Заболевания пищевода

Дисфагия

Ротоглоточная дисфагия

Затруднение акта глотания; пища задерживается на уровне яремной вырезки; имеется носоглоточная регургитация, аспирация. Не смешивать с «истерическим» комком в горле.

Дисфагия только при прохождении твердой пищи обусловлена карциномой, патологией сосудов, врожденной патологией (синдром Пламмера — Винсона), остеофитом шейного позвонка.

Дисфагия при твердой пище и жидкости обусловлена препятствием на уровне перстневидно-щитовидного хряща (например, гипер- или гипотензия верхнего сфинктера пищевода), ценкеровским дивертикулом, myasthenia gravis, стероидной мио-патией, тиреотоксикозом, гипотиреозом, миотонической дистрофией, амиотрофи-ческим боковым склерозом, множественным склерозом, паркинсонизмом, инсультом и бульбарным, и псевдрбульбарным параличами.

Пищеводная дисфагия

Пища задерживается на уровне середины или нижнего отдела грудины (боль часто иррадиирует в яремную ямку); характерны боль при глотании, регургитация, аспирация.

Дисфагия первоначально только при твердой пище. Интермиттирующая дисфагия вызвана патологией нижнего пищеводного кольца. Прогрессирующая дисфагия

Дисфагия при прохождении твердой пищи и жидкости. Интермиттирующая дис-фагия вызвана диффузным спазмом пищевода (боль в области грудной клетки). Прогрессирующая дисфагия — склеродермой (с изжогой), ахалазией (без изжоги).

Боль в грудной клетке несердечного происхождения

Более чем у 30 % больных, предъявляющих жалобы на приступы стенокардии (грудной жабы), при ангиографическом исследовании коронарные артерии нормальны. Анамнез и физикальное обследование часто не могут отдифференцировать кардиальные боли от некардиальных.

Этиология

Желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР), нарушение моторики пищевода, пеп^ тическая язва, желчнокаменная болезнь, психическое заболевание (тревога, панические атаки, депрессия). К причинам относят также стенокардию, вызванную мик-роваскулярным поражением, пролапс митрального клапана. Встречаются при синдроме раздраженного кишечника.

Диагностика

Назначают пробную антирефлюксную терапию (омепразол); при отсутствии эффекта суточная амбулаторная люминальная рН-метрия; при отрицательном результате можно провести пищеводную манометрию (см. ниже). В отдельных случаях показано психиатрическое обследование.

Нарушения моторной функции пищевода

Больные с нарушением двигательной функции пищевода отмечают ряд проявлений от неспецифических изменений до определенных нозологических форм.

Ахалазия

1) Гипертония нижнего сфинктера пищевода (НСП); 2) неполная релаксация НСП; 3) утрата перистальтики гладкой мускулатуры пищевода.

Этиология: первичная (идиопатическая) или вторичная: болезнь Шагаса, лим-фома, карцинома, хроническая идиопатическая кишечная псевдообструкция, ишемия, нейротропные вирусы, медикаменты, токсины, радиация, после ваготомии.

Диагностика. Рентгенограмма: отсутствие воздушного пузыря желудка. Контра-стирование бария сульфатом выявляет расширение пищевода с дистальным клюво-подобным сужением и уровнем жидкости. Эндоскопия: исключить опухоль, особенно в начале заболевания у больных старше 50 лет. Манометрия: нормальный или увеличенный уровни давления НСП, снижение релаксации НСП, отсутствие перистальтики.

Лечение. Пробная терапия антагонистами кальция (нифедипин 10-20 мг или изосорбида динитрат 5-10 мг сублингвально) больных с высоким риском дилата-ции или хирургического вмешательства; пневматическая баллонная дилатация эффективна у 85 %, есть риск перфорации (3-5 %) или кровотечения; миотомия НСП (процедура Геллера) имеет такую же эффективность, риск рефлюкс-эзофагита составляет 10-30 %.

Спастические нарушения

Диффузный спазм пищевода. Многократные самопроизвольные или вызванные глотанием сокращения пищевода, для которых характерны одновременное начало, большая длительность и повторное появление.

Этиология первичная (идиопатическая) или вторичная: рефлкжс-эзофагит, эмоциональный стресс, диабет, алкоголизм, невропатия, радиация, ишемия, ДБСТ.

Варианты. «Пищевод щелкунчика» характеризуется перистальтикой высокой амплитуды (180 мм рт. ст.), сочетающейся с болью в грудной клетке или дисфаги-ей, однако корреляция между симптомами и данными манометрии не постоянна. Спустя некоторое время это состояние разрешается или переходит в диффузный спазм. Часто сопровождается приступами депрессии, тревоги и соматизацией.

Диагностика. На рентгенограмме после контрастирования сульфатом бария пищевод в форме сосуда с завинченной пробкой, псевдодивертикулы, в состоянии диффузного спазма. Манометрия: спазм — сокращения пищевода, характеризующиеся одновременным началом, длительностью и повторным появлением; при пищеводе, сжатом «щипцами для орехов», перистальтические высокоамплитудные сокращения; спазм можно спровоцировать эдрофониумом, эргоновином, бетанеколом и т. д. (первый исключает ИБС).

Лечение. Назначают антихолинергические средства (в ограниченном объеме), нитраты (изосорбита динитрат 5-10 мг под язык или 10-30 мг внутрь), антагонисты кальция (дилтиазем 60-90 мг, внутрь 3 раза в день); при рефрактерности к медикаментозной терапии применяют баллонную дилатацию; в тяжелых резистентных случаях проводят продольную миотомию круговой мышцы пищевода. Больным с депрессией и психологическими нарушениями назначают лекарственное лечение.

Склеродермия

1) Отсутствие перистальтики, вызванное атрофией гладкой мускулатуры пищевода, а также фиброзом; 2) атония НСП, ведущая к рефлюкс-эзофагиту, стрикту-ре. Лечение как при рефлюксе (см. ниже).

Желудочно-пищеводный рефлюкс

Патофизиология

Факторы, вызывающие желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР): 1) увеличе-^ие °°ъема желудка (прием пищи, стаз содержимого желудка, гиперсекреция кислоты); 2) состояние тканей вокруг кардиального отдела (наклон тела, положение лежа); 3) повышение давления в желудке (ожирение, тесная одежда, беременность, асцит); 4) потеря градиента давления НСП-желудок: тонус НСП снижается при курении, приема антихолинергических средств, антагонистов Са, а также при беременности и склеродермии. Роль грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не ясна. Возможно, она способствует рефлюксу и нарушает удаление кислоты из пищевода. В некоторых случаях базальный тонус НСП снижен, но в большинстве случаев первичный механизм связывают с частыми расслаблениями НСП.

Изжога. Зависит от количества и частоты регургитации; снижен пищеводный клиренс, обусловленный тяжестью и перистальтикой; снижена нейтрализация слюной.

Эзофагит появляется в результате подавления защитных свойств слизистой оболочки пищевода кислым содержимым желудка или желчью в процессе регургитации. Аспирин и НПВС способствуют эзофагиту.

Клинические проявления

Изжога, дисфагия, обусловленная стриктурой, аспирация. Осложнения: язва пищевода, кровотечение, синдром Барретта (замещение плоского эпителия цилиндрическим, премалигнизация), аденокарцинома.

Диагностика

Данные анамнеза часто достаточны; в атипичных или рефрактерных случаях проводят дальнейшее обследование.

• На рентгенограммах после контрастирования бария сульфатом возможны псевдонегативные результаты при рефлюксе или эзофагите; определяются стриктуры, язвы.
• Эндоскопия и биопсия слизистой оболочки: могут быть нормальными при желудочно-пищеводном рефлюксе; позволяют распознать эзофагит и синдром Барретта.
• Проба Бернштейна: воспроизведение симптомов с помощью 0,1N раствор НС1, инфузируемой через зонд в пищевод; проба менее чувствительна, чем суточная регистрация внутрипищеводного рН.
• Коллоидная сцинтисканограмма с технеция сульфатом доказывает и количественно оценивает рефлюкс; ненадежный метод.
• Суточная амбулаторная регистрация пищеводного люминального рН: более чувствительна для рефлюкса.

Лечение

Общие принципы: снижение массы тела; сон с приподнятым изголовьем или с валиком; ограничение курения, обильной еды, кофеина, алкоголя, шоколада, жирной пищи, цитрусовых соков; избегать приема НПВС.

Медикаментозная терапия. Антациды, блокаторы Н₂-рецепторов, сукралфат ИЛИ омепразол (начальные дозы как при лечении пептической язвы; гл. 110); в рефрактерных случаях для достижения эффекта назначают блокаторы Н₂-рецепторов в дозах выше стандартных (ранитидин 300 мг внутрь 2 раза в день; фамотидин 40 мг или более внутрь 2 раза в день) или применяют препараты, повышающие тонус НСП и способствующие опорожнению желудка, — метоклопрамид 10-20 мг внутрь ("побочное действие: тремор, спазмы, паркинсонизм, пролактинемия) или цизаприд 10-20 мг внутрь. Лечение обычно длительное. Омепразол 20-40 мг внутрь каждое утро или 20 мг внутрь 2 раза в день, производное бензимидазола и ингибитор Н⁺, К⁺-АТФ-азы, очень эффективен даже при тяжелом эзофагите, и в случаях, резис-тентных к блокаторам Н₂-рецепторов. Лечение проводится длительно. Возможно расширение стриктур. Хирургическое лечение показано в тяжелых и рефрактерных случаях (восстановление по Белей, по Хиллу, фундопликация Ниссена); лапаро-скопическая фундопликация представляется перспективной.

Другие формы эзофагита

Герпес-эзофагит

Вызывают вирусы герпеса I или II типа, varicella zoster или цитомегаловирус. Для лиц с нарушением иммунитета (больных СПИДом) характерны болезненное глотание, дисфагия, лихорадка, кровотечение; диагноз устанавливают с помощью эндоскопии с биопсией, цитологического анализа соскоба, выделения культуры. Лечение: процесс может излечиваться самопроизвольно при нормальной иммуноком-петентной системе; при боли назначают вязкий лидокаин; в затянувшихся случаях и у лиц с нарушением иммунной системы при эзофагите, вызванном вирусами герпеса и ветряной оспы, применяют ацикловир 250 мг/м² внутривенно каждые 8 ч, затем 200-400 мг внутрь 5 раз в день; процесс, вызванный цитомегаловирусом, лечат с помощью ганцикловира 5 мг/кг внутривенно каждые 12 ч до излечения, которое может наступить через недели и месяцы.

Candida-эзофагит

У лиц с поражением иммунной системы (СПИД), при новообразованиях, у больных с диабетом, гипопаратиреозом, гемоглобинопатией, СКВ, эрозиями пищевода отмечают дисфагию, боли при глотании, кандидозный стоматит (в 50 %).

Диагностика. После приема бария сульфата на рентгенограмме выявляются большие дефекты наполнения; при эндоскопии отмечают желто-белые бляшки или узелки на рыхлой красной слизистой оболочке, берут соскобы, биоптаты и выделяют культуры.

Лечение: нистатин внутрь (100 000 ЕД/мл) 5 мл каждые 6 ч или клотримазол (таблетки 10 мг, сосать каждые 6 ч); при нарушении иммунитета назначают флюконазол 100-200 мг внутрь или кетоконазол 200-400 мг внутрь 1 раз в день 1-3 нед, тем следует длительная поддерживающая терапия; рефрактерным больным вводят амфотерицин 10-15 мг внутривенно каждые 6 ч до общей дозы 300-500 мг.

Ззофагит, связанный с приемом таблеток

Его вызывают: доксициклин, тетрациклин, аспирин, НПВС, КС1, хинидин, железа сульфат, клиндамицин, алпренолол. Способствующие факторы: положение лежа, запинание таблеток малым количеством воды, анатомические факторы (расширение левого предсердия или эктазированная аорта, соприкасающаяся с пищеводом).

Лечение: отмена препарата, антациды; расширение стриктуры.

Другие причины эзофагита при СПИДе

Микобактериальные инфекции, Crystosporidium, Pneumocystic carinii; бактериальные инфекции, неспецифические или гигантские язвы (возможно цитопатиче-ское действие ВИЧ-инфекции, положительно реагирует на системные кортикосте-роиды).

Рак пищевода (см. гл. 108)