Нарушения сна и циркадных ритмов

Нарушенный сон — одна из наиболее частых жалоб, с которыми сталкивается врач. У₃ взрослых людей испытывают временные или постоянные трудности, связанные с нарушением сна. Классификация основных нарушений сна представлена в табл. 176-1. Депривация (лишение) сна или нарушение циркадной временной системы ведут к тяжелым функциональным расстройствам в дневное время. Две системы регулируют цикл сон — бодрствование: одна генерирует сон и все, что с ним связано, другая регулирует (ограничивает) сон в течение 24 ч (водитель циркадно-го ритма). Продолжительный мониторинг ЭЭГ, ЭМГ и движений глаз во время сна (полисомнография) определяет две стадии сна: 1) сон с быстрыми движениями глаз (БДГ) и 2) сон с медленными движениями глаз (МДГ). Сон с МДГ делят на 4 стадии.

Нарушения сна

Инсомния (бессонница)

Это расстройство засыпания или поддержания сна; также встречаются больные с неадекватным сном, что проявляется в трудном засыпании, нарушении глубины и длительности сна или расстройстве соотношения фаз сна. Бессонница может быть первичной или вторичной в связи с психическими болезнями, тревогами и страхами, приемом лекарств или соматическими заболеваниями. Она может быть временной проблемой или отмечаться на протяжении всей жизни. Лечение затруднительно, когда условия, вызывавшие бессонницу, сохраняются и их нельзя устранить. Нужно избегать избыточного использования седативных средств, что дает временное улучшение, но через какое-то время проблема может стать еще более тяжелой.

Гиперсомния (сонливость)

Выделяют неадекватную сонливость, ведущую к засыпанию в момент умывания, одевания, после того, как больной уже пробудился от ночного сна. Больной жалуется на непреодолимую тягу ко сну в течение дня и снижение внимания. В клинической практике наиболее часто такое состояние оказывается связанным со следующими двумя формами.

Ночное апноэ. Расстройства дыхания в период сна, характеризующиеся храпом, остановками дыхания длительностью 10-120 с и часто обструкцией дыхательных путей. В тяжелых случаях в течение ночи может отмечаться до 500 остановок дыхания. В течение рабочего дня у таких больных наблюдаются приступы сонливости, снижение внимания, головная боль. У мужчин ночные апноэ встречаются в 20 раз чаще, чем у женщин, обычно в возрасте 40-65 лет. Около ²/₃ больных страдают тучностью или ожирением. При обструктивных апноэ сужение дыхательных путей развивается в области носоглотки. Гораздо реже встречается центральное апноэ, вызванное центральным дефектом регуляции дыхания.

Таблица 176-1 Международная классификация нарушений сна *

ДИССОМНИИ
А. Внутренние нарушения сна:

1. Психофизиологическая инсомния
2. Идиопатическая инсомния
3. Нарколепсия
4. Синдром сонных апноэ (ночных апноэ)
5. Синдром подергивания конечностей (ночная миоклония)
6. Синдром беспокойных ног 

Б. Внешние нарушения сна:

1. Неадекватная гигиена сна
2. Высотная инсомния
3. Нарушения сна, вызванные употреблением алкоголя и медикаментов 

В. Расстройства циркадного ритма сна

1. Нарушение регулярности цикла сон — бодрствование
2. Нарушения сна при сменной работе
3. Синдром позднего засыпания
4. Синдром раннего засыпания

ПАРАСОМНИИ
А. Нарушения пробуждения:

1. Пробуждения со спутанным сознанием
2. Снохождение
3. Ночные страхи 

Б. Нарушения перехода сон - бодрствование:

1. Говорение во сне
2. Ночные судороги ног 

В. Парасомнии, обычно связанные с фазой быстрого сна:

1. Кошмарные сновидения
2. Сонный паралич
3. Нарушения эрекции полового члена, связанные со сном
4. Болезненные эрекции, связанные со сном 

Г. Прочие парасомнии:

1. Сонный бруксизм (скрежетание зубами)
2. Сонный энурез

НАРУШЕНИЯ СНА ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ, НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ИЛИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

А. Связанные с психическими расстройствами 
Б. Связанные с неврологическими расстройствами:

1. Дегенеративные заболевания головного мозга
2. Паркинсонизм
3. Эпилепсия, связанная со сном
4. Головные боли, связанные со сном 

В. Связанные с соматическими заболеваниями:

1. Ночная стенокардия
2. Хронические обструктивные заболевания легких
3. Астма, связанная со сном
4. Гастроэзофагеальный рефлюкс, связанный со сном

* Модифицировано из International Classification of Sleep Disorders, подготовлено Diagnostic Classification Committee, Thorpy MJ, Chairman, American Sleep Disorders Association, 1990.

Лечение состоит в снижении массы тела, а в тяжелых случаях в использовании приспособлений, создающих положительное давление в дыхательных путях, иногда даже прибегают к трахеостомии. В некоторых случаях могут быть полезны три-циклические антидепрессанты и прогестерон (смотри также НРШ-13. Глава 229).

Нарколепсия - катаплексия. Характеризуется повторяющимися эпизодами непреодолимой сонливости в дневное время, обычно сочетающимися с расстройствами сна с быстрыми движениями глазных яблок. Одновременно отмечают симптомы катаплексии (короткие эпизоды мышечного паралича), которым часто предшествует эмоциональный стресс, гипнагогические галлюцинации и бессонница.

Это расстройство встречается не столь уж редко (40 на 100 000 населения) и одинаково часто наблюдается у мужчин и женщин; начинается обычно в подростковом возрасте или юности. Имеется наследственное предрасположение, почти у всех больных обнаруживается антиген HLA DR2. Характерным диагностическим критерием является быстрый переход к БДГ-стадии сна (укорочение БДГ-латен-ции).

Лечение сводится к комбинированному применению стимуляторов (для нарколепсии) и трициклических антидепрессантов (для катаплексии). При гиперсомнии могут встречаться метаболические и эндокринные расстройства: уремия, гипоти-реоз, гиперкальциемия и хронические заболевания легких с гиперкапнией.

Нарушения циркадного ритма

У некоторых больных с инсомнией или гиперсомнией нарушения распределения времени сна в течение суток выражены больше, нежели нарушения самого сна. Такие расстройства могут быть эндогенными и иметь органическую природу в связи с внутренним дефектом водителя циркадного ритма (супрахиазмальное ядро гипоталамуса) или-экзогенными (связанными с окружающей обстановкой) из-за дезинтеграции поступающих стимулов. При подобных расстройствах может потребоваться обследование больных в условиях цикла «день-ночь». Преходящие расстройства сна, которые могут отмечаться у многих больных, включают синдром долгого пробуждения (60 млн. человек/год) и нарушения сна, связанные со сменной работой (7 млн. рабочих в США). Синдром позднего засыпания характеризуется поздним наступлением сна и поздним пробуждением, но отсутствием расстройств самого сна. Возникает в связи с нарушением режима, при котором время, когда больной может заснуть, наступает примерно спустя 3 ч после того, как он хотел бы заснуть. При синдроме раннего засыпания, который обычно наблюдается у пожилых людей, больные описывают чрезмерную сонливость, обычно наступающую в вечерние часы. Пробуждение наступает от 3 до 5 ч утра. Терапия ярким светом может оказаться эффективной как для таких больных, так и больных с синдромом долгого пробуждения.

Лечение нарушений сна и циркадного ритма

Основной медицинской проблемой является тенденция врачей к не всегда обоснованному назначению на ночь седативных препаратов или малых транквилизаторов (бензодиазепины). Организация специализированных клиник для лечения расстройств сна сделала их лечение более доступным и рациональным. Очень важно правильно диагностировать и лечить основную причину расстройства специфическими терапевтическими средствами.

Заболевания вегетативной нервной системы

Вегетативная (автономная) нервная система (ВНС) иннервирует гладкую мускулатуру сосудов и внутренних органов, экзо- и эндокринные железы и отдельные паренхиматозные клетки. ВНС регулирует артериальное давление, кровоток и тканевую перфузию, метаболические процессы, объем и состав внеклеточной жидкости, функцию потовых желез и тонус гладкой мускулатуры внутренних органов. Центральные представительства ВНС в гипоталамусе регулируют прием пищи (чувство голода и насыщения), температуру тела, жажду, циркадные ритмы (см. гл. 146).

Анатомия

ВНС делят анатомически и функционально на два отдела — симпатический и парасимпатический. Преганглионарные нейроны симпатической нервной системы расположены в промежуточных рогах от 8 шейного до 1 поясничного сегментов спинного мозга. Нейроны парасимпатической нервной системы расположены в стволе мозга и крестцовом отделе спинного мозга и покидают ЦНС в составе III, VII, IX и X черепных нервов и 2,3 и 4 крестцовых нервов. Ответная реакция на раздражение симпатической и парасимпатической систем часто бывает диаметрально противоположной, например, на скорость сердечных сокращений и кишечную перистальтику. Эти антагонистические функции отражают высоко координированные взаимодействия в пределах ЦНС.

Медиаторы

Ацетилхолин (АХ) — медиатор преганглионарных нейронов обоих отделов ВНС, а также медиатор постганглионарных парасимпатических нейронов и симпатических нейронов, иннервирующих потовые железы. Норадреналин (НА) — медиатор симпатических постганглионарных нейронов. Мозговой слой надпочечников выделяет в кровоток адреналин (А) под влиянием холинергической регуляции симпатической нервной системы.

Синтез и метаболизм катехоламинов

Катехоламины синтезируются из тирозина 1) гидроксилированного до леводо-пы, 2) декарбоксилированного до дофамина, 3) гидроксилированного до НА (см. рис. 68-1, HPIM-13, с. 412). Гидроксилирование тирозина является этапом биосинтеза, ограничивающим его скорость. Адреналин образуется в результате N-метили-рования НА в мозговом слое надпочечников. Основными метаболитами катехоламинов являются З-метокси-4-гидрокси-ванилилминдальная кислота (из НА и А) и гомованилиновая кислота (ГВК) из дофамина. Катехоламины депонируются в секреторных пузырьках мозгового слоя надпочечников и окончаниях симпатических нервов и высвобождаются при деполяризации клеток. Выделенный медиатор частично инактивируется за счет обратного проникновения в нервные окончания. Ингибиторы этого процесса (трициклические антидепрессанты) способствуют функции катехоламинов путем усиления уровней нейротрансмиссии в синапсе.

Синтез и метаболизм ацетилхолина

Парасимпатические нейроны и преганглионарные симпатические нейроны синтезируют АХ из холина и ацетата. АХ депонируется в синаптических пузырьках и высвобождается при деполяризации. В основном, метаболизм АХ происходит в синап-тической щели, и механизмы обратного поглощения не имеют большого значения.

Рецепторы

Катехоламины воздействуют на два типа рецепторов, а и р. Существует два субтипа — а₁ и а₂ а₁-рецептор служит промежуточным звеном в процессе вазоконст-рикции (фенилэфрин и метоксамин являются избирательными агонистами; празозин — избирательным антагонистом). A₂-рецептор — промежуточное звено в процессе пресинаптического торможения высвобождения НА из адренергических нервов, он тормозит высвобождение АХ из холинергических нервов, липолиз в липоцитах, секрецию инсулина и стимулирует аггрегацию тромбоцитов. Специфические агонисты а₂-рецепторов — клонидин и а-метилнорэпинефрин, йохимбин — специфический антагонист, р-рецепторы подразделяются на два типа. р,-рецептор чувствителен к воздействию и НА, и А и опосредует кардиостимуляцию и липолиз. а₂-рецептор более чувствителен к А, чем к НА и опосредует расширения сосудов и бронхов. Изопротеренол стимулирует оба типа рецепторов, а пропранолол блокирует оба типа. Избирательные антагонисты Pj-рецепторов — метопролол и атенолол. В дальнейшем были выделены несколько подтипов как a_t, так и а₂-рецепторов и у каждого была обнаружена типичная семикомпонентная трансмембранная структура (см. рис. 68-4, НРШ-13, с. 417). АХ воздействует на холиномиметические (нейромы-шечные и ганглионарные) и мускариновые рецепторы, каждый из которых имеет несколько молекулярных подтипов. Фармакологическое применение агонистов и антагонистов катехоламинов сведено в табл. 175-1. Более полный перечень см. в НРШ-13, с. 432-433.

Поражения ВНС (табл. 175-2)

Гипоталамические нарушения. Расстройства терморегуляции, питания (anorexia nervosa, ожирение), циркадного ритма и половой функции могут возникать в результате заболеваний, поражающих гипоталамус (врожденных или наследственных, опухолей, травмы, субарахноидального кровоизлияния). У детей такие состояния включают синдром Прадера — Вилли (ожирение, гипогонадизм, мышечная гипотония, нерезкая умственная отсталость), синдром Клейне — Левина (сонливость гиперсексуальность и булимия у подростков) и краниофарингиому. У взрослых травмы, аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием (аневризма передней соединительной артерии), глиомы гипоталамуса могут вызвать центральные расстройства ВНС.

Таблица 175-1 Препараты, наиболее часто используемые в лечении заболеваний ВНС <а,б,в>

Таблица 175-1 Продолжение

Таблица 175-1 Продолжение

Примечания: а) Следует ознакомиться с полной информацией о назначении препарата, б) Дозы для детей не представлены, в) Даны лишь общие показания и терапевтические схемы, г) Дофамин в высоких дозах также — адренергический аго-нист. д) Клиническая эффективность большинства р-блокаторов аналогична. Перед завершением лечения следует постепенно снижать дозу препарата, е) Многие синтетические производные атропина пригодны для: 1) снижения перистальтики и секреции ЖКТ и 2) увеличения объема мочевого пузыря. Терапевтическое действие ограничено антихолинергическими побочными эффектами. Некоторые препараты применяют как вспомогательное средство при пептической язве.

Постуральная гипотензия. Первичные нарушения, вызывающие постуральную гипотензию, воздействуют либо на уровне ЦНС, либо на уровне периферической нервной системы. Синдром Шая—Дрейджера возникает в результате дегенеративного процесса в ЦНС (мультисистемное заболевание), включающего утрату нейронов в базальных ганглиях, стволе мозга и интермедиолатеральном клеточном тяже спинного мозга. Постуральная гипотензия иногда развивается при фиксированной частоте сердечных сокращений и признаках дисфункции ЦНС (тремор, паркинсонизм и мозжечковая атаксия). На поздних стадиях заболевания часто встречается недержание мочи. Лечение включает умеренное увеличение объема потребляемой жидкости и назначение флудрокортизона 0,05-0,1 мг ежедневно. Периферическая Дегенерация нейронов ВНС также может вести к постуральной гипотензии. Посту-Ральная гипотензия может возникать как острое состояние при синдроме Гийена— Барре, при дегенерации постганглионарных вегетативных нейронов (неизвестной этиологии) или как хроническое состояние при невропатии с преимущественным поражением тонких волокон (сахарный диабет, амилоидная невропатия). Опухоли мозгового слоя надпочечников (феохромоцитомы) приводят к приступообразной гипертензии и тахикардии.

Прочие заболевания ВНС. Часто встречаются нарушения функции мочевого пузыря. Они могут быть вызваны поражением спинного мозга выше крестцовых сегментов; при этом состоянии мочевой пузырь может опорожняться рефлекторно, но утрачен произвольный контроль мочеиспускания. Поражения, разрушающие спинной мозг ниже уровня Т₁₂ (менингомиелоцеле, некротическая миелопатия), ведут к тому, что мочевой пузырь становится атоничным, рефлекторно-нечувствительным, неспособным к опорожнению. Нарушения моторной иннервации (крестцовые нейроны, нервные корешки или периферические нервы) в форме поражений периферических мотонейронов сопровождаются затрудненным мочеиспусканием при нормальном восприятии наполненности мочевого пузыря. Чувствительная денервация ведет к потере ощущения наполненности мочевого пузыря и его атонии (сахарный диабет, сухотка спинного мозга).

Таблица 175-2 Классификация расстройств ВНС

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ РАССТРОЙСТВА ВНС
А. С признаками поражения ЦНС:

1. Множественная системная атрофия (гл. 372)
2. Синдром Шая — Дрейджера (гл. 372)
3. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация (гл. 372)
4. Стриатонигральная дегенерация (гл. 371)
5. Болезнь Паркинсона (гл. 337)
6. Болезнь Хантингтона (гл. 370)
7. Нарушения функций гипоталамуса (гл. 331) 

Б. Без признаков поражения ЦНС:

1. Недостаточность ВНС (Бредбери—Эгглстона)
2. Синдром Гийена — Барре (иногда сопровождается признаками поражения ЦНС)
3. Хронический идиопатический ангидроз
4. Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ)
5. Синдром Рейно (гл. 211)
6. Семейная дисавтономия — синдром Райли — Дэя

СЕГМЕНТАРНЫЕ РАССТРОЙСТВА ВНС
А. Нарушения афферентной иннервации:

1. Спинная сухотка (гл. 381)
2. Сахарный диабет (гл. 337)
3. Заболевания спинного мозга и корешков (гл. 381)
4. Синдром Гийена — Барре (гл. 383) 

В. Нарушения эфферентной иннервации:

1. Сахарный диабет (гл. 337)
2. Периферические невропатии (амилоидоз, порфирия, алкоголизм)
3. Синдром Ламберта — Итона (гл. 386)

ОЧАГОВЫЕ РАССТРОЙСТВА ВНС
А. Симпатическая рефлекторная дистрофия (гл. 299)

1. Синдром «плечо-кисть»
2. Каузалгия 

В. Синдром Горнера (гл. 19)

1. Аномалии реиннервации
2. «Крокодиловы слезы» 

Метаболическая энцефалопатия

Тотальное нарушение функций мозга встречается у больных с тяжелым течением различных заболеваний. Метаболические энцефалопатии обычно начинаются с нарушения активности (сонливость), затем следуют ажитация, спутанность сознания, делирий или психоз и, наконец, развитие ступора или комы. Эти состояния описаны в гл. 13. Необходимо тщательное физикальное обследование на наличие структурных поражений мозга, инфекций ЦНС и наиболее распространенных заболеваний. Затем берут кровь на анализ, назначают глюкозу и налоксон, определяют содержание электролитов в сыворотке, выполняют скрининг токсинов, клинический анализ крови, функциональные исследования почек, печени и щитовидной железы. КТ-сканирование мозга иногда необходимо для исключения объемных новообразований, исследование СМЖ следует провести для исключения менингита и энцефалита. Наиболее вероятные причины метаболической энцефалопатии с их характерными признаками перечислены ниже.

Нарушения электролитного обмена

Гипонатриемии часто сопутствуют судороги, когда уровень Na+ в сыворотке ниже 120 ммоль/л. Слишком быстрая коррекция сывороточного Na+ или смещение баланса в другую сторону может вызвать центральный понтинный миелинолиз. Высокая гиперосмолярность, связанная с гипернатриемией или гипергликемией, вызывает подергивания мышц, судороги и кому. Гипокалиемия сопровождается выраженной мышечной слабостью и спутанностью сознания; гиперкальциемия — утратой внимания, сонливостью и депрессией. Ацидоз также ведет к ступору или коме; D-лактатацидоз вызывает энцефалопатию у больных с еюноилеальным анастомозом.

Эндокринные нарушения

Состояния спутанности сознания, аффективные расстройства и психозы обычно наблюдаются при болезни Кушинга или у больных, длительно принимавших глю-кокортикоиды. Тиреотоксикоз вызывает беспокойство, бессонницу, тремор и делирий, сопровождающийся ажитацией. Синдром заторможенности и депрессии, названный «апатичным тиреотоксикозом», возникает у пожилых больных. Замедленное мышление, депрессия, деменция и кома наблюдаются при гипотирео-зе или болезни Аддисона. Немотивированную дурашливость и атаксию можно наблюдать при гипотиреозе, иногда с симптомами паранойи и психоза. Гипогликемия вызывает судороги и даже очаговые неврологические нарушения, когда уровень глюкозы падает ниже 1,4-1,7 ммоль/л. Из-за разнообразия клинических проявлений и риска возникновения поражения мозга гипогликемию следует иметь в виду при всех энцефалопатиях неясной этиологии. Необходимо определить содержание са-жара и назначить внутривенное введение декстрозы. Преходящая гипогликемия при опухоли островкового аппарата поджелудочной железы может проявляться как приступообразная энцефалопатия.

Смешанные энцефалопатии

Гиперкапническая энцефалопатия. Часто сочетается с головной болью, «порхающим» тремором, судорожными мышечными подергиваниями и, иногда, с отеком соска зрительного нерва.

Печеночная энцефалопатия. Также вызывает «порхающий» тремор, иногда перемежающийся с ригидностью, рефлекс Бабинского и судороги. На ЭЭГ обнаруживаются пароксизмальные трехфазные медленные волны. Стандартная терапевтическая схема включает ограничение приема белков с пищей, антибиотики внутрь, аци-дификапию содержимого толстой кишки лактулозой и лечение инфекции. Хроническая или рецидивирующая печеночная энцефалопатия может привести к renaii церебральной дегенерации. Синдром Репе — специфическая форма печеночной энцефалопатии у детей, характеризующаяся отеком головного мозга.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Возникает после инсультов, сопровождающихся потерей сознания; обычно наблюдается после сердечно-дыхательной недостаточности или остановки дыхания или сердечной деятельности, отравления СО, утопления и асфиксии (удушения). Каждое из указанных состояний при его продолжительности может вести к остаточным повреждениям головного мозга. Если сохраняется функция ствола мозга и возвращается самостоятельное дыхание, может наступить полное выздоровление. Неполное выздоровление ведет к возникновению постгипоксических синдромов, в их числе: вегетативная дистония, деменция, паркинсонизм, мозжечковая атаксия, интенционный миоклонус, амнезия Корсакова. Иногда спустя недели после первичного выздоровления от гипоксического инсульта, особенно в случаях отравления СО, возникает поздняя церебральная дегенерация.

Поражение почек. Уремия ведет к апатии, нарушению внимания, раздражительности, прогрессирующих до состояния делирия и ступора. Обычно возникает миоклонус или судороги. Приступообразная энцефалопатия с эпилептическими припадками, мышечными судорогами и головной болью иногда возникает как осложнение гемодиализа. Деменция после гемодиализа с возникновением дизартрии, миоклонуса, психоза и моторной афазии может быть связана с содержанием в диализате алюминия, поступающего в кровь больного.

Гипертензивная энцефалопатия. Проявляется головной болью, ретинопатией и уремией, может возникать как осложнение при беременности, почечной недостаточности, феохромоцитоме или первичной гипертензии.

Нутрициональная энцефалопатия. Возникает у больных с недостаточностью витамина В₁₂, тиамина, ниацина, никотиновой кислоты или пиридоксина. Сопутствующими симптомами часто являются периферическая невропатия, дисфункция спинного мозга и изменения кожи и слизистых оболочек. Энцефалопатия Вернике характеризуется диплопией, нистагмом и атаксией. Раннее лечение тиамином может предотвратить наступление перманентного амнестического синдрома Корсакова. Энцефалопатия, вызванная дефицитом витамина В₁₂, иногда ошибочно диагностируется как деменция Альцгеймера.

Токсические энцефалопатии. Встречаются часто. При таких состояниях следует провести скрининг крови и мочи на наличие наркотиков, салицилатов, снотворных, антидепрессантов, фенотиазинов, лития, антиконвульсантов, амфетаминов, алкоголя, мышьяка, свинца, висмута и монооксида углерода (СО).

Прочие. Заболевания, при которых также может наблюдаться энцефалопатия, включают бактериальный эндокардит, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, множественную жировую эмболию, брюшной тиф, СПИД, множественные интрацеребральные метастазы, печеночную порфирию, сосудистые заболевания, ДБСТ и гиперпролиферативные гематологические расстройства.

Поражения черепных нервов

Обонятельный нерв (I)

Обоняние может быть нарушено за счет: 1) нарушения доступа одоранта к обонятельному нейроэпителию (транспортная утрата обоняния), например, в связи с отеком слизистой оболочки носа при острых респираторных заболеваниях, аллергических ринитах или из-за структурных изменений полости носа (искривление носовой перегородки, полипы, опухоль); 2) повреждения рецепторной зоны (сенсорная утрата обоняния), например, разрушение обонятельного эпителия при вирусных инфекциях, опухолевых процессах, вдыхании токсичных химикатов, облучении головы; 3) повреждения обонятельных путей (невральная утрата обоняния), например, в результате травмы с переломом решетчатой пластинки или без него, новообразований передней черепной ямки, нейрофизиологических процедур, нейротоксичных лекарств или врожденных расстройств, таких как синдром Каллмрна.

Зрительный нерв (II)

Зрительные расстройства могут быть объяснены поражением определенной части зрительного пути при обследовании глазного яблока, сетчатки или соска зрительного нерва или при тщательной, до мельчайших нюансов, проверке полей зрения. Поражения сетчатки вызывают появление дугообразных, центральных или цен-троцекальных скотом. Поражения хиазмы приводят к битемпоральным гемианопсиям. Гомонимные гемианопсии возникают в поражениях, локализующихся позади хиазмы, полные поражения локализовать не имеет смысла. Частичная неконгруэнтная гомонимная гемианопсия предполагает поражение зрительного тракта или проводящих путей (поражение зрительного тракта подозревают при сочетании атрофии зрительного нерва и афферентного пупиллярного дефекта, тогда как при поражении области за коленчатым телом зрачки остаются в норме). Конгруэнтная (идентичная) гомонимная гемианопсия означает поражение коры.

Внутриглазная жидкость и глаукома

Глаукома — состояние, при котором повышенное внутриглазное давление (более 22 мм рт. ст.), передаваясь через внутриглазную жидкость, повреждает зрительный нерв. Глаукома является основной причиной слепоты в США.

Открытоугольная глаукома. Редко вызывает боль в глазах или отек роговицы. Потеря зрения отмечается сначала на периферии поля зрения, острота зрения сохраняется в норме до поздней стадии заболевания. Лечение: местно — холинергичес-кие препараты (пилокарпин или карбахол) и р-блокаторы (тимолол) с ингибиторами карбоангидразы (ацетазоламид или метазоламид) или без них.

Закрытоугольная глаукома. Может быть вызвана (ускорена) приемом препаратов, расширяющих зрачки. Симптомы: потеря зрения, расширение зрачков, боль и (при остром процессе) — эритема. Является неотложным состоянием и требует лечения внутривенным введением маннитола, парентерально ацетазоламидом и местно — пилокарпином или тимололом.

Врожденная глаукома. Редко.

Вторичная глаукома. Может быть связана с лейкемией, серповидно-клеточной анемией, макроглобулинемией Вальденстрема, анкилозирующим спондилитом, рев-матоидным артритом, саркоидозом, врожденной краснухой, онхоцеркозом, амилои-дозом, несовершенным остеогенезом, метастазами опухолей, нейрофиброматозом, синдромом Стерджа—Вебера, постоянным приемом глюкокортикоидов, амфетаминов, гексаметония, резерпина, антихолинергиков, травмой глаз, смещением хрусталика (гомоцистинурия и синдром Марфана).

Сетчатка

Заболевания сетчатки включают вазопатии, сопутствующие наиболее распространенным болезням (гипертензия, сахарный диабет); окклюзию центральной артерии сетчатки (с сегментарным разделением кровотока в ретинальных венах, молочно-белой сетчаткой и вишнево-красным пятном из-за сохранившейся васкуляриза-ции собственно сосудистой оболочки глаза), в связи с эмболией, височным артериитом, атеросклерозом, васкулитом, повышенной вязкостью крови; преходящую монокулярную слепоту (amaurosis fugax), возникающую из-за приступов ишемии сетчатки, обычно связанных с ипсилатеральным стенозом сонной артерии или эмболией ретинальных артерий. Обычно приступ слепоты развивается быстро (от 10 до 15 с) и описывается больным как тень, плавно и безболезненно затемняющая поле зрения, падая сверху вниз. В других случаях дефект зрения может быть описан как сужение поля зрения снизу. Слепота длится секунды или минуты, а затем зрение медленно и равномерно проясняется в обратной последовательности. Это состояние можно отличить от преходящей слепоты при классической мигрени, так как последняя часто начинается с бесформенных световых вспышек (фотопсия) или зигзагообразных линий (темное пятно с зигзагообразным контуром, или тейхоп-сия), двигающихся через поле зрения в течение нескольких минут, покидая гемиа-нопсическую скотому (хотя больные могут указывать на монокулярные симптомы). Заболевания сетчатки также могут быть обусловлены дегенеративным процессом, возникающим при пигментном ретините, при сопутствующих мультисистемных заболеваниях и токсическом воздействии лекарственных препаратов, в том числе фенотиазинов или хлорохина.

Зрительный нерв

Ретробульбарная зрительная невропатия, или неврит зрительного нерва. Характеризуется быстрым (часы или дни) развитием нарушения зрения одного или обоих глаз, обычно в связи с острой демиелинизацией зрительного нерва. Заболевание чаще возникает у детей, подростков или молодых людей. Полная слепота бывает редко. При осмотре: диск зрительного нерва и сетчатка в норме или может иметься воспаление соска зрительного нерва; движения глазами или давление на глазные яблоки вызывают боль; центральное зрение нарушается в большей степени, чем периферическое, рефлекс зрачка на свет нарушен (тест на вспышки света). СМЖ нормальна или имеется плеоцитоз (10-20/мкл) с доминированием каких-либо клеток или без него. В 50 % случаев в последующие 15 лет развиваются признаки рассеянного склероза. Другие причины заболевания: постинфекционный или диссеминированный энцефаломиелит, задний увеит, сосудистые поражения зрительного нерва, опухоли (глиома зрительного нерва, нейрофиброматоз, менингио-ма, метастазы) и грибковые инфекции.

Передняя ишемическая невропатия зрительного нерва. Возникает в результате атеросклеротического или воспалительного заболевания глазной артерии или ее ветвей. Проявляется как острая безболезненная монокулярная потеря зрения с дефектом верхнего поля. Сосок зрительного нерва бледный и отечный с точечными перипапиллярными кровоизлияниями, желтое пятно и сетчатка в норме. При обследовании необходимо исключить височный артериит. Иногда причиной передней ишемической зрительной невропатии может быть микроэмболия (например, после хирургического вмешательства на сердце).

Токсическая или трофическая зрительная невропатия. Проявляется как одновременное нарушение зрения обоих глаз с центральными или центроцекальными скотомами, развивающееся в течение дней или недель. Токсичные вещества: метанол, хлорамфеникол, этамбутол, изониазид, сульфаниламиды, стрептомицин, дигиталис, спорынья, тяжелые металлы.

Битемпоральная гемианопсия обусловлена распространением на супраселляр-ную зону опухоли гипофиза или мешковидной аневризмы виллизиева круга, или менингиомой бугорка турецкого седла, или, реже, развивается в связи с саркоидозом, метастазами и болезнью Хенда—Крисчена—Шюллера.

Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы (III, IV, VI)

Изолированный паралич III или VI черепных нервов. Могут быть вызваны такими заболеваниями, как сахарный диабет, новообразования, повышенное внутричерепное давление (VI нерв), глиома варолиева моста у детей или метастатическая назофарингеальная опухоль у взрослых (VI нерв), опухоль основания мозга (III нерв), ишемический инфаркт нерва, аневризма виллизиева круга. При компрессионных поражениях III нерва зрачок обычно расширен, тогда как при инфаркте нерва зрачки не изменены.

Поражения III, IV и VI нервов. Могут происходить на уровне их ядер, на их протяжении от ствола мозга через субарахноидальное пространство, кавернозный синус или верхнюю глазничную щель (табл. 173-1).

Таблица 173-1 Синдромы поражения черепных нервов

Источник: с изменениями Victor M, Martin JB: НРШ-13, р.2351

Синдром Толосы—Ханта. Болезненные комбинированные односторонние пора* жения, возникающие вследствие параселлярной гранулемы.

Гипофизарная апоплексия. Острая одно- или двусторонняя офтальмоплегия и дефект поля зрения, сопровождающиеся головной болью и (или) сонливостью.

Офтальмоплегия при мигрени. Преходящая офтальмоплегия при типичной мигрени.

Тройничный нерв (V)

Невралгия тройничного нерва (tic douloureux). Часто повторяющийся, мучительный приступ боли в губах, деснах, щеках или подбородке (редко — в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва), продолжающийся от нескольких секунд до нескольких минут. Возникает у людей среднего возраста или пожилых. Боль часто провоцируется раздражением тригтерных зон. Нарушение чувствительности не выявляется. Следует дифференцировать от других форм лицевых болей, возникающих в результате заболеваний челюсти, зубов или придаточных пазух носа. Три-геминальная невралгия изредка бывает вызвана вирусом herpes zoster или опухолью. Лечение: карбамазепин (1-1,5 г/сут в дробных дозах) эффективен в 75 % случаев; в период лечения следует выполнять клинический анализ крови для выявления редкого осложнения лечения — апластической анемии. Если медикаментозное лечение не дает эффекта, терапией выбора может быть хирургическое разрушение ганглия или субокципитальная краниоэктомия для декомпрессии тройничного нерва.

Тригеминальная невропатия. Может быть вызвана рядом редких состояний, обычно проявляется потерей чувствительности лица или слабостью челюстных мышц. Такими состояниями могут быть: опухоли средней черепной ямки, тройничного нерва, метастазы опухолей в основание черепа, поражения кавернозного синуса (с повреждением первой и второй ветвей V нерва) или верхней глазной щели (с повреждением первой ветви V нерва).

Лицевой нерв (VII)

Поражения VII черепного нерва или его ядра ведут к слабости мышц половины лица, которая распространяется на мышцы лба и круговую мышцу глаза; если поражение нерва происходит в фаллопиевом канале, наблюдается утрата вкусовой чувствительности на передних ²/₃ языка и может иметь место гиперакузия; если поражение нерва происходит во внутреннем слуховом проходе, в процесс вовлекаются слуховой и вестибулярный нервы, тогда как поражения на уровне варолиева моста затрагивают отводящий нерв и очень часто пирамидный путь. Поражения периферического нерва при неполном восстановлении могут вести к диффузной продолжительной контрактуре пораженных лицевых мышц, иногда сочетающейся с синки-незиями других групп лицевых мышц и мышечными спазмами.

Паралич Белла. Наиболее частая форма идиопатического паралича лицевых мышц, обнаруживаемая ежегодно у 23 человек из 100 000. Мышечная слабость развивается за 12-48 ч, иногда ей предшествует боль за ушами. Полное выздоровление наступает у 80 % больных в течение нескольких недель или месяцев. Лечение включает защиту глаз во время сна; преднизон (60-80 мг/сут 5 дней, со снижением дозы в последующие 5 дней) может оказаться эффективным, но эффективность этого препарата окончательно не выяснена.

Синдром Ханта. Вызывается вирусом herpes zoster при поражении им коленчатого ганглия; отличается от паралича Белла наличием везикулярных высыпаний в глотке, наружном слуховом проходе и других частях наружного покрова черепа.

Неврома слухового нерва. Часто сдавливает VII нерв.

Опухоль или инфаркт варолиева моста. Могут вызвать слабость мышц лица за счет поражения мотонейронов ядра лицевого нерва.

Билатеральная лицевая диплегия. Может развиться при синдроме Гийена— Барре, саркоидозе, болезни Лайма и лепре.

Лицевой гемиспазм. Может возникать или в результате паралича Белла, при процессах, раздражающих лицевой нерв (невринома слухового нерва, аневризма основной артерии или аберрантная сосудистая компрессия нерва), или как идиопа-тическое заболевание.

Блефароспазм. Непроизвольный рецидивирующий спазм век обоих глаз, встречающийся у пожилых людей, иногда в сочетании со спазмом других мышц лица. Может проходить самостоятельно. Лечение: в тяжелых случаях декомпрессия лицевого нерва или его участка. По последним данным, оказалась эффективной местная инъекция ботулотоксина в круговую мышцу глаза, даже при повторном лечении.

Преддверно-улитковый нерв (VIII)

Головокружение, вызванное поражением вестибулярной части VIII черепного нерва, описано в гл. 10. Поражения слухового нерва вызывают нарушение слуха, которое может быть проводниковым, возникающим при поражении звукопроводящего аппарата в результате структурной аномалии наружного слухового прохода или среднего уха из-за опухоли, инфекции, травмы и т.д., или сенсорно-невральным, возникающим при поражении звуковоспринимающего аппарата из-за повреждения волосковых сенсорных клеток Кортиева органа в результате воздействия чрезмерного шума, вирусных инфекций, ототоксичных лекарственных препаратов, перелома височной кости, менингита, кохлеарного отосклероза, болезни Меньера, или в результате повреждения слухового нерва, возникающего главным образом из-за опухолей мостомозжечкового угла, или сосудистых, демиелинизирующих или дегенеративных заболеваний, поражающих центральные слуховые пути. Стволовые слуховые вызванные потенциалы — чувствительный и точный метод тестирования для дифференциации сенсорной потери слуха от невральной. Аудиометрия позволяет отличить проводниковую утрату слуха от сенсорно-невральной. Большинству больных с проводниковой и асимметричной сенсорно-невральной потерей слуха необходимо провести КТ-сканирование височной кости. При сенсорно-невральной потере слуха следует провести электронистагмографию и калорическую пробу.

Языкоглоточный нерв (IX)

Невралгия языкоглоточного нерва. Пароксизмальная, сильная боль в области миндалины, усиливающаяся при глотании. Выраженных чувствительных или двигательных нарушений нет. Лечение карбамазепином или фенитоином часто эффективно, но иногда необходимо хирургическое пересечение IX нерва около продолговатого мозга. Другие заболевания, повреждающие этот нерв, включают: опоясывающий герпес, компрессионную невропатию, когда она сочетается с параличом блуждающего или добавочного нервов и обусловлена опухолью или аневризмой в области яремного отверстия.

Блуждающий нерв (X)

Поражение блуждающего нерва вызывает дисфагию и дисфонию. Односторонние поражения вызывают свисание мягкого неба, утрату рвотного рефлекса и колебание латеральной стенки глотки по типу «занавески», голос пациента становится хриплым, носовым. Заболевания, при которых поражается блуждающий нерв, включают дифтерию (токсин), неопластические и инфекционные процессы в оболочках, опухоли и сосудистые повреждения продолговатого мозга, сдавление возвратного гортанного нерва в связи с интраторакальным процессом.

Подъязычный нерв (XII)

XII черепной нерв иннервирует ипсилатеральные мышцы языка. Поражения, нарушающие функцию нерва, могут локализоваться в стволе мозга (поражение двигательного ядра при опухоли, полиомиелите, заболеваниях двигательных нейронов), по ходу нерва в задней черепной ямке (платибазия, болезнь Педжета) или в подъязычном канале.

Афазия

Определение

Афазии — это расстройства восприятия и продукции устной или письменной речи. Афазии могут быть классифицированы на основании их клинических проявлений, анатомической локализации поражений, вызвавших афазию, этиологических факторов и сопутствующих клинических симптомов.

Глобальная (тотальная) афазия

Этиология. Окклюзия внутренней сонной артерии или средней мозговой артерии, снабжающей доминантное полушарие (реже кровоизлияние, травма или опухоль), приводящая к обширному поражению лобной, теменной и верхней части височной долей.

Клинические проявления. Нарушаются все стороны понимания и продукции речи. Больной не может читать, писать и повторять слова, наблюдается ухудшение слухового восприятия. Речь сведена к минимуму и замедлена. Обычно наблюдаются гемиплегия, потеря чувствительности на половине тела и гомонимная гемианоп-сия.

Афазия Брока (моторная или замедленная афазия)

Этиология. Поражение коры затрагивает нижнюю фронтальную извилину (зону Брока) доминантного полушария, хотя кортикальные и субкортикальные зоны вдоль и вверх от латеральной (сильвиевой) борозды и островка также могут быть изменены. Моторная афазия обычно возникает в результате нарушений кровообращения в бассейне верхней фронтальной ветви средней мозговой артерии, реже из-за опухоли, абсцесса, метастазов, субдуральной гематомы, энцефалита.

Клинические проявления. Речь редкая, медленная, с усилием, амелодичная, бедно артикулированная и в телеграфном стиле. У большинства больных имеются серьезные нарушения письменной речи. Понимание письменной и устной речи относительно сохранено. Больной осознает свой недостаток и явно фрустрирован. В случае обширных поражений могут развиваться спастический гемипарез и девиация глаз в сторону поражения. Чаще наблюдаются менее выраженные контралате-ральные проявления слабости мышц лица и рук. Редко обнаруживается потеря чувствительности, зрительные поля остаются интактными. Обычным явлением бывает щечно-язычная апраксия, в связи с чем у больных возникают трудности в имитационных движениях языка и губ, а также в выполнении этих движений по команде. Апраксия, затрагивающая ипсилатеральную кисть, может возникать из-за вовлечения в процесс волокон мозолистого тела.

Афазия Вернике (сенсорная или беглая афазия)

Этиология. Эмболическая окклюзия нижних ветвей средней мозговой артерии доминантного полушария (реже кровоизлияние, опухоль, энцефалит, абсцесс) с поражением коры, располагающейся у задней части латеральной (сильвиевой) борозды.

Клинические проявления. Несмотря на то, что речь больного звучит грамматически правильно, мелодично и без усилия («бегло»), ее трудно понять из-за путаницы в использовании слов, нарушения структуры предложения и применения временных форм, наличия неологизмов и парафазии. Особенно сильно нарушается понимание письменной и устной речи (чтение, письмо и повторение). Создается впечатление, что больной не осознает своих речевых недостатков. Сопутствующие клинические симптомы могут включать нарушения чувствительности, связанные с поражением теменной доли, и гомонимную гемианопсию. Двигательные расстройства редки.

Проводниковая афазия

Понимание речи и письменная речь в основном сохранены, речь больного беглая, хотя обычным явлением является парафазия. Серьезно нарушена функция повторения. Большинство случаев возникает из-за поражения супрамаргинальной извилины теменной доли доминантного полушария, верхней части височной доли доминантного полушария или дугообразного пучка. Поражения обычно возникают из-за эмболии либо восходящей теменной, либо задней височной ветвей средней мозговой артерии. Сопутствующими симптомами являются контралатеральная потеря чувствительности и гемианопсия.

Словесная глухота

Почти полная потеря слухового восприятия с неспособностью к повторению или написанию слов под диктовку с относительным сохранением речи и спонтанного письма. Восприятие (понимание) визуального или написанного языкового материала преобладает над слуховым восприятием информации. Поражения обычно локализуются непосредственно в первичной слуховой зоне коры (извилина Гешля) в верхней височной извилине или около нее. Причиной может быть инфаркт мозга, кровоизлияние или опухоль.

Словесная слепота

Отсутствие способности читать и, часто, различать цвета при сохранении беглости речи, понимания речи, повторения, письма под диктовку (алексия без аграфии). Поражение обычно затрагивает левую окципитостриарную зону коры и зрительные ассоциативные зоны, а также волокна валика мозолистого тела, соединяющие правую и левую ассоциативные зрительные зоны. У большинства больных наблюдаются сопутствующая правосторонняя гомонимная гемианопсия, расстройства чувствительности по гемитипу, нарушения памяти из-за сосудистых изменений, затрагивающих область васкуляризации левой задней мозговой артерии. В редких случаях причиной может быть опухоль или кровоизлияние.

Изоляция речевой зоны

Гипотензия, ишемия или гипоксия могут вести к инфарктам в пограничной зоне васкуляризации трех главных мозговых артерий с сохранностью области латеральной борозды (часть зоны васкуляризации средней мозговой артерии). У больных отмечаются выраженные очаговые симптомы, «попугайные» повторения произносимых слов (эхолалия) с незначительной или полностью отсутствующей спонтанной речью и пониманием сказанного.

Инструментальные исследования при афазии

КТ-сканирование или МРТ обычно определяют локализацию и природу поражения головного мозга. Ангиография помогает в точном определении специфических сосудистых синдромов.

Лечение афазии

Занятия с логопедом могут быть полезными в лечении определенных типов афазии.

Очаговые поражения мозга

У больных с очаговыми поражениями мозга часто наблюдается целая группа симптомов, что дает возможность проницательному врачу 1) распознать наличие нарушения функций мозга; 2) связать это расстройство с конкретной зоной мозга и 3) с учетом этого и анамнеза провести дифференциальную диагностику. Поражение вызывает очаговые симптомы за счет разрушения функциональных центров или нервных путей, их соединяющих.

Таблица 171-1 Поражения лобной доли

Таблица 171-2 Поражения височной доли

Таблица 171-3 Поражения теменной доли

ЛОБНАЯЯ ДОЛЯ (табл. 171-1)

Обширная патология передней лобной доли может вызвать лишь легкие изменения личности, заметные для членов семьи больного и ложно диагностируемые как депрессия или нарушение мышления.

ВИСОЧНАЯ ДОЛЯ (табл. 171-2)

Центры, расположенные в височной доле, играют важную роль в речи, памяти, эмоциях. Левое полушарие координирует речь у почти всех правшей и у 60 % левшей.

Теменная доля (табл. 171-3)

Поражения теменной доли вызывают нарушения корковой чувствительности, например, дискриминационной, способности тактильного распознавания предметов (астереогнозия), а также более затрудненного чувства положения тела в пространстве.

Затылочная доля

Затылочные доли связаны, в основном, с функцией зрения. Поражение коры затылочной доли ниже шпорной борозды (или поражение височной доли с повреждением зрительных путей к этим участкам коры) вызывает контралатеральную верхнеквадрантную гемианопсию (квадрантанопию). Повреждение коры затылочной доли выше шпорной борозды или зрительных путей в теменной доле вызывает контралатеральную нижнеквадрантную гемианопсию (квадрантанопию). Билатеральные повреждения вызывают затылочную (корковую) слепоту. Иногда больной не подозревает о дефекте зрения.

Таламус

Все поступающие соматосенсорные сигналы обрабатываются в таламусе на пути к корковым центрам. Односторонние поражения таламуса вызывают контралате-

Таблица 171-4 Поражения ствола мозга

ральную общую гемианестезию. Может развиться болевой синдром, ведущий к нетрудоспособности больного. Многие нейронные цепи включают петли, проходящие через таламус, в связи с чем у больных с поражением таламуса могут развиваться такие симптомы, как афазия, «порхающий тремор», хореоатетоз. Зрачки могут быть сужены.

СТВОЛ МОЗГА (табл. 171-4)

Все восходящие и нисходящие нервные импульсы должны пройти через стволовую часть мозга. Сравнительно небольшие поражения можно точно диагностировать с помощью нейроанатомических критериев.

Заболевания двигательных нейронов, включая боковой амиотрофический склероз (БАС)

Этиология

Поражения, вызываемые дегенерацией мотонейронов на всех уровнях ЦНС, включая передние рога спинного мозга, двигательные ядра ствола мозга и двигательную зону коры. Семейный боковой амиотрофический склероз (СБАС) составляет 5-10 % от общего числа случаев и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Синдромы, клинически не отличимые от классического БАС, могут возникать в результате интоксикации ртутью, свинцом или алюминием, а также при гиперпарати-реозе, тиреотоксикозе, иметь иммунологический или паранеопластический патогенез, возникать вследствие наследственных биохимических нарушений. Опухоли, расположенные вблизи foramen magnum, опухоли верхних отделов спинного мозга, цервикальный спондилез, хронические полирадикулопатии, полимиозит, спиналь-ные мышечные атрофии; диабет, сифилис, поздние постполиомиелитические амио-трофии — все эти состояния могут вызывать появление симптомов, встречающихся при БАС, и их следует учитывать при дифференциальной диагностике (табл. 170-1).

Анамнез

Начало заболевания приходится на средний возраст, причем в большинстве случаев больные погибают в течение 3-5 лет. Наиболее частые начальные симптомы: слабость, мышечная атрофия, ригидность и судороги, подергивания мышц кисти и плеча. Ноги страдают меньше, чем руки, больные жалуются на ригидность, судороги в ногах и общую слабость. Признаки вовлечения в патологический процесс ствола мозга включают дизартрию и дисфагию.

Физикальное исследование

Поражение периферических двигательных нейронов ведет к слабости и атрофии, охватывающим сперва мелкие мышцы кисти, а позднее генерализованные. В пораженных мышцах наблюдаются фасцикуляции, могут быть фибрилляции языка. Гиперрефлексия, спастичность и разгибательное положение пальца стопы слабой, атрофичной конечности подтверждают заболевание верхних моторных нейронов. Поражение ствола мозга проявляется атрофией языка, нарушением артикуляции, фонации, глотания и псевдобульбарным параличом (насильственный смех, плач). Важными дополнительными признаками БАС являются сохранение интеллекта, отсутствие нарушений чувствительной сферы и отсутствие дисфункции прямой кишки и мочевого пузыря.

Таблица 170-1 Этиология и обследование при вторичных нарушениях моторных нейронов

Инструментальное обследование

ЭМГ дает объективное подтверждение мышечной денервации, так же как и вовлечения мышц, иннервируемых различными периферическими нервами и нервными корешками. Миелография, КТ и МРТ позволяют исключить компрессионные синдромы. СМЖ в норме. Содержание мышечных ферментов (в том числе креатин-киназы) может быть повышено. Имеются сообщения о выявлении сывороточных антител к ганглиозидам GM_t и GD,_b в ряде случаев заболевания (процентное соотношение вариабельно). Исследование функции легких может выявить показания к проведению ИВЛ. Для исключения других заболеваний проводят следующие тесты: скрининг мочи и сыворотки на тяжелые металлы, исследование функции щитовидной железы, иммуноэлектрофорез сыворотки, скрининг лизосомальных ферментов, содержание витамина В₁₂, серологические исследования на сифилис, клинический анализ крови, СОЭ, биохимия сыворотки крови. При одной из разновидностей семейного бокового амиотрофического склероза имеются мутации в ферменте супероксиддисмутаза.

Осложнения

Слабость дыхательной мускулатуры ведет к дыхательной недостаточности; дис-фагия может вызвать аспирационную пневмонию и снижение энергетического баланса.

Лечение

Не существует эффективного лечения БАС; хотя некоторые типы вторичных нарушений двигательных нейронов, напоминающие БАС, излечимы (см. табл. 171-1). Все больные должны быть подвергнуты тщательному обследованию на выявление этих расстройств. У некоторых больных БАС внутривенное или интрате-кальное введение тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ) может вызвать временное улучшение двигательной функции, но эта мера не дает длительного терапевтического эффекта. В последнее время были выделены и биологически охарактеризованы несколько тропных мотонейронных факторов. Применение двух из них, цили-арного нейротропного фактора (ЦНФ) и инсулиноподобного фактора роста (ИФР), для лечения БАС находится в стадии клинического изучения. Поддерживающая терапия включает обеспечение достаточной вентиляции помещения, компенсацию дыхательной недостаточности, невербальные, электронные или механические коммуникационные устройства для пациентов с анартрией, коррекцию диеты для обеспечения энергетических потребностей. Необходимо обеспечить больного реабилитационными устройствами и механизмами (ортопедические аппараты, лонгеты, трости, ходунки, механизированные кресла-каталки).

Болезнь Паркинсона

Этиология

Дегенерация нейронов в дофаминергической стриатонигральной системе. Симптомы паркинсонизма могут развиваться вследствие приема больших транквилизаторов и других лекарственных препаратов, которые нарушают дофаминергичес-кую функцию (фенотиазины, резерпин, альфа-метилдопа), отравления СО, интоксикации марганцем и другими тяжелыми металлами. В редких случаях заболевание возникает после вирусного энцефалита или связано с очаговыми поражениями черной субстанции и полосатого тела. Паркинсонизм также развивается при других дегенеративных неврологических заболеваниях (стриатонигральная дегенерация, оли-вопонтоцеребеллярная атрофия, прогрессирующий супрануклеарный паралич).

Клинические проявления

Заболевание начинается в возрасте 40-70 лет с последующим хроническим про-грессированием. Клинические симптомы включают тремор, ригидность, замедленность и скованность движений, нарушение почерка, трудности при вставании со стула или поворачивании в постели, а также нарушения позы и походки. Кроме того, больные жалуются на повышенную потливость и саливацию, постуральную гипотен-зию, легкую деменцию (до '/₄ пациентов) и депрессию.

Физикальное обследование

Тремор в покое (4-5 Гц) сперва заметен в кистях и пальцах («катание пилюль»), но позднее могут вовлекаться ноги, лицо и язык. Могут наблюдаться более быстрые (7-8 Гц) движения — «тремор действия». Медлительность и ограниченность движений (брадикинезия) можно определить, проверив быстрые движения (например, «хлопните по моей руке!») и движения с быстрым чередованием; наложение тремо-ра на пассивные движения вызывает ощущение «зубчатого колеса», что легче всего демонстрируется при движениях в лучезапястном суставе. Ригидностью вызвано сопротивление пассивным движениям конечностей. Постуральные расстройства ведут к сгибанию (наклону вперед) головы и туловища, флексии в коленных и локтевых суставах, позиционным деформациям кистей рук. У больных наблюдается редкое мигание, застывшее невыразительное («маскообразное») лицо, уменьшение количества спонтанных и ассоциированных движений (размахивание руками при ходьбе). Нарушения походки выражаются в мелких шаркающих шагах больных, им трудно начать движение и повернуться, они передвигаются семенящими шажками и часто падают. Кроме того, могут наблюдаться такие симптомы, как микрография, гипофония, гипометрические саккадные движения глаз, избыточные слюнотечение и себоррея. В далеко зашедших случаях обычно имеется некоторая степень интеллектуальной деградации. Параличи, изменения сухожильных рефлексов и нарушения чувствительности не отмечаются.

Осложнения

Аспирационная пневмония, пролежни и другие осложнения, возникающие в результате истощения и общего ослабления организма, часто встречаются в запущенных случаях болезни Паркинсона.

Исследования

Диагноз базируется на данных анамнеза и клинических показателях. Результаты КТ-сканирования, МРТ, ЭЭГ и исследования СМЖ обычно нормальны. Нейро-физиологическое исследование позволяет определить нарушения интеллекта. В некоторых случаях полезно определение и запись частоты тремора, ритма и амплитуды.

Лечение

Паркинсонизм, вызванный приемом лекарственных препаратов, лечат снижением дозы препарата или назначения антихолинергических средств. Антихолинергичес-кие препараты [тригексифенидил (Артан) 1-5 мг 3 раза в день или бензтропин (Ко-гентин) 0,5-2 мг 3 раза в день] применяют в лечении легких случаев идиопатической болезни Паркинсона для подавления тремора покоя (табл. 169-1). р-Блокаторы (про-пранолол 40-80 мг 3 раза в день, метопролол) эффективны при треморе действия. Примидон также эффективен. Синемет (карбидопа/леводопа) — основной препарат для лечения большинства случаев заболевания. Препараты, обладающие сродством к дофаминовым рецепторам (бромкриптин), и амантадин служат вспомогательными средствами. При тяжелом треморе применяют стереотаксическое хирургическое вмешательство с локальной деструкцией вентролатерального ядра таламуса. Попытки трансплантации медуллярной и зародышевой тканей надпочечников в полосатое тело остаются на уровне экспериментальных разработок, и их эффективность оценивается.

Таблица 169-1 Дозировка лекарственных препаратов, применяемых в лечении болезни Паркинсона

Болезнь Альцгеймера и другие деменции

Этиология

Около 70 % случаев прогрессирующей деменции взрослых приходится на болезнь Альцгеймера (БА). Другие причины (по убыванию): мультиинфарктная демен-ция (МИД), деменция, связанная с нарушением питания, метаболизма или эндокринная (включая синдром Вернике — Корсакова), опухоли мозга, хроническая инфекция ЦНС и гидроцефалия с нормальным давлением (ГНД). Менее частыми причинами деменции служат болезнь Хантингтона (БХ), болезнь Крейтцфельда — Якоба (см. гл. 166) и болезнь Пика. Энцефалопатия при СПИДе также является важной причиной деменции в группах риска.

Клинические проявления

Деменция определяется как отклонение когнитивной функции от исходного уровня в сторону деградации. Хотя обычно на передний план выступают нарушения памяти (особенно кратковременной), могут быть затронуты все аспекты кортикальных функций, что ведет к дезориентации во времени и пространстве, нарушениям оценки окружающей действительности и концентрации внимания (способности сосредоточиться), афазии, апраксии и алексин. Уровень сознания обычно нормален; наличие галлюцинаций или спутанного сознания (ажитации) должно наводить на мысль о других причинах деменции (токсической, метаболической, лекарственной или инфекционной).

Болезнь Альцгеймера

Первоначально проявляется потерей памяти, но вскоре затрагивает и другие когнитивные функции с проявлениями афазии, апраксии или трудностью оценки окружающей действительности. Личность пациента сохранена, и поверхностное обследование может не выявить признаков развития деменции. Симптомы заболевания обычно первыми замечают члены семьи; больной часто не подозревает о серьезной степени потери памяти. Заболевание характеризуется невропатологическими нарушениями — нейрофибриллярными отложениями в нейронах и образованием сенильных бляшек, наиболее часто в гиппокампе и ассоциативной зоне коры головного мозга. Сходные невропатологические нарушения имеются и при болезни Дауна. Семейную болезнь Альцгеймера (10 %) связывают с генами, локализованными в 14-й и, реже, в 21-й хромосоме. Сенильная бляшка имеет внеклеточное амилоидное ядро, образованное из белка-предшественника амилоида (БПА), который закодирован геном 21-й хромосомы. БПА — гликопротеин мембраны; при Б А он синтезируется в избытке, что сопровождается его патологическим отложением. Изменения БПА служат причиной раннего начала СБА. Факторы риска развития БА: старческий возраст, отягощенная наследственность, наличие изоформы Е4 аполи-попротеида. Аполипопротеид Е2 оказывает защитное действие.

Мультиинфарктная деменция (МИД)

Наибольший риск заболевания — у больных с гипертензией, сахарным диабетом и гиперхолестеринемией. Ключом к диагнозу является наличие в анамнезе инсультов, асимметричных неврологических расстройств и псевдобульбарного паралича. КТ и МРТ выявляют множественные очаги поражения.

Деменция токсическая, метаболическая или алиментарная. Пациенты должны быть обследованы на наличие системных проявлений витаминной недостаточности (витамин В₁₂, тиамин), эндокринных нарушений (гипотиреоз, гиперкальциемия), в анамнезе сведения о приеме лекарственных средств. У больных энцефалопатией Вернике (дефицит витамина В,) наблюдается потеря памяти и спутанность сознания, глазодвигательные нарушения (поражение VI нерва, нистагм), атаксия. Преходящие нарушения памяти получили название синдрома Корсакова. У больных с этим синдромом нарушена способность к заучиванию или запоминанию новых сведений, отмечается конфабуляция, но остальные высшие функции коры (речь, счет и др.) близки к норме.

Опухоли мозга и субдуральные гематомы (см. гл. 164). Данные КТ или МРТ позволяют уточнить диагноз.

Инфекции ЦНС. При обследовании ЦНС обнаруживают криптококкоз (тору-лез), нейросифилис и другие хронические инфекции. Начальным проявлением СПИДа может быть асептический менингит с последующей прогрессирующей де-менцией. Имеются изменения СМЖ (лейкоцитарный плеоцитоз). Из СМЖ или мозга выявляют антиген ВИЧ.

Гидроцефалия с нормальным давлением (ГНД). Ее следует заподозрить у пожилых пациентов с сочетанием нарушений походки, деменции и недержания мочи. Диагностика затруднена у пожилых больных с корковой атрофией и гидроцефалией ex vacuo. Для диагностики требуется госпитализация больного.

Болезнь Хантингтона

Аутосомно-доминантное заболевание (ген в 4р16 хромосоме), встречается в возрасте 20-50 лет и проявляется симптомами депрессии, хореиформными движениями и подкорковой деменцией — абулия, расстройство внимания, нарушение концентрации внимания. Симптомы потери памяти менее выражены. КТ- и МР-сканиро-вание выявляет атрофию хвостатого ядра. Сейчас доступно генетическое тестирование с выявлением более 37 повторений триплетов CAG (при норме 15-35).

Лимбический энцефалит (см. гл. 182). Болезнь Крейтцфельда—Якоба (см. гл. 166).

Обследование больного

Схема лабораторного обследования больного с диагнозом деменции должна включать: 1) клинический анализ крови; СОЭ; 2) кальций сыворотки, электролиты, В₁₂, фолаты, функциональные тесты печени, почек и щитовидной железы; 3) КТ или МРТ; 4) анализ СМЖ — цитоз, содержание белка, цитология и 5) серологическую диагностику для исключения сифилиса. При показаниях необходимо провести тест на определение антител к ВИЧ.

Дифференциальная диагностика

Отдифференцировать депрессивную псевдодеменцию от истинной деменции трудно. Больные старше 60 лет, как правило, жалуются на снижение памяти, возникающее обычно из-за старческой забывчивости. И в том, и в другом случаях клинические функциональные исследования памяти не выявляют серьезных нарушений. Полезна диагностическая шкала для мини-исследования ментального статуса (см. табл. 168-1). Деменция может развиться и при болезни Паркинсона (см. гл. 169).

Лечение

Курабельных больных (10 %) выявляют в результате лабораторных исследований. Гидроцефалия с нормальным давлением (ГНД) может быть излечена в ²/₃ случаев путем шунтирования. Инкурабельные случаи деменции включают болезни Аль-цгеймера, Хантингтона, Крейтцфельда — Якоба.

Таблица 148-1 Мини-исследование ментального статуса

Исследование_________________

Больной_____________________ 
Обследующий___________________
Дата__________________

ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ШКАЛЫ:

Ориентировка

Спросите пациента о дате. Затем задайте специальные вопросы на пропущенные части ответа, например: «Не могли бы вы назвать также время года?» 1 балл за каждый правильный ответ. Далее спросите: «Можете ли вы назвать больницу, в которой находитесь?» (город, страну и т.д.), 1 балл за каждый правильный ответ.

Память

Спросите больного, можно ли проверить его память. Затем назовите три не связанных друг с другом предмета, четко и медленно (примерно 1 с на каждое название). После того, как вы назвали все три предмета, попросите повторить их названия. Это первое повторение определяет количество баллов (0-3), но продолжайте называть их, пока больной не сможет повторить все три названия, вплоть до 6 попыток. Если больной так и не смог запомнить все 3 названия, его способность к воспроизведению не может быть оценена положительно.

Внимание и счет

Попросите больного вычитать последовательно из 100 по 7. Остановитесь после пяти вычитаний (93, 86, 79, 72, 65). Подсчитайте общее количество правильных ответов. Если больной не сможет выполнить или не выполнит это задание, попросите его произнести слово по буквам в обратном порядке, например, слово «город». Количество баллов соответствует количеству букв, поставленных в правильном порядке, например: дорог = 5, догор = 3.

Воспроизведение

Спросите больного, может ли он назвать те три предмета, которые вы просили его запомнить ранее. Количество баллов 0-3.

Речь

Называние: покажите больному свои часы и спросите у него, что это. Повторите то же с карандашом. Количество баллов 0-2. Повторение: попросите больного повторить за вами предложение. Разрешается только одна попытка. Количество баллов 0-1. Трехэтапная команда: дайте больному простой чистый лист бумаги и повторите команду. 1 балл за каждый правильно выполненный этап команды. Чтение: на чистом листе бумаги напишите предложение «Закройте глаза» (буквы должны быть достаточно крупными, чтобы больной мог видеть их ясно). Попросите больного прочитать и выполнить то, что там написано. 1 балл только в том случае, если пациент действительно закрыл глаза. Письмо: дайте больному чистый лист бумаги и попросите его написать предложение для вас. Не диктуйте предложение; оно должно быть написано самостоятельно. Оно должно содержать подлежащее и сказуемое и быть разумным. Не обязательно исправлять грамматические ошибки и пунктуацию. Копирование: на чистом листе бумаги нарисуйте два перекрещенных пятиугольника (сторона каждого пятиугольника размером 2,5 см) и попросите пациента в точности их скопировать. На его рисунке должны присутствовать все 10 углов и два угла должны пересекаться (за все это - 1 балл). Тремор и поворот рисунка не учитывается.

Установите уровень сознания больного в соответствии с градациями от «ясное» до «кома».

Источник: Воспроизведение разрешено из Folstein et al. Psychiatr Res 12; 189, 1975.

Рассеянный склероз (PC)

Патология

Морфологически характеризуется образованием очагов демиелинизации («бляшек») различной величины и «возраста», рассеянных в белом веществе ЦНС, со склонностью к расположению в перивентрикулярном и субпиальном белом веществе мозга, зрительных нервах, стволе головного мозга, мозжечке и спинном мозгу.

Клинические проявления

Заболевание начинается на 3-4-м десятилетии жизни рецидивирующими очаговыми неврологическими симптомами, проявляющимися с различными интервалами, длящимися неделями, с последующим возможным регрессом. Реже имеет место медленно прогрессирующее течение. Обострение заболевания может быть вызвано утомлением, стрессом, физической нагрузкой или жарой. Клинические проявления PC изменчивы (табл. 167-1), обычно имеется слабость и (или) нарушение чувствительности конечностей, снижение зрения, нарушения походки и координации, частые и императивные позывы к мочеиспусканию. Изменения мотори-ки могут выражаться в ощущении тяжести конечности, ее слабости, ригидности или неловкости. Обычные субъективные расстройства — парестезии (ощущение покалывания, онемения в какой-либо зоне). Неврит зрительного нерва ведет к неясному или затуманенному зрению, особенно в центральной части поля зрения, часто с сопутствующими болями в ретроорбитальной области, усиливающимися при движении глаз. Поражение ствола головного мозга сопровождается диплопией, нистагмом, головокружением, болями в области лицевой части черепа (включая невралгию тройничного нерва), онемением лица, слабостью мимических мышц или гемис-пазмом лица. Нарушения координации, атаксия, тремор и дизартрия свидетельствуют о поражении мозжечка. Диагностические критерии PC перечислены в табл. 167-2 и должны помочь клинической оценке, но не заменить ее.

Физикальное исследование

Могут быть выявлены изменения полей и снижение остроты зрения, нарушение цветового восприятия, бледность соска или неврит зрительного нерва, патологические зрачковые рефлексы, нистагм, внутриядерная офтальмоплегия (нарушение приведения и нистагм одного глаза при взгляде в сторону), онемение лица или слабость лицевых мышц, дизартрия, нарушение координации движений, атаксия, слабость или спастичность мышц, гиперрефлексия, утрата брюшных рефлексов, клонус стопы, симптом Бабинского, нарушения чувствительности.

Таблица 167-1 Начальные симптомы рассеянного склероза

* Симптом Лермитта — внезапная кратковременная боль, возникающая при наклоне головы и распространяющаяся сверху вниз по позвоночнику. Источник: After Matthews et al: HPIM-13, p. 2288.

Инструментальные исследования

МРТ — наиболее чувствительный метод выявления демиелинизирующих поражений. МР-сканирование выявляет патологию у более чем 90 % больных с определенным PC. Внутривенное введение производных гадолиниума (магневист, ом-нитскан) может повысить эффективность обнаружения очагов поражения. КТ-ска-нирование, особенно с высокими дозами контраста и задержкой изображения, также может обнаружить бляшки. Исследование зрительных, слуховых и соматосенсор-ных вызванных потенциалов имеет диагностическую ценность при клинически «немых» поражениях. Один или более видов вызванных потенциалов бывает патологическим более чем у 80 % больных с достоверным диагнозом PC. Изменения СМЖ включают: обнаружение моноспецифических аутоантител (75-90 %), повышение уровня IgG (80%) и основного белка миелина, умеренного лимфоцитарного плео-цитоза (5-75 клеток в 25%), небольшого повышения общего белка. Исследование уродинамики необходимо для диагностики и терапии нарушений функции мочевого пузыря. КТ-сканирование, МРТ-исследование и миелографию применяют для исключения других патологических процессов, имитирующих PC.

Лечение

PC находится в состоянии непрерывного усовершенствования и развития. Варианты выбора схем лечения представлены на рис. 167-1. Глюкокортикоиды весьма эффективны для уменьшении тяжести острых приступов, хотя не доказана их эффективность в повышении степени излеченности больных или предотвращении последующего нарастания неврологической дисфункции. Терапевтические схемы приведены в табл. 167-3. Некоторые авторы полагают, что иммуносупрессоры (цик-лофосфамид) снижают частоту обострений и прекращают прогрессирование заболевания, но пока нет единого мнения по поводу этого вида лечения. В недавних исследованиях высказано предположение, что р-интерферон может быть эффективен для отдельных больных с заболеванием, развивающимся по схеме «рецидив-ремиссия».

Таблица 167-2 Диагностические критерии рассеянного склероза

1. Объективные признаки органического поражения ЦНС.
2. Патологические проявления должны отражать, главным образом, поражение длинных проводящих путей белого вещества мозга, обычно: 
а) пирамидных путей; б) мозжечковых путей; в) медиального продольного пучка; г) зрительного нерва и д) задних столбов спинного мозга.
3. Неврологическое исследование или анамнез указывают на поражение двух или более областей ЦНС.
а. МРТ может быть использовано для обследования больных моложе 40 лет для выявления второго очага поражения, если при осмотре был выявлен только один очаг. МРТ подтверждает диагноз, если выявлены четыре очага поражения белого вещества, либо три очага, один из которых расположен в перивентрикулярной области. Выявленные очаги должны быть не менее 3 мм в диаметре.
б. Метод вызванных потенциалов применяют для подтверждения наличия второго очага поражения.
4. Клиническая картина может быть представлена: 
а) двумя или более эпизодами ухудшения состояния больного с поражением разных участков ЦНС при длительности каждого из эпизодов не менее 24 ч, при этом интервал между эпизодами должен быть не менее одного месяца или б) постепенным или ступенчатым прогрессировани-ем болезни свыше 6 мес в сочетании с синтезом IgG или выявлением двух или более зон олигоклональных иммуноглобулинов.
5. Начало заболевания в возрасте 15-60 лет.
6. Поражение нервной системы не может быть объяснено другим заболеванием. Дополнительные исследования, которые могут быть рекомендованы в специфических случаях, включают: а) анализ СМЖ; б) МРТ головы или позвоночника; в) определение содержания витамина В₁₂ в сыворотке; г) выявление титров к ВИЧ-1*; д) СОЭ; е) выявление РФ, антинуклеарных, анти-ДНК-антител (СКВ); ж) исследования сыворотки на сифилис; з) определение ангиотензин-превращающего фермента (саркоидоз); и) серологическое выявление боррелиоза (болезни Лайма); к) выявление жирных кислот с очень длинными цепями (адренолейкодистрофия); л) определение содержания молочной кислоты в сыворотке или СМЖ, биопсию мышц, анализ митохондриальной ДНК (патология митохондрий).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КАТЕГОРИИ 

1. Достоверный PC: полное соответствие всем 6 диагностическим критериям.
2. Вероятный PC: имеются все 6 диагностических критериев, однако а) симптомы лишь одного очага поражения ЦНС, несмотря на два эпизода неврологических расстройств в анамнезе, или б) в анамнезе лишь один эпизод неврологических расстройств и не связанные с ним неврологические расстройства выявлены при обследовании.
3. Подозрение на PC: все 6 диагностических критериев имеются, кроме эпизода неврологических расстройств и неврологических нарушений, выявленных при обследовании.

* ВИЧ-1 (HTLV-1) - вирус иммунодефицита человека тип 1. Источник: From Houser SL: HPIM-13, с. 2290.

Рис. 167-1. Лечебная тактика при рассеянном склерозе (ИзНошег8Ь;НР1М~13)-

Табл. 167-3 Лечебные схемы при рассеянном склерозе

АКТГ

1. Водный раствор АКТГ (20 ЕД/мл), 80 ЕД внутривенно в 500 мл 5% раствора декстрозы в течение 6-8 ч 3 дня.
2. АКТГ гель (40 ЕД/мл) внутримышечно по 40 ЕД каждые 12 ч в течение 7 дней. Затем доза уменьшается каждые 3 дня по схеме: 35 ЕД 2 раза в сутки х 3 дня 30 ЕД 2 раза в сутки х 3 дня 50 ЕД/сут х 3 дня 40 ЕД/сут х 3 дня 30 ЕД/сут х 3 дня 20 ЕД/сут х 3 дня 20 ЕД через день до 3 доз

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН

Метилпреднизолон разводят в 500 мл 5% раствора декстрозы и вводят медленно в течение 4-6 ч, лучше с утра:

1000мг/сутхЗдня
500 мг/сут х 3 дня
250 мг/сут х 3 дня

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН ИЛИ ПРЕДНИЗОН

Метилпреднизолон, 1000 мг/сут внутривенно 3 дня, параллельно преднизон внутрь 1 мг/кг/сут х 14 дней

Источник: Hauser SL: НРШ-13, с. 2293.

 Ряд других терапевтических схем, включающих применение антител против специфических субпопуляций лимфоцитов, плазмаферез, циклоспорин А, 4-амино-пиридин и гипербарическую оксигенацию, находятся в стадии изучения. Поддерживающая терапия может включать антихолинергические препараты, легкие мышечные релаксанты, постоянный катетер для устранения симптомов дисфункции мочевого пузыря; диазепам, баклофен и дантролен для устранения спазма мышц-сгибателей; фенитоин и карбамазепин для устранения дизестезии. Клоназепам полезен больным с интенционным тремором.