Медицинская библиотека. Сайт о лечении болезней лекарственных травах, сборах и растениях » Все о болезнях » Справочник Харрисона » Нарушения метаболизма липидов

Нарушения метаболизма липидов

30-11-2014, 20:40 Просмотров: 1282

Нарушения метаболизма липидов


Регуляция липидов в плазме крови


Транспорт липидов

Экзогенный путь. В стенке кишечника триглицериды и холестерин, находящиеся в составе пищи, включаются в большие липопротеиды (хиломикроны), которые попадают через лимфу в кровоток. Хиломикроны содержат апопротеин СП, активирующий липопротеидлипазу в капиллярах, высвобождая таким образом жирные кислоты и моноглицериды из хшюмикрона. Жирные кислоты проходят через клетки эндотелия в жировые или мышечные клетки. Остатки хиломикрона захватываются из крови печенью. В результате триглицериды доставляются в жировую ткань, а холестерин — в печень.

Эндогенный путь. Печень синтезирует триглицериды и выделяет их в кровь вместе с холестерином в форме липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). ЛПОНП — крупные частицы, они переносят в 5-10 раз больше триглицеридов, чем сложных эфиров холестерина; связанные с апопротеинами ЛПОНП переносят их в ткани, где липопротеидлипаза гидролизует триглицериды. Остатки ЛПОНП либо возвращаются в печень для повторного использования, либо преобразуются в липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). ЛПНП доставляют холестерин в клетки, расположенные вне печени (клетки кортикального слоя надпочечников, лимфоциты, а также миоциты и клетки почки). ЛПНП связываются специфическими рецепторами, локализованными на поверхности клеток, а затем подвергаются эндоцито-зу и перевариванию в лизосомах. Освобожденный холестерин участвует в синтезе мембран и метаболизме. Кроме того, некоторое количество ЛПНП разрушается фагоцитами-«мусорщиками» в ретикулоэндотелиальной системе. В то время как в клеточных мембранах происходит обмен веществ, неэстерифицированный холестерин высвобождается в плазму, где связывается с липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) и эстерифицируется жирными кислотами с помощью лецитин-холес-терин-ацетилтрансферазы (ЛХ AT). Сложные эфиры холестерина ЛПВП превращаются в ЛПОНП и, в итоге, в ЛПНП. Посредством этого цикла ЛПНП доставляет холестерин в клетки, а холестерин возвращается из внепеченочных зон с помощью ЛПВП.


Гиперлипопротеидения (табл 158-1)

У взрослых гиперлипопротеидемию определяют, когда содержание холестерина в плазме крови превышает 5,2 ммоль/л или содержание триглицеридов выше 2,2 ммоль/л. Изолированное повышение в плазме крови концентрации триглицеридов свидетельствует о повышении количества хиломикронов, ЛПОНП и (или) их остатков. Изолированная гиперхолестеринемия указывает на повышение ЛПНП. Повышение содержания как триглицеридов, так и холестерина вызвано увеличением хиломикронов или ЛПОНП, при этом отношение триглицериды/холестерин выше 5:1. С другой стороны, одновременное увеличение ЛПОНП и ЛПНП сопровождается отношением триглицериды/холестерин ниже 5:1 (табл. 158-2).

 

Таблица 158-1 Характеристика первичных гиперлипопротеидемий, вызванных мутацией одного гена


 
 
 
 
 
Лекарственная терапия
Генетические нарушения
Первичный биохимический дефект
Повышение концентрации липопротеидов в плазме
Типичные клинические проявления
Структура липопротеида у пораженных родственников
Основная
Другая
Семейный дефицит ЛПЛ
Дефицит ЛПЛ
Хиломикроны ( 1 )
Ксантоматоз панкреатит
1
Нет
Нет
Семейный дефицит апопротеина СИ
Дефицит апопротеина СП
Хиломикроны иЛПОНП(1или5)
Панкреатит
1 или 5
Нет
Нет
Семейная ГЛП 3 типа
Патология апопротеина Е в ЛПОНП
Остатки хиломикрона и ЛПНП (3)
Узловатые ксантомы ладоней; ранний атеросклероз
3, 2а, 2Ь или 4
Гемфиброзил, клофибрат
Никотиновая кислота
Семейная гипер-холестеринемия
Дефицит рецептора ЛПНП
ЛПНП
Ксантомы сухожилий, ранний атеросклероз
2а (редко, 2Ь)
Смолы, связывающая желчные кислс + ловастатин
Никотиновая [ кислота + пы ловастатин
Семейная гипер-триглицеридемия
Не известен
ЛПОНП (редко Хиломикроны)
 
(4, редко 5)
Гемфиброзил; никотиновая кислота
Клофибрат
Множественная ГЛП, липопротеинового типа (семейная комбинированная ГЛП)
Не известен
ЛПНП и ЛПОНП (2а, 2Ь или 4, редко 5)
Ксантоматоз, ранний атеросклероз
2а, 2Ь или 4 (редко, 5)
Гемфиброзил; никотиновая кислота
Ловастатин

 

Примечание. ЛПЛ - липопротеидлипаза; ГЛП - гиперлипопротеидемия. Источник: Brown M.S., Goldstein J.L.: HPIM-13, p.2061.
 
Семейный дефицит липопротеидлипазы

Редкое нарушение, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, возникающее при отсутствии или дефиците липопротеидлипазы, что замедляет метаболизм хиломикронов. Накопление хиломикронов в плазме крови вызывает рецидивирующие приступы панкреатита обычно еще в детстве. Ксантоматозные высыпания появляются на ягодицах, туловище и конечностях. Плазма крови имеет молочный вид (липемическая). Проявления исчезают, когда больной получает диету, с резким ограничением жиров (20 г в день). Ускорение атеросклероза не происходит.


Семейный дефицит апопротеина СП

Редкое нарушение, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, вызвано отсутствием апопротеина СП, эссенциального кофактора липопротеидлипазы. В результате накапливаются хиломикроны и триглицериды, вызывающие такие же нарушения, как и дефицит липопротеидлипазы. Диагностика требует установления отсутствия апопротеина СП с помощью электрофореза белков. Лечение требует диеты, свободной от жиров.


Семейная дисбеталипопротеидемия

Передается как мутация одного гена, но экспрессия требует дополнительного воздействия генетических и (или) факторов внешней среды. Повышение содержания холестерина и триглицеридов в плазме крови обусловлено накоплением частиц, подобных остаткам ЛПОНП. В выраженный атеросклеротический процесс вовлечены коронарные, внутренние сонные артерии и абдоминальный отдел аорты; рано возникают ИМ, перемежающаяся хромота и гангрена. Выражены ксантомы кожи, полосатые ксантомы ладоней, а также узловатые или узловатоэруптивные ксантомы. Содержание триглицеридов и холестерина повышено в одинаковой степени. Диагноз устанавливают, выявляя широкую бета-полосу при электрофорезе. Лечение включает клофибрат либо гемфиброзил. При сопутствующих гипотиреозе или сахарном диабете проводят их лечение.


Таблица 158-2 Виды гиперлипопротеидемий


 
Значительное повышение в плазме крови
Тип ГЛП*
Липопротеиды
Липиды
Тип!
Хиломикроны
Триглицериды
Тип2а
ЛПНП
Холестерин
Тип 26
ЛПНП и ЛПОНП
Холестерин и триглицериды
ТипЗ
Остатки хиломикронов и ЛПНП
Триглицериды и холестерин
Тип 4
ЛПОНП
Триглицериды
ТипЗ
ЛПОНП и хиломикроны
Триглицериды и холестерин

 

* ГЛП - гиперлипопротеидемия.

Источник: Brown M. S., Goldstein J. L: HPIM-13, р.2060.
 
Семейная гиперхолестеринемия

Передается по аутосомно-доминантному типу, встречается с частотой 1:500. У гетерозиготных находят 2- и 3-кратное повышение содержания холестерина и ЛПНП в плазме крови. Ускоренное течение атеросклероза ведет к ранним ИМ, особенно у мужчин. Часты ксантомы сухожилий и ксантелазмы роговицы. Диагноз предполагают при изолированной гиперхолестеринемии и нормальном содержании триглицеридов. Необходимо сделать все для нормализации содержания холестерина в плазме крови. Лечение заключается в назначении гипохолестериновой диеты, а также смол, связывающих желчные кислоты (холестирамин или колестипол), и ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, провастатин, симвастатин).


Семейная гипертриглицеридемия

Передается по аутосомно-доминантному типу, при этом увеличение ЛПОНП в плазме крови повышает содержание триглицеридов от 2,2 до 5,5 ммоль/л. Характерны ожирение, гипергликемия и гиперинсулинемия. Сахарный диабет, употребление алкоголя, оральных контрацептивов, а также гипотиреоз ухудшают состояние. Ввиду ускорения атеросклеротического процесса следует предпринять энергичное устранение всех способствующих факторов, в том числе, резко снизить потребление насыщенных жиров. При неэффективности диетических мероприятий назначают клофибрат или гемфиброзил.


Множественная гиперлипидемия липопротеидного типа

Наследственное нарушение, сопровождающееся различными изменениями ли-попротеидов у пораженных лиц, включая гиперхолестеринемию (ГЛП типа 2а), ги-пертриглицеридемию (тип 4) или одновременно гиперхолестеринемию и гиперт-риглицеридемию (тип 26). Атеросклеретический процесс ускорен. Терапия направлена на коррекцию ведущего нарушения липидов. В диете ограничивают продукты, содержащие жиры и холестерин, запрещают прием алкоголя и оральных контрацептивов. Клофибрат или гемфиброзил снижают содержание триглицеридов; ионообменные смолы, связывающие желчные кислоты, могут быть назначены вместе с ло-вастатином при повышении концентрации холестерина.


Вторичные гиперлипопротеидемии (ГЛП)

Сахарный диабет, алкоголь, оральные контрацептивы и гипотиреоз могут вызвать либо вторичную ГЛП, либо ухудшение предшествовавшей ГЛП. В любом случае устранение причины или состояния, способствующего обострению, является важным элементом лечения.


Лечение

Возможности медикаментозного лечения представлены в табл. 158-3.

 

Таблица 158-3 Гиполипидемические средства


Препарат
Механизм действия
Дозировка
Клиническое использование
Побочное действие
Препараты, повышающие экскрецию желчных кислот (колестипол, холестирамин)
Связывание желчных кислот в просвете кишечника, прерывание кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот
20 г в день 16 г в день
Первичная гиперхолестеринемия; только при увеличении холестерина ЛПНП (более эффективны при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии)
Запор, метеоризм, чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, вздутие живота, гиперхлоремический ацидоз; связывание тироксина, кумадина и тиазидов; увеличение триглицеридов
Никотиновая кислота (ниацин)
Снижение уровней ЛПНП и ЛПОНП; уменьшение синтеза ЛПОНП в печени; может вызвать 15-40% снижение ЛПНП, с конкурентным повышением на 10-12% ЛПВП
Начинают с 100-250 мг 3 раза в день после еды; повышая каждую неделю до 3 г в день
Первичная гиперхолестеринемия (терапия первой линии); семейная комбинированная гиперлипидемия
Гиперемия кожи ( предотвращают предварительным приемом 325 мг аспирина), тошнота, диарея, абдоминальный дискомфорт; противопоказана при заболеваниях печени, гиперурикемии; периодически проверяют функцию печени и уровень мочевой кислоты
Пробукол
Снижает уровни ЛПНП (15-20%) и ЛПВП (8-10%), механизм действия не полностью изучен
500мг 2 раза в день, во время еды
Терапия второй линии при первичной гиперхолестеринемии; не эффективна при триглицеридемии
Диарея, метеоризм, боль в животе, тошнота, зловонный пот, гипергидроз, сосудистый отек; противопоказан при удлинении интервала QT

 

 
Препарат
Механизм действия
Дозировка
Клиническое использование
Побочное действие
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, симвастатин, провастатин)
Снижение уровня ЛПНП холестерина, посредством ингибирования ГМГ-КоА-редуктазы и увеличения катаболизма ЛПНП
20-40 мг 2 раза в день, 5-40 мг ежедневно, 10-20 мг ежедневно
Первичная (семейная) гиперхолестеринемия; семейная комбинированная гиперлипидемия, нефротический синдром; потенцирование действия при применении со смолами, связывающими желчные к-ты
Нарушения функции кишечника, головная боль, тошнота, утомляемость, сонливость, кожная сыпь, повышение показателей функциональных печеночных проб, миозит с повышением КФК
Гемфиброзил
Снижение синтеза ЛПОНП триглицеридов и апопротеина В с конкурентным повышением скорости богатого триглицеридами липопротеидного клиренса плазмы; снижение ЛПОНП на 50-75%; менее постоянное снижение ЛПНП на 25-45%; повышение концентрации ЛПВП на 10-15%
600мг 2 раза в день
Тяжелая гипертриглицеридемия (тип 4); также применяют для типов 2Ь и 3
Боль в животе, диарея, тошнота, слабость в мышцах, сыпь, повышение показателей функциональных проб печени; потенцирует эффект кумадина; повышает риск образования желчных камней
Клофибрат
Механизм действия не ясен; повышает скорость метаболизма липопротеидов, богатых триглицеридами, повышая дефицит липопротеидлипазы; снижает уровни холестерина ЛПОНП и триглицеридов в плазме крови до 75%
1 г, 2 раза вдень
Препарат выбора для типа 3; терапия второй линии для тяжелой гипертриглицеридемии, когда больные не могут принимать гемфиброзил или никотиновую кислоту; не играет роли в лечении первичной гиперхолестеринемии
Тошнота, абдоминальный дискомфорт, снижение libido, болезненность молочных желез, миозит; редко аритмия или СКВ-синдром, транзиторное повышение показателей функциональных проб печени, риск образования желчных камней, потенцирует эффект кумадина; противопоказан больным с ХПН или нефротическим синдромом

 


Вам нравится статья "Нарушения метаболизма липидов"? Оставьте свой отзыв о ней, а так же можете поделиться с вашими друзьями.
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо зайти на сайт под своим именем.