уменьшение молочных желез и остеопороз. Могут развиться нервозность, раздражительность и депрессия. Концентрация гона-дотропинов в плазме крови повышена.

Терапия эстрогенами в период менопаузы облегчает проявления вазомоторной нестабильности («приливы»), предотвращает атрофию урогенитального эпителия и кожи, препятствует остеопорозу. Риск развития аденокарциномы эндометрия, венозной тромбоэмболии и артериальной гипертензии можно свести к минимуму, применяя циклически эстрогены в низкой дозе (конъюгированный эстроген 0,625 мг/сут в течение 25 дней в месяц, с ежедневным приемом прогестогена в последние 10 дней) и обеспечив тщательное клиническое наблюдение. У больных, перенесших гистерэктомию, могут быть применены конъюгированный эстроген (0,625 мг в день) или эстрадермальные пластыри.


Оральные контрацептивы

Широко применяют для предохранения от беременности, лечения дисменореи и ановуляторного кровотечения. Идеальные контрацептивы содержат очень низкое количество стероида, сводящее к минимуму побочные эффекты, но достаточное для предотвращения беременности или ановуляторного кровотечения. Комбинация оральных контрацептивных препаратов содержит синтетический прогестоген (мес-транол или этинил эстрадиол) и синтетический прогестоген (норэтиндрон, норэтин-дрон ацетат, норэтинодрел, норгэстрел или этинодиол диацетат). Двухфазные или трехфазные компоненты контрацептива предназначены для различных периодов цикла.

Несмотря на полную безопасность, женщины, применяющие вышеуказанные средства, составляют группу риска в отношении развития тромбоза глубоких вен, ТЭЛА, тромбоэмболического инсульта, АГ, снижения толерантности к глюкозе и холелитиаза. Риск повышается при курении и увеличении возраста. У женщин, предъявляющих жалобы на расстройство зрения или головные боли, препараты должны быть отменены. Другие побочные эффекты включают незначительную диспепсию, чувство напряжения в молочных железах, прирост массы тела, пигментацию лица (хлоазмы) и психологические эффекты (депрессия и нарушение либидо). Оральные контрацептивы не повышают риск развития рака матки, шейки матки или молочной железы.

Абсолютные противопоказания к использованию оральных контрацептивов включают предшествующие тромбоэмболические нарушения, заболевание мозговых сосудов или ИБС, установленную или подозреваемую карциному молочной железы или другое эстрогензависимое новообразование, недиагностируемое гени-талъное кровотечение, а также определенную или подозреваемую беременность. Относительные противопоказания включают артериальную гипертензию, мигрень, сахарный диабет, лейомиомы матки, серповидно-клеточную анемию, гиперлипидемию.

Заболевания мужских половых желез

30-11-2014, 19:43 Просмотров: 1282

Заболевания мужских половых желез


Неадекватная продукция спермы может быть изолированным дефектом, тогда как неадекватное образование тестостерона в интерстициальных клетках (Лейдига) ведет к вторичному нарушению сперматогенеза. Классификация нарушений тести-кулярной функции у взрослых представлена в табл. 152-1.


Определение андрогенного статуса

Должно включать информацию о времени и выраженности полового созревания в пубертатном периоде, сроков оволосения лица, размерах яичек, libido, сексуальной функции, а также общей силе и энергии. Если дисфункция клеток Лейдига имеется до начала пубертатного периода, половое созревание не происходит (евну-хоидизм); характерны небольшое количество волос и скудное их распределение на теле, слабое развитие скелетной мускулатуры, позднее закрытие эпифизов длинных трубчатых костей, в результате размах рук на 5 см больше, чем рост, а нижняя часть тела на 5 см длиннее верхней (от лобка до темени).

К завершению пубертатного периода уровень тестостерона в плазме крови достигает уровня взрослого: 10-35 нмоль/л на протяжении дня и уровни ЛГ и ФСГ в плазме крови равны 5-20 МЕ/л каждый. У взрослых тестикулярная недостаточность бывает первичной (первичный гипогонадизм) либо обусловлена гипоталамо-гипофизарным поражением (вторичный гипогонадизм). Определение недостаточности клеток Лейдига, формирующейся после пубертатного периода, требует высокой настороженности у врачей и обычно проявляется гинекомастией или снижением вирилизации и libido.

Синдром Каллмена (пшогонадотропный гипогонадизм) — наиболее частая причина вторичного гипогонадизма, характеризуется наследственной передачей, низким содержанием ФСГ и ЛГ и (иногда) аносмией, дефектами скелета, отставанием в умственном развитии и крипторхизмом. По-видимому, это дефект синтеза или выделения рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГ-РГ), в результате содержание гонадотропина колеблется от отсутствия пульсирующей секреции ЛГ до дефектов в амплитуде и частоте его секреции. При отсутствии лечения у больных не происходит половое развитие. Повреждение гипофиза опухолью, инфекциями, травмой или метастазами обычно ведет к гипогонадизму как компоненту пангипо-питуитаризма. У больных с синдромом Кушинга, врожденной гиперплазией надпочечников, гемохроматозом и гиперпролактинемией, вызванной либо аденомой гипофиза, либо фенотиазинами, содержание ЛГ понижено, в результате чего содержание тестостерона также снижено.

У мужчин с первичным гипогонадизмом содержание тестостерона низкое, а гонадотропина — высокое.

Синдром Клайнфелтера - наиболее частая причина первичной тестикулярной недостаточности; обусловлен наличием одной или нескольких лишних X хромосом,обычно 47,XXY кариотип. Характерны маленькие тестикулы со склерозированными канальцами, типична азооспермия. Типична гинекомастия, а различные проявления включают евнухоидный облик, задержку умственного развития и сахарный диабет.

 

Таблица 152-1 Классификация нарушений тестикулярной функции у взрослых


Бесплодие с уменьшением андрогенизации
Бесплодие с нормальной вирилизацией
ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Пангипопитуитаризм 
Гипогонадотропный гипогонадизм 
Синдром Кушинга 
Гиперпролактинемия 
Гемохроматоз
Изолированная недостаточность ФСГ

Врожденная гиперплазия надпочечников Гиперпролактинемия 
Применение андрогенов

ТЕСТИКУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Дефекты развития и строения: 
синдром  Клайнфелтера 
ХХ-мужчины
Аплазия эмбриональных клеток 
Крипторхизм 
Варикоцеле 
Синдром неподвижных ресничек
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ
Вирусный орхит* 
Травма 
Облучение 
Медикаменты (спиронолактон, алкоголь, кетоконазол, циклофосфамид)
Микоплазменная инфекция

Облучение 
Медикаменты (циклофосфамид) 
Токсины из окружающей среды 
Аутоиммунная реакция

Аутоиммунная реакция 
Гранулематоз
Связанные с ДБСТ: 
поражение печени 
почечная недостаточность 
серповидно-клеточная анемия 
неврологические заболевания (миотоническая дистрофия и параплегия)
Андрогенная резистентность
Лихорадочные заболевания Целиакия

Неврологические заболевания (параплегия) Андрогенная резистентность

НАРУШЕНИЯ ТРАНСПОРТА СПЕРМЫ
 
Обструкция придатка или vas deferens (муковисцидоз, прием диэтилстильбэстрола, врожденное отсутствие)

 

* Типичные тестикулярные причины снижения андрогенизации и бесплодия у взрослых (синдром Клайнфелтера и вирусный орхит) сочетаются с уменьшением величины тестикул.

Источник: Griffin J. E., Wilson J. D.: HPIM-13, р. 2012.

Приобретенная первичная тестикулярная недостаточность возникает обычно вследствие перенесенного вирусного орхита, чаще — эпидемического паротита, но может быть вызвана травмой, радиационным поражением или системными заболеваниями (амилоидоз, болезнь Ходжкина, серповидно-клеточная анемия). Другими причинами тестикулярной недостаточности служат нарушение питания, почечная недостаточность, поражение печени и токсины (свинец, алкоголь, марихуана, героин, метадон и антинеопластические и химиотерапевтические средства). Спиронолактон и кетоконазол блокируют синтез тестостерона, а спиронолактон и цимети-дин действуют как антиандрогены путем конкурентного связывания андрогенового рецептора. Тестикулярная недостаточность может быть частью генерализованной аутоиммунной реакции, при которой сосуществуют многочисленные формы первичной эндокринной недостаточности (плюригландулярная аутоиммунная недостаточность). Гранулематозные заболевания (проказа) также могут повреждать яички.

Цель андрогенной терапии у мужчин с гипогонадизмом заключается в восстановлении нормальных мужских вторичных половых признаков (борода, волосы на теле, наружные половые органы), мужского сексуального поведения и соматического развития (гемоглобин, мышечная масса). Парентеральное введение эфира тестостерона длительного действия (тестостерон энантат 100-200 мг с интервалом в 1-3 нед) нормализует содержание тестостерона.


Мужское бесплодие

Нормальная продукция спермы зависит как от ФСГ, так и от тестостерона. Когда поражение семявыносящего канальца развивается до пубертатного периода, яички маленькие и плотные, тогда как при поражении в постпубертатном периоде яички обычно мягкие (увеличенная капсула не сокращается до прежнего размера). Объем эякулята в норме превышает 2 мл, в 1 мл содержится 20-100 млн сперматозоидов, 60 % из них должны быть подвижными. Содержание ФСГ в плазме крови имеет обратную корреляцию со сперматогенезом.

Помимо вторичного нарушения сперматогенеза вследствие андрогенной недостаточности, возможна изолированная дисфункция сперматогенных канальцев и поражение сперматогенеза в результате повышения температуры яичек (варикоце-ле), крипторхизма, муковисцидоза или синдрома неподвижных ворсинок. Синдром Картагенера — сочетание последнего с situs inversus. Варикоцеле служит причиной УЗ всех случаев мужского бесплодия.

Дефекты андрогеновых рецепторов вызывают резистентность к действию андрогенов, обычно сочетающуюся с нарушением формирования мужского фенотипа, а также с бесплодием и снижением андрогенизации. Нарушение транспорта спермы также может быть причиной бесплодия примерно у 6 % бесплодных мужчин с нормальной вирилизацией. Эякуляторная обструкция может быть врожденной (идио-патическая, муковисцидоз) или приобретенной (туберкулез, проказа, гонорея).


Импотенция

Это недостаточность эрекции, эякуляции или обоих этих процессов. Мужчины с сексуальной дисфункцией могут жаловаться на потерю либидо, невозможность эрекции или ее сохранения, недостаточность эякуляции, преждевременную эякуляцию или неспособность достичь оргазма. Сексуальная дисфункция может быть вторичной при системном заболевании, специфических урогенитальных или эндокринных расстройствах или психологических нарушениях. Некоторые органические причины эректильной импотенции у мужчин представлены в табл. 152-2.

Диагностика включает как детальное изучение анамнеза, так и физикальное обследование половых органов. Врач должен обращать внимание на изменения полового члена (болезнь Пейрони), величину яичек и гинекомастию. Существенной является пальпация пульса над всеми артериями и аускультация шумов. Неврологическое обследование включает определение тонуса анального сфинктера, чувствительности промежности и бульбокавернозного рефлекса. Применяют арте-риографию артерий полового члена, электромиографию или У ЗИ по Допплеру. Определяют пулы тестостерона, ЛГ и пролактина в сыворотке крови.

Лечение включает устранение (если возможно) причины заболевания, инъекции вазоактивных веществ в кавернозные тела (папаверин с фентоламином или без него), вакуумные методы или протезирование полового члена.


Карцинома тестикул

Некогда фатальная опухоль сейчас обычно излечима с помощью эксцизии и (или) химиотерапии с применением схем, основанных на цис-платине. Проявления варьируют от бессимптомного узелка или припухлости, определяемых больным во время самостоятельного обследования яичек, до выявления симптомов, вызываемых метастазами. Тестикулярные образования требуют быстрой диагностики для исключения карциномы. Биопсию яичка выполняют через паховый подход.

а-Фетопротеин и человеческий (3-хорионический гонадотропин являются маркерами несеминомных тестикулярных опухолей.


Гиперплазия предстательной железы

Заболевание развивается примерно у 40 % или более мужчин старше 50 лет. Симптомы могут быть минимальными, пока компенсаторная гипертрофия детрузо-ра мочевого пузыря компенсирует сопротивление потоку мочи. С увеличением обструкции уменьшается калибр и сила струи мочи, наблюдаются ее колебания в начале акта мочеиспускания и выделение мочи по каплям по его окончании. Больные предъявляют жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и периодическую задержку мочи. Эти обструктивные симптомы следует отличать от симптомов раздражения, таких как дизурия, частое мочеиспускание, и от неотложных состояний, возникающих в результате воспаления, инфекции или неопластических процессов. Из-за увеличения остаточной мочи возможны никтурия, инфекции, неспособность удерживать мочу.


Таблица 152-2 Некоторые органические причины эректильной импотенции у мужчин



Эндокринные причины
А Тестикулярная недостаточность (первичная или вторичная) 
Б. Гиперпролактинемия 


Медикаменты или наркотики 
А. Антиандрогены

1. Спиронолактон
2. Кетоконазол
3. Н2-блокаторы (циметидин) 

Б. Гипотензивные средства

1. Симпатолитические препараты центрального действия (клонидин и метил-допа)
2. Симпатолитические препараты периферического действия (гуанадрил)
3. р-Блокаторы
4. Тиазидовые диуретики 

В. Антихолинергические средства
Г. Антидепрессанты

1. Ингибиторы МАО
2. Трициклические антидепрессанты

Д. Антипсихотические средства 
Е. Депрессанты ЦНС

1. Седативные препараты (барбитураты)
2. Препараты бензодиазепинового ряда (диазепам) 

Ж. Средства, вызывающие зависимость или пристрастие

1. Алкоголь
2. Метадон
3. Героин 

Заболевания полового члена
А. Болезнь Пейрони
Б. Предшествующий приапизм
В. Травма полового члена 


Неврологические заболевания
А. Повреждения передней височной доли
Б. Заболевания спинного мозга
В. Потеря сенсорного входа

1. Tabes dorsalis
2. Поражение спинных корешковых ганглиев 

Г. Заболевание эригентных нервов

1. Радикальная простатэктомия и цистэктомия
2. Диабетическая автономная невропатия и различные полиневропатии 

Сосудистые поражения
А. Окклюзия аорты (синдром Лериша)
Б. Атеросклеротическая окклюзия или стеноз половых и (или) пещеристой артерий
В. Нарушение венозного тонуса
Г. Заболевание синусоидных пространств



Источник: Me Connell J. D., Wilson J. D.: HPIM-13, p.263.

Предстательную железу пальпируют при пальцевом ректальном обследовании. Гиперплазия вызывает гладкое плотное эластичное увеличение железы. Обструкцию шейки мочевого пузыря оценивают при цистоуретроскопии. Обструкцию оттока определяют посредством измерения скорости мочевого потока и (или) остаточного объема мочи. Лечение может быть медикаментозным (финастерид, теразо-зин) или хирургическим (трансуретральная простатэктомия).


Карцинома предстательной железы

По распространенности занимает второе место среди злокачественных опухолей у мужчин, может протекать бессимптомно, но у большинства больных заболевание значительно выражено ко времени установления диагноза. Типичные жалобы включают дизурию, затрудненное мочеиспускание, учащение актов мочеиспускания, полную задержку мочи, боли в пояснице или бедре и гематурию.

Важность ректального обследования не нуждается в комментариях, так как пальпируются задние поверхности боковых долей, где обычно и начинает развиваться карцинома. Опухоль представляет собой твердое, узловатое и неровное образование.

Биопсия показана, когда при пальпации железы определяют изменения или когда симптомы поражения нижнего отдела мочевыводящей системы развиваются у мужчин с обструкцией неизвестной причины. Биопсию иглой из центральной части железы выполняют трансперитонеально или трансректально. Повышение уровня КФ в сыворотке крови находят при некоторых локализованных формах болезни, но оно более характерно для обширного поражения. Отмечают также характерное увеличение специфического антигена предстательной железы, что является более специфичным тестом.

Определение стадии заболевания во время хирургического вмешательства — обычный прием выявления включения в процесс лимфатического узла и определения терапии. Лучевая терапия и подавление андрогенов (орхиэктомия, диэтил-стильбэстрол или лейпролид) показаны для паллиативного лечения метастазов.

Гипогликемия

30-11-2014, 19:37 Просмотров: 1355

Гипогликемия


Диагноз гипогликемии устанавливают при концентрации глюкозы в плазме крови менее 2,5-2,8 ммоль/л у мужчин и менее 1,9-2,2 ммоль/л у женщин, симптомы соответствуют основному заболеванию, симптоматика снижается при повышении содержания глюкозы в плазме крови (триада Уипла). Когда диагноз гипогликемии весьма вероятен, после взятия крови на диагностические исследования больному следует ввести глюкозу.

Секреция катехоламинов вызывает потливость, тремор, тахикардию, чувство тревоги и голода. Нарушение функции ЦНС проявляется головокружением, расстройствами зрения, снижением четкости мышления, судорогами и обмороками. У больных диабетом симптомы гипогликемии бывают стертыми при невропатии или лечении (3-блокаторами.


Постпрандиальная (реактивная) гипогликемия

Проявляется у больных, подвергнутых гастрэктомии, гастроеюностомии, пило-ропластике или ваготомии при быстром опорожнении желудка, когда быстрое поступление глюкозы в кровь вызывает избыточное выделение инсулина. Уровень глюкозы в плазме снижается быстрее, чем концентрация инсулина, в результате возникает гипогликемия. Способствующие факторы включают плохую переносимость фруктозы, галактоземию и чувствительность к лейцину.


Гипогликемия натощак

Возникает в результате нарушения баланса между продукцией глюкозы в печени и ее периферической утилизацией. Повышение утилизации (потребность в глюкозе более 200 г в день) обычно является результатом гиперинсулинизма (инсули-нома, экзогенный инсулин, прием препаратов сульфонилмочевины или аутоиммунная реакция на инсулин). Повышение утилизации глюкозы при низком уровне инсулина в плазме может быть обусловлено опухолями, локализованными вне поджелудочной железы (фибромы, саркомы, гепатомы, карциномы ЖКТ и опухоли надпочечников). Такие опухоли вырабатывают инсулиноподобные факторы либо непосредственно утилизируют глюкозу. Гипогликемия с низкой концентрацией инсулина в плазме также может развиться при неспособности свободных жирных кислот к окислению в результате дефицита карнитина и недостаточности карнитин-пальмитоилтрансферазы. Снижение продукции глюкозы в печени может быть обусловлено алкоголизмом, недостаточностью надпочечников или поражением печени при ЗСН (табл. 151-1).

Гипогликемию натощак диагностируют, определяя одномоментно концентрацию глюкозы, инсулина и С-пептида в сыворотке крови и метаболитов сульфонилмочевины в моче во время приступа гипогликемии. Если при подозрении на диагноз уровень глюкозы в плазме крови натощак нормален, показана госпитализация больного на 72 ч для проведения серийных определений глюкозы и инсулина, пока не разовьются симптомы гипогликемии. 


Таблица 151-1 Основные причины гипогликемии натощак



Недостаточная продукция глюкозы
А. Дефицит гормонов

1. Гипопитуитаризм
2. Недостаточность надпочечников
3. Дефицит катехоламинов
4. Дефицит глюкагона 

Б. Дефекты ферментов

1. Глюкозо-6-фосфатаза
2. Печеночная фосфорилаза
3. Пируваткарбоксилаза
4. Фосфоэнолпируват карбоксикиназа
5. Фруктозе-1,6-дифосфатаза
6. Гликогенсинтетаза 

В. Дефицит субстрата

1. Кетотическая гипогликемия грудных детей
2. Тяжелое нарушение питания, мышечное истощение
3. Поздняя беременность 

Г. Приобретенные заболевания печени

1. Застойная печень
2. Тяжелый гепатит
3. Цирроз
4. Уремия (возможно, сложного механизма)
5. Гипотермия 

Д. Медикаменты и наркотики

1. Алкоголь
2. Пропранолол
3. Салицилаты

Повышенная утилизация глюкозы 


А. Гиперинсулинизм

1. Инсулинома
2. Экзогенный инсулин
3. Сульфонилмочевина
4. Иммунное заболевание с антителами к инсулиновым рецепторам
5. Медикаменты: хинин при malaria falciparum, дизопирамид, пентамидин
6. Эндотоксический шок 

Б. Адекватные уровни инсулина

1. Внепанкреатические опухоли
2. Системный дефицит карнитина
3. Недостаточность ферментов, окисляющих жиры
4. Недостаточность 3-гидрокси-З-метилглютарил-КоА-лиазы
5. Кахексия с истощением жировых запасов


Источник: Foster D. W., Rubenstein A. H.: HPIM-13, р. 2002.


Таблица 151-2 Дифференциальный диагноз инсулиномы и искусственного гиперинсулинизма


Тест
Инсулинома
Экзогенный инсулин
Сульфонилмочевина
Уровень инсулина

в плазме крови

Высокий
 
 
Очень высокий*
 
 
Высокий
 
 
Отношение инсулин/глюкоза
Высокое
Очень высокое
Высокое
Проинсулин
 
 
Повышен
 
 
Нормальный

или низкий

Нормальный
 
 
С-пептид
 
 
Повышен
 
 
Нормальный

или низкий**

Повышен
 
 
Антитела к инсулину
Отсутствуют
Имеются***
Отсутствуют
Сульфонилмочевина в плазме крови или в моче
Отсутствует
Отсутствует
Имеется

 

* Уровень общего инсулина в плазме крови у больных с инсулиномой редко превышает 1435 пмоль/л в базальных условиях и часто намного меньше. Значения выше, чем 7175 пмоль/л дают основание заподозрить инъекцию экзогенного инсулина.
** Абсолютное содержание С-пептида может быть нормальным, но низким по отношению к повышенному содержанию инсулина.
*** Антитела к инсулину могут отсутствовать, если сделаны лишь несколько инъекций,особенно очищенными инсулинами.

Источник: Foster S. W., Rubenstein a. H.: HPIM-13, р. 2005.

Диагноз инсулиномы должен быть основан на низком уровне глюкозы и несоответственно высокой концентрации инсулина в плазме крови. Экзогенный инсулин исключают с помощью определения С-пептида, а контроль выделения сульфонилмочевины исключает применение оральных гипог-ликемических препаратов. Наличие внепанкреатической опухоли предполагают при низком содержании глюкозы и инсулина в крови (табл. 151-2).


Терапия

Применяют быстрое внутривенное введение 50 мл 50 % водного раствора глюкозы с последующей инфузией 10 % глюкозы для сохранения уровня глюкозы в плазме крови 5,6 ммоль/л в случае значительной гипогликемии. Больные с повышенной утилизацией глюкозы могут нуждаться в инфузии глюкозы 10 г/ч (или в диете, содержащей 300 г углеводов в день, если они могут принимать пищу). Глюкагон (1 мг) менее желателен, так как его нестабильные эффекты очень резки при истощении запасов гликогена в печени. Гипогликемия, вызванная препаратами сульфонилмоче-вины, может быть продолжительной, и больные нуждаются в тщательном наблюдении. Хирургическое вмешательство является лечением выбора при инсулиноме. Ее локализацию определяют с помощью сканирующей КТ, абдоминальной ультрасонографии или артериографии. Медикаментозное лечение показано только в период приготовления к операции или после неудачи в выявлении опухоли во время операции. Применяют диазоксид внутривенно или внутрь в дозе 300-1200 мг в день, а также диуретики или октреотид подкожно в 150-450 мкг/сут в нескольких инъекциях.

Другие формы гипогликемии лечат диетой. Больные должны избегать голодания и принимать пищу часто, небольшими порциями.

Сахарный диабет

30-11-2014, 18:48 Просмотров: 1329

Сахарный диабет


Сахарный диабет является наиболее распространенным эндокринным заболеванием. Для диагноза необходимо обнаружить концентрацию глюкозы (дважды натощак) в плазме крови > 7,8 ммоль/л. Затем больному дают внутрь 75 г глюкозы и через 2 ч определяют концентрацию глюкозы в плазме венозной крови; полученные при этом показатели > 11,1 ммоль/л, так же как и в любой другой порции крови в течение 2 ч, свидетельствуют о диагнозе сахарного диабета. У больных инсулинза-висимым сахарным диабетом (ИЗСД), не получающих инсулин, развивается кето-ацидоз. У больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД) кетоацидоз не развивается и могут быть эффективны диета, оральные гипогликемические средства или инсулин. Вторичные формы диабета развиваются при хроническом панкреатите, феохромоцитоме, акромегалии, синдроме Кушинга и длительном применении глюкокортикоидов. Гипергликемия обычно сопровождается полиурией, полидипсией, полифагией и похуданием, но первым проявлением может быть кетоацидоз или гиперосмоляльная некетонемическая кома.

Когда диагноз установлен, назначают диету, калорийность которой рассчитывают с учетом идеальной массы тела, адекватного потребления белков и углеводов, что дает около 40-60 % общей энергетической ценности пищи. При ИЗСД также очень важно соответствующее распределение приемов пищи для предупреждения гипогликемии. Когда диета не снижает гипергликемию при ИНСД, назначают сульфа-ниламидные препараты (табл. 150-1). В инсулине нуждаются больные ИЗСД и многие больные ИНСД (табл. 150-2).

Стандартная терапия включает назначение инсулина средней продолжительности действия (СПД) 1-2 раза в день с небольшим количеством простого инсулина или без него. У взрослых больных ИНСД лечение начинают с инсулина СПД 20 ЕД в день, который дают до полудня. Больные с выраженным ожирением могут начинать лечение с 25-30 ЕД инсулина СПД в день. Изменение лечения обычно проводят, добавляя по 5-10 ЕД. Две инъекции в день используют, когда общая доза достигает 50-60 ЕД в день. Критерии контроля уровня глюкозы в крови представлены в табл. 150-3.

 

Таблица 150-1 Сульфаниламидные препараты


Препарат
Дневная доза, мг
Количество приемов в день
Продолжительность гипогликемизирующего действия, ч
Ацетогексамид Хлорпропамид Толазамид Толбутамид 
Глибурид 
Глипизид Глиборнурид
250-1500 
100-500 
100-1000 
500-1000 
1,25-20 
2,5-40 
12,5-100
1-2 

1-2
2-3 
1-2 
1-2 
1-2
12-18 
60 
12-14 
6-12 
До 24 
До 24 
До 24

 

Таблица 150-2 Виды препаратов инсулина


Препараты
Начало действия, ч
Пик эффекта, ч
Продолжительность действия, ч
Препараты короткого действия
 
 
 
Простой инсулин
0,25-1
2-6
4-12
Семиленте
0,25-1
3-6
8-16
Препараты средней продолжительности действия:
 
 
 
СПД
1,5-4
6-16
12-24
Ленте
1-4
6-16
12-28
Препараты длительного действия:
 
 
 
Ультраленте
3-8
14-24
24-28
Протамин цинк
3-8
14-24
24-28
 

Рекомендации по применению простого инсулина в комбинации с СПД инсулином, когда сахар крови находится в приемлемом интервале на одном СПД, представлены в табл. 150-4.


Осложнения при длительном течении сахарного диабета

Серьезно ухудшают течение болезни и повышают летальность. Периферический атеросклероз ведет к перемежающейся хромоте, гангрене, ИБС и инсульту. Кардио-миопатия может быть причиной ЗСН, несмотря на ангиографически нормальные коронарные артерии. Диабетическую ретинопатию разделяют на простую (фоновую) и пролиферативную формы. 


Таблица 150-3 Критерии регуляции уровня глюкозы в крови при диабете*


Критерий
Приемлемый
Идеальный
ммоль/л
мг/дл
ммоль/л
мг/дл
Натощак
3,3-7,2
60-130
3,9-5,6
70-100
Перед приемом пищи
3,3-7,2
60-130
3,9-5,6
70-100
После приема пищи ( 1 г)
<11,1
<200
<8,9
>160
3 ч ночи
>3,6
>65
>3,6
>65

 

* Значения для здоровых лиц моложе 65 лет. Критерии могут быть изменены в верхнюю сторону у пожилых больных.

Источник: Foster D. W.: HPIM-13, p.1988.


Таблица 150-4 Подбор дозы инсулина при стандартной инсулиновой терапии*


Уровень глюкозы в крови

ммоль/л мг/дл

Простой инсулин, ЕД
Завтрак (в сочетании
Ужин сСПД)
2,8-5,5
51-100
8
4
5,6-8,3
101-150
10
5
8,4-11,1
151-200
12
6
11,2-13,9
201-250
14
7
14,0-16,6
251-300
16
8
Более 16,6
300
20
10

 

* Если у больного содержание сахара в крови находится в приемлемом интервале, ему можно назначить варьирующие дозы простого инсулина, как представлено выше. В данном случае было рекомендовано 25 ЕД инсулина СПД плюс 10 ЕД простого инсулина перед завтраком и 10 ЕД инсулина СПД плюс 5 ЕД простого инсулина перед ужином. Изменение метаболизма может потребовать подбора как инсулина средней продолжительности действия, так и скользящей шкалы простого инсулина. Источник: Foster D. W.: HPIM-13, р. 1986.

Новообразование сосудов и рубцевание могут вызвать кровоизлияние в стекловидное тело и отслойку сетчатки, что является ведущей причиной слепоты в США. Поражение почек — главная причина потери трудоспособности и смерти. В начальной стадии заболевания почки увеличены. Затем развивается микроальбуминурия с экскрецией альбумина от 20 до 200 мг/сут. Когда начинается макроальбуминурия (более 200 мг/сут), скорость клубочковой фильтрации снижается на 1 мл/мин за месяц. Азотемия обычно возникает через 10-12 лет после начала диабета и ей может предшествовать нефротическпй синдром. Специфического лечения нет, но скорость прогрессирования можно уменьшить, применяя ингибиторы АПФ, которые рекомендуют назначать больным с артериальной гипертензией или микроальбуминурией. Следует строго регулировать артериальное давление. Полезна диета с низким содержанием белков. Хронический гемодиализ и трансплантация почки — рутинные методы лечения у этих больных. Гипоальдос-теронизм с гипоренинемией, сочетающейся с почечным канальцевым ацидозом, может потребовать назначения подщелачивающих растворов (Шоля) и ограничения нагрузки калием.

Периферическая сенсорная невропатия сопровождается онемением, парестези-ями, выраженной гипестезией и интенсивной глубокой болью, часто усиливающейся ночью. Отсутствие рефлексов на растяжение и снижение восприятия вибрации служат ранними признаками. Язвы стоп представляют специальную проблему. Больных диабетом следует инструктировать о правильном уходе за ногами, чтобы предотвратить образование язв. Автономная невропатия может вызвать осложнения со стороны ЖКТ, включающие дисфункцию пищевода, замедление опорожнения желудка, запор или диарею. Также характерны ортостатическая гипотензия, дисфункция мочевого пузыря, недержание мочи или кала и эректильная импотенция (у мужчин).