Медицинская библиотека. Сайт о лечении болезней лекарственных травах, сборах и растениях » Материалы за Ноябрь 2014 года
Сортировать статьи по: дате | популярности | посещаемости | комментариям | алфавиту


Инфекционная диарея

25-11-2014, 18:50 Просмотров: 3515

Инфекционная диарея


Этиология и патогенез

Инфекционная диарея вызывается широким кругом микробов, опосредована токсинами и (или) прямым вовлечением в процесс слизистой оболочки ЖКТ. Целесообразно классифицировать заболевания, сопровождающиеся диареей, по типу возбудителя, внедрение которого ведет к патологическим изменениям воспалительного или невоспалительного характера в кишечнике. Возбудители, вызывающие острое воспаление (Shigella и Entamoeba histolyticd), чаще поражают нижние отделы ЖКТ, провоцируя необильный слизистый стул, иногда с кровью, что сопровождается лихорадкой. Невоспалительные возбудители (энтеротоксигенная Е. coli, Giaridia lamblid) чаще поражают верхний отдел ЖКТ, вызывая обильный стул без крови и лейкоцитов.


Подход к больному с диареей

Получают информацию о лихорадке, болях в животе, тошноте (рвоте), характере кала (объем, кровь, жидкость), характеристике последних приемов пищи (мо-репродукты, обстоятельства застолья — пикник, ресторан), деталях поездки (географическая зона, длительность, вид путешествия), сексуальных контактах, анамнезе жизни (другие заболевания, прием иммуносупрессоров, антибиотиков, антацидов). Выполняют полное физикальное обследование, обращая особое внимание на брюшные органы. Исследование кала включает оценку консистенции, наличия крови, микроскопию для выявления лейкоцитов. При воспалительном характере проводят культуральное исследование на Salmonella, Shigella, Campylobacter. Другие диагностические тесты определяются клинической картиной и могут включать: цитотоксин Clostridium difficile (недавнее применение антибиотиков), определение яиц и тел паразитов (поездки), посев на вибрионы (контакт с морепродуктами), Gersinia и энтерогеморрагическую Е. coli.


Невоспалительные возбудители


Энтеротоксигенная Е. coli

Этот возбудитель вызывает большинство случаев диареи путешественников. Инкубационный период 24-72 ч, заболевание начинается с водной диареи, обычно умеренно выраженной, иногда сопровождающейся рвотой или лихорадкой. Такая диарея, как правило, прекращается самостоятельно, ее длительность 3-6 сут. Лечение: жидкость внутрь (3,5 г NaCl, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г КС1 и 20 г глюкозы на 1 л воды), средства, замедляющие перистальтику кишечника [лоперамид (имодиум) 4 мг—начальная доза и 2 мг после каждой дефекации до максимальной

дозы 16 мг/сут]. Антибиотики сокращают длительность заболевания до 24-36 ч. Салицилат висмута (пептобисмол), обладающий и антимикробными, и противовоспалительными свойствами, минимально поражает нормальную микрофлору ЖКТ. Его можно вводить в дозе 2 таблетки (525 мг) каждые 30-60 мин до 8 сут, бисеп-тол 160/800 мг 2 раза в сутки, доксициклин 100 мг 2 раза в сутки или ципрофлок-сацин 500 мг 2 раза в сутки (взрослым), каждый препарат — трехдневный курс.


Clostridium perfringens

Данный микроб продуцирует токсин, который попадает в пищу и вызывает диарею спустя 8-14 ч после употребления зараженного мяса, домашней птицы, бобовых. Болезнь проявляется диареей и схваткообразной болью в животе, редко длится более 24 ч. Лечение заключается в возмещении потери жидкости, если это необходимо, и не требует антибактериальной терапии.


Staphylococcus aureus

Употребление пищи с находящимся в ней энтеротоксином вызывает (спустя 2-6 ч) острое начало заболевания в виде рвоты и диареи. Стафилококковое пищевое отравление проявляется вспышками в учреждениях общественного питания и высокими показателями заболеваемости. Болезнь длится недолго (меньше 10 ч), лечение в большинстве случаев требует возмещения жидкости.


Bacillus cereus

Данный возбудитель вызывает два синдрома. Форма, проявляющаяся рвотой, вызванная стафилококкоподобным типом энтеротоксина, напоминает пищевое отравление стафилококком и связана с употреблением инфицированного жареного риса. Форма, сопровождающаяся диареей, вызвана эшерихиозным (Е. coli) типом энтеротоксина, обычно проявляется диареей и спастическими болями в животе.


Холера

Это заболевание, вызванное токсином, продуцируемым Vibrio cholerae, характерно для дельты Ганга и Юго-Восточной Азии и вызвало эпидемию в Южной и Центральной Африке в 1991 г. Периодически эта инфекция встречается на побережье Техаса и Луизианы. Клиническая картина: профузная водная диарея, рвота и дегидратация после инкубационного периода в 12-48 ч. Диагноз устанавливают по результатам культуральных исследований кала на специальной лабораторной среде. Лечение прежде всего на возмещение потери жидкости (внутривенно или внутрь), а также включает назначение тетрациклина в дозе 500 мг с промежутком в 6 ч в течение 2 дней.


Ротавирусы

Данная инфекция служит наиболее важной причиной повсеместно распространенной диареи с тяжелой дегидратацией у детей до 3 лет. Клиническая картина включает рвоту длительностью < 24 ч, диарею и невысокую лихорадку. Чаще возникает в холодное время года; лечение заключается в возмещении потери жидкости.


Вирус Норфолк и родственные ему вирусы

Эти возбудители, распространяясь через воду и пищу, вызывают одну треть эпидемий небактериальных диарей в развитых странах. Заболевание в основном возникает у детей старшего возраста и у взрослых; отмечается круглый год. Симптоматика выражена умеренно и не требует лечения.


Лямблиоз и криптоспоридиоз (см. гл. 71).


Воспалительные диареи


Campylobacter jejuni

Это вторая, после лямблиоза, по значимости причина диарей в США, также связанная с употреблением сырого молока. После 2-6-дневного инкубационного периода заболевание проявляется лихорадкой, спастической болью в животе и диареей. Симптоматика длится от нескольких дней до 3-4 нед. Для диагностики необходимо провести посев возбудителя из кала на специальной среде при температуре 42 "С.

Лечение: эритромицин 250 мг внутрь 4 раза в день в течение 5-7 сут.


Шигеллез

Чаще всего в США данное заболевание вызывается Shigella sonnei, а в развивающихся странах — S.flexneri и S. dysenteriae. Обычна передача инфекции от человека к человеку и 20-40 % бытовых контактов завершаются болезнью. Чаще заболевают дети и мужчины-гомосексуалисты. Клинические проявления болезни под названием бациллярная дизентерия варьируют от умеренно выраженной водной диареи до тяжелой дизентерии, сопровождающейся лихорадкой, с инкубацией в 1-7 дней. При отсутствии лечения лихорадка продолжается 3-4 дня, а диарея — в течение 1-2 нед. Гемолитически-уремический синдром является редким, но серьезным осложнением шигеллеза. Диагноз основан на обнаружении лейкоцитов в пробах кала и высеве из него соответствующего возбудителя. Лечение включает инфузионный и антибактериальный аспекты. Возбудитель вырабатывает устойчивость к ампициллину, возрастает резистентность к бисептолу. Применяют (при соответствующей чувствительности) ампициллин 500 мг 4 раза в сутки, бисептол 160/800 мг 2 раза в сутки, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки (только для взрослых) или внутривенно цефтриаксон 50 мг/кг в сутки в течение 5 дней.


Энтерогеморрагичесная F. coli

Это особая разновидность Е. coli, штамм О.157:Н7, продуцирует шигаподобный токсин и вызывает диарею, сходную с наблюдаемой при типичном шигеллезе. Гемолитически-уремический синдром — редкое, но серьезное осложнение. Диагноз устанавливают при высеве микроба из кала и идентификации его на специальной лабораторной среде.


Clostridium difficile

Инфекция, вызываемая цитотоксинпродуцирующим анаэробом, особенно часто связана с применением антибиотиков и вызывает классический псевдомембра-нозный колит. Клиническая картина: лихорадка, лейкоцитоз, диарея. Диагноз основан на выявлении цитотоксина в кале. Лечение: отмена антибиотиков, назначение метронидазола 250. мг внутрь 4 раза в день или ванкомицина 125 мг внутрь 4 раза в день на протяжении 7-10 дней.


Vibrio parahemolyticus

Обитая в прибрежных водах водоемов, этот возбудитель вызывает заболевание, чаще всего связанное с употреблением в пищу сырых или неправильно приготовленных морепродуктов. В типичных случаях отмечается острая водная диарея, сопровождающаяся спастическими болями в животе, тошнотой, рвотой, иногда лихорадкой и ознобом, после инкубационного периода от 4 ч до 4 дней. Диагноз устанавливают путем высева возбудителя на специальной среде. Подозрение на заболевание возникает при контакте больного с морепродуктами или морем. Лечение в тяжелых случаях включает инфузии жидкости и антибиотики (тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки).


Entamoeba histolytica (см. гл. ?i) Сальмонеллез

Сальмонеллы попадают в организм человека при употреблении зараженной пищи или напитков, чаще всего яиц или куриного мяса. Клиническая картина варьирует от гастроэнтерита до кишечной лихорадки. В США большинство случаев заболевания вызвано S. typhi murium, S. enteritidis, S. heidelberguS. newport. Высок риск сальмонеллеза у больных, получающих антациды, антибиотики, препараты, замедляющие кишечную перистальтику, иммуносупрессоры, у больных ВИЧ-инфекцией и серповидно-клеточной анемией. Типична клиническая картина гастроэнтерита. После инкубационного периода в 24-48 ч возникает диарея, которая сопровождается спазмами в животе, тошнотой, рвотой и лихорадкой. В кале, напоминающем дизентерийный, много лейкоцитов. Обычно симптомы выражены умеренно, заболеваниепротекает благоприятно, но у новорожденных и пожилых может быть очень тяжелым. Посев крови может дать положительный результат, особенно после прекращения гастроэнтерита. Диагноз основан на посеве кала и крови.


Бактериемия или кишечная лихорадка

Длительный высев возбудителя из крови больного сепсисом обычно отмечается до возникновения диареи (иногда в сочетании с шистосомозом). Заболевание напоминает тифоид (см. ниже), но может протекать еще более остро, при этом может не быть таких классических симптомов тифа, как лейкопения, относительная брадикардия и розеолезная сыпь. Данный синдром, часто этиологически обусловленный 5. cholerasuis или S. dublin, протекает тяжело и ведет к высокой летальности. У больных ВИЧ-инфекцией высок риск бактериемии, вызванной S. typhimurium, рефрактерной к лечению.


Локализация системной инфекции

Переносимые кровью сальмонеллы, обычно вслед за инфекцией ЖКТ, могут внедряться в ткань любого органа. При атеросклеротической аневризме аорты, особенно у мужчин старше 50 лет, может происходить инфицирование аневризмы. Остеомиелит при серповидно-клеточной анемии, гепатобилиарная инфекция, абсцесс селезенки, инфекция мочевыводящих путей—все это примеры локализованной инфекции.


Тиф

Этот вид кишечной инфекции, вызываемой исключительно человеческими па-тогенами 5. typhi (и реже S.paratyphi), эпидемиологически связан с употреблением инфицированной пищи, воды, молока и чаще отмечается у путешественников. Риск инфекции возрастает при употреблении антибиотиков, истощении, ВИЧ-ин-фекции. После инкубационного периода в среднем 10 дней (3-60 дней) клиника в виде постепенно развивающихся головной боли, недомогания, отсутствия аппетита, нарушения сознания и лихорадки (длительностью 2-3 нед и затем стихающей). При обследовании отмечается розеолезная сыпь (эритематозные папулы диаметром 2-4 мм в верхней части живота), относительная брадикардия, гепатоспленомегалия. Осложнения включают перфорацию кишечника, местные очаги инфекции (менингит, гепатит, холецистит, нефрит, миокардит, пневмония, паротит, орхит). Хроническое носительство отмечается у 3-5 % больных, а рецидив — у 20 % леченых больных. Диагноз основан на выделении возбудителя из крови (90 % положительных результатов на 1-й неделе с последующим снижением), из кала (75 % положительных результатов к 3-й неделе). Серологические исследования (проба Видаля) менее надежны.


Лечение

Неосложненный гастроэнтерит не требует лечения за исключением больных с затянувшейся лихорадкой, аневризмой или сосудистым трансплантатом или сопутствующим иммунодефицитным состоянием (ВИЧ-инфекция, лимфома, онкологические заболевания, серповидно-клеточная анемия). В схему лечения входит: хлорамфеникол 3 г/сут, третье поколение цефалоспоринов (цефтриаксон 1-2 г через 12 ч), ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, ампициллин 6-12 г/сут — каждый из этих препаратов эффективен как при бактериемии, так и при местной инфекции. Следует учесть, что многие штаммы Salmonellae устойчивы к ампициллину, левоми-цетину и бисептолу. Тиф (чувствительные штаммы) может поддаваться лечению левомицетином по 3-4 г/сут внутрь в течение 2 нед. Доза может быть снижена до 2 г/сут после прекращения лихорадки. Другие эффективные схемы для лечения чувствительных штаммов включают: амоксициллин 1-1,5 г внутрь 4 раза в сутки, бисептол 160/800 мг внутрь 4 раза в сутки, ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в сутки —каждый в течение 2 нед. В качестве альтернативы — цефтриаксон 3-4 г внутривенно в сутки не менее 3 дней.

Инфекции брюшной полости

25-11-2014, 18:46 Просмотров: 3481

Инфекции брюшной полости


Перитонит


Патогенез

Перитонеальные инфекции обычно возникают при нарушении нормальных анатомических барьеров. В норме перитонеальное пространство стерильно. Перитонит бывает первичным (без видимого повреждающего фактора) или вторичным. У взрослых первичный или спонтанный бактериальный перитонит чаще встречается среди больных алкогольным циррозом печени и почти всегда развивается при асците. Патогенез связан с асцитом, когда печень при нарушении портального кровообращения неспособна выполнять функцию фильтрации. Инфекция, как правило, вызвана монофлорой с сопутствующей бактериемией.

Вторичный перитонит развивается, когда бактерии заражают брюшную полость в результате их поступления из интраабдоминального очага. При вторичном перитоните обычно имеется смешанная аэробная и анаэробная микрофлора.


Клинические проявления

Лихорадка отмечается у 80 % больных первичным перитонитом. Боли в животе, острое развитие симптоматики, симптомы поражения брюшной полости при физикальном исследовании диагностически значимы, однако, отсутствие этих признаков не исключает диагноза. Асцит, как правило, предшествует инфекции.

Вторичный перитонит. Местная симптоматика зависит от провоцирующего фактора. При перфорации язвы желудка появляется боль в эпигастрии. При аппендиците начальные симптомы нечетки и включают тошноту, ощущение дискомфорта в околопупочной области, постепенно перемещающееся в правый нижний квадрант. Симптомы вторичного перитонита включают боль в животе, усиливающуюся при движении, кашле, чихании. Больной обычно подтягивает колени к животу для уменьшения натяжения перитонеальных нервов. При осмотре брюшной полости определяется произвольное и непроизвольное напряжение брюшной стенки, на поздних стадиях - иррадиирующая боль.


Диагностика

Для диагностики первичного перитонита пунктируют брюшную полость у каждого лихорадящего больного с циррозом. Перитонеальную жидкость собирают в сте-рильную посуду с питательной средой, чтобы улучшить результативность ее культурального исследования. Кровь также проверяют на стерильность. При подозрении на вторичный перитонит диагностика направлена на поиск провоцирующего фактора; пунктируют брюшную полость для получения жидкости редко.


Лечение

При первичном перитоните оно направлено на выздоровление больного. Включает подавление грамотрицательных аэробов и грамположительных кокков. Если у больного с подозрением на перитонит высевается смешанная микрофлора (в частности, анаэробы), следует исключить вторичный перитонит. Лечение при вторичном перитоните включает антибиотики, направленные против аэробов, грамотрицательных микробов и анаэробов, одновременно с хирургическим вмешательством, устраняющим причину.


Абсцессы брюшной полости


Патогенез

Абсцессы брюшной полости отражают и болезнь, и реакцию организма на нее. В развитии абсцессов наиболее значимы анаэробы, в частности, Bacteroides fragilis. Целая группа факторов вирулентности В. fragilis играет роль, в частности, полиса-харидный комплекс капсулы, липополисахарид, супероксиддисмутаза, повышающая жизнестойкость бактерий. Некоторые факторы иммунитета, в частности Т-клетки, также участвуют в образовании абсцессов.


Клинические проявления

Свободно расположенные перитонеальные абсцессы. Они могут располагаться интра- и ретроперитонеально и в 74 % случаев не связаны с конкретным органом. Наиболее частые источники —инфекция из женских гениталий и поджелудочной железы. Лихорадка — наиболее характерный симптом. Как и при вторичном перитоните местные симптомы зависят от провоцирующего фактора. Для абсцесса m. psoas типичны боли в спине или животе, часто сопутствует остеомиелит.

Висцеральные абсцессы. Абсцессы печени. Печень — внутрибрюшной орган, в котором абсцессы возникают чаще всего. Наиболее частый симптом — лихорадка. Только у половины больных находят признаки, привлекающие внимание к правому верхнему квадранту; это гепатомегалия, болезненность при пальпации и желтуха.

Абсцессы селезенки. Их часто обнаруживают только на вскрытии. Возникают гематогенным путем. Наиболее частое сопутствующее заболевание — бактериальный эндокардит. Боль в животе отмечают 50 % больных, но лишь у половины из них она локализована в левом верхнем квадранте. Типична лихорадка, спленомегалия отмечена у 50 % больных.

Паранефрит и абсцессы почек обычно возникают на фоне первичной инфекции мочевых путей. Симптоматика неспецифична. Может отмечаться боль в животе, в частности, в его боковых отделах; у 50 % больных наблюдается лихорадка. Боль может иррадиировать в паховую область или в нижнюю конечность.


Диагностика

УЗИ обычно помогает диагностике, наиболее эффективна КТ. УЗИ весьма ценна при локализации патологического процесса в правом верхнем квадранте, почках, малом тазу. Высокоэффективно сканирование с помощью меченных галлием и индием лейкоцитов.


Лечение

Включает: выяснение первоначального источника инфекции, назначение эффективных антибиотиков, дренирование очагов инфекции. Антибактериальная терапия вторична по отношению к дренированию (чрескожному или через разрез) и направлена на возбудителей болезни; обычно это - анаэробы или аэробные грамотрицательные бактерии.

Сепсис и септический шок

25-11-2014, 18:42 Просмотров: 3609

Сепсис и септический шок


Определение

Сепсис — системный воспалительный ответ организма на инфекцию любыми микроорганизмами. Септический шок возникает в результате избыточной реакции гомеостатических механизмов организма на инфекцию, ведущих к артериальной гипотензии и полиорганной недостаточности.


Эпидемиология, этиология, патогенез

В США отмечается 300 000-500 000 случаев сепсиса в год, что влечет за собой более 100 000 летальных исходов. Примерно 2/3 из них происходят в стационарах. У 30-60 % больных сепсисом и у 60-80 % больных с септическим шоком выявляют рост культуры возбудителя из крови. У 75 % из них обнаружены грамотрица-тельные бактерии, у 10-20% — грамположительные кокки и у 2-5 % — грибы. Факторы риска развития грамотрицательной бактериемии включают сахарный диабет, лимфопролиферативные заболевания, цирроз печени, ожоги, инвазивные процедуры и нейтропению. Факторы риска грамположительной бактериемии: внутрисосу-дистые катетеры или механические процедуры, ожоги и внутривенное введение лекарств. Заболеваемость сепсисом постоянно растет, возможно, в результате увеличения факторов риска в популяции.

Сепсис возникает в результате комплекса реакций организма на значимые антигены микробных тел: липополисахариды (ЛПС, также называемые эндотоксинами), пептидоглюкан и липотейхоевая кислота грамположительных бактерий и ряд внеклеточных ферментов и токсинов. Ответ организма опосредуется лейкоцитами, гуморальными факторами (цитокины, простагландины, факторы коагуляции) и сосудистым эндотелием.


Клинические проявления

Симптомы сепсиса включают внезапное возникновение лихорадки, озноба и тахикардии, тахипноэ, нарушение сознания или гипотензию, в частности, у больного с очаговой инфекцией. В то же время септическая реакция может развиваться постепенно и многие из упомянутых симптомов могут отсутствовать. Гипервентиляция, дезориентация и нарушение сознания нередко — ранние признаки. Могут развиться артериальная гипотензия и ДВС-синдром. Часты кожные проявления: цианоз, ишемический некроз периферических тканей, целлюлит, пустулы, буллы, геморрагические поражения. При ряде кожных симптомов можно заподозрить специфический патогенез: петехии или пурпуры при менингококкемии или лихорадке Скалистых гор; буллы, окруженные отеком с кровоизлиянием и некрозом в центре (гангренозные эктимы) при сепсисе, вызванном Pseudomonas; генерализованная эритродермия у больного с сепсисом — синдром токсического шока; буллезное поражение после употребления в пищу сырых устриц при сепсисе Vibrio vulnificus; то же после укуса собакой — при сепсисе Capnocytophaga. Co стороны ЖКТ отмечаются тошнота, рвота, диарея, непроходимость, изъязвление желудка с кровотечением и холестатическая желтуха.


Осложнения

Респираторный дистресс-синдром взрослых («шоковое легкое») возникает в результате нарушения микроциркуляции в малом круге у 20-50% больных сепсисом и сопровождается диффузной инфильтрацией легких и гипоксемией. Септический шок обычно сопровождается выраженным снижением ОПС (при нормальном или увеличенном МО) и относительной (функциональной) гиповолемией вследствие диффузного повышения капиллярной проницаемости. Часто отмечаются: олигурия, азотемия, протеинурия и неспецифическая цилиндрурия. Почечная недостаточность обычно вызвана острым канальцевым некрозом. Тромбоцитопения имеет место в 10-30 % случаев. Выраженна тромбоцитопения (< 50 х 109/л) — проявление ДВС-синдрома. Функциональные расстройства многих органов обусловлены распространенным поражением сосудистого эндотелия, все это ведет к высокой летальности.


Диагностика

Не существует надежных лабораторных тестов, позволяющих установить диагноз сепсиса на ранних этапах. Клинические признаки могут быть выражены в разной степени, они неспецифичны. Из лабораторных данных значимы лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопения, протеинурия, возможна лейкопения. Выраженный гемолиз отмечается при клостридиальной бактериемии, малярии или ДВС-синдро-ме. При нем в мазке периферической крови видны фрагментированные эритроциты. Вызванный гипервентиляцией респираторный алкалоз может смениться метаболическим ацидозом и гипоксемией. При рентгенографии грудной клетки выявляют респираторный дистресс-синдром взрослых или пневмонию. Для верификации диагноза следует выделить возбудителей из крови или очага инфекции. Следует получить не менее двух положительных высевов микрофлоры из крови (взятие крови из 2 различных вен). При отрицательных результатах посева (у 30 %) диагноз основывают на исследовании материала из первичного очага инфекции или-из вторично инфицированных тканей (окраска по Граму и посев). При явной бактериемии микроорганизмы могут быть выявлены в мазках из лейкоцитов в центрифугированной периферической крови.


Лечение

Сепсис — неотложная клиническая проблема, требующая экстренных действий по подавлению местной инфекции, лечения, направленного на поддержание систем кровообращения, дыхания и устранение инфекционного возбудителя. Антибактериальное лечение начинают, как только образцы крови и тканей будут готовы для куль-турального исследования. Эмпирическое лечение основано на клинической информации о больном, а также о микробной флоре местности и стационара, где находится больной. В ожидании результатов посева гемокультуры проводят лечение, направленное против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Цефотаксим (3 г внутривенно через 6 ч) или цефтазидим (2 г внутривенно через 8 ч) + гентамицин или тобрамицин (1,5 мг/кг внутривенно через 8 ч) вводят, если не обнаружен очаг первичной инфекции. Следует добавить нафциллин (3 г внутривенно через 6 ч) или ванкомицин (15 мг/кг внутривенно через 12 ч), если больной получает внутривенные инъекции, установлен постоянный сосудистый катетер или есть очаги инфекции на коже. При подозрении на очаг инфекции в брюшной полости необходимо назначить метронидазол (500 мг внутривенно через 6 ч) или клиндамицин (600 мг внутривенно через 6 ч). Нужно удалить гнойный материал из тканей или дренировать местный очаг инфекции (постоянный внутривенный или мочевой катетер, верхнечелюстные пазухи, брюшная полость, паранефральное пространство, малый таз). Лечение гемодинамических расстройств нормализует снабжение тканей кислородом. Для восстановления эффективного ОЦК вводят внутривенно 1-2 л нормального солевого раствора в течение 1-2 ч. У больных с рефрактерным шоком, а также при сопутствующем поражении сердца или почек важно мониторировать ДЗЛА. Для восстановления среднего АД до > 60 мм рт. ст. или систолического АД до > 90 мм рт. ст. применяют допамин в дозе 5-10 мкг/(кг х мин). Более высокие дозы вызывают периферический вазоспазм с ишемией. При отсутствии благоприятной реакции на допамин применяют норадреналин с осторожным титрованием дозы (средние дозы 2-4 мкг/мин), чтобы поддержать среднее АД > 60 мм рт. ст. Возможна комбинация допамина в низкой дозе 1-4 мкг/(кг х мин) с норадреналином — это максимально допустимая сосудосуживающая терапия — для сохранения кровообращения в почках. При прогрессирующей гипоксемии, гиперкапнии, неврологических расстройствах или несостоятельности дыхательной мускулатуры необходима ИВЛ. Применение глюкокортикоидов (гидрокортизон 50 мг внутривенно через 6 ч) показано лишь в редких случаях недостаточности надпочечников, что можно заподозрить при рефрактерной артериальной гипотензии, молниеносной бактериемии Neisseria meningitidis, диссеминированном туберкулезе. Несмотря на раннюю диагностику и энергичное лечение, от сепсиса погибает около 25 % больных. Прогноз зависит от клинической ситуации, скорости развития осложнений и в меньшей степени — от вида инфекции. Профилактические мероприятия — лучшее средство снижения вероятности развития сепсиса и летального исхода. К ним относятся: возможно более редкое применение инвазивных процедур, снижение числа и длительности использования постоянных сосудистых и мочевых катетеров, сокращение длительности выраженной нейтропении, одновременно — энергичное устранение местной инфекции и иммунизация против специфических возбудителей.

Иммунизация

25-11-2014, 18:36 Просмотров: 3611

Иммунизация


Предпосылки

Вакцинация против инфекционных заболеваний является одним из наиболее мощных и эффективных методов клинической медицины. Благодаря иммунизации многие ранее широко распространенные инфекции, например, оспа, полиомиелит, корь, инфекция Haemophilus influenzae (хронический бронхит. Прим. ред.) были устранены или существенно ограничены. Тем не менее, благодушие и социально-экономические границы мешают проведению иммунизации, соответствующей потребностям человечества. Взрослые, в частности, обычно не получают иммунизации против пневмококковой, Н. influenzae и столбнячно-дифтерийной инфекции.


Активная иммунизация

Активная иммунизация, или вакцинация, представляет собой введение вакцины или анатоксина для формирования длительной защиты организма. Живые вакцины обычно противопоказаны больным, получающим иммуносупрессоры, на фоне лихорадки или в период беременности (табл. 42-1 и 42-2).


Пассивная иммунизация

Пассивная иммунизация обеспечивает создание временного иммунитета в организме путем введения чужеродных иммунных субстанций, таких как антитела (табл. 42-3).


Таблица 42-1 Активная иммунизация здоровых взрослых людей

Название и тип вакцины
Методика введения и мишень
Примечания
Дифтерийно-столбнячный анатоксин (в России соответствует: АДС — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин) (дифтерийно-столбнячно-коклюшная вакцина). В России принято название АКДС-вакцина (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина)
Внутримышечно, по крайней мере, каждые 10 лет; после опасных в отношении столбняка ран, если прошло > 5 лет после последнего введения СА
Уменьшенная доза дифтерийного анатоксина в сравнении с ДТР. Ранее неиммунизированному взрослому необходимо провести пассивную иммунизацию + ввести столбнячный анатоксин при травме
Грипп, инактивированная вакцина
Внутримышечно или подкожно ранней осенью взрослым не старше 65 лет или с хроническими заболеваниями (см. табл.42-2)
Противопоказано при остром лихорадочном заболевании. Большинство больных с аллергией к яичному белку следует иммунизировать с осторожностью
Пневмококковая 23-валентная полисахаридная вакцина Корь, живая аттенуированная вакцина
Однократно подкожно. Всем взрослым моложе 65 лет или при высоком риске серьезной инфекции (см. табл. 42-2) Однократно подкожно. Всем взрослым, родившимся после 1956 г., без анамнестических данных о заболевании или иммунизации
Может быть введена одновременно с противогриппозной в разные участки тела. Серологические исследования иммунитета необязательны, поскольку инфекция или иммунизация не служит противопоказанием к ревакцинации
Эпидемический паротит, живая аттенуированная вакцина
Однократно подкожно. Всем взрослым, особенно мужчинам без анамнестических данных об иммунизации или инфекции
Для профилактики орхита у мужчин. Целесообразно введение комбинированной вакцины (корь + паротит)
Краснуха, живая аттенуированная вакцина
Однократно, подкожно. Всем серонегативным женщинам, особенно в детородном возрасте
Только женщинам при отсутствии у них специфических антител или если беременность может быть предотвращена в течение 3 мес

 

Таблица 42-2 Индивидуальная активная иммунизация лиц с высоким риском заражения и развития тяжелой инфекции


Название вакцины и тип
Методика введения  и мишень для защиты
Примечание
Грипп, инактивированная вакцина
Внутримышечно или подкожно ежегодно. Для ; больных с хроническими ; заболеваниями сердца, легких, почек, нарушением метаболизма (сахарный диабет); тяжелой анемией; иммунодепрессией (включая СПИД); для медицинского персонала, ухаживающего за этими больными, молодых врачей (резидентов) в учреждениях, где находятся такие больные
Для снижения риска увеличения смертности, заболеваемости и числа постгриппозных осложнений. Детям вводят вакцину только из фракционированного вируса. См. табл. 42- 1
Пневмококковая 23-валентная полисахаридная вакцина
Внутримышечно или подкожно однократно. Та же популяция, что и в случае с гриппом, или больные циррозом печени, алкоголизмом, функциональной или анатомической аспленией (серповидно-клеточная анемия), миеломой, нефротическим синдромом, с истечением ликвора, иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция)
См. также табл.42- 1. Ревакцинация показана лицам с высоким риском (например, аспления) спустя 6 лет. Ревакцинация также показана через 3-5 лет больным с нефротическим синдромом, почечной недостаточностью и после трансплантации органов
Гепатит В, инактивированная или рекомбинантная генноинженерная вакцина
3 дозы в дельтовидную мышцу с интервалом в 1 и 6 мес. Медперсоналу, контактирующему с препаратами крови; лицам, находившимся в бытовых и сексуальных контактах с больными острым или хроническим гепатитом В; больным и персоналу учреждений для умственно отсталых; получающим сеансы гемодиализа или трансфузии факторов свертывания крови; больным с множественными сексуальным»
Беременность не служит противопоказанием к вакцинации женщин с высоким риском заражения гепатитом

 

Таблица 42-2 Индивидуальная активная иммунизация лиц с высоким риском заражения и развития тяжелой инфекции (продолжение)


Название вакцины и тип
Методика введения и мишень для защиты
Примечание
 
контактами, получающим лекарства внутривенно, находящимся в заключении; лицам с риском эндемических заболеваний; детям от HBsAg(+) матерей. Всем детя\ 3 дозы внутримышечно в первые 18 мес жизни
 
Менингококковая 4-валентная полисахаридная вакцина
Подкожно, однократно. Для ликвидации эпидемических вспышек и в дополнение к химиопрофилактике при бытовых контактах; больным с функциональной или анатомической аспленией (серповидно-клеточная анемия) при дефекте терминальных компонентов комплемента
Чаще встречается тип В инфекции; в то же время нет вакцины против менингококковой инфекции, вызванной возбудителем серогруппы В. Контактным дают рифампицин
В. Haemophilus influenzae тип В конъюгированная вакцина (Hib)
Всем детям. Вводят внутримышечно в 3-4 приема в возрасте 2-15 мес в зависимости от типа вакцины. А также — взрослым с высоким риском заражения
 
БЦЖ, живая аттенуированная вакцина (туберкулез)
Подкожно или внутрикожно однократно. Лицам с высоким эндемическим риском заболевания; персоналу, ухаживающему за соответствующими больными
Иммунодефицит (ВИЧ-инфекция) служит противопоказанием к БЦЖ вакцинации
Аденовирусная, бивалентная живая, аттенуированная вакцина
Однократно внутрь. Только для новобранцев в войсках
 
Антирабическая человеческая диплоидная клеточная 
вакцина (HDCV)
Предконтактная профилактика: 3 дозы внутримышечно в дни 0-й, 7-й и в любой день с 21-го по 28-й. Постконтактная профилактика: 5 доз внутримышечно в дни 0-й, 3-й, 7-й, 14-й и 28-й после введения HRIG (см. табл. 42-3)
Предконтактная профилактика для лиц с высоким риском контакта с вирусом бешенства (ветеринары, лабораторные работники).

 

Таблица 42-2 Индивидуальная активная иммунизация лиц с высоким риском заражения и развития тяжелой инфекции (окончание)


Название вакцины и тип
Методика введения и мишень для защиты
Примечание
Полиомиелит: Живая атгенуированная вакцина
Вводят 4 дозы внутрь: в день 0-й, затем в 1-2-й, 3-4-й и 9-16-й месяцы. Для неиммунизированных взрослых при непосредственном риске контакта с вирусной инфекцией
Плановая профилактика против полиовирусов у взрослых в США не рекомендуется
Инактивированная вакцина
Вводят 3 дозы подкожно в день 0-й, а также в 1-2-й и в 6-12-й месяцы. Для неиммунизированных пациентов с иммунодефицитом и при бытовых контактах, для работников здравоохранения и путешественников, контактирующих с диким типом вируса
Срочная профилактика (включая беременных женщин): использовать живую аттенуированную вакцину
Брюшнотифозная живая вакцина, внутрь (Ту 21 а)
4 дозы внутрь; с промежутком в 1 день. При путешествиях за границу
Не применять при беременности или у больных с иммуносупрессией
Желтая лихорадка, живая аттенуированная вакцина
Подкожно однократно с промежутком в 10 лет. Применять только в специальных центрах по вакцинации
Противопоказаны при иммунодефиците, при беременности и у детей младше 6 мес
Холера. Вакцина, содержащая убитые вибрионы
Подкожно через 6 мес. Только при необходимости поездки в страну, где существует опасность заражения данной инфекцией
Профилактика инфекции более эффективна при осуществлении общих санитарно-гигиенических мероприятий
Японский энцефалит, тип В; Инактивированная вирусная вакцина
Для путешествующих по сельской местности на Дальнем Востоке, включая Корею и Китай
В плановом порядке вводят детям в эндемических областях

 

Таблица 42-3 Пассивная иммунизация


Заболевание
Препарат выбора
Мишень для защиты и методика введения
Примечание
ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Гепатит А
Иммуноглобулин человеческий сывороточный
Контакты в дневном профилактории, бытовые в заключении, 0,02 мл/кг внутримышечно
До 0,06 мл/кг внутримышечно для профилактики при путешествии за границу
Гепатит В
Человеческий иммуноглобулин гепатита В (HBIG)
1. Дети от HBsAg (+) матерей, 0,5 мл внутримышечно; 2. Чрескожный или сексуальный контакт с больным гепатитом В, 0,06 мл/кг внутримышечно
HBIG обычно вводят с соответствующими вакцинами против гепатита В
Ветряная оспа
Иммуноглобулин против ветряной оспы и опоясывающего лишая (VZIG)
1. Контактные дети с высоким риском тяжелого течения инфекции. 2. Контактные взрослые со слабым иммунитетом, 125 ЕД/10кг внутримышечно (от 125 до 625 ЕД)
 
Столбняк
Человеческий столбнячный иммуноглобулин (TIG)
Ранения (кроме чистых минимальных ран) без четкого анамнеза о проведении полноценной иммунизации, 500-3000 ЕД внутримышечно, частью вакцины инфильтрировать ткани вокруг раны
Обычно также вводят столбнячно-дифтерийный анатоксин
Бешенство
Человеческий антирабический иммуноглобулин (HRIG)
Лицам с серьезным подозрением на контакт с возможно бешеным животным. Лицам, иммунизированным в полном объеме против бешенства, вводят не HRIG, а лишь 2 дозы антирабической вакцины в дни 0-й и 3-й 20 ИЕ/кг, половиной инфильтрируют ткани вокруг раны, остальное - внутримышечно
Вводят максимально рано с последующим 5-кратным введением антирабической вакцины в дни 0-й, 3-й, 7-й, 14-й и 28-й
Корь
Человеческий сывороточный иммуноглобулин
Восприимчивым лицам при бытовом и ином контакте, в течение 6 сут со времени контакта,
Лечение заболевания
Заболевание
Препарат выбора
Мишень для защиты и методика введения
Примечание
ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Краснуха
Человеческий сывороточный иммуноглобулин
в особенности при иммуносупрессии у больного (включая больных ВИЧ-инфекцией) и детей; 0,25 мл/кг внутримышечно Беременным женщинам, контактным на ранних этапах беременности, если ее прерывание нежелательно; 0,55 мл/кг внутримышечно. Плановую вакцинацию против кори откладывают на 3 мес после введения иммуноглобулина
Пассивная иммунизация не гарантирует защиты плода
ЛЕЧЕНИЕ УСТАНОВЛЕННОГО ЗАБОЛЕВАНИЕЯ
Ботулизм
Лошадиный трехвалентный антитоксин*
Больным ботулизмом пищевого или раневого происхождения
Не использовать в лечении ботулизма у детей
Дифтерия
Лошадиный дифтерийный антитоксин
Больным с клиническим диагнозом дифтерии
Возможно неэффективен при кожной форме дифтерии
Столбняк
Человеческий столбнячный иммуноглобулин (TIG)
Больным с клиническим диагнозом столбняка
 

 

* Для данного препарата необходимо провести пробу на чувствительность и при необходимости провести десенсибилизацию. С модификацией из Finn A., Plotkin S.A.: РВБХ-13.

Антимикробная терапия

25-11-2014, 18:31 Просмотров: 3801

Антимикробная терапия


Антибактериальная терапия

См. табл. 41-1.

Противовирусная терапия

См. гл. 64—66.

Противогрибковая терапия

См. гл. 70.

Лекарственные средства, применяемые в лечении паразитарных заболеваний

См. гл. 71 и 72.

 


Таблица 41 -1 Основные антибактериальные средства


Препарат
Микроорганизм
Терапевтическая Путь введения доза
Снижение дозы при почечной недостаточности
Основные симптомы интоксикации
Пенициллины

Бензил-пенициллин

Streptococcus sp., Listeria, Neisseria meningitidis, Actinomyces, Cbstridium (но не difficile), Treponemapallidum
1200000-24000000 В/в, в/м, внутрь ЕД/сут в/в через 4 ч
Умеренное
Гиперчувствительность (кожная сыпь, лихорадка, анафилаксия 1:10000)
Оксациллин
Staphylococcus, St. aureus, но не метициллин-резистентный MPS
1 -2 г через 4 ч В/в, в/м, внутрь А
Не следует
Гиперчувствительность (кожная сыпь, лихорадка), гепатит
Ампициллин
Streptococcus sp., Enterococcussp. Listeria, N. meningitidis, Salmonella, Shigella, Proteus
250-500 мг В/в, в/м, внутрь 4 раза в день
Незначительное
Диарея, кожная сыпь, крапивница (не аллергическая) при инфекционном мононуклеозе
Пиперациллин
Большинство Гр (-включая Pseudomonas aeruginosa, анаэробы, Streptococcus sp. Enterococcusfaecalis
), 3-4 г через 4-6 ч В/в, в/м
Незначительное
Гиперчувствительность (кожная сыпь, лихорадка)

 

Таблица 41-1 Основные антибактериальные средства (продолжение)


Препарат
Микроорганизм
Терапевтическая доза
Путь введения
Снижение дозы при почечной недостаточности
Основные симптомы интоксикации
Цефалоспорины
Цефазолин
Streptococcus sp. St. aureus (не метициллин-резистентный S. aureus), Escherichia coli, Klebsiellasp.
1-2 г через 8 ч
В/в, в/м
Умеренное
ШФ(^)
Цефуроксим
Streptococcus sp. (не MPSA), Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis, HaemophUus influenzae, E. Coli, Klebsiella sp., Salmonella, Shigella
750мг- 1,5 г через 8 ч, 125-250 мг через 12ч
Внутрь; в/в, в/м
Умеренное
Флебит, гиперчувствительность (эозинофилия), ACT , ЩФ (^)
Цефокситин
Как цефуроксим (но не Н. influenzae) + анаэробы
1-2 г через 8 ч
В/в, в/м
Умеренное
Гиперчувствительность, ложное повышение уровня креатинина
Цефотетан
Как цефокситин (но не так активен против Bacteroides, иных, кроме B.fragilis)
1-Згчерез 12ч
В/в, в/м
Умеренное
Кровоточивость (проверить ПВ до и во время терапии; обдумать альтернативу, если предшествует коагулопатия), (^) печеночные тесты

 

Таблица 41-1 Основные антибактериальные средства (продолжение)


Препарат 
Микроорганизм 
Терапевтическая доза 
Путь введения 
Снижение дозы при почечной недостаточности
Основные симптомы интоксикации
Цефтизоксим 
Streptococcus sp., S.aureus (не такой активный, как цефазолин), Гр (-) микробы, кроме Xanihomonas maltophilia и Legionella, анаэробы дискуссионно
По 1 г через 12 ч или 4 г через 8 ч 
В/в, в/м 
Умеренное 
Флебит, гипер-чувствительность (эозинофилия), ACT (^)
Цефтриаксон 
Как цефтизоксим, за исключением активности против большинства штаммов P.aeruginosa или анаэробов
1-2 г через 24 ч (можно в/м также через 12 ч) 
В/в, в/м 
Не следует 
Как цефтизоксим; осадок с УЗИ-симптоматикой холелитиаза у 9% больных 
Цефтазидим 
Как цефтизоксим, за исключением большинства штаммов P. aeruginosa (но не анаэробов
1-2 г через 8 ч 
В/в, в/м 
Умеренное 
Как цефтизоксим 
Карбапенемы

Имипенем и циластатин 

 

Гр (+) кокки (но не Enterococcusfaecium и MPSA), Гр (-) микробы (но не X. maltophilia), анаэробы 

 

От 500 мг до 1 г каждые 6 ч 

 

В/в, в/м (снизить дозу с лидокаином) 

 

Умеренное 

 

Флебиты, гиперчувствительность, судороги (особенно у больных с поражением почек), тошнота, рвота, диарея

 

Таблица 41-1 Основные антибактериальные средства (продолжение)


Препарат 
Микроорганизм 
Терапевтическая доза 
Путь введения 
Снижение дозы при почечной недостаточности
Основные симптомы интоксикации
Монобактамы Азтреонам 
Только Гр(-) аэробы 
От 1 г через 8 ч до 2 г через 6 ч 
В/в 
Умеренное 
Флебиты, гипер-чувствительность (нет перекреста с пенициллинами), AcAT(^)
Амино- гликозиды Гентамицин 
Гр(-) аэробы, синергизм с пенициллинами против Entemcoccus 
3-5 мг/кг х сут через 8 ч 
В/в, в/м 
Существенное 
Нефротоксичность, ототоксичность, нужен мониторинг максимальной и минимальной концентрации вещества в плазме
Тобрамицин 
Как и гентамицин, но более активен против P.aeruginosa
То же, что и гентамицин 
В/в, в/м 
Существенное 
То же, что и гентамицин 
Амикацин 
Тоже, что и гентамицин, но более активен против гентамицин-устойчивых микробов
15 мг/кг х сут через 8- 12 ч 
В/в, в/м 
Существенное 
Тоже, что и гентамицин 
Тетрациклины Доксициклин 
Francisellatulrensis, Brucella sp., Vibrio vulnificus, Chlamydia sp., Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia sp. 
100мг через 12ч 
В/в, внутрь 
Незначительное 
Тошнота, эрозивный эзофагит, фототоксичность и накопление в тканях зубов меньше, чем при лечении тетрациклинами

Таблица 41-1 Основные антибактериальные средства (продолжение)

Препарат
Микроорганизм
Терапевтическая доза
Путь введения
Снижение дозы при почечной недостаточности
Основные симптомы интоксикации
Макролиды

Эритромицин

Streptococcus sp., M.pneumoniae, Legionetta
От 250мг до 1 г через 6 ч
В/в, внутрь
Не следует
Тошнота, рвота, судороги, ACT (^) , холестатическая желтуха (особенно при использовании соли эстолат), флебиты, преходящее снижение слуха
Кларитромицин
Как и эритромицин, но более активен против М. avium
500 мг 2 раза в сутки
Внутрь
Незначительное
Побочные эффекты со стороны ЖКТ менее выражены, чем при эритромицине
Азитромицин
Как и эритромицин, но более активен против М. avium, Н. influenzae, Chlamidia (возбудитель уретрита и (или) цервицита)
500 мг 1 раз в сутки
Внутрь
Незначительное
Как и кларитромицин, побочные эффекты со стороны ЖКТ менее выражены, чем при использовании эритромицина

 

Таблица 41-1 Основные антибактериальные средства (продолжение)


Препарат
Микроорганизм
Терапевтическая доза
Путь введения
Снижение дозы при почечной недостаточности
Основные симптомы интоксикации
Хииолоны

Ципро-флоксацин

Гр(+) кокки (нетяжелая пневмо-или энтерококковая инфекция, или MPSA), Гр(-) микробы (но не P. cepacia), неактивнь против анаэробов; лишь несколько штаммов Staph чувствительны
От 500-750 мг 2 раза в день; 200-400 мг через 12 ч

i

В/в, внутрь
Незначительное
Побочные эффекты со стороны ЖКТ, включая тошноту, рвоту, диарею; не применять у детей и беременных женщин из-за неблагоприятного действия на хрящевую ткань
Офлоксацин
Так же, как ципрофлоксацин, но может иметь несколько больший эффект на Гр(+) микрофлору
200-400 мг 2 раза в сутки 200-400 мг через 12 ч
Внутрь, в/в
Умеренное
Тошнота, диарея, бессонница, головная боль
Другие
Ванкомицин
ГР(+)
микроорганизмы
1 г через 12ч в/вили 125-500 мг через 6 ч внутрь
В/в, внутрь (только при С. difficile)
Существенное
Флебиты, синдром краснокожего, ототоксичность, (+) или (-) нефротоксичность, может расти при применении с аминогликозидами (уровень может быть < Юмг/мл)

 

Таблица 41-1 Основные антибактериальные средства (продолжение)


Препарат
Микроорганизм
Терапевтическая доза
Путь введения
Снижение дозы при почечной недостаточности
Основные симптомы интоксикации
Клиндамицин
Streptococcus sp., S. aureus (не MPSA), анаэробы
600-900 мг через 8 ч
В/в, в/м, внутрь
Не следует
Диарея, С. difficile-колмт, сыпь
Метронидазол
Анаэробы
450 мг через 6 ч, 500 мг через 8 ч
В/в, внутрь
Не следует
Тошнота, рвота, металлический вкус во рту, головная боль, антабусо-подобная реакция на алкоголь; дозы снижают при поражении печени
Котримоксазол (бисептол)
Гр (-) аэробы, включая Moraxella catarrhalis иН. influenzae, Salmonella, Shigella, Streptococcus sp. (если они чувствительны)
От 8 мг/(кг х сут) котримоксазола через 6 ч до 15-20 мг/(кг х сут) при пневмоцистной пневмонии 1-2 таблетки внутрь 2 раза в сутки
В/в, внутрь
Умеренное
Сыпь, тошнота, рвота, диарея, нейтропения

 

 

Диагностика

25-11-2014, 18:17 Просмотров: 3560

Диагностика
Прямые методы исследования



Микроскопия

При непосредственном исследовании мазков крови можно обнаружить Plasmodium (малярия), Babesia и Borrelia (возвратная лихорадка). Диагноз поверхностного микоза (tinea versicolor) устанавливают по влажным препаратам после смешивания свежих фрагментов волоса, ногтя или кожных чешуек с каплей 10% раствора калия гидроксида. Инкапсулированный Cryptococcus виден в капле ликвора при тушевой пробе. Специфические Coccidioides видны в мокроте. В капле свежей крови на стекле обнаруживают подвижные жгутики при филяриатозе (кровь для анализа берут ночью) и трипаносомы, характерные для сонной болезни. В препаратах дуоденального содержимого могут быть найдены патогенные простейшие (амебы, лямблии, криптоспоридии), в свежих анализах кала—простейшие и гельминты (яйца и тела паразитов при аскаридозе, трихоцефалезе, стронгилоидо-зе, анкилостоматозе). Только проглоттиды при Taenia solium подвижны. При исследовании в темном поле отделяемого шанкра при сифилисе могут быть выявлены спирохеты. Подвижны также трихомонады из цервикального секрета. Ключевые клетки (эпителиальные клетки с прилипшими бактериями) — признак бактериального вагинита.

Окрашивание по Граму бактерий позволяет отличить грамположительные — фиолетовые — и грамотрицательные — красные микробы и идентифицировать по-лиморфноядерные лейкоциты. Специальная окраска на кислотоустойчивость определяет микобактерии (красные) или при модификации — Cryptosporidiuum, Isospora и Nocardia. Окраска по Гимзе выявляет внутриклеточных паразитов, например, Chlamidia и Plasmodium. Окраска по Райту и метенаминовым серебром обнаруживает Pneumocystis carinii. Окраска по Warthin—Starry позволяет распознать Rochalimaea henselae (возбудитель болезни кошачьей царапины).

С помощью антител, меченных флюоресцентными красителями, удается определить разнообразные патогенные возбудители, включая вирус Herpes simplex или вирус бешенства в головном мозге; Legionellapneumophila в мокроте (прямой метод) или в сыворотке (непрямой метод); P. carinii и цитомегаловирус (ЦМВ).

Другие методы определения антигенов включают латекс-агглютинацию, встречный иммуноэлектрофорез, иммуноферментные исследования. Инфекции, распознаваемые определением антигенов, включают гистоплазмоз (метод более чувствителен в моче, чем в сыворотке), криптококкоз, легионеллез (моча), гепатит В, гепатит D и ВИЧ-инфекцию. Антиген Candida слабочувствителен и малоспецифичен. Исследование нуклеиновых кислот для определения специфической последовательности ДНК и РНК позволяет выявить многие патогены (например, Legionella и Chlamidia) или подтвердить результаты культуральных методов (например, мико-бактерии и ВИЧ-инфекция). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) предназначена для определения Chlamidia и при других инфекциях.


Культуральные методы


Получение материала

Участок наружного покрова, через который производят аспирацию, обрабатывают 70 % изопропиловым спиртом, а затем йодоформом для того, чтобы избежать загрязнения проб. Время их транспортировки нужно сократить до 1 ч. Воздух из шприца, содержавшего образец анаэробной культуры, необходимо удалить. Тампоны для бактериальной или вирусной культуры нужно поместить в пробирки за исключением стрептококков группы А, когда тампоны могут быть сухими. При работе по выявлению необычных патогенов следует предупредить персонал лаборатории.


Дыхательные пути

Сбор материала из зева тампоном (для быстрого исследования на стрептококки группы А) чувствителен более, чем в 60 % случаев, и специфичен на 90-100 %. Поэтому при положительном результате его принимают во внимание, а при отрицательном исследуют культуральные свойства. Посев материала из зева нецелесообразен, если у больного нет лихорадки или лимфаденопатии. Специальные питательные среды необходимы для выращивания гонококков или дифтерийной палочки при получении мазка из зева, сделанного тампоном. Для выделения вирусов используют промывание носа. Для вирусов применяют специальные транспортные питательные среды, хранят материал на холоде. При пневмонии окрашивание мокроты по Граму более чувствительно и специфично, чем исследование культуральных свойств. Следует браковать для посева пробы с количеством эпителиальных клеток более 25 в поле зрения [малое увеличение микроскопа (объектив х 10)], как загрязненные слюной. Можно улучшить выделение полноценной мокроты, используя солевой аэрозоль. Применяют бронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем и биопсию тканей при плохо поддающейся диагностике тяжелой резистентной пневмонии, вызванной P. carinii, Mycobacterium tuberculosis, ЦМВ и грибами. Культу-ральное исследование крови также проводится у больных пневмонией; при пневмококковой этиологии положительный результат достигает 30 %.


Кровь

Всем больным с лихорадкой и нарушением гемодинамики (возможно, связанными с эндокардитом, инфекцией и иммуносупрессией) необходим посев крови в первые 24 ч от начала обследования и лечения. Берут 2-3 образца из различных обеззараженных участков с промежутком в 1 ч и немедленно засевают питательную среду. Нельзя брать образцы крови из периферических катетеров. Лизис клеток при центрифугировании позволяет изолировать плесневые клетки и увеличить выход при центрифугировании микобактерий, возможно, дрожжей по сравнению с обычным культуральным исследованием.


Спинномозговая жидкость (СМЖ)

В каждую из 4 пробирок вносят по 1-2 мл ликвора: для дифференциального подсчета числа клеток (пробирки 1 и 4), окраски по Граму и посева культуры (пробирка 2), определения содержания белка и сахара (пробирка 3). Препарат окрашивают по Граму и исследуют немедленно. Одновременно определяют содержание глюкозы в сыворотке. Методики для определения антигенов специфичны, но нечувствительны для пневмококков, стрептококков группы В, Haemophilus и менингококков —эти тесты следует использовать только у больных, получающих антибиотики. По крайней мере, 5 мл ликвора оставляют для культуральных исследований на кислотоустойчивые бактерии. При подозрении на сифилис исследование дополняют стандартными иммунологическими методиками (RW и др.), криптококки и криптокок-ковый антиген идентифицируют с помощью тушевой пробы или теста латекс-агглютинации, a Naegleria (возбудитель амебного менингоэнцефалита) можно выявить во влажных препаратах СМЖ.


Моча

Дезинфицируют промежность и первые 25 мл мочи не собирают независимо от пола больного. Культуру засевают на среду в течение 1 ч после получения или в течение 6 ч после предварительного охлаждения. Число бактериальных тел 105/мл высоко коррелирует с наличием у больного мочевой инфекции, но при дизурии имеют диагностическое значение показатели 102/мл (у женщин) и 103/мл (у мужчин). Образцы мочи, полученные путем надлобковой пункции или стерильной катетеризации, стерильны только у неинфицированных больных. У больных с длительно функционирующим катетером образцы мочи нельзя брать из емкости для сбора мочи.


Пищеварительный тракт

Для получения лямблий из тонкой кишки применяют извлечение материала с помощью нейлоновой нити (энтеротест). Для культуры кишечных микроорганизмов (Salmonella, Shigella, Campylobacter) необходимы свежие пробы кала. Для изоляции и выращивания культуры Campylobacter, Yersinia и Vibrio требуются специальные среды. Исследование яиц и тел паразитов проводят в свежих пробах кала. Для диагностики псевдомембранозного колита обнаружение токсина Clostridium difficile более специфично, чем культура.


Кожа, мягкие ткани и жидкости

Открытые поверхности кожи перед биопсией или аспирацией жидкости (для получения культуры) должны быть обеззаражены. Для культуры инвазивных возбудителей биоптаты тканей более предпочтительны, чем материал, получаемый с помощью тампонов. Перед извлечением катетера из тканей (чтобы провести с него посев) необходимо продезинфицировать участок, в котором он проникает через кожу. Биологические жидкости, подозрительные на зараженность, исследуют на число лейкоцитов, содержание глюкозы. Приготовленные из них препараты окрашивают и выполняют культуральные исследования.


Серологические методы

Повышение титра специфических IgM антител в сыворотке больного означает наличие гепатита А или В, мононуклеоза, спинномозговой инфекции или токсо-плазмоза. Повышение уровней IgG к Rochalimaea henselae и (или) R. quintana подтверждает диагноз болезни кошачьей царапины. Парные сыворотки, взятые в острой фазе болезни и спустя 3-4 нед, позволяют поставить диагноз бруцеллеза, эрли-хиоза, легионеллеза, лихорадки Ку и других риккетсиозов и вирусных заболеваний. Диагноз болезни Лайма должен быть основан на клинических критериях, а не только на серологических данных.

Диабетический кетоацидоз и гиперосмолярная кома

25-11-2014, 17:45 Просмотров: 3711

Диабетический кетоацидоз и гиперосмолярная кома

Диабетический кетоацидоз (ДКА)


ДКА является следствием дефицита инсулина с относительной или абсолютной гиперпродукцией глюкагона и может быть вызван прекращением инсулинотерапии, инфекцией, хирургическим вмешательством или эмоциональным стрессом. В дебюте отмечаются тошнота, рвота, анорексия и увеличение диуреза. Далее возникают боли в животе, дыхание Куссмауля, нарушение сознания или явная кома. Уменьшение ОЦК может привести к сосудистому коллапсу и почечной недостаточности. Характерен лейкоцитоз. Температура тела нормальна или снижена. Лихорадка чаще всего — проявление инфекции, источник которой важно найти.

Лабораторные отклонения включают гипергликемию, метаболический ацидоз, обусловленный дефицитом анионов (содержание НСО3~ в плазме крови < 10 ммоль/л) в результате повышения уровня ацетоацетата и (3-гидроксибутирата. Несмотря на нормальное или повышенное содержание калия в плазме крови, общее его содержание в организме снижено на несколько сотен миллимолей. Содержание фосфора в плазме крови также повышено, несмотря на общее снижение его запасов в организме. Содержание магния может быть низким. Концентрация Na+ в плазме снижена вторично из-за гипергликемии и иногда из-за гипертриглицеридемии.

Необходимо исключить другие типы метаболического ацидоза: лактатацидоз, уремия, алкогольный кетоацидоз и некоторые виды отравлений. Если кетоновых тел в моче нет, ацидоз вызван какой-то иной причиной. При наличии кетоновых тел в моче необходимо определить их концентрацию в плазме; ярко положительная реакция в неразбавленной плазме может быть вызвана голоданием, в то время как резко положительная реакция, несмотря на разбавление 1:1, указывает на наличие кетоацидоза.

Диабетический кетоацидоз необходимо лечить инсулином. Поскольку устойчивость к инсулину нельзя оценить в перспективе, внутривенно вводят 25-50 ЕД/ч инсулина короткого действия — обычно 0,1 ЕДДкг х час). Также необходимо внутривенное введение жидкости, обычно общий дефицит жидкости равен 3-5 л. Первоначально вводят 1—2 л изотонического солевого раствора, дополнительное введение определяется клинической картиной. Когда концентрация глюкозы в плазме падает до 17 ммоль/л (3 г/л), внутривенно вводят 5 % раствор глюкозы, как источник жидкости и для предупреждения позднего отека головного мозга и гипогликемии. Необходимо возмещать калий (в виде калия фосфата), если его концентрация нормальна или снижена. Если первоначально концентрация калия повышена, его восполнение проводят, как только она начнет снижаться по мере коррекции ацидоза и перемещения калия во внутриклеточное пространство. Интенсивное введение жидкости и инсулина не прекращают, пока не будет отмечено отсутствие кетоновых тел в плазме или моче более 4 ч (коррекция гипергликемии не является финалом процесса). В какой-то степени прогностическими признаками служат гипотензия, азотемия, глубокая кома и наличие сопутствующих заболеваний. Натрия гидрокарбонат следует вводить при выраженном ацидозе (рН < 7,0), особенно на фоне гипотензии.


Таблица 39-1 Осложнения диабетического кетоацидоза


Осложнение
Клиническая картина
Острое расширение желудка или эрозивный гастрит
Рвота кровью или «кофейной гущей»
Отек головного мозга
Заторможенность или кома с неврологической симптоматикой или без нее, особенно после первоначального улучшения состояния
Гиперкалиемия
Остановка сердца
Гипогликемия
Адренергическая или неврологическая симптоматика; рикошетом появляется кетоз
Гипокалиемия
Сердечная аритмия
Инфекция
Лихорадка
Устойчивость к инсулину
Сохранение ацидоза после 4-6 ч адекватной терапии
Инфаркт миокарда
Боль в груди, признаки сердечной недостаточности, гипотензия, несмотря на адекватную инфузионную терапию
Мукормикоз
Боли в области тканей лица, кровянистое отделяемое из носа, черноватая поверхность носовых раковин, затуманенное зрение, выпячивание глазного яблока
Дыхательный дистресс-синдром
Гипоксемия без признаков пневмонии, хронические болезни легких или сердечная недостаточность
Сосудистый тромбоз
Картина, похожая на инсульт или признаки ишемии тканей вне нервной системы


Состояние большинства больных с диабетическим кетоацидозом удается нормализовать. Причинами смерти являются ИМ и инфекция, в частности, пневмония (табл. 39-1, где перечислены осложнения диабетического кетоацидоза).


Гиперосмолярная некетоненическая кона

Устойчивый осмотический диурез вызывает выраженную дегидратацию, если больной не может потреблять необходимое количество воды для возмещения потери жидкости с мочой. Обычно у пожилых больных диабетом возникает инсульт или инфекция, что усиливает гипергликемию и препятствует потреблению адекватного количества воды, а уменьшение объема жидкости в организме влечет за собой пренеральную азотемию. Могут отмечаться судороги. Другие причины комы: зон-довое питание с высоким содержанием белка, ишемия миокарда, перитонеальный диализ, потребление большого количества углеводов, введение таких осмотических агентов, как маннитол или мочевина. Концентрация глюкозы в плазме достигает 55 ммоль/л (10 г/л). Может отмечаться умеренный метаболический ацидоз. Содержание гидрокарбоната в плазме крови менее 10 ммоль/л и нормальное количество кетоновых тел свидетельствуют о наличии молочнокислого ацидоза. Осмоляль-ность сыворотки высока из-за гипергликемии, содержание Na может быть нормальным. Осмоляльность плазмы можно рассчитать по формуле:

Осмоляльность (ммоль/кг) = 2 х [(Na+ + К+) + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л)].

В среднем дефицит жидкости в организме составляет около 10 л. Для поддержания кровообращения и мочеотделения необходимое ее количество вводят внутривенно. На первом этапе 2-3 л изотонического солевого раствора вводят в первые 1-2 ч, чтобы восстановить ОЦК. Далее можно применять 0,45 % раствор NaCl. После нормализации содержания глюкозы в плазме вводят 5 % раствор декстрозы. Инсулин следует вводить для предотвращения гипергликемии. Летальность превышает 50%.

Гипер- и гипотермия

25-11-2014, 17:39 Просмотров: 8200

Гипер- и гипотермия

Поражения, вызываемые высокой температурой



Тепловые судороги

• Температура тела обычно нормальна; повышено потоотделение.
• Болезненные спазмы в скелетной мускулатуре после физических усилий.
• Терапия: NaCl и Н2О.
• Если отмечается спазм мускулатуры живота, оперировать нельзя!


Тепловое истощение

• Неэффективный ответ сердечно-сосудистой системы на высокую температуру окружающей среды. Отмечается у пожилых больных, получающих диуретики.
• Симптоматика: слабость, головокружение, анорексия, тошнота; рвота и обморочное состояние могут предшествовать коллапсу.
• Начало внезапное, длительность небольшая.
• Кожа холодная и влажная, серого цвета; АД низкое, температура тела нормальна или снижена.
• Лечение: перенести в прохладное место; уложить больного.
• Внутривенная инфузионная терапия требуется редко.


Тепловая травма при физическом напряжении

Возникает при физических усилиях и высокой температуре внешней среды (> 27 °С), при повышении относительной влажности (> 60 %).

• Обычно у бегунов с недостаточной акклиматизацией, гидратацией, в некомфортной обстановке или у людей с избыточной массой тела.
• По контрасту с тепловым ударом у этих больных — свободное потоотделение, а гипертермия ниже 39...40 °С.
• Симптомы: головная боль, гусиная кожа, озноб, гипервентиляция, тошнота, рвота, мышечные подергивания, атаксия, невнятная речь.
• Физикальное исследование: тахикардия, снижение АД, иногда — потеря сознания.
• Лабораторные данные: гематокрит, Na+, активность ферментов мышц и печени повышены, Са2+ и РО4~ снижены.
• Редко отмечается ДВС, рабдомиолиз, миоглобинемия.
• Терапия: снизить температуру тела до 38...40°С (влажные простыни); массаж конечностей для увеличения кровотока; внутривенное введение гипотонического глюкозо-солевого раствора.
• Профилактика для бегунов: соревнования проводить рано утром, начинать бег в хорошо гидратированном состоянии; на дистанции разместить пункты помощи; не увеличивать темп в конце дистанции; избегать приема алкоголя перед соревнованиями.


Тепловой удар

• Наблюдается у пожилых лиц с хроническими болезнями, на фоне терапии диуретинами. Иногда у новобранцев в армии.
• Основные симптомы — гипертермия (> 4 ГС) и прострация.
• Кожа сухая и горячая; потоотделение прекращено.
• Частый пульс, дыхание частое и поверхностное, АД снижено.
• Гемоконцентрация: лейкоцитоз, мочевина, белок и цилиндры в моче, сначала респираторный алкалоз, а за ним — метаболический ацидоз.
• Ацидоз обусловлен избытком лактата;  Ca2+, PO4
• Патологическая ЭКГ.
• Отклонения в свертывании крови, которые могут привести к ДВС.
• Внезапная смерть; больной может умереть от острых осложнений, таких, как почечная недостаточность.
• Терапия: срочно поместить больного в прохладное место, снять одежду; прохладный душ; направить на него вентилятор; вводить внутривенно охлажденные растворы; массаж кожи; фенотиазин для устранения дрожи; катетер Свана—Ганца; обеспечить проходимость дыхательных путей; не вводить адреналин и наркотики; гидратировать больного, но не чрезмерно.


Злокачественная гипертермия

• Эпизодическая быстро возникающая гипертермия в ответ на введение ингаляционного анестетика (галотан, метоксифлюран или мышечные релаксанты, например, сукцинилхолин).
• Наследуется по аутосомно-доминантному типу, у 50 % больных повышена активность КФК.
• При рецессивной форме (синдром Кинга) у мальчиков отмечается комплекс других врожденных нарушений.
• Симптомы: сниженная релаксация во время введения в наркоз, мышечные подергивания при применении сукцинилхолина, быстрый подъем температуры тела, ригидность мускулатуры; низкое АД и цианоз.
• Лабораторные данные: дыхательный и метаболический ацидоз, Т K+, t Mg2+, рост концентрации лактата и пирувата в крови.
• Лечение: срочно прекратить оперативное вмешательство; поместить в ледяную ванну, 100 % кислород, стимулировать диурез, вводить внутривенно струйно натрия дантролен в дозе 1 мг/кг до убывания симптоматики или достижения общей дозы в 10 мг/кг.
• Профилактика: тщательно выяснить наследственность, мониторировать температуру тела во время анестезии; профилактически вводить дантролен в дозе 4-8 мг/кг внутрь, за 1-2 дня до операции.


Злокачественный нейролептический синдром

• Мышечная ригидность, гипертермия, нарушение сознания и деятельности вегетативной нервной системы.
• Лейкоцитоз (15...30) х 109/л; Т КК.
• Отмечается при применении нейролептиков (галоперидол, тиотиксен или пиперазина фенотиазин) в терапевтических дозах.
• Чаще у молодых мужчин.
• Длительность 5-10 дней после прекращения введения нейролептиков. 
• Лечение: бромокриптин 7,5-60 мг/сут или дантролен, как при злокачественной гипертермии.


Болезни, вызываемые низкой температурой окружающей среды


Гипотермия

• Зимние месяцы, после внешнего охлаждения, у алкоголиков.
• Диагноз часто не ставят, так как термометр не рассчитан на температуру < 35°С, нужно применять инкубаторный термометр или термопару.
• Часто связано с сепсисом, микседемой, недостаточностью гипофиза, надпочечников, цереброваскулярными нарушениями, приемом препаратов или алкоголя.
• Больные охлаждены, бледны, ригидны.
• При температуре тела < 27°С сознание отсутствует.
• Гемоконцентрация, азотемия, метаболический ацидоз (лактат-ацидоз).
• Лечение: срочно обеспечить проходимость дыхательных путей, хорошую ок-сигенацию, мониторирование КОС, увеличить ОЦК, согревать растворы для внутривенного введения, мониторирование уровня К+ в плазме, контролировать наличие и динамику аритмии; вводить NaHCO3, если рН < 7,25; при выраженной гипотермии согреть в ванне или бассейне Хаббарда (40...42 °С).
• Помнить о возможности шока при согревании, применение гемо- и перито-неального диализа.
• Часто возникает сепсис; назначить антибиотики широкого спектра действия, если не определены этиология инфекции и ее источник.
• Не прекращать реанимационные меры даже при асистолии, пока больной не будет согрет до температуры тела 36 °С и не будет реагировать на сердечно-легочную реанимацию при этой температуре.


Гипотермия при остром заболевании

• Отличается от случайной тем, что возникает при нормальной температуре окружающей среды.
• Степень гипотермии умеренная (33...34 °С).
• Связана с ЗСН, уремией, сахарным диабетом, передозировкой препаратов, дыхательной недостаточностью.
• Характеризуется выраженным метаболическим ацидозом, сердечной аритмией и утратой сознания.
• Больной обычно реагирует на согревание, возможно лечение как описано выше.


Иммерсионная гипотермия

• Речь идет об ответной реакции на погружение (иммерсию) в холодную воду.
• Отмечается в результате погружения человека в холодную воду на длительное время (пловцы на сверхдлинные дистанции). 
• Лечение: согревание в теплой воде. 


Локальные холодовые травмы

• Обморожение (мочки ушей, нос, пальцы, стопы).
• «Траншейная стопа» (влажные, но незамерзшие стопы в течение длительного времени: симптомы варьируют от ишемии до гиперемии), при ишемии требуется медленное согревание (NB! перегрев тканей может спровоцировать гангрену); гиперемия требует осторожного охлаждения.
• Отморожение (отличается от «траншейной стопы» тем, что в процесс вовлечены кровеносные сосуды); отмороженную конечность осторожно согревают в воде при температуре 10...15 "С, повышая температуру на 3 °С каждые 5 мин до максимальной 40 "С; после начала согревания показан постельный режим, пораженная конечность — в приподнятом положении, введение столбнячного анатоксина, антибиотики, первичная хирургическая обработка пузырей, локальная обработка антисептиками, ранняя физиотерапия. Обычно ампутация не требуется, внутривенно декстран; симпатэктомия или внут-риартериальное введение резерпина могут уменьшить вазоспазм.

Болезни, вызываемые ядами и укусами

25-11-2014, 17:32 Просмотров: 7655

Болезни, вызываемые ядами и укусами


Укус змеи


Эпидемиология и этиология

• В США к ядовитым змеям относятся коралловая змея, гремучая змея, водяная мокассиновая змея и медноголовая змея.

• В России — полоз, медянка (Сем. Ужеобразные), гадюка, гюрза, эфа (Сем. Гадюковые) и щитомордник (Сем. Ямкоголовые) (Прим. ред.)

• 8000 змеиных укусов в год, большинство на юго-востоке страны и в штатах вокруг Мексиканского залива; < 20 с летальным исходом.

• Факторы, влияющие на тяжесть последствий укуса: возраст, размеры тела, состояние здоровья, локализация укуса (туловище, лицо хуже чем конечности), величина змеи, наличие бактерий (анаэробы) в полости рта змеи, физическая активность после укуса (бег увеличивает абсорбцию яда).


Симптоматика

Жжение в области укуса, локальный отек, некроз (гангрена) кожи, лихорадка, тошнота, рвота, циркуляторный коллапс, кровоточивость, мышечные подергивания, сужение зрачков, делирий, общие судороги.


Лабораторные данные

При выраженной интоксикации — анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, картина две.


Терапия

Уточнить, укушен ли больной ядовитой змеей.

Первая помощь: уложить больного, иммобилизовать конечность, наложить жгут.

Помощь в лечебном учреждении: в тяжелых случаях жизненно важно введение антитоксической иммунной сыворотки. При лечении поливалентной кроталиновой антитоксической иммунной сывороткой 1 флакон разводят в 10 мл воды, обычно требуется 5 флаконов; проводят пробу на гиперчувствительность больного к лошадиной сыворотке.

В США не производятся антитоксические сыворотки против укусов змей, кроме перечисленных видов; но сыворотки против ядов змей разных видов имеются в зоопарке Оклахомы и Оклахомском центре информации по ядам.

Другие мероприятия: поддержание эффективного дыхания, введение противостолбнячного анатоксина или человеческого противостолбнячного иммуноглобули-на; при инфицировании раны грамотрицательной микрофлорой — антибиотики, первичная хирургическая обработка раны (возможно, фасциотомия), введение обезболивающих средств, борьба с шоком и кровотечением; применение глюкокор-тикоидов дискуссионно.


Профилактика

Необходимо носить длинные брюки, белье, ботинки, гамаши, перчатки. Для первой помощи следует иметь нож, ленту-жгут, антисептические средства, противозме-иную антитоксическую сыворотку.


Укус ядовитой ящерицы


Эпидемиология и этиология

Только два вида ящериц являются ядовитыми: ядозуб (Gila monster) и мексиканская бородатая ящерица (Heloderma horridum).


Симптоматика

Повреждение тканей, боль, отек, эритема, тошнота, рвота, нарушения зрения, одышка, осиплость голоса, слабость.


Терапия

Наложение сдавливающей повязки, лед на укушенную область, профилактика или лечение инфекции, обезболивающие средства.


Укусы пауков


«Черная вдова»

В США большинство укусов пауками данного вида отмечается с апреля по октябрь; после укуса боль, сопровождающаяся подергиванием мускулатуры, распространяется от места укуса на туловище, живот при этом напряжен как доска, боль мучительна.

Лечение. Мероприятия, облегчающие боли; поместить больного в горячую ванну, при мышечных спазмах ввести 10 мл 10% раствора кальция глюконата, при выраженной симптоматике ввести внутривенно 1 флакон (2,5 мл) антитоксической сыворотки против яда пауков вида Loxosceles (Latrodectus), в течение 15 мин, предварительно разведя его в 50 мл солевого раствора.

Коричневый паук-отшельник (Loxosceles)

Встречается чаще всего на юге, юго-западе США и в Калифорнии. Вначале в области укуса отмечается небольшое жжение, затем сильная боль, локальный некроз с образованием пузыря, у некоторых больных отмечаются общие симптомы интоксикации.

Лечение: если боль неинтенсивна и пузыря нет, лечение не требуется. При выраженной боли назначают глюкокортикоиды, дапсон (исследуется), первичная хирургическая обработка раны.


Скорпионы

Опасный вид скорпиона (Centruroides) обитает в Аризоне, Нью-Мексико, Южной Калифорнии, Техасе. Чаще последствия нетяжелые, но иногда — с летальным исходом.

Клиника: локальное онемение, неврологическая повышенная возбудимость, затем кома, судороги, смерть.


Лечение

Холодный компресс и умеренные анальгетики; при тяжелой картине — специфическая антитоксическая сыворотка (из лиофилизированной сыворотки крови козы), диазепам; лечение шока и дегидратации.


Укусы перепончатокрылых насекомых (пчела, оса, шершень)

• Наиболее выраженные и смертельные реакции вызваны аллергией.

• Симптомы: острая боль, местные волдырь и эритема, зуд. Если больной проглотил или вдохнул пчелу, возникает опасность отека гортани или голосовой щели.

• У больных с гиперчувствительностью отмечается острая анафилаксия или сывороточная болезнь.

• Лечение: удалить жало, наложить жгут, лед местно. При анафилаксии — адреналин 0,3-0,5 мл в разведении 1:1000 с интервалом в 20-30 мин подкожно или внутримышечно, контроль за дыхательными путями, сосудосуживающие средства, кислород.


Укус клеща

• Клещи служат переносчиками пятнистой лихорадки Скалистых гор, Ку-лихорадки, туляремии, боррелиоза, бабезиоза, болезни Лайма.

• Местные изменения: папула, узелок.

• Необходимо полностью извлечь клеща.


Клещевой энцефалит

Носит восходящий, вялый характер; жертвами чаще всего являются дети, у которых клещи прячутся в волосистой части головы.

Дифференциальная диагностика: с полиомиелитом, дифтерией, синдромом Гийена—Барре, Итона—Ламберта, myasthenia gravis, ботулизмом.

Лечение — удаление клеща.


Морские животные

Португальский кораблик, или медуза: локальная боль, отек, эритема, мышечные подергивания, тошнота, рвота. Лечение — промывание ранки соленой водой, удаление всех жгутиков.

Паралитические и нейротоксические панцирные водные животные: в прибрежных водах размножаются в огромном количестве и возникает «красный прилив», при употреблении их в пищу человек заболевает. Лечение: вызвать рвоту и дать слабительное.


Ядовитые рыбы

Ядовиты спинные плавники или колючки бычьей акулы, морской собаки, полосатой зубатки и морского ерша. Лечение: раненый участок тела немедленно погрузить в очень горячую воду. Чаще всего в США отмечается отравление, вызываемое ударом хвоста морского кота. Картина болезни: местная боль в ране, реже — последствия системного всасывания. Лечение: тугая повязка, промывание раны соленой водой и удаление из раны частиц оболочки шипа.

Анафилаксия и посттранефузионные реакции

25-11-2014, 17:26 Просмотров: 3713

Анафилаксия и посттранефузионные реакции


Анафилаксия


Определение

Угрожающая жизни системная реакция гиперчувствительности на аллерген; она может появиться через несколько минут после взаимодействия с аллергеном. Проявления: дыхательный дистресс-синдром, зуд, крапивница, отек слизистых оболочек, расстройства функции ЖКТ (тошнота, рвота, боль, диарея), сосудистый коллапс. Любой аллерген может вызвать анафилактическую реакцию, но наиболее значимы следующие: антисыворотка, гормоны, экстракты пыльцы, яд Hymenoptera (перепончатокрылые насекомые), пища, лекарственные препараты, особенно антибиотики; диагностические средства. Атопия, вероятно, не предрасполагает к анафилаксии от пенициллина или яда насекомых.


Клиническая картина

Время возникновения различно, клинические симптомы появляются спустя секунды или минуты после контакта с провоцирующим фактором.

• Система дыхания: отек слизистых оболочек, осиплость голоса, стридор, хрипы.

• Сердечно-сосудистая система: тахикардия, снижение АД.

• Кожа: зуд, крапивница, отек Квинке.


Диагноз

Устанавливают на основании анамнестических данных о воздействии на больного патогенных факторов с последующим развитием характерного симптомокомплекса.


Профилактика и лечение

• Адреналин 0,2-0,5 мл в разведении 1:1000 подкожно (лучше - внутривенно. Прим. ред.), при необходимости повторно те же дозы с промежутком в 20 мин.

• Адреналин внутривенно в растворе 1:50000 для лечения артериальной гипо-тензии.

• Внутривенно инфузионная терапия растворами и плазмозаменителями.

• Антигистаминные препараты: дифенгидрамин (димедрол) 50-80 мг внутривенно.

• Аминофиллин (эуфиллин) 0,25-0,5 г внутривенно при бронхоспазме.

• Кислород.

• Глюкокортикоиды внутривенно; их эффективность спорна в острой ситуации, но они действенны в лечении бронхоспазма и артериальной гипотензии.

• Профилактика: по возможности избегать контакта с аллергенами; проведение кожных скарификащгонных проб и десенсибилизации по отношению к пенициллину и яду перепончатокрылых насекомых.


Посттрансфузионные реакции

Их можно классифицировать как иммунные и неиммунные.


Иммунологически опосредованные реакции

Могут быть направлены против эритроцитов или лейкоцитов, тромбоцитов или IgA; кроме того, отмечаются иные, менее изученные, реакции.

Внутрисосудистый гемолиз обычно из-за несовместимости по системе АВО; отмечается быстрый и массивный гемолиз. Симптомы: беспокойство, тревога, гиперемия кожи, боль в груди или спине, одышка, тахикардия, тошнота, шок, почечная недостаточность, расстройства коагуляции, включая ДВС-синдром.

Внесосудистый гемолиз обычно опосредован антителами к антигенам Rh-систе-мы; антитела к антигенам систем Kell, Duffy и Kidd также имеют значение. Клинические проявления менее выражены, часто в виде недомогания, желтухи, лихорадки; шок и почечная недостаточность отмечаются редко.


Лабораторные исследования при иммунологически опосредованных реакциях

• Тщательная проверка совместимости крови донора и реципиента; образцы крови реципиента отправляют в банк крови для анализа и дальнейшей проверки на совместимость.

• Объективная документация гемолиза — гемоглобин в плазме крови и моче, гаптоглобин, гематокрит, билирубин.

• Оценка состояния почек — общий анализ мочи, мочевина, креатинин.

• Оценка коагуляционного статуса — число тромбоцитов, ПВ, ЧТВ.


Лечение гемолитических реакций

• Избегать последующих трансфузий, за исключением абсолютно необходимых.

• Лечение шока и почечной недостаточности при внутрисосудистом гемолизе; в ряде случаев показаны осмотический диурез и инфузионная терапия, направленная на увеличение ОЦК; при почечной недостаточности анализируют дозы используемых препаратов и мониторируют водно-электролитный баланс.

• Заместительная терапия факторами коагуляции (если необходимо) для контроля за системой свертывания крови; трансфузия тромбоцитной массы при выраженной тромбоцитопении.


Неиммунные реакции

Перегрузка системы кровообращения, особенно в грудном возрасте и у больных с почечной или сердечной недостаточностью.

Побочное действие массивной трансфузии: гиперкалиемия, токсическое влияние аммиака и цитрата, коагулопатия разведения, тромбоцитопения.

Инфекции: гепатит, сифилис, цитомегаловирус, малярия, бабезиоз, токсоплазмоз, бруцеллез, СПИД могут передаваться с кровью при трансфузии.

Перегрузка препаратами железа при повторных гемотрансфузиях; может потребоваться терапия хелатами.