Гипер и гипокальциемические нарушения

Гиперкальциемия

Причины гиперкальциемии представлены в табл. 155-1. Гиперпаратиреоз и злокачественные процессы являются причиной около 90% всех случаев.

Гиперкальциемия, вызванная паратиреоидным гормоном

Первичный гиперпаратиреоз — генерализованное нарушение метаболизма костей, развивающееся в результате повышения секреции паратиреоидного гормона (ПТГ, паратгормон), обусловленного либо аденомой (81 %), либо карциномой (4 %) в одной железе, либо гиперплазией всех четырех желез (15 %). Семейный гиперпаратиреоз может быть частью множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1), которая также включает образования гипофиза, островково-клеточные опухоли поджелудочной железы и гипергастринемию с рецидивирующей пептичес-кой язвой (синдром Золлингера — Эллисона), или МЭН-2, когда гиперпаратиреоз

Таблица 155-1 Классификация причин гиперкальциемии

Обусловленные паратиреоидным гормоном
1. Первичный гиперпаратиреоз
а. Одиночные аденомы
б. Множественная эндокринная неоплазия
2. Терапия литием
3. Семейная гипокальциурическая
Гиперкальциемия
Обусловленные малигнизацией
1. Солидная опухоль с гуморально опосредованной гиперкальциемией (легкие, почки)
2. Солидная опухоль с метастазами (молочная железа)
3. Гематологические новообразования (множественная миелома, лимфома, лейкоз)
Обусловленные витамином D
1. Интоксикация витамином D
2. Повышение 1,25(OH)₂D; саркоидоз и другие гранулематозные заболевания
3. Идиопатическая Гиперкальциемия грудного возраста
Высокая скорость обмена кальция в костях
1. Тиреотоксиоз
2. Иммобилизация
3. Тиазиды
4. Интоксикация витамином А
Обусловленные почечной недостаточностью
1. Тяжелый вторичный гиперпаратиреоз
2. Интоксикация алюминием

Источник: Petts J. Т. Jr.: HPIM-13, р. 2151.

развивается при наличии феохромоцитомы и медуллярной карциномы щитовидной железы.

У половины или более больных гиперпаратиреозом заболевание протекает бессимптомно. В патологический процесс вовлечены главным образом почки (нефро-литиаз и нефрокальциноз) и скелет (нарушение остеогенеза и, реже, генерализован-ная фиброзная остеодистрофия, при которых нормальные клеточные и костномозговые элементы замещены фиброзной тканью). Характерны резорбция дистальных фаланг, субпериостальная резорбция костей пальцев, а также мелкие, «выбитые пробойником», повреждения в черепе. Другие проявления включают дисфункцию ЦНС (нейропсихические расстройства), периферическое нервно-мышечное поражение (слабость в проксимальных мышцах, утомляемость, атрофия), проявления со стороны ЖКТ (абдоминальный дискомфорт, пептические язвы, панкреатит), хондро-кальциноз и псевдоподагру. Симптомы выражены при уровне кальция выше 2,9 ммоль/л; нефрокальциноз и почечная недостаточность — выше 3,2 ммоль/л.

Диагноз устанавливают на основе клинических проявлений и подтверждают определением неадекватного повышения ПТГ для данной гиперкальциемии.

Наилучшим способом для определения ПТГ является иммунорадиометриче-ский метод (ИРММ). Гиперкальциемия имеет интермиттирующий или стабильный характер. Содержание фосфата в сыворотке крови обычно низкое, но может быть нормальным, калия — нормально или снижено. Содержание С1 в сыворотке крови часто повышено, а гидрокарбонатов — снижено. Высокий уровень сывороточного С1 и низкий К, отражающие ацидоз и потерю фосфата почками, могут быть ключами к диагнозу. Гиперкальциурия помогает отличить это нарушение от семейной гипо-кальциурической гиперкальциемии. На ЭКГ укорочение интервала QTu аритмии. Лечение аденом околощитовидных желез требует устранения изначальной гиперкальциемии, если она протекает тяжело. Основные рекомендации для врачебной тактики при острой гиперкальциемии могут быть найдены в табл. 155-2.

Радикальное лечение включает хирургическую паратиреоидэктомию, хотя на этот счет нет единых рекомендаций. У больных моложе 50 лет обычно выполняют трансплантацию одной здоровой железы на предплечье. У старых больных без симптомов заболевания проводят консервативное наблюдение. Если осмотр области шеи не выявляет изменений железы, применяют ультразвуковое исследование, КТ, радиологические методы с применением таллия и технеция или внутриартериальную ангиографию; инструментальные способы диагностики помогают определить локализацию поврежденной ткани.

Ведение в послеоперационном периоде требует контроля содержания кальция и фосфатов. Препараты кальция назначают больным с симптомами гипокальциемии (кальция глюконат или хлорид 1 мг/мл в 5% водном растворе декстрозы, в дозе 0,5-2 мг/кг/ч или 30-100 мл/ч). Проводят коррекцию гипомагниемии (недостаточность магния повреждает выделение паратгормона).

Литий вызывает гиперкальциемию у 10 % больных в результате повышения Функции околощитовидных желез (не аденома). Увеличение содержания кальция зависит от продолжительности введения лития, лечение продолжают и при бессимптомной гиперкальциемии. Если Гиперкальциемия и повышение уровня ПТГ сохраняются, литий отменяют и показана паратиреоидэктомия.

Таблица 155-2 Схемы лечения при тяжелой гиперкальциемии (продолжение)

Таблица 155-2 Схемы лечения при тяжелой гиперкальциемии (продолжение)

Таблица 155-3 Дифференциальный диагноз гиперкальциемии: лабораторные критерии

* В скобках указаны редко встречающиеся значения.

** Ф_н — неорганический фосфат.

*** иПТГ — иммунореактивный паратиреоидный гормон. Источник: Potts J. Т. Jr.: HPIM-13.

Семейная гипокалыщурическая гиперкальциемия — наследственная патология, передающаяся по аутосомно-доминантному типу, при которой у большинства больных резорбция кальция в почках превышает 99 %, тогда как у большинства больных гиперпаратиреозом резорбция менее 99 %. Гиперкальциемия может выявляться у членов пораженной семьи еще до 10 лет (редко, при гиперпаратиреоидных синдромах или МЭН). Содержание иммунореактивного ПТГ обычно нормально. В большинстве случаев течение бессимптомное, диагноз определяют при скрининге. Хирургическое лечение не устраняет гиперкальциемию, пока не будет удалена вся па-ратиреоидная ткань. Хирургическое или медикаментозное вмешательство не рекомендуется.

Гиперкальциемия при злокачественных процессах

Встречается часто (в 10-15 % карцином легкого); протекает тяжело, с трудом поддается лечению. Малигнизация ведет к гиперкальциемии вследствие костной деструкции (миелома, карцинома молочной железы), выделения пептида, высвобождающего паратиреоидный гормон (ПТГРП) (легкие, почки, плоскоклеточная карцинома) или повышая синтез 1,25 (OH)₂D (лимфома), (табл. 155-3).

Гиперкальциемия, связанная с витамином D

Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания (туберкулез, гистоплазмоз) вызывают гиперкальциемию, увеличивая синтез 1,25 (OH)₂D, что повышает абсорбцию кальция и фосфора в ЖКТ. Интоксикация витамином D может быть результатом длительного употребления больших доз витамина D, в 50-100 раз превышающих физиологическую потребность, т. е. 50 000-100 000 ЕД в день. Диагноз устанавливают, определяя повышенное содержание 25 (OH)D. Лечение заключается в гидратации, ограничении приема витамина D и, в некоторых случаях, в приеме глюкокортикоидов (гидрокортизон 100 мг в день).

Высокая скорость обмена кальция в копях

Тиреотоксикоз обычно вызывает умеренное повышение уровня кальция в сыворотке крови с гиперкальциурией. Иммобилизация у взрослых редко сопровождается гиперкальциемией при отсутствии других заболеваний. Тиазиды повышают гиперкальциемию при первичном гиперпаратиреозе и состояниях, сопровождающихся высокой скоростью обмена кальция костей, посредством повышения чувствительности клеток-мишеней костей и почечных канальцев к паратгормону. Интоксикация витамином А редко служит причиной гиперкальциемии. Лечебные мероприятия — как при интоксикации витамином D.

Почечная недостаточность

Тяжелый вторичный гиперпаратиреоз может осложнить терминальную стадию болезни почек. У больных развивается гиперкальциемия, гиперфосфатемия, боли в костях, зуд, сопутствующая остеомаляция (недостаточность витамина D и кальция), отмечается генерализованная фиброзная остеодистрофия (чрезмерное действие ПТГ на кость). Интоксикация алюминием встречается у некоторых больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Гиперкальциемия развивается при лечении витамином D или кальцитриолом. Несвоевременное распознавание этого синдрома может быть фатальным. Щелочной синдром характеризуется гиперкальциемией, алкалозом и почечной недостаточностью. Лечение включает диализ и прекращение приема препаратов.

Гипокальциемия

Ее симптомы включают мышечный спазм, карпопедальный спазм, гримасы, ла-рингоспазм, эпилептические припадки и остановку дыхания. При длительной гипо-кальциемии могут развиться повышение внутричерепного давления и отек соска зрительного нерва. Другие проявления включают раздражительность, депрессию, психоз, кишечные спазмы и мальабсорбцию. Симптомы Хвостека и Труссо часто положительны; на ЭКГ наблюдают удлинение интервала QT.

Дифференциальный диагноз представлен в табл. 155-4, а другие случаи включают больных с критическими состояниями, которые перенесли преходящую гипо-кальциемию (сепсис, ожоги, острая почечная недостаточность и трансфузии крови с цитратным антикоагулянтом), гипоальбуминемические состояния (с понижением уровня общего кальция), некоторые медикаментозные воздействия (протамин, ге-парин, глюкагон) и панкреатит.

Отсутствие ПТГ

Недостаточность паратгормона (ПТГ) может быть наследственной (изолированный дефицит, синдром Ди Георге), приобретенной (операции, лучевая терапия, гемохроматоз) или частью аутоиммунного синдрома (надпочечниковая, овариаль

Таблица 155-4 Функциональная классификация гипокальциемии (исключая неонатальные состояния)

Отсутствие ПТГ
А. Наследственный гипопаратиреоз 
Б. Приобретенный гипопаратиреоз 
В. Гипомагниемия 
Неэффективный ПТГ
А. Хроническая почечная недостаточность 
Б. Недостаточность активного витамина D

1. Низкое поступление с пищей или дефицит солнечного света
2. Неполноценный метаболизм: противосудорожная терапия витамин-В-зависимый рахит, тип I 

В. Неполноценность активного витамина D

1. Кишечная мальабсорбция
2. Витамин-В-зависимый рахит, тип II Г. Псевдогипопаратиреоз 

Подавление ПТГ
А. Тяжелая, острая гиперфосфатемия

1. Распад опухоли
2. Острая почечная недостаточность
3. Рабдомиолиз 

Б. Генерализованная фиброзная остеодистрофия после паратиреоидэктомии

Примечание. ПТГ — паратгормон. Источник: Potts J. Т. Jr.: HPIM-13, р.2165.

нал и паратиреоидная недостаточность, слизисто-кожный кандидоз, алопеция, ви-тилиго, пернициозная анемия). Лечение заключается в возмещении кальция (кальция цитрат 950 мг, 2 таблетки 3 раза в день) и витамина D или кальцитриола (0,5 мкг/сут), дозы регулируют с учетом уровня кальция в сыворотке крови и величины экскреции кальция с мочой. Для предотвращения нефролитиаза следует избегать гиперкальциурии. (Тиазиды снижают экскрецию кальция с мочой, если применяют диету с низким содержанием натрия). Тяжелая гипомагниемия (менее 0,4 ммоль/л) может вызвать гипокальциемию, обусловленную нарушением секреции ПТГ и уменьшением периферической чувствительности к нему. Восстановление общих запасов магния в организме ведет к быстрому обратному развитию гипокальциемии.

Неэффективный ПТГ

Таблица 155-5 Классификация псевдогипопаратиреоза (ПГП) и псездопсевдогипопаратиреоза (ППГП)

Источник: Модифицировано, из Potts J. Т. Jr.: HPIM-13, p.2169.

Хроническая почечная недостаточность ведет к задержке фосфата и снижению продукции и действия 1,25 (OH)₂D, вызывающих гипокальциемию и вторичный гиперпаратиреоз. Связывание фосфата (гидроксид алюминия), добавление кальция (1-2 г/сут) и кальцитриола (0,25-1,0 мкг/сут) являются основой правильного лечения. Недостаточность витамина D иногда выявляют у пожилых людей. Концентрации 25(OH)D низки или приближаются к нижней границе нормы. Биопсия кости выявляет остеомаляцию. Лечение включает применение витамина D 1000-2000 ЕД/сут и кальция 1-1,5/сут. Нарушение метаболизма витамина D может быть результатом противосудорожной терапии (фенитоин) и поддается лечению с применением витамина D (50 000 ЕД в неделю) и кальция (1 г/сут). Витамин D-зависи-мыйрахит I типа — аутосомно-рецессивное нарушение, вызванное дефектом в превращении 25(OH)D в 1,25(OH)₂D. Радикальная терапия — кальцитриол в физиологических дозах. Кишечная мальабсорбция ведет к гипокальциемии, вторичному гиперпаратиреозу и тяжелой гипофосфатемии. Витамин D-зависимыйрахит II типа обусловлен нечувствительностью тканей к 1,25(OH)₂D. Уровни 1,25(OH)₂D в плазме крови повышены, по крайней мере, в 3 раза по сравнению с нормой. Лечение требует применения высоких доз витамина D. Псевдогипопаратиреоз обусловлен отсутствием чувствительности эффекторного органа к действию ПТГ. Рабочая классификация представлена в табл. 155-5. Лечение такое же, как при гипопаратиреозе.

Таблица 155-6 Содержание элементарного кальция в различных препаратах, содержащих кальций

Источник: Potts J. T. Jr.: HPIM-13, p.1926.
 
 

Подавление ПТГ

Иногда потеря кальция из внеклеточной жидкости столь выражена, что ее не может компенсировать ПТГ (рабдомиолиз, гипотермия, обширная печеночная недостаточность, злокачественные гематологические процессы с острым распадом опухоли и ОПН). Кистозно-фиброзная остеодистрофия является сейчас редким проявлением гиперпаратиреоза. После паратиреоидэктомии у больных с фиброзной остеодистрофией может развиться гипокальциемия, требующая парентерального введения кальция и кальцитриола.

Врачебная тактика при гипокальциемии

Лечение симптоматической гипокальциемии всех типов, включая внутривенное введение кальция хлорида или кальция глюконата. Лечение хронической гипокальциемии, обычно, требует использования препарата витамина D, кальцитриола и приема орального препарата кальция (табл. 155-6).

Заболевания молочной железы

Молочные железы являются местом опасного, но предотвратимого заболевания у женщин и часто служат ключом к выявлению системных заболеваний как у женщин, так и мужчин. Поэтому исследование молочных желез является существенной частью физикального обследования.

Галантерея

В то время как небольшие количества жидкости обычно могут быть выжаты из молочных желез рожавших женщин, секреция из молочных желез нерожавших женщин всегда носит патологический характер и требует обследования. Самопроизвольное подтекание молока должно привлекать особенное внимание. Когда секрет молочный или белый, предполагают молочные компоненты в ее составе; коричневый или зеленый секрет редко содержит нормальные компоненты молока. Кровянистые выделения из молочных желез подозрительны на малигнизацию. Несмотря на то, что повышенная секреция пролактина необходима для инициации продукции молока, при длительной галакторее его содержание может вернуться к норме.

Галакторея является результатом снижения нормального ингибирующего действия гипоталамуса на выделение пролактина (саркоидоз, краниофарингиома, пи-неалома, энцефалит, менингит, опухоли гипоталамуса) или автономной секреции пролактина (аденомы гипофиза, гипотиреоз). Лекарственные средства (психотроп-ные препараты, метоклопрамид, метилдопа, резерпин, противорвотные средства) также могут повышать выделение пролактина (см. гл. 146).

Когда медикаментозные причины и гипотиреоз исключены, повышение гипер-пролактинемии обусловлено опухолью гипофиза. Лечение направлено на удаление причины повышения пролактина путем резекции или подавления опухоли гипофиза, отмены медикаментов, вызвавших гиперпролактинемию или коррекцию гипоти-реоза. Бромокриптин может подавить галакторею даже при нормальном уровне пролактина в плазме крови.

Нормальная лактация может быть угнетена назначением эстрогенов или диэтил-стильбэстрола, которые тормозят продукцию молока на уровне молочной железы, или бромокриптина, тормозящего секрецию пролактина через гипофиз.

Гинекомастия

Рост грудных желез у мужчин и молочных желез у женщин опосредуется эстрогенами, а увеличение грудной железы у мужчин может быть результатом нарушения нормального соотношения активных андрогенов к эстрогенам или повышенного образования эстрогенов. Более чем у ¹/₂ мужчин с гинекомастией ее причину не находят при обследовании. Вероятно, у этих больных повышение уровня эстрогенов носит преходящий характер или остается неидентифицированным, но в таких случаях гинекомастия не имеет серьезного значения для здоровья. В других случаях гинеко-мастия развивается в результате эндокринных нарушений, включающих недостаточность продукции тестостерона или его действия, увеличения продукции эстрогенов или влияния лекарственных средств (табл. 154-1).

Таблица 154-1 Дифференциальный диагноз гинекомастии

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ГИНЕКОМАСТИЯ
Новорожденность 
Пубертатный период
Старение
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГИНЕКОМАСТИЯ

Недостаточность продукции или действия тестостерона
Врожденные дефекты:

Врожденная анорхия
Синдром Клайнфелтера
Резистентность к андрогенам (тестикулярная феминизация и синдром Рейфенштейна)
Дефекты синтеза тестостерона 

Вторичная тестикулярная недостаточность

Вирусный орхит
Травма
Кастрация
Неврологические и гранулематозные заболевания
Почечная недостаточность 

Увеличенная продукция эстрогенов 
Секреция эстрогена:

Истинный гермафродитизм
Тестикулярные опухоли
Карцинома легкого и другие опухоли, продуцирующие ЧХГ* 

Увеличение субстрата для ароматазы вне ткани железы

Заболевание надпочечников
Поражение печени
Голодание
Тиреотоксикоз

Повышение активности ароматазы вне ткани железы 

Лекарственные средства
Эстрогены (диэтилстильбэстрол, дигиталис, косметика, содержащая эстрогены; пищевые продукты, содержащие эстрогены) 
Препараты, повышающие секрецию эндогенных эстрогенов (гонадотропины, кломифен) 
Ингибиторы синтеза тестостерона и (или) его действия (кетоконазол, метронидазол, алкилирующие средства, цисплатин, спиронолактон, циметидин) 
Неизвестные механизмы (бусульфан, изониазид, метилдопа, трициклические антидепрессанты, пеницилламин, диазепам, марихуана, героин) 

Идиопатическая

Человеческий хорионический гонадотропин. Источник: Wilson J. D.: HPIM-13, р. 2038.

Диагностика: 1) тщательно собранный анамнез в отношении приема больным медикаментов или наркотиков; 2) измерение и обследование яичек (если оба они уменьшены, необходимо определить хромосомный кариотип; если асимметричны, следует предположить опухоль яичка); 3) исследование функции печени и 4) определение в плазме концентрации андростендиона или суточной экскреции с мочой 17-кетостероидов, концентрации эстрадиола, Л Г и тестостерона в плазме крови. Повышение ЛГ и снижение тестостерона характерно для тестикулярной недостаточности; если снижено содержание и ЛГ, и тестостерона, заболевание вызвано повышением продукции эстрогенов; при одновременном повышении ЛГ и тестостерона дигностируют резистентность к андрогенам либо гонадотропин-секретирующую опухоль.

Когда первичная причина гиперэстрогенизации определена и устранена, увеличение молочных желез обычно быстро исчезает.

Показания к хирургическому лечению включают серьезные психологические и (или) косметические проблемы, продолжающийся рост желез или подозрение на малигнизацию.

Ран молочной железы

Широко распространенное заболевание. Особую группу риска составляют женщины, у матерей которых рак молочной железы возник до наступления менопаузы; женщины, имеющие родственников 1-й степени, заболевших в постменопаузе раком молочной железы; нерожавшие женщины старше 50 лет; женщины, впервые родившие после 30 лет, а также страдавшие хроническим заболеванием молочной железы; женщины, подвергшиеся воздействию ионизирующей радиации и больные ожирением. Повышен риск развития карциномы грудной железы у мужчин при феминизирующих состояниях (синдром Клайнфелтера) и при атрофии яичек в результате вирусного орхита или повреждения.

Рак молочной железы часто мультицентричен (у 13% больных находят микроскопические очаги в другой молочной железе). Размер первичной опухоли устанавливают с помощью пальпации и маммографии. Опухоли размером менее 2 см имеют наиболее благоприятный прогноз. Другой прогностический фактор — уровень эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR) рецепторов, степень позитивности пропорциональна степени дифференциации клеток и реакции опухоли на отмену гормонов.

Большинство новообразований в молочных железах больные обнаруживают либо случайно, либо во время самостоятельного обследования. Рекомендуется ежегодно проводить маммографию у всех женщин старше 50 лет и для групп женщин с высокой степенью риска в возрасте 40-49 лет. Заболевание обычно проявляется в яйле плотного контурированного образования в молочной железе.

Значительная часть опухолей имеет доброкачественный характер, но, если опу-оль спаяна с кожей или мышцей, имеется отек кожи или втяжение соска, диагноз рака молочной железы весьма вероятен. При обнаружении опухоли производят биопсию и начинают поиск метастатического поражения.

Современные направления врачебной тактики сводятся к цели минимального обезображивания при хирургическом или лучевом лечении и подавлению метастазов с помощью адъювантной системной химиотерапии.

Метастазы в кости сопровождаются болью и переломами, включая компрессию позвонков. Облучение ограниченных зон метастазов и наркотики помогают устранить боль. Гиперкальциемия также характерна для метастазов (см. гл. 155).

Заболевания яичников и женской половой сферы

Нарушения менструального цикла

Патологическое маточное кровотечение. При подозрении на маточное кровотечение необходимо исключить его другие источники — прямую кишку, мочевой пузырь, шейку матки и влагалище. В предменструальный период патологическое маточное кровотечение может быть результатом травмы, инфекции или ранний пу-бертат. Кровотечение из влагалища в период менопаузы часто обусловлено злокачественной опухолью.

В отсутствие беременности патологическое маточное кровотечение у женщин репродуктивного возраста может быть связано с овуляторными или ановуляторны-ми циклами. Менструальное кровотечение при овуляторных циклах характеризуется спонтанностью, регулярностью наступления, предсказуемостью по продолжительности и величине кровопотери и, часто, болезненностью. Измененные, но регулярные циклы обусловлены органической обструкцией матки лейкомиомами, аденомиомами, полипами эндометрия или, реже, спайками и рубцами матки. Кровотечение между циклическими овуляторными маточными кровотечениями может быть вызвано повреждением влагалища или эндометрия.

Менструальное кровотечение, не совпадающее с овуляцией (дисфункциональное маточное кровотечение), обычно безболезненно, нерегулярно по времени наступления и непредсказуемо как по величине кропотери, так и по ее продолжительности. Преходящее нарушение гипоталамо-гипофизарно-овариального цикла — общая причина недостаточности овуляции в период становления менструального цикла. Персистирующее дисфункциональное маточное кровотечение в репродуктивном возрасте обычно вызвано постоянной эстрогенизацией матки, не прерываемой циклическими выбросами прогестерона, что чаще всего встречается при поли-кистозе яичников.

Аменорея у женщин детородного возраста обусловлена беременностью, если не доказано ее отсутствие. Даже когда анамнез и физикальное обследование не выявляют беременности, она должна быть исключена с помощью подходящего скринин-гового теста.

Первичную аменорею определяют как отсутствие менархе в возрасте 16 лет независимо от наличия или отсутствия вторичных половых признаков, а вторичную аменорею ~ как отсутствие менструаций в течение 6 мес у женщин с предшествующими регулярными менструациями. Причины первичной и вторичной аменореи частично совпадают, и обычно применяют этиологическую классификацию нарушении (рис. 153-1). Начальная диагностика включает тщательное физикальное обследование, определение уровня пролактина в сыворотке крови и оценку эстрогенного статуса.

Рис. 153-1. Алгоритм диагностики аменореи у женщин. Наиболее типичный диагноз

для каждой категории указан в скобках. Пунктирные линии показывают, что в некоторых случаях правильный диагноз может быть установлен на основе анамнеза и физикалъного обследования (Воспроизведеноиз CarrB. R., WilsonJ.D.-.HPIM-13).

Анатомические нарушения репродуктивной системы. Дефекты, препятствующие кровотечению из влагалища, включают отсутствие влагалища, заращение девственной плевы, разделение влагалища поперечной перегородкой. Эти дефекты определяют при физикальном обследовании. Когда признаки заболевания сомнительны, диагноз может быть установлен после приема медроксипрогестерока ацетата внутрь в дозе 10-20 мг в день в течение 5 дней или введения 100 мг прогестерона в масле внутримышечно. Если уровни эстрогенов нормальны (и выделительный тракт половой системы не нарушен), должно появиться менструальное кровотечение в пределах 1 нед после окончания лечения прогестогеном. В этом случае диагноз определяют как хроническую ановуляцию с наличием эстрогенов, обычно поликистоз яичников. Если кровотечение не возникает и уровень пролактина в сыворотке крови нормален, у женщины с ановуляцией и отсутствием эстрогенов исследуют гона-дотропины в плазме крови. Когда содержание гонадотропинов в плазме крови увеличено, устанавливают диагноз недостаточности яичников (дисгенезия гонад, синдром резистентности яичников или преждевременная недостаточность яичников). При подозрении на дисгенезию гонад необходимо провести хромосомное кариоти-пирование.

Если содержание гонадотропинов нормально или понижено, диагноз определяют либо как гипоталамо-гипофизарное нарушение, либо как анатомический дефект полового тракта (см. выше). Когда физикальные данные не проясняют диагноз, назначают циклический эстроген плюс прогестоген (1,25 мг конъюгарованных эстрогенов внутрь ежедневно в течение 3 нед, а в последние 5-7 дней лечения добавляют 10 мг медроксипрогестерона ацетата) с последующим 10-дневным наблюдением. При отсутствии кровотечения диагноз синдрома Ашермана или других анатомических дефектов половых путей подтверждают с помощью гистероскопии или гистеросаль-пингографии. Если кровотечение появляется после эстроген-прогестероновой комбинации, диагноз определяют как хроническую ановуляцию с отсутствием эстрогенов (функциональная гипоталамическая аменорея); ее причины: гипогонадо-тропный гипогонадизм, экстремальный эмоциональный стресс, нервная анорексия, хроническое истощающее заболевание, аденома гипофиза, краниофарингиома и пангипопитуитаризм. В таких случаях показано рентгенологическое исследование гипофизарно-гипоталамической области.

Боль в области таза встречается как при нормальных, так при нарушенных менструациях. Многие женщины испытывают абдоминальный дискомфорт во время овуляции («mittel-schmerz») — тупую ноющую боль в середине цикла, длящуюся от нескольких минут до часов. Кроме того, у женщин могут возникать соматические проявления за несколько дней до менструации, включающие отеки, набухание молочных желез, абдоминальный дискомфорт, а также раздражительность, депрессию и сонливость, что известно как предменструальный синдром.

Сильные спастические боли, нарушающие в этот период трудоспособность женщин с овуляторными менструациями, при отсутствии патологии тазовых органов определяют как первичную дисменорею и лечат с помощью НПВС или оральных контрацептивов. Боль в области таза, вызванная органическими причинами, может быть определена как маточная (лейомиомы, аденомиомы, цервикальный стеноз, инфекции, рак); связанная с придатками (салышнгоофорит, кисты, неоплазмы, перекрут, эндометриоз); вагинальная (Monilia, Trichomonas, Gardnerella, herpes; condyloma acuminatum, кисты или абсцессы бартолиновых желез) и связанная с беременностью (угрожающий или неполный выкидыш, эктопическая беременность). Диагностика основана на анамнезе, физикальном исследовании тазовых органов, определении хорионального гонадотропина, УЗИ тазовых органов и в ряде случаев лапаро-скопии или лапаротомии.

Менопауза

Период, следующий за репродуктивным возрастом и начинающийся вслед за последним менструальным периодом. В этот период прогрессирующая потеря ова-риальной функции сочетается с эндокринными, соматическими и психологическими изменениями. Менопауза может быть результатом хирургического удаления яичников. Симптомы включают вазомоторную нестабильность («приливы»), атрофию урогенитального эпителия и кожи, уменьшение молочных желез и остеопороз. Могут развиться нервозность, раздражительность и депрессия. Концентрация гона-дотропинов в плазме крови повышена.

Терапия эстрогенами в период менопаузы облегчает проявления вазомоторной нестабильности («приливы»), предотвращает атрофию урогенитального эпителия и кожи, препятствует остеопорозу. Риск развития аденокарциномы эндометрия, венозной тромбоэмболии и артериальной гипертензии можно свести к минимуму, применяя циклически эстрогены в низкой дозе (конъюгированный эстроген 0,625 мг/сут в течение 25 дней в месяц, с ежедневным приемом прогестогена в последние 10 дней) и обеспечив тщательное клиническое наблюдение. У больных, перенесших гистерэктомию, могут быть применены конъюгированный эстроген (0,625 мг в день) или эстрадермальные пластыри.

Оральные контрацептивы

Широко применяют для предохранения от беременности, лечения дисменореи и ановуляторного кровотечения. Идеальные контрацептивы содержат очень низкое количество стероида, сводящее к минимуму побочные эффекты, но достаточное для предотвращения беременности или ановуляторного кровотечения. Комбинация оральных контрацептивных препаратов содержит синтетический прогестоген (мес-транол или этинил эстрадиол) и синтетический прогестоген (норэтиндрон, норэтин-дрон ацетат, норэтинодрел, норгэстрел или этинодиол диацетат). Двухфазные или трехфазные компоненты контрацептива предназначены для различных периодов цикла.

Несмотря на полную безопасность, женщины, применяющие вышеуказанные средства, составляют группу риска в отношении развития тромбоза глубоких вен, ТЭЛА, тромбоэмболического инсульта, АГ, снижения толерантности к глюкозе и холелитиаза. Риск повышается при курении и увеличении возраста. У женщин, предъявляющих жалобы на расстройство зрения или головные боли, препараты должны быть отменены. Другие побочные эффекты включают незначительную диспепсию, чувство напряжения в молочных железах, прирост массы тела, пигментацию лица (хлоазмы) и психологические эффекты (депрессия и нарушение либидо). Оральные контрацептивы не повышают риск развития рака матки, шейки матки или молочной железы.

Абсолютные противопоказания к использованию оральных контрацептивов включают предшествующие тромбоэмболические нарушения, заболевание мозговых сосудов или ИБС, установленную или подозреваемую карциному молочной железы или другое эстрогензависимое новообразование, недиагностируемое гени-талъное кровотечение, а также определенную или подозреваемую беременность. Относительные противопоказания включают артериальную гипертензию, мигрень, сахарный диабет, лейомиомы матки, серповидно-клеточную анемию, гиперлипидемию.

Заболевания мужских половых желез

Неадекватная продукция спермы может быть изолированным дефектом, тогда как неадекватное образование тестостерона в интерстициальных клетках (Лейдига) ведет к вторичному нарушению сперматогенеза. Классификация нарушений тести-кулярной функции у взрослых представлена в табл. 152-1.

Определение андрогенного статуса

Должно включать информацию о времени и выраженности полового созревания в пубертатном периоде, сроков оволосения лица, размерах яичек, libido, сексуальной функции, а также общей силе и энергии. Если дисфункция клеток Лейдига имеется до начала пубертатного периода, половое созревание не происходит (евну-хоидизм); характерны небольшое количество волос и скудное их распределение на теле, слабое развитие скелетной мускулатуры, позднее закрытие эпифизов длинных трубчатых костей, в результате размах рук на 5 см больше, чем рост, а нижняя часть тела на 5 см длиннее верхней (от лобка до темени).

К завершению пубертатного периода уровень тестостерона в плазме крови достигает уровня взрослого: 10-35 нмоль/л на протяжении дня и уровни ЛГ и ФСГ в плазме крови равны 5-20 МЕ/л каждый. У взрослых тестикулярная недостаточность бывает первичной (первичный гипогонадизм) либо обусловлена гипоталамо-гипофизарным поражением (вторичный гипогонадизм). Определение недостаточности клеток Лейдига, формирующейся после пубертатного периода, требует высокой настороженности у врачей и обычно проявляется гинекомастией или снижением вирилизации и libido.

Синдром Каллмена (пшогонадотропный гипогонадизм) — наиболее частая причина вторичного гипогонадизма, характеризуется наследственной передачей, низким содержанием ФСГ и ЛГ и (иногда) аносмией, дефектами скелета, отставанием в умственном развитии и крипторхизмом. По-видимому, это дефект синтеза или выделения рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГ-РГ), в результате содержание гонадотропина колеблется от отсутствия пульсирующей секреции ЛГ до дефектов в амплитуде и частоте его секреции. При отсутствии лечения у больных не происходит половое развитие. Повреждение гипофиза опухолью, инфекциями, травмой или метастазами обычно ведет к гипогонадизму как компоненту пангипо-питуитаризма. У больных с синдромом Кушинга, врожденной гиперплазией надпочечников, гемохроматозом и гиперпролактинемией, вызванной либо аденомой гипофиза, либо фенотиазинами, содержание ЛГ понижено, в результате чего содержание тестостерона также снижено.

У мужчин с первичным гипогонадизмом содержание тестостерона низкое, а гонадотропина — высокое.

Синдром Клайнфелтера - наиболее частая причина первичной тестикулярной недостаточности; обусловлен наличием одной или нескольких лишних X хромосом,обычно 47,XXY кариотип. Характерны маленькие тестикулы со склерозированными канальцами, типична азооспермия. Типична гинекомастия, а различные проявления включают евнухоидный облик, задержку умственного развития и сахарный диабет.

Таблица 152-1 Классификация нарушений тестикулярной функции у взрослых

* Типичные тестикулярные причины снижения андрогенизации и бесплодия у взрослых (синдром Клайнфелтера и вирусный орхит) сочетаются с уменьшением величины тестикул.

Источник: Griffin J. E., Wilson J. D.: HPIM-13, р. 2012.

Приобретенная первичная тестикулярная недостаточность возникает обычно вследствие перенесенного вирусного орхита, чаще — эпидемического паротита, но может быть вызвана травмой, радиационным поражением или системными заболеваниями (амилоидоз, болезнь Ходжкина, серповидно-клеточная анемия). Другими причинами тестикулярной недостаточности служат нарушение питания, почечная недостаточность, поражение печени и токсины (свинец, алкоголь, марихуана, героин, метадон и антинеопластические и химиотерапевтические средства). Спиронолактон и кетоконазол блокируют синтез тестостерона, а спиронолактон и цимети-дин действуют как антиандрогены путем конкурентного связывания андрогенового рецептора. Тестикулярная недостаточность может быть частью генерализованной аутоиммунной реакции, при которой сосуществуют многочисленные формы первичной эндокринной недостаточности (плюригландулярная аутоиммунная недостаточность). Гранулематозные заболевания (проказа) также могут повреждать яички.

Цель андрогенной терапии у мужчин с гипогонадизмом заключается в восстановлении нормальных мужских вторичных половых признаков (борода, волосы на теле, наружные половые органы), мужского сексуального поведения и соматического развития (гемоглобин, мышечная масса). Парентеральное введение эфира тестостерона длительного действия (тестостерон энантат 100-200 мг с интервалом в 1-3 нед) нормализует содержание тестостерона.

Мужское бесплодие

Нормальная продукция спермы зависит как от ФСГ, так и от тестостерона. Когда поражение семявыносящего канальца развивается до пубертатного периода, яички маленькие и плотные, тогда как при поражении в постпубертатном периоде яички обычно мягкие (увеличенная капсула не сокращается до прежнего размера). Объем эякулята в норме превышает 2 мл, в 1 мл содержится 20-100 млн сперматозоидов, 60 % из них должны быть подвижными. Содержание ФСГ в плазме крови имеет обратную корреляцию со сперматогенезом.

Помимо вторичного нарушения сперматогенеза вследствие андрогенной недостаточности, возможна изолированная дисфункция сперматогенных канальцев и поражение сперматогенеза в результате повышения температуры яичек (варикоце-ле), крипторхизма, муковисцидоза или синдрома неподвижных ворсинок. Синдром Картагенера — сочетание последнего с situs inversus. Варикоцеле служит причиной УЗ всех случаев мужского бесплодия.

Дефекты андрогеновых рецепторов вызывают резистентность к действию андрогенов, обычно сочетающуюся с нарушением формирования мужского фенотипа, а также с бесплодием и снижением андрогенизации. Нарушение транспорта спермы также может быть причиной бесплодия примерно у 6 % бесплодных мужчин с нормальной вирилизацией. Эякуляторная обструкция может быть врожденной (идио-патическая, муковисцидоз) или приобретенной (туберкулез, проказа, гонорея).

Импотенция

Это недостаточность эрекции, эякуляции или обоих этих процессов. Мужчины с сексуальной дисфункцией могут жаловаться на потерю либидо, невозможность эрекции или ее сохранения, недостаточность эякуляции, преждевременную эякуляцию или неспособность достичь оргазма. Сексуальная дисфункция может быть вторичной при системном заболевании, специфических урогенитальных или эндокринных расстройствах или психологических нарушениях. Некоторые органические причины эректильной импотенции у мужчин представлены в табл. 152-2.

Диагностика включает как детальное изучение анамнеза, так и физикальное обследование половых органов. Врач должен обращать внимание на изменения полового члена (болезнь Пейрони), величину яичек и гинекомастию. Существенной является пальпация пульса над всеми артериями и аускультация шумов. Неврологическое обследование включает определение тонуса анального сфинктера, чувствительности промежности и бульбокавернозного рефлекса. Применяют арте-риографию артерий полового члена, электромиографию или У ЗИ по Допплеру. Определяют пулы тестостерона, ЛГ и пролактина в сыворотке крови.

Лечение включает устранение (если возможно) причины заболевания, инъекции вазоактивных веществ в кавернозные тела (папаверин с фентоламином или без него), вакуумные методы или протезирование полового члена.

Карцинома тестикул

Некогда фатальная опухоль сейчас обычно излечима с помощью эксцизии и (или) химиотерапии с применением схем, основанных на цис-платине. Проявления варьируют от бессимптомного узелка или припухлости, определяемых больным во время самостоятельного обследования яичек, до выявления симптомов, вызываемых метастазами. Тестикулярные образования требуют быстрой диагностики для исключения карциномы. Биопсию яичка выполняют через паховый подход.

а-Фетопротеин и человеческий (3-хорионический гонадотропин являются маркерами несеминомных тестикулярных опухолей.

Гиперплазия предстательной железы

Заболевание развивается примерно у 40 % или более мужчин старше 50 лет. Симптомы могут быть минимальными, пока компенсаторная гипертрофия детрузо-ра мочевого пузыря компенсирует сопротивление потоку мочи. С увеличением обструкции уменьшается калибр и сила струи мочи, наблюдаются ее колебания в начале акта мочеиспускания и выделение мочи по каплям по его окончании. Больные предъявляют жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и периодическую задержку мочи. Эти обструктивные симптомы следует отличать от симптомов раздражения, таких как дизурия, частое мочеиспускание, и от неотложных состояний, возникающих в результате воспаления, инфекции или неопластических процессов. Из-за увеличения остаточной мочи возможны никтурия, инфекции, неспособность удерживать мочу.

Таблица 152-2 Некоторые органические причины эректильной импотенции у мужчин

Эндокринные причины
А Тестикулярная недостаточность (первичная или вторичная) 
Б. Гиперпролактинемия 

Медикаменты или наркотики 
А. Антиандрогены

1. Спиронолактон
2. Кетоконазол
3. Н₂-блокаторы (циметидин) 

Б. Гипотензивные средства

1. Симпатолитические препараты центрального действия (клонидин и метил-допа)
2. Симпатолитические препараты периферического действия (гуанадрил)
3. р-Блокаторы
4. Тиазидовые диуретики 

В. Антихолинергические средства
Г. Антидепрессанты

1. Ингибиторы МАО
2. Трициклические антидепрессанты

Д. Антипсихотические средства 
Е. Депрессанты ЦНС

1. Седативные препараты (барбитураты)
2. Препараты бензодиазепинового ряда (диазепам) 

Ж. Средства, вызывающие зависимость или пристрастие

1. Алкоголь
2. Метадон
3. Героин 

Заболевания полового члена
А. Болезнь Пейрони
Б. Предшествующий приапизм
В. Травма полового члена 

Неврологические заболевания
А. Повреждения передней височной доли
Б. Заболевания спинного мозга
В. Потеря сенсорного входа

1. Tabes dorsalis
2. Поражение спинных корешковых ганглиев 

Г. Заболевание эригентных нервов

1. Радикальная простатэктомия и цистэктомия
2. Диабетическая автономная невропатия и различные полиневропатии 

Сосудистые поражения
А. Окклюзия аорты (синдром Лериша)
Б. Атеросклеротическая окклюзия или стеноз половых и (или) пещеристой артерий
В. Нарушение венозного тонуса
Г. Заболевание синусоидных пространств

Источник: Me Connell J. D., Wilson J. D.: HPIM-13, p.263.

Предстательную железу пальпируют при пальцевом ректальном обследовании. Гиперплазия вызывает гладкое плотное эластичное увеличение железы. Обструкцию шейки мочевого пузыря оценивают при цистоуретроскопии. Обструкцию оттока определяют посредством измерения скорости мочевого потока и (или) остаточного объема мочи. Лечение может быть медикаментозным (финастерид, теразо-зин) или хирургическим (трансуретральная простатэктомия).

Карцинома предстательной железы

По распространенности занимает второе место среди злокачественных опухолей у мужчин, может протекать бессимптомно, но у большинства больных заболевание значительно выражено ко времени установления диагноза. Типичные жалобы включают дизурию, затрудненное мочеиспускание, учащение актов мочеиспускания, полную задержку мочи, боли в пояснице или бедре и гематурию.

Важность ректального обследования не нуждается в комментариях, так как пальпируются задние поверхности боковых долей, где обычно и начинает развиваться карцинома. Опухоль представляет собой твердое, узловатое и неровное образование.

Биопсия показана, когда при пальпации железы определяют изменения или когда симптомы поражения нижнего отдела мочевыводящей системы развиваются у мужчин с обструкцией неизвестной причины. Биопсию иглой из центральной части железы выполняют трансперитонеально или трансректально. Повышение уровня КФ в сыворотке крови находят при некоторых локализованных формах болезни, но оно более характерно для обширного поражения. Отмечают также характерное увеличение специфического антигена предстательной железы, что является более специфичным тестом.

Определение стадии заболевания во время хирургического вмешательства — обычный прием выявления включения в процесс лимфатического узла и определения терапии. Лучевая терапия и подавление андрогенов (орхиэктомия, диэтил-стильбэстрол или лейпролид) показаны для паллиативного лечения метастазов.

Гипогликемия

Диагноз гипогликемии устанавливают при концентрации глюкозы в плазме крови менее 2,5-2,8 ммоль/л у мужчин и менее 1,9-2,2 ммоль/л у женщин, симптомы соответствуют основному заболеванию, симптоматика снижается при повышении содержания глюкозы в плазме крови (триада Уипла). Когда диагноз гипогликемии весьма вероятен, после взятия крови на диагностические исследования больному следует ввести глюкозу.

Секреция катехоламинов вызывает потливость, тремор, тахикардию, чувство тревоги и голода. Нарушение функции ЦНС проявляется головокружением, расстройствами зрения, снижением четкости мышления, судорогами и обмороками. У больных диабетом симптомы гипогликемии бывают стертыми при невропатии или лечении (3-блокаторами.

Постпрандиальная (реактивная) гипогликемия

Проявляется у больных, подвергнутых гастрэктомии, гастроеюностомии, пило-ропластике или ваготомии при быстром опорожнении желудка, когда быстрое поступление глюкозы в кровь вызывает избыточное выделение инсулина. Уровень глюкозы в плазме снижается быстрее, чем концентрация инсулина, в результате возникает гипогликемия. Способствующие факторы включают плохую переносимость фруктозы, галактоземию и чувствительность к лейцину.

Гипогликемия натощак

Возникает в результате нарушения баланса между продукцией глюкозы в печени и ее периферической утилизацией. Повышение утилизации (потребность в глюкозе более 200 г в день) обычно является результатом гиперинсулинизма (инсули-нома, экзогенный инсулин, прием препаратов сульфонилмочевины или аутоиммунная реакция на инсулин). Повышение утилизации глюкозы при низком уровне инсулина в плазме может быть обусловлено опухолями, локализованными вне поджелудочной железы (фибромы, саркомы, гепатомы, карциномы ЖКТ и опухоли надпочечников). Такие опухоли вырабатывают инсулиноподобные факторы либо непосредственно утилизируют глюкозу. Гипогликемия с низкой концентрацией инсулина в плазме также может развиться при неспособности свободных жирных кислот к окислению в результате дефицита карнитина и недостаточности карнитин-пальмитоилтрансферазы. Снижение продукции глюкозы в печени может быть обусловлено алкоголизмом, недостаточностью надпочечников или поражением печени при ЗСН (табл. 151-1).

Гипогликемию натощак диагностируют, определяя одномоментно концентрацию глюкозы, инсулина и С-пептида в сыворотке крови и метаболитов сульфонилмочевины в моче во время приступа гипогликемии. Если при подозрении на диагноз уровень глюкозы в плазме крови натощак нормален, показана госпитализация больного на 72 ч для проведения серийных определений глюкозы и инсулина, пока не разовьются симптомы гипогликемии. 

Таблица 151-1 Основные причины гипогликемии натощак

Недостаточная продукция глюкозы
А. Дефицит гормонов

1. Гипопитуитаризм
2. Недостаточность надпочечников
3. Дефицит катехоламинов
4. Дефицит глюкагона 

Б. Дефекты ферментов

1. Глюкозо-6-фосфатаза
2. Печеночная фосфорилаза
3. Пируваткарбоксилаза
4. Фосфоэнолпируват карбоксикиназа
5. Фруктозе-1,6-дифосфатаза
6. Гликогенсинтетаза 

В. Дефицит субстрата

1. Кетотическая гипогликемия грудных детей
2. Тяжелое нарушение питания, мышечное истощение
3. Поздняя беременность 

Г. Приобретенные заболевания печени

1. Застойная печень
2. Тяжелый гепатит
3. Цирроз
4. Уремия (возможно, сложного механизма)
5. Гипотермия 

Д. Медикаменты и наркотики

1. Алкоголь
2. Пропранолол
3. Салицилаты

Повышенная утилизация глюкозы 

А. Гиперинсулинизм

1. Инсулинома
2. Экзогенный инсулин
3. Сульфонилмочевина
4. Иммунное заболевание с антителами к инсулиновым рецепторам
5. Медикаменты: хинин при malaria falciparum, дизопирамид, пентамидин
6. Эндотоксический шок 

Б. Адекватные уровни инсулина

1. Внепанкреатические опухоли
2. Системный дефицит карнитина
3. Недостаточность ферментов, окисляющих жиры
4. Недостаточность 3-гидрокси-З-метилглютарил-КоА-лиазы
5. Кахексия с истощением жировых запасов

Источник: Foster D. W., Rubenstein A. H.: HPIM-13, р. 2002.

Таблица 151-2 Дифференциальный диагноз инсулиномы и искусственного гиперинсулинизма

* Уровень общего инсулина в плазме крови у больных с инсулиномой редко превышает 1435 пмоль/л в базальных условиях и часто намного меньше. Значения выше, чем 7175 пмоль/л дают основание заподозрить инъекцию экзогенного инсулина.
** Абсолютное содержание С-пептида может быть нормальным, но низким по отношению к повышенному содержанию инсулина.
*** Антитела к инсулину могут отсутствовать, если сделаны лишь несколько инъекций,особенно очищенными инсулинами.

Источник: Foster S. W., Rubenstein a. H.: HPIM-13, р. 2005.

Диагноз инсулиномы должен быть основан на низком уровне глюкозы и несоответственно высокой концентрации инсулина в плазме крови. Экзогенный инсулин исключают с помощью определения С-пептида, а контроль выделения сульфонилмочевины исключает применение оральных гипог-ликемических препаратов. Наличие внепанкреатической опухоли предполагают при низком содержании глюкозы и инсулина в крови (табл. 151-2).

Терапия

Применяют быстрое внутривенное введение 50 мл 50 % водного раствора глюкозы с последующей инфузией 10 % глюкозы для сохранения уровня глюкозы в плазме крови 5,6 ммоль/л в случае значительной гипогликемии. Больные с повышенной утилизацией глюкозы могут нуждаться в инфузии глюкозы 10 г/ч (или в диете, содержащей 300 г углеводов в день, если они могут принимать пищу). Глюкагон (1 мг) менее желателен, так как его нестабильные эффекты очень резки при истощении запасов гликогена в печени. Гипогликемия, вызванная препаратами сульфонилмоче-вины, может быть продолжительной, и больные нуждаются в тщательном наблюдении. Хирургическое вмешательство является лечением выбора при инсулиноме. Ее локализацию определяют с помощью сканирующей КТ, абдоминальной ультрасонографии или артериографии. Медикаментозное лечение показано только в период приготовления к операции или после неудачи в выявлении опухоли во время операции. Применяют диазоксид внутривенно или внутрь в дозе 300-1200 мг в день, а также диуретики или октреотид подкожно в 150-450 мкг/сут в нескольких инъекциях.

Другие формы гипогликемии лечат диетой. Больные должны избегать голодания и принимать пищу часто, небольшими порциями.

Сахарный диабет

Сахарный диабет является наиболее распространенным эндокринным заболеванием. Для диагноза необходимо обнаружить концентрацию глюкозы (дважды натощак) в плазме крови > 7,8 ммоль/л. Затем больному дают внутрь 75 г глюкозы и через 2 ч определяют концентрацию глюкозы в плазме венозной крови; полученные при этом показатели > 11,1 ммоль/л, так же как и в любой другой порции крови в течение 2 ч, свидетельствуют о диагнозе сахарного диабета. У больных инсулинза-висимым сахарным диабетом (ИЗСД), не получающих инсулин, развивается кето-ацидоз. У больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД) кетоацидоз не развивается и могут быть эффективны диета, оральные гипогликемические средства или инсулин. Вторичные формы диабета развиваются при хроническом панкреатите, феохромоцитоме, акромегалии, синдроме Кушинга и длительном применении глюкокортикоидов. Гипергликемия обычно сопровождается полиурией, полидипсией, полифагией и похуданием, но первым проявлением может быть кетоацидоз или гиперосмоляльная некетонемическая кома.

Когда диагноз установлен, назначают диету, калорийность которой рассчитывают с учетом идеальной массы тела, адекватного потребления белков и углеводов, что дает около 40-60 % общей энергетической ценности пищи. При ИЗСД также очень важно соответствующее распределение приемов пищи для предупреждения гипогликемии. Когда диета не снижает гипергликемию при ИНСД, назначают сульфа-ниламидные препараты (табл. 150-1). В инсулине нуждаются больные ИЗСД и многие больные ИНСД (табл. 150-2).

Стандартная терапия включает назначение инсулина средней продолжительности действия (СПД) 1-2 раза в день с небольшим количеством простого инсулина или без него. У взрослых больных ИНСД лечение начинают с инсулина СПД 20 ЕД в день, который дают до полудня. Больные с выраженным ожирением могут начинать лечение с 25-30 ЕД инсулина СПД в день. Изменение лечения обычно проводят, добавляя по 5-10 ЕД. Две инъекции в день используют, когда общая доза достигает 50-60 ЕД в день. Критерии контроля уровня глюкозы в крови представлены в табл. 150-3.

Таблица 150-1 Сульфаниламидные препараты

Таблица 150-2 Виды препаратов инсулина

Рекомендации по применению простого инсулина в комбинации с СПД инсулином, когда сахар крови находится в приемлемом интервале на одном СПД, представлены в табл. 150-4.

Осложнения при длительном течении сахарного диабета

Серьезно ухудшают течение болезни и повышают летальность. Периферический атеросклероз ведет к перемежающейся хромоте, гангрене, ИБС и инсульту. Кардио-миопатия может быть причиной ЗСН, несмотря на ангиографически нормальные коронарные артерии. Диабетическую ретинопатию разделяют на простую (фоновую) и пролиферативную формы. 

Таблица 150-3 Критерии регуляции уровня глюкозы в крови при диабете*

* Значения для здоровых лиц моложе 65 лет. Критерии могут быть изменены в верхнюю сторону у пожилых больных.

Источник: Foster D. W.: HPIM-13, p.1988.

Таблица 150-4 Подбор дозы инсулина при стандартной инсулиновой терапии*

* Если у больного содержание сахара в крови находится в приемлемом интервале, ему можно назначить варьирующие дозы простого инсулина, как представлено выше. В данном случае было рекомендовано 25 ЕД инсулина СПД плюс 10 ЕД простого инсулина перед завтраком и 10 ЕД инсулина СПД плюс 5 ЕД простого инсулина перед ужином. Изменение метаболизма может потребовать подбора как инсулина средней продолжительности действия, так и скользящей шкалы простого инсулина. Источник: Foster D. W.: HPIM-13, р. 1986.

Новообразование сосудов и рубцевание могут вызвать кровоизлияние в стекловидное тело и отслойку сетчатки, что является ведущей причиной слепоты в США. Поражение почек — главная причина потери трудоспособности и смерти. В начальной стадии заболевания почки увеличены. Затем развивается микроальбуминурия с экскрецией альбумина от 20 до 200 мг/сут. Когда начинается макроальбуминурия (более 200 мг/сут), скорость клубочковой фильтрации снижается на 1 мл/мин за месяц. Азотемия обычно возникает через 10-12 лет после начала диабета и ей может предшествовать нефротическпй синдром. Специфического лечения нет, но скорость прогрессирования можно уменьшить, применяя ингибиторы АПФ, которые рекомендуют назначать больным с артериальной гипертензией или микроальбуминурией. Следует строго регулировать артериальное давление. Полезна диета с низким содержанием белков. Хронический гемодиализ и трансплантация почки — рутинные методы лечения у этих больных. Гипоальдос-теронизм с гипоренинемией, сочетающейся с почечным канальцевым ацидозом, может потребовать назначения подщелачивающих растворов (Шоля) и ограничения нагрузки калием.

Периферическая сенсорная невропатия сопровождается онемением, парестези-ями, выраженной гипестезией и интенсивной глубокой болью, часто усиливающейся ночью. Отсутствие рефлексов на растяжение и снижение восприятия вибрации служат ранними признаками. Язвы стоп представляют специальную проблему. Больных диабетом следует инструктировать о правильном уходе за ногами, чтобы предотвратить образование язв. Автономная невропатия может вызвать осложнения со стороны ЖКТ, включающие дисфункцию пищевода, замедление опорожнения желудка, запор или диарею. Также характерны ортостатическая гипотензия, дисфункция мочевого пузыря, недержание мочи или кала и эректильная импотенция (у мужчин).

Заболевания коры надпочечников

Гиперфункция надпочечников

Синдром Кушинга

Чрезмерная продукция адренокортикальных гормонов вызывает различные клинические синдромы. Однако наиболее обычной причиной избытка глюкокортико-идов является назначение лекарственных препаратов. Чрезмерная секреция корти-зола надпочечниками (болезнь Кушинга) обычно обусловлена двусторонней гиперплазией надпочечников, вторичной к гиперсекреции АКТГ передней долей гипофиза (микро- или макроаденомы) или продуцированию АКТГ неэндокринными опухолями (мелкоклеточной карциномой легкого, медуллярной карциномой щитовидной железы, опухолью тимуса, поджелудочной железы, яичников). Примерно в 25 % случаев выявляют новообразования надпочечников, половина из них имеет злокачественный характер.

Избыток глюкокортикоидов вызывает мышечную слабость, кожные стрии, подкожные кровоизлияния и способствует гипотрофии мышц и жировым отложениям на лице (лунообразное лицо), в межлопаточных областях («горб буйвола») и мезентериальном ложе (ожирение туловища). Типичны артериальная гипертензия, сахарный диабет и эмоциональные расстройства. Повышено содержание кортизола в плазме крови, а также концентрация в моче 17-гидроксикортикостероидов. Гипо-калиемия, гипохлоремия и метаболический алкалоз чрезвычайно выражены, особенно при эктопической продукции АКТГ.

Диагноз болезни Кушинга требует доказательства увеличения продукции кортизола и недостаточной супрессии секреции кортизола с помощью дексаметазона (см. табл. 146-2). Адекватным скрининг-тестом является дексаметазоновая проба, которую проводят в течение ночи, или определение содержания свободной фракции кортизола в моче. Диагноз несомненен при недостаточности супрессии кортизола в моче менее 30 мкг в день или кортизола плазмы крови менее 5 мг/дл, после приема 0,5 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 48 ч. Когда диагноз установлен, дальнейшие исследования направлены на определение причины заболевания (см. табл. 146-2). Обнаружение низкого уровня АКТГ в плазме крови — признак аденомы или карциномы надпочечника, а значительная концентрация АКТГ в плазме крови и (или) недостаточность супрессии надпочечников высокой дозой дексаметазона говорит в пользу АКТГ-продуцирующей опухоли (гипофизарной или эктопической). Сканирующая КТ черепа применяется для дифференциации гипофизарного источника АКТГ от эктопического.

Хирургическое лечение опухоли надпочечников требует иссечения опухоли и глюкокортикоидной терапии в послеоперационном периоде. Транссфеноидальная хирургия эффективна при гиперсекреции гипофиза (см. гл. 146). При метастатической адренокортикальной карциноме применяют митотан в дозах, постепенно повышающихся до 8-10 г/сут в 3-4 приема. Уменьшение массы карциномы легкого может вызвать ремиссию эктопической болезни Кушинга.

Опухоли надпочечников обычно обнаруживают с помощью абдоминальной КТ или МРТ. Первым шагом в изучении таких опухолей является определение функционального статуса. Около 90 % — это нефункционирующие образования. Карциномы составляют менее 1 % от всех доброкачественных аденом надпочечников. При нефункционирующих аденомах диаметром от 3 см и во всех случаях функционирующих аденом показано оперативное лечение. Если от хирургического вмешательства воздерживаются, сканирование повторяют каждые 3-6 мес.

Гиперальдостеронизм

Обусловлен гиперсекрецией надпочечниками минералокортикоида альдостеро-на. Первичный альдостеронизм отражает поражение надпочечников, а происхождение вторичного с ними не связано. У большинства больных первичным гиперальдо-стеронизмом выявляют головные боли и мягкую диастолическую гипертензию. Характерны значительная гипокалиемия и гипернатриемия, обусловленная как задержкой Na, так и потерей воды из-за полиурии (нарушение концентрации мочи). Метаболический алкалоз и повышение НСО₃~ в сыворотке крови вызваны прониканием ионов водорода внутрь клеток и выделением его с мочой. На ЭКГ — признаки недостаточности К в тканях (зубцы U, аритмии, экстрасистолия). Критерии диагноза: 1) диастолическая гипертензия с необъяснимой гипокалиемией; 2) гипо-секреция ренина (о ней судят по низкой активности ренина в плазме крови), которая не повышается адекватно при снижении ОЦК (ортостаз, гипонатриемия) и 3) гиперсекреция альдостерона, не снижающаяся при повышении ОЦК (солевая нагрузка). Абдоминальная компьютерная томография и (или) МРТ, а также чрескож-ная трансфеморальная двусторонняя катетеризация надпочечниковых вены, с одновременной флебографией надпочечников, могут способствовать выявлению аденомы. У больных с аденомой надпочечника эффективен оперативный метод лечения. Ограничение натрия и спиронолактон (25-100 мг/сут) назначают больным с двусторонней гиперплазией надпочечников. Вторичный Гиперальдостеронизм вызван повышением активности ренина плазмы (АРП) (табл. 149-1).

Реже у больных с гипокалиемическим алкалозом и артериальной гипертензи-ей обнаруживают дезоксикортикостерон- секретирующие аденомы. У таких больных АРП снижена и нормально или снижено содержание альдостерона.

Синдромы избытка андрогенов надпочечников

Синдромы, характеризующиеся избытком андрогенов, источником которых является сетчатая зона коры надпочечника, обусловлены гиперпродукцией дегидро-эпиандростерона (ДЭА) и андростендиона. Клинические проявления у женщин включают гирсутизм, олигоменорею, акне и вирилизацию. Эти синдромы могут явиться результатами гиперплазии, аденомы или карциномы.

Врожденная гиперплазия надпочечников обусловлена различными ферментными дефектами метаболизма стероидных гормонов, передается по аутосомно-рецес-сивному типу как наследственная особенность. Чаще встречается дефицит С-21 гидроксилазы, ведущий к вирилизации детей женского пола и недостаточности кортизола, с наличием или отсутствием тенденции к потере соли. Результатом дефицита других ферментов могут быть различные фенотипические проявления. 

Таблица 149-1 Причины вторичного гиперальдостеронизма

Нормотензивные состояния
А. Беременность 
Б. Терапия диуретинами 

Гипертензивные состояния
А. Первичный ренинизм (ренин-секретирующие опухоли) 
Б. Вторичный ренинизм

1. Стеноз почечной артерии (атеросклеротический, фибромышечный тип)
2. Артериолярный нефросклероз (злокачественная АГ)
3. Ускоренная АГ

В. Терапия диуретиками 

Синдром Бартера Отечные синдромы
А. Цирроз печени
Б. Нефротический синдром

Таблица 149-2 Причины гирсутизма у женщин

Семейный
Идиопатический
Яичниковый
А. Поликистозные яичники, гилюсно-клеточная гиперплазия 
Б. Арренобластома, гилюсно-клеточная 
Надпочечниковый
А. Врожденная гиперплазия надпочечников
Б. Приобретенная гиперплазия надпочечников (синдром Кушинга)
В. Вирилизирующая карцинома или аденома

Источник: Williams L. H., Dluhy R. G.: HPIM-13, р. 1969.

Диагноз предполагают у грудных детей, отстающих в развитии, особенно, в сочетании с потерей соли или аномалией половых органов. Лечение — ежедневный прием ггредни-зона 5-7,5 мг, иногда с флюдрокортизоном. Поздняя гиперплазия надпочечников (частичная недостаточность С-21 гидроксилазы) характеризуется высокой концентрацией 17-кетостероидов в моче и ДЭА сульфата в плазме крови. Диагноз предполагают при наличии высокого базального уровня 17-гидроксипрогестерона или повышения уровня 17-гидроксипрогестерона после стимуляции АКТГ (1-4 ч инфузия). Терапия заключается в ежедневном приеме глюкокортикоидов (предни-зон 2,5-5 мг на ночь). Лечение при аденоме и карциноме см. выше. Гирсутизм у женщин чаще имеет идиопатический генез. Дифференциальный диагноз представлен в табл. 149-2, а диагностика — в табл. 149-3.

Таблица 149-3 Лабораторная диагностика гирсутизм-вирилизирующих синдромов

Примечание. ВГН — врожденная гиперплазия надпочечников; СПЯ — синдром поликистозных яичников; N — норма; t — увеличение. Источник: Williams G. H., Dluhy R. G.: HPIM-13, р. 1970.

Гипофункция надпочечников

Болезнь Аддисона

Развивается, когда > 90 % ткани надпочечников разрушено хирургическим путем, туберкулезным процессом, гистоплазмозом, кокцидиоидомикозом, криптокок-козом или аутоиммунными механизмами. Двусторонние метастазы опухолей, ами-лоидоз и саркоидоз относятся к редким причинам.

Клинические проявления включают утомляемость, слабость, анорексию, тошноту и рвоту, пигментацию кожи и слизистых оболочек, артериальную гипотензию и, периодически, гипогликемию. Рутинные лабораторные показатели могут быть нормальны или характеризуются снижением содержания Na, C1 и НСО₃~ в сыворотке крови при повышении содержания К. Истощение объема внеклеточной жидкости усиливает артериальную гипотензию.

Диагностика требует определения способности надпочечников продуцировать стероиды. Быстрым скрининг-тестом является внутривенное введение 25 ЕД АКТГ (кортикотропина) с определением уровня кортизола в плазме крови в базальных условиях и через 30 мин, и 60 мин после введения препарата. Прирост менее 70 мкг/л от исходного говорит в пользу недостаточности надпочечников. Для дифференциальной диагностики первичной и вторичной недостаточности надпочечников вводят кортикотропин со скоростью 2 ЕД/ч в течение 24 ч. У здоровых экскреция 17-гидроксистероидов повышается до 25 мг, а уровень кортизола в плазме крови растет и составляет более 400 мкг/л. При вторичной недостаточности максимальное повышение уровня 17-гидроксистероидов в моче составляет 3-20 мг в день, а концентрация кортизола в плазме крови варьирует в пределах 100-400 мкг/л. При первичном заболевании наблюдают менее значительные реакции.

Лечение — гидрокортизон, в период стресса исходная дозировка — 100-200 мг/сут, при длительной заместительной терапии постепенно снижается до 15-37,5 мг/сут. С этой же целью применяют флюдрокортизон (0,1 мг/сут). В неотложных случаях используют болюс гидрокортизона (100 мг внутривенно) с последующим продолжением инфузии по 10 мг/ч.

Гипоальдостеронизм

Изолированная недостаточность альдостерона, сочетающаяся с нормальной продукцией кортизола, которая появляется с гипоренинизмом, как наследственный дефект биосинтеза, в послеоперационный период, после удаления альдостерон-сек-ретирующих аденом, при длительном применении гепарина или гепариноидов, при претектальном заболевании нервной системы и тяжелой постуральной гипотензии. У большинства больных имеется необъяснимая гиперкалиемия, часто обостряющаяся в результате ограничения соли.

Гипоренинный Гипоальдостеронизм чаще встречают у взрослых с легкой почечной недостаточностью и сахарным диабетом в сочетании с гиперкалиемией и метаболическим ацидозом. Ежедневный прием флюдрокортизона (0,1-0,2 мг) восста-

навливает электролитный баланс при адекватном потреблении соли. Некоторые больные нуждаются в более высоких дозах для коррекции гиперкалиемии.

Клиническое применение глюкокортикоидов

Глюкокортикоиды — фармакологические препараты, применяемые при различных заболеваниях. Заместительная терапия показана больным с болезнью Аддисона (гидрокортизон 15-37,5 мг/сут). Стероиды применяют также при ревма-тологических (РА, СКВ, васкулиты, височный артериит), гематологических (гемолитическая анемия, лейкозы), неврологических (отек мозга) и пульмональ-ных заболеваниях (саркоидоз, ХОЗЛ) и эндокринной патологии (гиперкальцие-мия). Даже столь небольшое количество, как 10 мг преднизона в день в течение 3 нед, может вызвать супрессию надпочечников длительностью до 1 года. Стресс усиливает надпочечниковый криз у таких больных, даже спустя месяцы после применения глюкокортикоидов, такие больные должны иметь при себе соответствующую информацию для экстремальных случаев. «Стрессовые дозы» глюкокортикоидов эквивалентны 80-160 мг гидрокортизона в день. Длительная терапия глю-кокортикоидами в фармакологических дозах ведет к увеличению массы тела, артериальной гипертензии, «кушингоидному» изменению лица, сахарному диабету, остеопорозу, миопатии, повышению внутриглазного давления, ишемическому некрозу костей, инфекции, гиперхолестеринемии, гиперлипопротеидемии IV типа и другим эффектам. Дозы .наиболее распространенных глюкокортикоидов представлены в табл. 149-4.

Таблица 149-4 Препараты глюкокортикоидов

Феохромоцитома (см. Гл. 76)

Заболевания щитовидной железы

Щитовидная железа секретирует тироксин (Т₄) и трийодтиронин (Т₃), влияющие на скорость основного обмена, функции сердца и нервной системы. Болезни щитовидной железы вызывают ее увеличение, нарушения в гормональной секреции или сочетание этих признаков.

Гипоталамус выделяет тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ), который стимулирует секрецию тиреотропного гормона (ТТГ) из передней доли гипофиза. Тирео-тропный гормон, попадая в кровоток, стимулирует синтез и выделение Т₄ и Т₃, ин-гибирук щие дальнейшую секрецию ТТГ из гипофиза (см. гл. 146).

Н которое количество Т₃ секретируется щитовидной железой, но большая часть образуется при распаде (дейодировании) Т₄ в периферических тканях. В крови Т₄ и Т₃ связаны, главным образом, за счет тиронин- или тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). О повышении или снижении продукции тиреоидных гормонов обычно судят по снижению или повышению концентраций Т₃, Т₄ в сыворотке. При колебании уровня ТСГ индекс свободного тироксина (ИСТ) коррелирует с концентрацией Т₄ в сыворотке крови и таким образом служит показателем состояния щитовидной железы (табл. 148-1).

Гипотиреоз

Дефицит секреции тиреоидного гормона может быть обусловлен тиреоидной недостаточностью (первичный гипотиреоз) или гапоталамо-гипофизарным заболеванием (вторичный гипотиреоз). Вначале появляются такие симптомы, как сонливость, запор, зябкость, тугоподвижность и спазм мышц, синдром канала запястья и метроррагия. Умственная и физическая активность снижены, ослаблен аппетит, повышена масса тела, волосы и кожа становятся сухими, а голос — низким. Во время сна отмечается обструктивное апноэ. Кардиомегалия обычно обусловлена накоплением жидкости в перикарде. Фаза расслабления глубоких сухожильных рефлексов удлинена. В итоге у больных формируется типичный для заболевания облик — тупое, лишенное эмоций лицо, редкие волосы, периорбитальная одутловатость, большой язык и бледная тестообразная холодная кожа. Это состояние может перейти в гипотермический, ступороподобный статус (микседематозная кома). Факторы, провоцирующие микседематозную кому, включают охлаждение, травму, инфекцию и прием наркотических средств. Угнетение дыхания может вести к повышению парциального давления СО₂ в артериальной крови (Рсо₂).

Таблица 148-1 Изменение концентрации тиреоидсвязывающего глобулина

Снижение уровня Т₄ в сыворотке крови характерно для всех вариантов гипоти-реоза. Содержание тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови повышено при первичном гипотиреозе и нормально или снижено при вторичном. Повышение в сыворотке крови концентрации холестерина, КФК и ЛДГ обычны, как и брадикар-дия, низкоамплитудные комплексы QRS и сглаженные или отрицательные зубцы Т на ЭКГ.

Предпочтительно лечение левотироксином. Взрослым начальную дозу 25 мкг/сут ежедневно повышают на 25-50 мкг в течение 2-3 нед, пока концентрация ТТГ в сыворотке крови не достигнет нормального уровня (средняя доза 112 мкг в день). При подозрении на вторичный гипотиреоз больной не должен принимать тироксин, пока не будет компенсирована недостаточность надпочечников. Микседематозная кома — угрожающее жизни неотложное состояние, требующее введения левотироксина 200-300 мкг внутривенно, свыше 5 мин вместе с дексаметазоном 2 мг внутрь или внутривенно каждые 6 ч. Затем назначают левотироксин 100 мкг в день внутрь или внутривенно до стабилизации состояния больного. Первичную недостаточность надпочечников оценивают с помощью АКТГ-стимулирующего теста (гл. 149).

Тиреотоксикоз

Симптомы включают в себя раздражительность, дрожь в теле, эмоциональную лабильность, сонливость, тремор, поносы, избыточное потоотделение, непереносимость высоких температур, олигоменорею, аменорею и похудание, несмотря на хороший или повышенный аппетит. Больные тревожны, суетливы и неугомонны. Кожа теплая, влажная и бархатистая, ладони эритематозные и ногти пальцев рук могут отделяться от ногтевого ложа (ногти Пламмера). Волосы тонкие и шелковистые, легкий тремор пальцев рук и языка. Глазные симптомы: пристальный взгляд, экзофтальм (пучеглазие), редкое мигание и отставание века. Из сердечно-сосудистых расстройств отмечены большое пульсовое АД, фибрилляция предсердий, систолические шумы и дилатация сердца.

Некоторые заболевания могут сопровождаться тиреотоксикозом: болезнь Грей-вса определяется как диффузный зоб и инфильтративная офтальмопатия (с офтальмоплегией, птозом, периорбитальным отеком различной степени и претибиаль-ной микседемой). Лечение направлено на ограничение секреции гормона железой.

Антитиреоидные препараты способствуют химической блокаде гормонального синтеза (пропилтиоурацил 200 мг каждые 8 ч или метимазол 10-20 мг через 12 ч). Основной побочный эффект — лейкопения. Пропранолол смягчает адренергические симптомы (40-120 мг в день, в несколько приемов). В подавлении функции щитовидной железы эффективны оперативное лечение и лечение радиоактивным йодом. Радиоактивный йод — быстрое, эффективное и экономичное средство лечения; значительное число больных (40-70 %) в итоге ее становятся гипотиреоидными. Больных следует вызывать каждые 6 нед после прекращения лечения, пока врач не убедится в нормализации функции щитовидной железы. Радиоактивный йод противопоказан при беременности.

При тиреотоксическом кризе необходимо немедленно снизить содержание ти-реоидного гормона в крови. Больным дают 1 г пропилтиоурацила (ПТУ), затем по 300 мг каждые 6 ч с дексаметазоном (2 мг внутрь или внутривенно). Через 2 ч после приема первой дозы ПТУ дают калия йодид 4-5 капель каждые 6 ч в течение 2 дней. Тахикардию купируют назначением пропранолола по 10-20 мг внутрь или внутривенно через 6 ч. Особая осторожность необходима при приеме пропранолола на фоне ЗСН.

Лечение тиреотоксикоза у беременных представляет трудную задачу. Эффективен ПТУ в дозах менее 300 мг/л. При отсутствии эффекта в течение II триместра проводят субтотальную тиреоидэктомию.

Лечение офтальмопатии часто бывает неудовлетворительным. Сухость роговицы предотвращают, обеспечивая смыкание век во время сна и назначая глазные увлажняющие препараты. При прогрессировании экзофтальма, хемозе, офтальмоплегии и снижении зрения назначают большие дозы преднизона (120-140 мг/сут). Некоторым больным помогает орбитальное облучение или хирургическая декомпрессия. Следует избегать гипотиреоза.

Токсический узловатый зоб может сопровождаться избыточной тиреоидной секрецией, особенно в пожилом возрасте. Тиреотоксикоз менее выражен, чем при болезни Грейвса, но оказывает воздействие на сердечно-сосудистую систему. Предпочтительно лечение радиоактивным йодом.

Тиреотоксикоз сопутствует острому и подострому тиреоидиту, обусловленному выделением тиреоидного гормона из воспаленной железы. Тиреоидная функция в итоге нормализуется. При мягком течении болезни применяют аспирин, для более тяжелых случаев остается в резерве преднизон (20-40 мг/сут). Пропранолол корректирует симптомы тиреотоксикоза.

Тиреобластические опухоли время от времени секретируют агонисты тиреотропного гормона (ХГТ), что ведет к избыточной активации щитовидной железы. Реже причина избытка тиреоидного гормона лежит за пределами щитовидной железы, например, прием тиреоидного гормона или метастатическая тиреоидная карцинома (табл. 148-2).

Эутиреоидный синдром с болезненными проявлениями

Тяжелые заболевания, травма или физиологический стресс могут вести к нарушению периферического связывания и метаболизма тиреоидных гормонов и регуляции секреции ТТГ. Наиболее вероятным следствием этих процессов будет снижение уровня Т₃ в сыворотке крови, а содержание Т₄ может быть снижено, нормально или, реже, повышено. Это состояние вызвано сочетанием снижения превращения Т₄ в Т₃ и подавлением связывания гормонов в плазме крови. Этот синдром следует дифференцировать от гипо- и тиреотоксикоза легкой степени. Определение в сыворотке крови Т₄ и Т₃ и гормонального связывания используют для дифференциальной диагностики. Первичные нарушения синтеза тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) изменяют поглощение Т₃, что ведет к их инверсии в Т₄ и Т₃ сыворотки крови, в результате уровень свободных фракций гормона остается нормальным. Напротив, гипер- и гипотиреоз изменяют концентрацию свободных фракций гормона в тех же направлениях, что и общий тироксин сыворотки крови. Когда содержание свободной фракции гормона низкое (например, у тяжелобольных), эутиреоидный статус подтверждают определением тиреотропного гормона.

Таблица 148-2 Разновидности тиреотоксикоза

Заболевания, связанные с гиперфункцией щитовидной железы*
А. Избыток продукции тиреотропного гормона (редко) 
Б. Патологическая стимуляция щитовидной железы

1. Болезнь Грейвса
2. Трофобластическая опухоль 

В. Поражение самой щитовидной железы

1. Гиперфункционирующая аденома
2. Токсический зоб с множественными узлами

Заболевания, не связанные с гиперфункцией щитовидной железы** 
А. Заболевания гормонального запаса

1. Подострый тиреоидит
2. Хронический тиреоидит с транзиторным тиреотоксикозом 

Б. Источник гормона вне щитовидной железы

1. Искусственный тиреотоксикоз
2. Эктопическая ткань щитовидной железы 

а. струма яичников 
б. функционирующая фолликулярная карцинома

* Повышено поглощение радиоактивного йода, кроме случаев наследственной гиперчувствительности к препаратам йода.
** Снижено поглощение радиоактивного йода. Источник: Wartofsky L: HPIM-13.

Тиреоидиты

Подострый тиреоидит

Некоторые вирусы, включая вирус эпидемического паротита, могут вызывать подострый тиреоидит. Симптомы появляются обычно после острого респираторного заболевания. Натяжение капсулы щитовидной железы вызывает в ней боль, ир-

радиирующую в нижную челюсть, ухо или затылок. Приступ может быть острым, с сильной болью в области щитовидной железы, при пальпации которой определяют узлы, и лихорадкой. СОЭ увеличена, а поглощение радиоактивного йода снижено. В начальной стадии болезни у многих больных находят умеренный тиреотоксикоз вследствие высвобождения Т₄ из железы. Когда содержание гормона в железе истощается, развивается гипотиреоидная фаза. Тиреоидная функция в итоге возвращается к норме. В легких случаях болезни аспирин купирует симптомы, в более тяжелых эффективен преднизон. Пропранолол устраняет симптомы сопутствующего тиреотоксикоза. Когда поглощение радиоактивного йода нормализуется, лечение отменяют.

Тиреоидит Хашимото

Тиреоидит Хашимото, или хронический аутоиммунный тиреоидит — хроническое воспаление щитовидной железы, по-видимому, аутоиммунного генеза. Может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями, включая пернициозную анемию, синдром Шегрена, хронические гепатиты, СКВ, РА, недостаточность надпочечников и сахарный диабет. Зоб может быть асимметричным. У больных сохраняется нормальный обмен веществ, однако проявляется недостаточность функции щитовидной железы. Концентрация в сыворотке ТТГ повышена, Т₄ — снижена, что ведет к гипотиреозу. Почти всегда высок титр тиреоидных аутоантител, специфически действующих на микросомную фракцию клеток эпителия щитовидной железы. Эти аутоантитела могут одновременно вызывать тиреоидит и тиреотоксикоз (так называемый Хашитоксикоз). Лечение замещающими дозами левотироксина приводит к обратному развитию зоба.

Новообразования щитовидной железы

Аденомы щитовидной железы

Подразделяют на 3 типа: папиллярные, фолликулярные и аденомы клеток Гюр-тле. Фолликулярные аденомы встречаются чаще и, вероятно, функционируют автономно. Может развиться тиреотоксикоз, включая Т₃ токсикоз. Лечение — введение ¹³¹1 или хирургическое. Узлы с повышенной функциональной активностью редко подвергаются злокачественному перерождению.

Карциномы щитовидной железы

Различают анапластические, фолликулярные или папиллярные карциномы фолликулярного эпителия. Анапластическая карцинома редка, высокозлокачественна и быстро ведет к смертельному исходу. Фолликулярная карцинома распространяется гематогенным путем и более свойственна старшим возрастным группам. Па-пиллярная карцинома имеет два пика: первый — во втором и третьем десятилетиях жизни, второй — в старости. Медуллярные карциномы щитовидной железы возникают из парафолликулярных (С) клеток и сочетаются с множественной эндокринной неоплазией типа 2А.

Диагностический подход к больным с одиночным узлом щитовидной железы представлен на рис. 148-1. Признаки предполагаемой карциномы включают в себя недавний или быстрый рост узла или образования, спаянность щитовидной железы с окружающими тканями, а также расспрос больного о наличии иррадиации боли в область шеи.

Рекомендуется субтотальная тиреоидэктомия с удалением регионального лимфатического узла для диагностического исследования. Лечение начинают с левоти-роксина, который через 3 нед после хирургического вмешательства, заменяют на лиотиронин (50-75 мкг в день). Применение лиотиронина повышает скорость секреции ТТГ в то время, когда развивается синдром отмены. Когда уровень ТТГ в сыворотке превысит 50 стандартных единиц, больному назначают большую сканирующую дозу ¹³¹1 (1850 МБк или 50 мКи), которая оказывает ампутационное действие. Супрессивное лечение левотироксином возобновляют через 24-48 ч и через неделю больного вызывают для врачебного контроля (сканирование). При выявлении гиперфункционирующей ткани терапию радиоактивным йодом повторяют. Затем больные получают левотироксин и 2 раза в год подвергаются сканированию тела на протяжении первых трех лет, а потом через 5 лет после терапии. За 6 нед перед сканированием левотироксин меняют на лиотиронин и после 3-недельного лечения отменяют. Через 24-48 ч после завершения сканирования и дополнительной терапии больному вновь назначают левотироксин. Тиреоглобулин сыворотки является маркером опухоли. Повышение его содержания у больных, получающих супрессив-ную терапию, указывает на возможное метастазирование. Врач должен вновь быстро проанализировать причину повышения уровня тиреоглобулина сыворотки крови. Кальцитонин — маркер медуллярного рака щитовидной железы.

Нетоксический зоб

Увеличение щитовидной железы (в норме ее масса равна 15-25 г) может быть общим или частичным и сопровождается повышенной, пониженной или нормальной секрецией гормона. Чаще причина остается неизвестной. В случае нетоксического (эутиреоидного) зоба клинические проявления возникают из-за большого размера железы, сдавления и смещения трахеи или пищевода и обструктивных симптомов, при этом метаболический статус нормален. Лечение направлено на уменьшение размеров зоба и предотвращение его далыпейшего роста путем подавления ТТГ, восполнения дефицита йода, удаления известных зобогенов или приема максимально переносимых доз левотироксина (до 150-200 мкг/сут). Резекцию или терапию радиоактивным йодом применяют редко.

1 — 22-25-й калибр иглы с повторным использованием 18-го калибра, если получена жидкость; 2 — доказанность карциномы (папиллярной, медуллярной, плохо дифференцированной, фолликулярной) или лимфомы; 3 — пласты фолликулярных клеток; 4 — мелкие группы однородных фолликулярных клеток с небольшим количеством коллоида; 5 — характер цитологических изменений требует от клинициста использовать соответствующую ветвь алгоритма.

Рис. 148-1. Диагностический подход к больным с одиночным узлом щитовидной железы.

Заболевания задней доли гипофиза

Несахарный диабет

Вазопрессин (аргинин-вазопрессин, антидиуретический гормон, АД Г) обеспечивает концентрацию мочи и сохранение воды. При центральном несахарном диабете в ответ на физиологические стимулы выделяется недостаточное количество АД Г; это состояние следует дифференцировать с другими типами полиурии (табл. 147-1).

Причины включают: 1) неопластические или инфильтративные повреждения гипоталамуса (опухоли гипоталамуса, распространяющиеся вверх; метастазы опухолей, лейкоз, герминомы, пинеаломы, гистиоцитоз X и саркоидоз; 2) хирургические вмешательства на гипофизе или гипоталамусе; 3) тяжелое повреждение головы, обычно при переломе черепа; 4) разрывы церебральных аневризм и 5) идиопа-тические. Полиурия, чрезмерная жажда и полидипсия могут начаться внезапно, и тогда объем мочи достигает 16-24 л в день. Осмоляльность мочи (менее 290 мосмоль/кг; относительная плотность менее 1,010) имеет меньшее значение, чем осмоляльность сыворотки крови. Повышение осмоляльности сыворотки крови стимулирует жажду и дегидратация не характерна, когда больные не ограничены в приеме жидкости. При недостаточном потреблении воды (послеоперационный период, травма головы или другая дисфункция ЦНС) повышение уровня натрия и осмоляльности сыворотки крови может вызвать слабость, лихорадку, психические расстройства, прострацию и смерть.

Сравнение осмоляльности мочи после дегидратации и после применения АДГ (табл. 147-2) позволяет определить причину полиурии.

В норме осмоляльность после инъекции вазопрессина повышается менее чем на 9 %, при центральном несахарном диабете — более чем на 9 %. При нефрогенном несахарном диабете или истощении запасов калия осмоляльность мочи незначительно меняется при дегидратации и не нарастает после введения вазопрессина.

Лечение успешно при отсутствии опухоли мозга или системного заболевания. Для неотложной терапии больных, находящихся в бессознательном состоянии после травмы головы или нейрохирургических вмешательств, подкожно вводят водный раствор вазопрессина в дозе 5-10 ЕД каждые 3-6 ч. Длительное лечение представлено в табл. 147-3. Хлорпропамид назначают больным с частичной недостаточностью АДГ.

Синдром неадекватной продукции вазопрессина

Гипонатриемия обусловлена неспособностью почек к разведению мочи, поглощаемая жидкость задерживается, а объем внеклеточной жидкости увеличивается без формирования отека. Возможны три механизма развития: 1) АДГ синтезируется и автономно высвобождается из опухолей (обычно, из овсяноклеточной карциномы легкого); 2) неопухолевая ткань приобретает способность синтезировать и автономно выделять АДГ или стимулирует высвобождение АДГ из гипофиза (при легочном туберкулезе, пневмонии и других заболеваниях легких); 3) неадекватное выделение АДГ гипофизом обусловлено воспалением, новообразованием, поражением сосудов или лекарственными средствами (морфин) (см. табл. 147-4).

Таблица 147-1 Основные полиурические синдромы

Первичные нарушения потребления или выделения воды
А. Чрезмерное потребление воды

1. Психогенная полидипсия
2. Заболевание гипоталамуса: гистиоцитоз X, саркоидоз
3. Лекарственно-индуцированная полидипсия 

а. Тиоридазин 
б. Хлорпромазин
в. Антихолинергические препараты («сухой рот») 

Б. Неадекватная канальцевая реабсорбция фильтруемой воды

1. Дефицит вазопрессина

а. Центральный несахарный диабет
б. Лекарственно-индуцированное торможение выделения АДГ (например, антагонисты наркотических препаратов)

2. Почечный канальцевый аппарат, не реагирующий на АДГ

а. Нефрогенный несахарный диабет (врожденный или семейный) 
б. Нефрогенный несахарный диабет (приобретенный)

(1) Некоторые хронические почечные заболевания, период после обструктивной уропатии, односторонний стеноз почечной артерии, после трансплантации почки, после острого канальцевого некроза
(2) Дефицит калия, включая первичный альдостеронизм
(3) Хронические гиперкальциемии, включая гиперпаратиреоз
(4) Лекарственно-индуцированный: литий, анестезия метоксифлюра-ном, демеклоциклин
(5) Различные системные нарушения: множественная миелома, амилоидоз, серповидно-клеточная анемия, синдром Шегрена

Избыток растворенных веществ в почечных канальцах (осмотический диурез) 
А. Глюкоза: сахарный диабет, маннитол 
Б. Соли, особенно натрия хлорид

1. Различные хронические заболевания почек, особенно хронический пиелонефрит
2. Состояние после применения диуретиков

Источник: Moses A. M, Streeten DHP; HPIM-13, р. 1926.

Таблица 147-2 Проба с дегидратацией

1. Ограничение питья, пока осмоляльность мочи не станет стабильной (увеличение 30 мосмоль/кг/ч более 3 ч); масса тела обычно снижается на 1 кг.
2. Назначение 5 ЕД водного вазопрессина или 1 мкг десмопрессина подкожно, или 10 мкг десмопрессина интраназально.
3. Определение осмоляльности мочи и плазмы крови до инъекции и через 1 ч после нее.

Симптомы

Увеличение массы тела, слабость, сонливость и спутанность сознания, в крайних случаях прогрессирование до судорог и комы.

Лабораторные данные

Низкое содержание мочевины, креатинина, мочевой кислоты и альбумина в крови; уровень Na в сыворотке крови менее 130 ммоль/л и осмоляльность плазмы крови менее 270 ммоль/л; моча почти всегда гипертонична по отношению к плазме, и уровень Na в моче обычно выше 20 ммоль/л. Синдром неадекватной продукции вазопрессина (СНПВ) следует заподозрить у больных с гипонатриемией, ги-пертоничной по сравнению с плазмой крови мочой.

Дифференциальный диагноз

1) гипонатриемия в результате истощения запасов Na, особенно обусловленная недостаточностью надпочечников, нефритом, диареей, сопровождающимися потерей соли или применением диуретиков; 2) состояния, характеризующиеся гипонатриемией и отеками (ЗНС, цирроз печени, нефротический синдром); 3) псевдоги-понатриемия, вследствие гиперлипидемии или тяжелой гипергликемии; 4) гипоти-реоз и 5) первичная полидипсия, при которой моча постоянно разведена. Определение реакции на водную нагрузку полезно в установлении диагноза.

При мягком течении СНПВ потребление жидкости должно быть ограничено до 0,8-1 л в день. В тяжелых случаях СНПВ вводят внутривенно 5 % раствор NaCl (200-300 мл) в течение нескольких часов, чтобы повысить уровень Na в сыворотке крови до концентрации, при которой наступит улучшение клинической картины заболевания. Демеклоциклин препятствует действию АДГ на почки и может быть применен, когда ограничение жидкости невозможно, но он задерживает наступление эффекта.

Таблица 147-3 Лекарственные средства, применяемые в лечении несахарного диабета

Источник: Moses A. M., Streeten DHP: 4, р. 1927.

Таблица 147-4 Причины синдрома неадекватной продукции вазопрессина

Злокачественные новообразования с автономным выделением АДГ

А. Овсяноклеточная карцинома легкого
Б. Карцинома поджелудочной железы
В. Лимфосаркома, ретикулоклеточная саркома, болезнь Ходжкина
Г. Карцинома двенадцатиперстной кишки
Д. Тимома 

Незлокачественные заболевания легких
А. Туберкулез
Б. Абсцесс легкого
В. Пневмония
Г. Вирусный пневмонит
Д. Эмпиема
Е. Хроническое обструктивное заболевание воздухопроводящих путей

 
Патология ЦНС
А. Перелом черепа
Б. Субдуральная гематома
В. Субарахноидальное кровоизлияние
Г. Церебральный сосудистый тромбоз
Д. Церебральная атрофия
Е. Острый энцефалит
Ж. Туберкулезный менингит
3. Гнойный менингит
И. Синдром Гийена - Барре
К. Красная волчанка
Л. Острая интермиттирующая порфирия

 
Лекарственные препараты
А. Хлорпропамид
Б. Винкристин
В. Винбластин
Г. Циклофосфамид
Д. Карбамазепин
Е. Окситоцин
Ж. Общее обезболивание
3. Наркотические средства
И. Трициклические антидепрессанты

Смешанные причины
А. Гипотиреоз
Б. Дыхание при положительном давлении

Заболевания передней доли гипофиза и гипоталамуса

Передняя доля гипофиза вырабатывает шесть основных гормонов: гормон роста (ГР), пролактин (ПРЛ), лютеинизирующий (ЛГ), фолликулостимулирующий (ФСГ), тиреотропный (ТТГ) и адренокортикотропный (АКТГ) гормоны. Их продукция связана с железами-мишенями по типу обратной связи и, следовательно, содержание гормонов в крови повышается при угнетении желез-мишеней (например, повышение концентрации ТТГ при первичном гипотиреозе). Гипофиз находится также под контролем гипоталамуса посредством химических медиаторов, синтезируемых в гипоталамусе и транспортируемых в гипофиз через портальные сосуды гипофизарной ножки. С удалением гипоталамуса уровни ГР, ЛГ, ФСГ, ТТГ и АКТГ падают, одновременно концентрация пролактина растет вследствие того, что гипоталамус его ингибирует. Патология передней доли гипофиза может вызывать значительные эффекты и эндокринные нарушения с симптомами гипер- или гипофункции.

Увеличение турецкого седла и супраселлярные опухоли

Увеличение турецкого седла может быть случайной находкой при исследовании черепа, может вызывать головную боль или расстройства зрения (битемпоральная гемианопсия). Дифференциальный диагноз включает опухоли (гипофизарные аденомы, краниофарингиомы, менингиомы, метастатические повреждения), гранулемы и синдром «пустого» турецкого седла (неопухолевое образование, результат протру-зии арахноидальной полости и спинномозговой жидкости в турецкое седло. Продукция гормонов передней доли гипофиза обычно не нарушена). МРТ с гадолиние-вым контрастом и контрастная сканирующая КТ являются самыми реальными из доступного визуализирующего оборудования. Исследование функции гипофиза должно быть проведено всем больным, у которых обнаружена опухоль гипофиза.

Новообразование может повреждать гипоталамус, который продуцирует различные регуляторные гормоны и контролирует многие неэндокринные функции (прием пищи, пищевое поведение, регуляция температуры тела, цикл сон — бодрствование, кратковременная память, регуляция жажды и функция вегетативной нервной системы).

Краниофарингиомы возникают из культи гипофизарного кармана Ратке и обычно проявляются в детстве. У детей отмечают признаки повышения внутричерепного давления, которое ведет к гидроцефалии (80 %), характеризующейся головной болью, рвотой, отеком соска зрительного нерва, расстройствами зрения (60 %), включающими сужение полей зрения и потерю зрения; также характерны низкий

рост (7-40 %) и задержка полового развития (20 %). У взрослых отмечают изменения личности (26 %), гипогонадизм (35 %), головную боль (40 %). Могут развиться несахарный диабет и пангипопитуитаризм. Изменения, обнаруженные при рентгенографии черепа, включают кальцификацию, увеличение турецкого седла и признаки повышения внутричерепного давления. Сканирующая КТ и МРТ также являются информативными диагностическими методами. Распространенный и предпочтительный лечебный подход — биопсия и частичная резекция с последующим традиционным облучением.

Гиперсекреция гормонов гипофиза

Избыточная продукция одного или более гормонов гипофиза может быть обусловлена микроаденомами (менее 1 см) и (или) макроаденомами, вызывающими увеличение турецкого седла.

Пролактин

Секрецию пролактина, гормона, способствующего лактации, тормозит дофамин и стимулирует тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ). Гиперсекреция пролактина обусловлена многими причинами (табл. 146-1).

Аденомы, секретирующие пролактин, — как правило, функционирующие опухоли гипофиза (50 %), вызывающие галакторею, олигоменорею, аменорею (первичную или вторичную) и бесплодие у женщин. Мужчины страдают импотенцией и бесплодием, иногда отмечается гинекомастия или галакторея. Необходимо определять уровень пролактина в сыворотке крови у всех больных с гипогонадизмом или галактореей. Уровень пролактина выше 300 мкг/л является определяющим в установлении диагноза аденомы гипофиза. Незначительное повышение содержания пролактина может быть результатом компрессии ножки гипофиза и нарушенной доставки дофамина в железу. Гипогонадизм обусловлен ингибирующим действием пролактина на высвобождение рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ) из гипоталамуса и последующим уменьшением уровня гонадотропина. До-фаминовые агонисты (бромокриптин) понижают уровень пролактина у всех больных с гиперпролактинемией. Лечение начинают с 1,25 мг внутрь, постепенно увеличивая дозу до максимальной (25 мг/сут) или до нормализации уровня пролактина в сыворотке крови. Обычная доза — 2,5 мг внутрь 2 раза в день, максимальная — 25 мг в день. Размеры опухоли обычно сокращаются, но остаточная опухоль или опухоли, не реагирующие на терапию, могут потребовать хирургического иссечения или лучевой терапии. Частота рецидивов после хирургического вмешательства составляет около 17 %.

Дефицит пролактина проявляется в агалактии (отсутствие лактации), которая может быть первым признаком пангипопитуитаризма. Назначение тиреотропин-рилизинг гормона обычно ведет к повышению уровня пролактина в сыворотке крови > 200 % от исходного. Выявление недостаточности пролактина делает необходимым определение других гормонов гипофиза.

Таблица 146-1 Причины гиперпролактинемии

Физиологические состояния
А. Беременность
Б. Кормление ребенка грудью (раннее) 
В. «Стресс» 
Г. Сон
Д. Стимуляция сосков молочной железы 
Лекарственные средства
А. Антагонисты дофаминовых рецепторов

1. Фенотиазины
2. Бутирофеноны
3. Тиоксантены
4. Метоклопрамид 

Б. Препараты, вызывающие снижение уровня дофамина

1. Метилдофа
2. Резерпин 

В. Эстрогены 
Г. Опиаты
Патологические состояния 
А. Опухоли гипофиза

1. Пролактиномы
2. Аденомы, секретирующие ГР и пролактин
3. Аденомы, секретирующие АКТГ и пролактин (синдром Нельсона и болезнь Кушинга)
4. Нефункционирующие хромофобные аденомы с компрессией гипофизарной ножки

Б. Заболевания гипоталамуса и ножки гипофиза

1. Гранулематозные заболевания, особенно саркоидоз
2. Краниофарингиомы и другие опухоли
3. Облучение черепа
4. Перерезка ножки гипофиза
5. « Пустое» турецкое седло
6. Патология сосудов, включая аневризму
7. Лимфоцитарная инфильтрация аденогипофиза 

В. Первичныйгипотиреоз 
Г. Хроническая почечная недостаточность 
Д. Цирроз печени
Е. Травма грудной стенки (включая хирургическое вмешательство, herpes zoster) 
Ж. Судороги

Источник: Daniels G. H., Martin J. В.: HPIM-13, р.1894.

Гормон роста

Гормон роста (ГР, соматотропин) регулирует линейный рост опосредованно, через инсулиноподобные факторы роста, или соматомедины (ЮР-1/8М-С)[ИФР-I/CM-C]. Гипоталамическое торможение выделения ГР опосредуется соматостати-ном, а гипоталамическая стимуляция высвобождения ГР — посредством сомато-тропин-рилизинг гормона. Дефицит ГР у детей ведет к карликовому росту, а у взрослых вызывает минимальные изменения (тонкие складки кожи лица и повышение чувствительности к инсулину у больных с сахарным диабетом). Диагностика дефицита и избытка гипофизарных гормонов представлена в табл. 146-2.

Избыток приводит к гигантизму у детей и акромегалии у взрослых. Чрезмерный рост мягких тканей и костей проявляется в увеличении кистей рук, стоп, челюсти и черепа, языка, в больших промежутках между зубами и грубых чертах лица. Характерные признаки: утолщение ладоней, увеличение папиллом, acanthosis nigricans, маслянистая кожа и обструктивное ночное апноэ. Неврологические симптомы включают головные боли, парестезии (включая синдром канала запястья), мышечную слабость и артралгии. Инсулинорезистентность служит причиной сахарного диабета у '/₆ части больных. Базальные или рандомизированные уровни ГР могут быть повышены у здоровых людей и не должны использоваться в качестве скринингового теста. Стандартным диагностическим тестом служит определение уровня ГР спустя 60-120 мин после приема внутрь 100 г глюкозы. Уровень ГР в сыворотке крови менее 5 мкг/л считают нормальным (по более строгому критерию, менее 2 мкг/л), тогда как уровень ГР в сыворотке крови у больных акромегалией обычно превышает 10 мкг/л. Базальные или рандомизированные концентрации ИФР-1/СМ-С коррелируют с активностью заболевания. МРТ или сканирующая компьютерная томография с контрастом позволяют определить размеры опухоли. С помощью транссфеноидального вмешательства достигают частоты излечения от 35 до 75 %. Также проводят облучение гипофиза. Бромокриптин применяют как дополнение к другим методам лечения в дозах 20-60 мг в день. Октреотид, аналог соматостатина длительного действия (50-250 мкг каждые 6-8 ч подкожно), снижает уровень ГР до нормального у ²/₃ больных акромегалией и особенно полезен в связи с хирургическим и (или) лучевым лечением.

Гонадотропины

ФСГ регулирует сперматогенез и рост фолликулов в яичниках, а ЛГ контролирует продукцию тестостерона в клетках Лейдига и стероидогенез в яичниках. ЛГРГ — гипоталамический гормон, регулирующий выделение гопадотропина. Врожденный изолированный дефицит называют синдромом Каллмена. У женщин в постклимактерическом периоде и у мужчин с первичным гипогонадизмом уровни ФСГ и ЛГ значительно повышены. Карциномы легкого, гепатомы и другие опухоли могут продуцировать эктопический гонадотропин (ХГТ). Гипофизарные аденомы, секретирующие ФСГ, — большие опухоли, которые чаще диагностируют у мужчин с пониженным либидо, уменьшением уровня тестостерона и нормальным содержанием пролактина в сыворотке крови. У женщин этот синдром клинически не проявляется. Провокационная проба с ТРГ у таких больных может повысить выделение ФСГ.

Таблица 146-2 Диагностика нарушений секреции гипофизарных гормонов

Таблица 146-2 Диагностика нарушений секреции гипофизарных гормонов

(продолжение)

Таблица 146-2 Диагностика нарушений секреции гипофизарных гормонов (продолжение)

* Пробы 1 и 2 являются определяющими в диагностике синдрома Кушинга. Пробы 3,4 и 5 устанавливают гипофизарную локализацию болезни Кушинга. Иногда необходима двусторонняя катетеризация нижнего каменистого синуса.

* * Может быть достигнуто посредством лишения воды или приема солевого раствора. Источник: Daniels L. H., Martin J. В.: HPIM-13, р.1909.

Для аденом гипофиза, секретирующих ЛГ, характерны повышение уровня тестостерона, ЛГ, нормальная или низкая концентрации ФСГ и (часто) частичный гипо-питуитаризм. Тестикулярная реакция на ХГТ сохранена у больных с гонадотропин-секретирующими аденомами и может помочь в дифференциальной диагностике между этими опухолями и первичным гипогонадизмом.

Тиреотропный гормон (ТТГ)

Недостаточность щитовидной железы вызывает компенсаторную гипертрофию тиреотрофов (увеличение ТТГ) и умеренное повышение уровня пролактина в сыворотке крови. Диагноз гипотиреоза, вызванного недостаточностью ТТГ, устанавливают с помощью сверхчувствительного ТТГ-метода. Гипофизарный (ТТГ-инду-цированный) тиреотоксикоз может быть вызван аденомами, секретирующими ТТГ (критерий — гиперпродукция ТТГ альфа-подгрупп с соотношением альфа: интакт-ный ТТГ выше, чем 1:1). Продукция ТТГ и ТТГ-альфа уменьшается при назначении октреотида. Резистентность гипофиза к гормону щитовидной железы может вести к вторичному тиреотоксикозу с избыточной продукцией ТТГ. См. гл. 148 для обсуждения заболеваний щитовидной железы.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ)

Кортикотропин-рилизинг гормон является главным регулятором выделения АКТГ, а АКТГ у здоровых лиц, подвергнутых эмоциональному стрессу, высвобождает кортизол из коры надпочечников. Самый высокий уровень АКТГ отмечается в 4 ч утра, а самый низкий — в позднее вечернее время. Гипофизарная гиперсекреция АКТГ (болезнь Кушинга) в 90 % случаев обусловлена микроаденомой. Клинические проявления чрезмерной продукции кортизола описаны в гл. 149. При выявлении избытка кортизола назначают высокую ночную дозу дексаметазона (8 мг в полночь) или 2-дневный дексаметазон-супрессирующий тест (8 приемов дексаметазона по 2 мг каждые 6 ч), что сопровождается уменьшением выделения 17-гидр-оксикортикоидов с мочой и свободной фракции кортизола, а также уровня кортизола в плазме крови, обычно более 50 % при аденомах, секретирующих АКТГ. Транс-сфеноидальная операция успешна приблизительно у 75 % больных. После двусторонней адреналэктомии у 10-30 % больных развивается синдром Нельсона, или АКТГ-продуцирующая аденома гипофиза, которая вызывает гиперпигментацию кожи. Эктопическая продукция АКТГ обсуждена в гл. 149. Недостаточность АКТГ может быть изолированной или сочетается с дефицитом других гормонов гипофиза. Временную недостаточность АКТГ обычно отмечают после длительного применения глюкокортикоидов. У больных с дефицитом АКТГ нет гиперкалиемии, так как экскреция калия не нуждается в действии кортизола. Для диагностики заболеваний, сопровождающихся недостаточностью АКТГ, см. табл. 146-2.

Гипопитуитаризм

Дефицит одного или более гормонов гипофиза может иметь различную этиологию (табл. 146-3).

При наличии несахарного диабета первичный дефект всегда не изменен и локализуется в гипоталамусе или ножке гипофиза, часто сопровождаясь легкой гипер-пролактинемией и гипофункцией передней доли гипофиза.

Диагноз определяют на основании различных гормональных тестов (см. табл. 146-2) и назначают заместительную терапию.

Глюкокортикоиды составляют основу лечения, обычно назначают кортизона ацетат (20-37,5 мг/сут) или преднизон (5-7,5 мг/сут). В неотложных ситуациях применяют гидрокортизона гемисукцинат 75 мг внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч или таким же путем метилпреднизолон натрия сукцинат 15 мг каждые 6 ч. Недостаточность тиреоидного гормона возмещают посредством левотирокси-на (0,1 -0,2 мг/сут); заместительное лечение глюкокортикоидами всегда должно предшествовать применению левотироксина во избежание возникновения адреналового криза. При гипогонадизме у женщин применяют комбинации эстроген-прогестоге-нов, а у мужчин — сложные эфиры тестостерона в инъекциях (см. гл. 152). Недостаточность ГР у взрослых не подлежит лечению. См. гл. 147 о лечении несахарного диабета.

Низкорослого

Скрининговые исследования для диагностики патологии, сопровождающейся низкорослостью, представлены в табл. 146-4.

Таблица 146-3 Причины гипопитуитаризма

А. Изолированный дефицит гормонов.

1. Врожденный или приобретенный дефицит. 

Б. Опухоли.

1. Большие аденомы гипофиза.
2. Кровоизлияние в гипофиз.
3. Опухоли гипоталамуса (краниофарингиомы, герминомы, хордомы, менингиомы, глиомы и др.).

В. Воспалительные заболевания.

1. Гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез, сифилис, гранулематоз-ный гипофизит).
2. Эозинофильная гранулема.
3. Лимфоцитарный гипофизит (аутоиммунный).

Г. Заболевания сосудов.

1. Послеродовой некроз Шиена.
2. Диабетический послеродовой некроз.
3. Аневризма каротидной артерии. 

Д. Деструктивно-травматические эпизоды.

1. Оперативные вмешательства.
2. Рассечение ножки гипофиза.
3. Облучение (стандартное — гипоталамус; тяжелыми частицами — гипофиз).
4. Травма. 

Е. Аномалии развития.

1. Аплазия гипофиза.
2. Базальная энцефалоцеле. 

Ж. Инфильтрация.

1. Гемохроматоз
2. Амилоидоз. 
3. «Идиопатические» причины: аутоиммунное поражение.

Источник: Daniels G. H., Martin J. В.: HPIM-13, р.1911.

Таблица 146-4 Скрининговые лабораторные исследования при отставании в росте

Источник: Воспроизведено из Daniels G. H., Martin J. В.: HPIM-13, р. 1920.